El breve caso: meningitis neonatal causada por Listeria monocytogenes diagnosticada por un panel

molecular multiplexado

CASO

En el día 23 de su vida DOL , un bebé fue trasladado a nuestro centro médico desde un
departamento de emergencias de la comunidad para el tratamiento y manejo de la
presunta sepsis neonatal y la meningitis.

Nació a término mediante parto vaginal espontáneo normal. Su madre fue primigravida
sin complicaciones médicas durante su embarazo. Sus resultados de laboratorio prenatal
fueron negativos para estreptococos del grupo B (SGB) a las 36 semanas de gestación, y
las pruebas de VIH, sífilis, gonorrea, clamidia y hepatitis B y C fueron negativas. No
informó antecedentes de infección por el virus del herpes simple (VHS) y no se observaron
lesiones genitales en el examen. No recordaba haber tenido fiebre ni síntomas similares a
la influenza en ningún momento durante su embarazo. El bebé emergió vigoroso, fue
dado de alta después de 2 días en el hospital, fue amamantado exclusivamente y recuperó
su peso al nacer en el DOL 14.

Un día antes de su admisión en el DOL 22, el paciente desarrolló fiebre febril, disminución
de la alimentación y molestias. Fue llevado a su pediatra ambulatorio, quien notó un bebé
afebril y de buena apariencia. El bebé recibió acetaminofén y fue dado de alta de la clínica.
Durante la noche posterior, el paciente se volvió más inquieto y nuevamente tuvo fiebres
táctiles. Luego, su madre lo llevó a un departamento de emergencias, donde se encontró
que estaba irritable, con taquicardia y febril a 39.2 ° C. No se identificaron otros hallazgos
anormales en el examen.

La sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR), obtenidos mediante punción lumbar [LP], se

recolectaron antes de la administración de antimicrobianos y se presentaron para el
cultivo y los estudios de laboratorio (Tabla 1). Su LCR inicial fue significativo para una
pleocitosis, así como para proteínas anormalmente elevadas (143 mg / dl) y niveles bajos
de glucosa (16 mg / dl), altamente sugestivo de meningitis bacteriana. El paciente
comenzó empíricamente con ampicilina intravenosa (300 mg / kg / día, 4 dosis divididas),
gentamicina (7,5 mg / kg / día, 3 dosis divididas) y aciclovir (60 mg / kg / día, 3 dosis
divididas) y Traslado a nuestro centro médico. A su llegada, se mostró quisquilloso pero
afebril. Como la tinción de Gram fue negativa para un organismo causante, su gentamicina
se intercambió por cefotaxima (300 mg / kg / día, 4 dosis divididas) por una cobertura
gramnegativa empírica más completa y se continuó con la ampicilina para el tratamiento
empírico del SGB y la Listeria. , así como en aciclovir para el VHS. La resonancia magnética
con contraste de su cerebro se realizó en el DOL 24, y se observó un leve aumento de las
leptomeninges sin ningún otro hallazgo, como un absceso o un infarto.
Los hemocultivos y los cultivos de LCR siguieron siendo negativos en el centro médico de
la comunidad, y un análisis de PCR del VHS por VHS también fue negativo. Se recolectaron
hemocultivos repetidos y el LCR en el DOL 25. Se recogió una botella de hemocultivo
aeróbico (BD Bactec Peds Plus / F) y se incubó en el sistema de hemocultivo automático
Bactec (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, EE. UU.), Y no hubo crecimiento. Fue
detectado después de 5 días. La tinción de Gram del LCR reveló muchos glóbulos blancos y
ningún organismo. La muestra se inoculó en agar de sangre de oveja al 5% (placa de agar
sangre [BAP]), agar chocolate y agar MacConkey y se incubó a 35 ° C con 5% de CO2
durante 72 h. Además, se inocularon 0,5 ml de CSF en caldo de tioglicolato y se incubaron
durante 5 días. A pesar de la química anormal consistente del LCR, todos los cultivos
siguieron siendo negativos y el paciente continuó con el tratamiento empírico para la
presunta meningitis bacteriana.

La comunicación entre el equipo de enfermedades infecciosas y el laboratorio de

microbiología provocó la prueba del LCR con el panel de Meningitis / Encefalitis (ME)
FilmArray (BioFire Diagnostics, Salt Lake City, UT, EE. UU.), Y se detectó Listeria
monocytogenes. Sobre la base de este hallazgo, se interrumpió el tratamiento con
aciclovir y se trató al paciente con un ciclo de ampicilina y gentamicina de 21 días. Se
recuperó completamente debido a su excelente estado clínico y no se realizaron estudios
de seguimiento.
DISCUSIÓN

La meningitis bacteriana es la infección de los revestimientos membranosos protectores

alrededor del cerebro por patógenos bacterianos y puede ocurrir a cualquier edad. Los
recién nacidos son una población particularmente susceptible. La meningitis bacteriana en
el neonato puede ocurrir hasta en 1 de cada 2,000 nacidos vivos en países desarrollados y
en un porcentaje significativamente mayor de neonatos en países subdesarrollados (1, 2).
De las enfermedades bacterianas graves de la infancia, la meningitis conlleva las tasas más
altas de morbilidad y mortalidad. La inflamación en curso puede causar lesiones
irreversibles en el parénquima subyacente, la trombosis de los vasos y la subsecuente
isquemia / infarto, pérdida de audición y visión, y discapacidad intelectual y física, y si no
se trata, la meningitis bacteriana suele ser fatal. Si bien los niños mayores y los adultos
suelen presentar fiebre, rigidez en el cuello, dolor de cabeza y confusión, los síntomas
iniciales en los neonatos con frecuencia son inespecíficos, como fiebre, irritabilidad, llanto
excesivo o somnolencia y dificultad para alimentarse. Solo ocasionalmente los bebés
desarrollan posturas, convulsiones o una fontanela inusualmente firme, sensible o
abultada que podría indicar a un médico que sospeche una infección del SNC .

Aunque los síntomas clínicos pueden no distinguirse fácilmente de otras infecciones

bacterianas graves en el neonato, el LCR obtenido de un LP puede identificar de manera
rápida y confiable las inquietudes sobre la meningitis bacteriana . Los niveles
anormalmente bajos de glucosa en el LCR, denominado hipoglucorhacia, son el resultado
de una inflamación severa de las meninges que causa una disfunción del transporte de
glucosa a través de la barrera hematoencefálica y un aumento en la actividad metabólica
tanto por las bacterias infectantes como por los WBC infiltrantes. El reclutamiento
significativo de macrófagos y neutrófilos activados, así como la fuga capilar y los
mediadores inflamatorios agudos, provoca una elevación en los niveles de proteína del
LCR. Esta constelación de pleocitosis, hipoglucorhacia y elevación de la proteína del LCR es
el patrón clásico de hallazgos en la meningitis bacteriana, como se vio en nuestro
paciente. Este patrón rara vez se encuentra con la meningitis viral . La tinción de Gram y el
cultivo de LCR obtenidos antes de la administración de antibióticos son los estándares
utilizados para definir la meningitis bacteriana y son suficientes para identificar el
organismo causante en hasta el 85% de los casos sospechosos . La sensibilidad de la
tinción de Gram del LCR sola es altamente variable, y varía de 20 a 93%, dependiendo del
organismo . La acridina naranja es un complemento potencial cuando la tinción de Gram
es negativa o como prueba de detección de primera línea, ya que se ha informado que la
sensibilidad es 21% más alta que la de la tinción de Gram . El rendimiento de los cultivos
de LCR puede disminuir significativamente hasta un 41% en pacientes tratados con
antibióticos antes de la LP, mientras que el rendimiento del pretratamiento con tinción de
Gram del LCR solo disminuye ligeramente . A pesar de las pruebas de laboratorio
altamente sugestivas de meningitis bacteriana y CSF obtenida antes de la administración
de antibióticos, los cultivos se mantuvieron negativos en el caso de nuestro paciente,
creando un dilema diagnóstico.
Una amplia gama de bacterias puede causar meningitis, y los organismos más frecuentes
encontrados varían según la edad del paciente y las comorbilidades. Los organismos más
comunes que causan meningitis bacteriana neonatal son el GBS y Escherichia coli, que en
conjunto representan más del 70% de los casos en este grupo de edad (1, 2). Los agentes
etiológicos bacterianos restantes incluyen otros organismos gramnegativos entéricos, así
como enterococos. L. monocytogenes es una causa de meningitis relativamente rara pero
clínicamente significativa, que afecta de 0,5 a 3 por 100,000 nacidos vivos (1, 2).

