BARTA MEDIKA CLINIC

Jl. Pulau Nias No 5 Tabanan , Jl. Gunung Andakasa No.7XX Denpasar, Bali

No tlp: (081558004444) Email: bartamedika@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini, pimpinan Barta Medika Clinic

Nama : dr. I Ketut Sumiarta M.Kes

Tempat/tanggal lahir : Tabanan, 30 Agustus 1961

Alamat : Br. Dinas Tengah Kerambitan Tabanan

Menyatakan tidak keberatan terhadap

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Untuk praktek fisiotherapy di Barta Medika Clinic. Demikian pernyataan persetujuan ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya