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Artículo

311

S. Souto Camba1 Fisioterapia y reeducación


C. Pardo Carballido1
G. Paseiro Ares1 de la deglución en la cirugía
M.ª Álvarez Espiño2
A. Fernández García1
por cáncer de cabeza
y cuello

1
Physicaltherapy and
Profesores del Departamento Correspondencia:
de Fisioterapia de la Escuela
Universitaria de Fisioterapia
Sonia Souto Camba
Departamento de Fisioterapia
swallowing reeducation
2
de la Universidad de A Coruña
Logopeda del Servicio de
Edificio Universitario de Oza, s/n
15006 A Coruña. España
in surgery of head and neck
Otorrinolaringología del Hospital
Materno Infantil de A Coruña
E-mail: sonsc@udc.es
neoplasm

RESUMEN
SUMMARY
El tratamiento quirúrgico en los tumores de cabeza y
Surgical treatment of head and neck tumours implicate a
cuello conlleva una serie de repercusiones funcionales,
number of functional repercusions as a consequence of
secundarias al acto quirúrgico de resección de las
resection of the anatomic structures which were affected.
estructuras anatómicas afectadas por la tumoración,
The main functional repercutions are placed in the neck
entre las que podemos citar las alteraciones en la
and shoulder mechanic, in the cicatrization, in the
mecánica del cuello y cintura escapular, las alteraciones
lymphatic drainage and in the swallowing. All of them
en la cicatrización, las alteraciones en el drenaje linfático
have and important repercusion in patient‘s quality of life.
y las alteraciones en la deglución, todas ellas con una
The aim of this article is to analize the causes of these
repercusión importante en la calidad de vida del
sequels and to stablish the physical therapist treatment
paciente. El objetivo de este artículo es analizar las causas
and reeducation possibilities in each case. We have been
de estas secuelas y plantear las posibilidades de
supported by the literature revision and the authors‘ clinic
tratamiento fisioterápico y reeducación en cada caso.
experience in this field. The clinical cases show the
Nos hemos apoyado para ello, en la revisión bibliográfica
physical therapist protocols and their results.
necesaria así como en la experiencia clínica de los autores
en los campos abordados. La presentación de casos
clínicos ilustra las intervenciones y sus resultados. KEY WORDS
Head and neck neoplasms; Physical therapy techniques;
PALABRAS CLAVE Biomechanics; Lymphoedema; Deglutition disorders.
Cánceres de cabeza y cuello; Técnicas de fisioterapia;
Biomecánica; Linfedema; Alteraciones de la deglución.

00 Fisioterapia 2003;25(5):311-27
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S. Souto Camba Fisioterapia y reeducación de la deglución en la cirugía