Existen varias especies en la familia Listeriaceae, que son organismos ambientales que se
encuentran típicamente en el suelo y el agua. L. monocytogenes es el único patógeno
humano importante en la familia y puede colonizar mamíferos, incluidos los humanos. Es
resistente a la temperatura fría, a la alta salinidad y a la alcalinidad, lo que permite que el
organismo se replique en el ambiente y especialmente en alimentos no pasteurizados o
contaminados, incluso cuando están refrigerados (6). De hecho, el enriquecimiento en frío
es un método para aislar especies de Listeria de otras bacterias. L. monocytogenes se
encuentra más comúnmente como un patógeno transmitido por los alimentos, lo que
representa aproximadamente 1.600 casos y 260 muertes en los Estados Unidos cada año.
La mayoría de los individuos sanos tienen infecciones asintomáticas o síntomas muy leves,
como calambres abdominales y diarrea autolimitada, cuando se exponen a la bacteria. Las
personas con mayor riesgo de enfermedad grave son las mujeres embarazadas, los bebés
menores de 2 meses de edad, los ancianos y las personas con inmunodeficiencias, en
particular con el deterioro de la función de las células T, como en el VIH / SIDA. Las
mujeres embarazadas tienen una disminución en la función de las células T que les
permite acomodarse a un feto, lo que permite que las bacterias proliferen en la placenta y
puede ser la razón del mayor riesgo de enfermedad invasiva en esta población (6).

En el entorno de laboratorio, L. monocytogenes es una varilla o cocobacilo grampositivo

no formador de esporas (Fig. 1) que muestra motilidad de volteo en caldo incubado a
entre 18 y 25 ° C. Esta actividad se reduce a temperaturas más bajas o más altas. Además
de los hallazgos de la tinción de Gram y la demostración de motilidad de volteo, la
identificación definitiva de L. monocytogenes se puede confirmar mediante pruebas
positivas de catalasa e hipurato, así como la presencia de una zona estrecha de beta-
hemólisis en BAP (Fig. 1) ( 7). Recuperación de Listeria spp. a partir de muestras clínicas y
muestras de alimentos puede ser difícil y con frecuencia requiere un paso de pre-
enriquecimiento y medios selectivos. Listeria spp. puede crecer en un amplio rango de
temperatura (1 a 45 ° C), pero el crecimiento óptimo es a 37 ° C. La incubación prolongada
del medio de agar a 4 ° C puede aumentar potencialmente el rendimiento, pero puede
demorar varias semanas y no permitirá el aislamiento de células bacterianas dañadas, ya
que el organismo no crecerá bajo estrés ambiental (8). Varios métodos alternativos
también pueden identificar L. monocytogenes, incluidos los sistemas de identificación
comercial, la secuenciación 16S rRNA o la ionización de desorción con láser asistida por
matriz: el tiempo de vuelo de la espectrometría de masas. Es importante destacar que L.
monocytogenes es intrínsecamente resistente a las cefalosporinas de amplio espectro, un
tipo de fármaco beta-lactámico comúnmente empleado para tratar empíricamente la
sepsis y la meningitis de etiología desconocida.
Identificación de Listeria spp. Es importante permitir una desescalada u optimización
apropiada de la terapia antimicrobiana. Sin embargo, la recuperación de muestras clínicas
puede ser un desafío. En un estudio, solo el 83% de los cultivos de LCR y el 64% de los
hemocultivos de muestras de pacientes con probable meningitis por L. monocytogenes
hicieron crecer el organismo (9), lo que enfatiza la necesidad de un enfoque diagnóstico
más sensible. Un resultado falso negativo por cultivo puede ser perjudicial, ya que puede
incitar a los médicos a descartar incorrectamente la meningitis bacteriana y descontinuar
los antimicrobianos o seleccionar antimicrobianos empíricos subóptimos. Además, como
un resultado falso negativo no se puede distinguir de un verdadero resultado negativo, la
terapia empírica puede continuarse innecesariamente. La disponibilidad de paneles
moleculares proporciona un medio para aumentar las prácticas actuales. Las pruebas son
significativamente más rápidas, acortan el tiempo para un diagnóstico en comparación
con el cultivo estándar y pueden identificar una variedad de patógenos que pueden
pasarse por alto, según las prácticas de pruebas estándar del médico. El panel FilmArray
ME es un ensayo de PCR multiplex aprobado por la FDA para la detección simultánea de
14 patógenos bacterianos, virales y de levadura comunes implicados en infecciones del
sistema nervioso central en aproximadamente 1 h. La evaluación multicéntrica del panel
con 1,560 muestras clínicas reveló un rango de sensibilidad y especificidad de 85.7 a
100%, dependiendo del objetivo (10). En otro estudio de 342 adultos y pacientes
pediátricos, el panel FilmArray ME tuvo niveles de acuerdo positivos y negativos en
general de 92.9 y 91.9%, respectivamente. Hubo discrepancias significativas entre el panel
y los resultados del antígeno criptocócico, con una correlación en solo el 57% (6/14) de los
especímenes positivos al antígeno criptocócico. Es de destacar que no hubo resultados de
cultivos disponibles y las pruebas confirmatorias por secuenciación también fueron
negativas (11). Debido a la rareza de la infección, no se detectó L. monocytogenes en
ninguno de los estudios; Es importante destacar que tampoco se identificaron casos de
falsos positivos (10, 11).

