BUKU PEDOMAN

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBHU

KABUPATEN BANGKALAN
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

BUKU PEDOMAN
PROGRAM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBHU BANGKALAN
TAHUN 2016

DISUSUN OLEH:
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBHU BANGKALAN

DISETUJUI OLEH:
DIREKTUR RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBHU
BANGKALAN

drg. Y U S R O
NIP. 196102261989112001

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat yang telah
dikaruniakan kepada penyusun, sehingga Buku Pedoman Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan tahun
2016 ini telah selesai disusun.
Buku Pedoman Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Syarifah
Ambami Rato Ebu Bangkalan tahun 2016 ini disusun agar pelaksanaan program
PMKP di RSUD Syarifah Ambami Rato Ebhu Bangkalan terarah dan sistematis.
Kami menyadari bahwa Buku Pedoman Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien ini masih belum sempurna, oleh karena itu segala kritik dan
saran akan sangat membantu demi sempurnanya Buku Pedoman Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Tidak lupa penyusun sampaikan terima
kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak dalam menyelesaikan Buku
Pedoman Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Bangkalan, Januari 2016

TIM PENYUSUN
KOMITE MUTU RSUD SYAMRABU

iii
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar....................................................................................................... ii
Lembar Pengesahan .............................................................................................. iii
Daftar Isi ............................................................................................................... iv
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ................................................................................................ 1
1.1 Dasar-dasar Upaya Peningkatan Mutu Medis Rumah Sakit........................... 1
1.2 Tujuan ............................................................................................................. 2
1.2.1 Tujuan Umum ........................................................................................ 2
1.2.3 Tujuan Khusus ....................................................................................... 2
BAB II SEJARAH PERKEMBANGAN PROGRAM PENINGKATAN
MUTU
...........................................................................................................
...........................................................................................................
3
BAB III KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SYARIFAH AMBAMI RATO
EBHU BANGKALAN
...........................................................................................................
...........................................................................................................
5
3.1 Definisi dan Dimensi Mutu ............................................................................ 5
3.1.1 Pengertian Mutu .................................................................................... 5
3.1.2 Dimensi Mutu ........................................................................................ 5
3.2 Upaya Peningkatan Mutu RSUD Syamrabu Bangkalan ................................ 6
3.2.1 Definisi Upaya Peningkatan Mutu RSUD Syamrabu Bangkalan ......... 7
3.2.1 Tujuan Upaya Peningkatan RSUD Syamrabu Bangkalan ..................... 7
3.2.3 Strategi ................................................................................................... 7
3.2.4 Pendekatan Pemecahan Masalah ........................................................... 7
BAB IV METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SYARIFAH AMBAMI RATO
EBHU BANGKALAN
...........................................................................................................
...........................................................................................................
9
BAB V KONSEP DASAR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYARIFAH AMBAMI
RATO EBHU BANGKALAN
...........................................................................................................
...........................................................................................................
13
5.1 Definisi ........................................................................................................... 13
5.2 Standar Keselamatan Pasien ........................................................................... 13
5.3 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Rumah Sakit ....................................... 13
5.4 Sasaran Keselamatan Pasien RSUD Syamrabu Bangkalan ............................ 17
5.5 Jenis Insiden yang Mungkin Terjadi Dalam Keselamatan Pasien .................. 21
5.5.1 Kondisi Potensial Cedera (KPC) ........................................................... 21
5.5.2 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) ............................................................. 22
5.5.3 Kejadian Tidak Cedera (No-Harm Incident) ......................................... 23

iv
 5.5.4 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/Adverse Event ............................... 23
5.5.5 Kejadian Sentinel ................................................................................... 23
BAB VI KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
...........................................................................................................
...........................................................................................................
24
BAB VII INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
SYARIFAH AMBAMI RATO EBHU BANGKALAN
...........................................................................................................
...........................................................................................................
28
7.1 Definisi Indikator Mutu .................................................................................. 28
7.2 Kelompok Indikator Mutu .............................................................................. 29
7.2.1 Indikator Area Klinis ............................................................................. 29
7.2.2 Indikator Manajemen ............................................................................. 30
7.2.3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien .................................................. 30
7.2.4 Indikator International Library ............................................................. 30
BAB VIII ANALISIS AKAR MASALAH(ROOT CAUSE ANALYSIS) ........ 31
8.1 Definisi Root Cause Analysis (RCA) ............................................................. 31
8.2 Ruang Lingkup Root Cause Analysis (RCA) ................................................. 31
8.3 Tata Laksana ................................................................................................... 31
8.4 Identifikasi Masalah (Care Management Problem /CMP) ............................. 33
8.5 Analisis Informasi .......................................................................................... 33
8.6 Faktor Kontributor, Komponen dan Sub Komponen Dalam Investigasi
Insiden Klinis
......................................................................................................................
......................................................................................................................
35
BAB IX ANALISIS RISIKO PROAKTIF (FMEA) ........................................ 40
9.1 Definisi FMEA (Failure Made and Effect Analysis) ...................................... 40
9.2 Langkah – langkah HFMEA ........................................................................... 40
BAB X ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO DAN
INVESTIGASI SEDERHANA
...........................................................................................................
...........................................................................................................
45
10.1 Analisa Matrix Grading Resiko (Risk Grading Matrix) ............................. 45
10.2 Investigasi Sederhana (Simple Investigation) ............................................. 46
BAB XI CLINICAL PATHWAY ......................................................................... 48
11.1 Pengertian Clinical Pathway ........................................................................ 48
11.2 Prinsip-prinsip Dalam Menyusun Clinical Pathway .................................... 48
11.3 Langkah – langkah Penyusunan Clinical Pathway ...................................... 48
BAB XII PENCATATAN DAN PELAPORAN ................................................ 50
12.1 Pencatatan .................................................................................................... 50
12.2 Pelaporan ..................................................................................................... 50
12.2.1 Pelaporan Program Kerja PMKP ...................................................... 50
12.2.2 Pelaporan Program Keselamatan Pasien .......................................... 51
BAB XIII MONITORING DAN EVALUASI................................................... 52

v
13.1 Monitoring .................................................................................................... 52
13.2 Evaluasi Kegiatan ........................................................................................ 52
13.3 Dokumen Bukti ........................................................................................... 52
BAB XIV PENUTUP .......................................................................................... 53
Lampiran-lampiran ............................................................................................ 54

vi