C. Pardo Carballido por cáncer de cabeza y cuello
G. Paseiro Ares
M.ª Álvarez Espiño
A. Fernández García

312 INTRODUCCIÓN
Tabla 1. Clasificación TNM para los tumores de cabeza y cuello
Los cánceres de cabeza y cuello representan el 5-10 %
Cavidad oral
T1 Tumor  2 cm de los tumores malignos diagnosticados anualmente en
T2 Tumor < 2 a 4 cm España, y originan aproximadamente el 5 % de las
T3 Tumor > 4 cm muertes por cáncer1, estando la tasa de curación entorno
T4 Fijación a estructuras adyacentes al 60 %. A nivel mundial se diagnostican anualmente al-
rededor de 500.000 nuevos casos, lo cual representa el
Faringe (a excepción de nasofaringe)
T1 Tumor  2 cm sexto cáncer más común en el mundo2. Más del 90 % de
T2 Tumor > 2 a 4 cm los tumores de esta región son carcinomas epidermoi-
T3 Tumor > 4 cm des. Los estudios epidemiológicos atribuyen al tabaco
T4 Invasión de estructuras adyacentes un papel etiológico fundamental en el desarrollo de es-
tos tumores. El alcohol, aunque no resulta carcinogéni-
Laringe
Supraglotis co por si mismo, parece tener un papel sinérgico con el
T1 Una sublocalización/movilidad normal tabaco en la génesis de los tumores, en particular los de
T2 Más de una sublocalización, sin fijación laríngea la cavidad oral y la faringe. Existen otros factores de
T3 Limitado a la laringe/espacio preepiglótico/fijación menor importancia, como son los ambientales, heredi-
de cuerda tarios, ocupacionales e higiénicos. La incidencia de este
T4 Extensión más allá de la laringe
grupo de tumores se ha ido aumentando en los últimos
Glotis 30 años. La localización más frecuente de estos cánceres
T1 Limitado a cuerda vocal. Movilidad normal
T2 Supraglotis/subglotis, movilidad cuerda disminuida
en España es la laringe, seguida de la cavidad oral y la fa-
T3 Fijación de la cuerda vocal ringe2. La diferente localización del tumor, dará lugar a
T4 Extensión más allá de la laringe patrones de comportamiento y pronóstico distintos que
Subglotis requerirán de un tratamiento de cirugía, radioterapia y
T1 Limitado a subglotis quimioterapia también diferenciado. Cada zona prima-
T2 Extensión a cuerda vocal/movilidad disminuida ria se considera por separado y se sigue de una descrip-
T3 Fijación de la cuerda vocal ción de sus principales características. Así, los datos fun-
T4 Extensión más allá de la laringe
N0 Ausencia de ganglios infiltrados
damentales que se han de considerar son el tamaño del
N1 Ganglio único homolateral  3 cm tumor, la existencia o no de metástasis y las zonas gan-
N2 Ganglio único homolateral > 3 a 6 cm glionares afectadas, aspectos todos ellos recogidos en el
Múltiples homolaterales > 3 a 6 cm índice TNM (tabla 1).
Bilaterales, contralaterales  6 cm El tratamiento quirúrgico en este tipo de procesos,
N3 > 6 cm
asociado o no a la radioterapia y quimioterapia, conlleva
Estadios TNM/American Joint Committee una serie de repercusiones funcionales secundarias al
Estadio I T1N0M0 acto quirúrgico de resección de las estructuras anatómi-
Estadio II T2N0M0 cas afectadas por la tumoración. Así, por citar un ejem-
Estadio III T3N0M0 po, Gellrich y colaboradores realizaron un estudio en
T1N1M0
T2N1M0
Alemania encuestando a un total de 1.652 enfermos
T3N1M0 después de la cirugía, refiriendo un 38,5 % dolor a ni-
Estadio IV T4N0M0 vel de la cintura escapular y un 34,9 % dolor a nivel
T4N1M0 cervical. En contraposición, sólo el 10 % de los pacien-
Cualquier T N2M0 tes recibió tratamiento fisioterápico3. Se pretende con
Cualquier T N3M0
Cualquier M1
este trabajo el analizar las secuelas funcionales que se
desprenden del tratamiento médico-quirúrgico de los