Los paneles sindrómicos pueden ser herramientas útiles pero no son apropiados para
todos los pacientes y deben interpretarse en el contexto del cuadro clínico, los factores de
riesgo del paciente y otros datos clínicos y de laboratorio. Específicamente, las pruebas del
panel FilmArray ME no deben reemplazar el cultivo estándar de LCR, ya que los objetivos
incluidos en el panel no son representativos de todos los patógenos implicados en las
infecciones del SNC (por ejemplo, otros miembros de la familia Enterobacteriaceae,
especies de Pseudomonas y enterococci), y la prueba de sensibilidad de los organismos
con cultivo positivo es imprescindible para optimizar aún más la terapia antimicrobiana.
Otra limitación del panel es el riesgo potencial de contaminación con la flora oral normal,
como Streptococcus pneumoniae, que puede dar resultados falsos positivos (10). Por lo
tanto, la adherencia estricta a las prácticas moleculares apropiadas y la correlación de los
resultados con los hallazgos clínicos son imperativos.
En conclusión, L. monocytogenes es una causa importante de meningitis y un diagnóstico
definitivo es imprescindible para la optimización apropiada de la terapia antimicrobiana. El
diagnóstico de laboratorio de la listeriosis mediante métodos de cultivo convencionales
puede ser limitado. El advenimiento de nuevos ensayos moleculares puede aumentar la
detección de L. monocytogenes, así como otros patógenos comúnmente asociados con la
meningitis bacteriana, y afectar directamente el manejo del paciente.

SELF-ASSESSMENT QUESTIONS
What are the two most common organisms that cause neonatal bacterial meningitis?
(a) Listeria monocytogenes and GBS.
(b) Haemophilus influenzae type B and Streptococcus pneumoniae.
(c) GBS and Escherichia coli.
(d) Neisseria meningitidis and Streptococcus pneumoniae.
According to CLSI guidelines M35-A2, which of the following tests is required for the
definitive identification of Listeria monocytogenes in the laboratory?
(a) Oxidase.
(b) CAMP test.
(c) Hippurate.
(d) Motility on semisolid medium.
To which of the following antibiotics is Listeria monocytogenes intrinsically resistant?
(a) Ampicillin.
(b) Gentamicin.
(c) Cefotaxime.
(d) Trimethoprim-sulfamethoxazole.