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tumores de cabeza y cuello, y presentar las posibilidades cuerpo de la mandíbula hasta la clavícula y desde los 313
de abordaje fisioterápico y reeducación para las mis- músculos pretiroideos por delante, hasta el borde ante-
mas, buscando siempre la mejora en la calidad de vida rior del músculo trapecio por detrás. La pieza operatoria
del paciente. incluye, además, los músculos esternocleidomastoideo y
omohioideo, la vena yugular interna y el nervio acceso-
rio espinal (XI par craneal). Por otra parte, el polo infe-
Tratamiento quirúrgico
rior de la glándula parótida se incluye en la pieza junto
El tratamiento quirúrgico de los cánceres de cabeza y con la glándula submaxilar y todo el contenido de los
cuello considerará dos aspectos: triángulos submentoniano y submaxilar y los grupos lin-
fáticos de los triángulos anteriores y posteriores. Las es-
– La cirugía de exéresis o resección del área tumoral, tructuras anatómicas habitualmente preservadas son la
que buscará siempre la eliminación de 5 mm míni- carótida, el nervio vago, la cadena simpática, el nervio
mo de tejido sano alrededor. La reparación se reali- frénico, el plexo braquial, el conducto torácico, el nervio
zará de manera clásica suturando borde a borde y hipogloso y ambos vientres del músculo digástrico.
plano a plano los tejidos sanos. No obstante, dado La resección modificada preserva ciertas estructuras,
que con frecuencia son resecciones extensas las que normalmente el nervio espinal o el músculo esterno-
se han de realizar, este tipo de cierre directo no es cleidomastoideo y la resección funcional elimina los linfá-
posible y se ha de recurrir a cirugías reconstructivas ticos, si bien puede haber modificaciones de las estruc-
con el objetivo de minimizar las secuelas estéticas y turas diseccionadas en cada una de ellas en función del
funcionales de la resección oncológica. En la actua- tumor primario. Cuanto mayor sea el número de es-
lidad, la reconstrucción utilizando colgajos libres tructuras conservadas, menor será el número de las se-
microvascularizados (p. ej., colgajo radial de ante- cuelas residuales. La importancia del vaciamiento tendrá
brazo o de recto abdominal, de peroné o de yeyuno) una incidencia directa sobe los problemas circulatorios
constituyen la alternativa más versátil y fiable de re- secundarios.
construcción en la mayoría de los defectos en cabe- En las neoplasias de la cavidad oral y la orofaringe
za y cuello4. normalmente se realizan resecciones compuestas, que pro-
– La cirugía linfática, ya que las estructuras linfáticas ceden a la resección en bloque de la lesión primaria, de
pueden verse afectadas por el tumor. De hecho, el parte de la mandíbula (si está muy cerca del tumor o es
estadio de las adenopatías cervicales es el factor pro- necesario para cerrar) y de los ganglios cervicales.
nóstico aislado más importante en los cánceres oto- Otra cuestión a tener en cuenta en relación con la ci-
rrinolaringológicos5. A este nivel, las intervenciones rugía es el tipo de incisión practicada que puede ser varia-
practicadas con mayor frecuencia son la resección ble según el lugar donde asiente el tumor primario, y con
radical de cuello, la resección modificada y la resec- la que se persiguen tres objetivos: óptima exposición del
ción funcional6-12. En cada una de ellas varía el nú- campo operatorio, buen resultado estético y la preven-
mero de estructuras resecadas y en consecuencia las ción de complicaciones postoperatorias (figs. 1 y 2)13.
secuelas postoperatorias.
Radioterapia
La resección radical de cuello es la cirugía clásica y tie-
ne por objetivo la exéresis completa de todos los gan- Es una técnica de tratamiento de gran relevancia en
glios cervicales, con sus presuntas lesiones metastásicas, los tumores de cabeza y cuello, que puede utilizarse con
así como las estructuras anatómicas no esenciales situa- un objetivo curativo según la sensibilidad del tumor a
das entre el músculo cutáneo del cuello y los músculos los rayos o si éste es inaccesible a la cirugía o bien ser un
profundos. La disección incluye la fascia cervical pro- complemento preoperatorio y postoperatorio a la ciru-
funda y la vaina carotídea, desde el borde inferior del gía. A pesar de su importancia, no está exenta de efec-

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Tabla 2. Complicaciones orales de la radioterapia

Agudas Crónicas

Mucositis oral Fibrosis y atrofia de mucosas


Infección: Xerostomía
Micosis Caries dental
Bacteriana Necrosis de tejidos blandos
Difunción glándulas salivales Osteorradionecrosis
Sialadenitis Disfunción del sentido del
Xerostomía gusto: disgeusia y ageusia
Fibrosis muscular y cutánea
Disfunción del sentido del gusto Infecciones micóticas
y bacterianas

tos secundarios tanto agudos, si aparecen durante la


aplicación de la radioterapia, como crónicos, si aparecen
meses o años después de su aplicación (tabla 2)14. Estos
Fig. 1. Incisiones en la resección ganglionar radical. efectos se deben de tener en cuenta a la hora de celebrar
un tratamiento fisioterápico adaptado a la problemática
de esta patología. Los efectos agudos aparecen habitual-
mente a la 2.ª o 3.ª semana de tratamiento y se resuel-
ven en los tres meses siguientes de la irradiación. Los
efectos crónicos aparecen unos meses después y son
principalmente debidos al daño que produce la radiote-
rapia sobre los vasos sanguíneos haciendo que éstos, por
una parte, dejen pasar hacia los tejidos subcutáneos sus-
tancias como la fibrina, prostaglandinas, etc., que pro-
vocan la formación de colágeno, y que por otra, no sean
capaces de perfundir los tejidos de forma eficaz, de ma-
nera que los tejidos se esclerosan y atrofian, aparecien-
do atrofia y fibrosis de piel, mucosas y músculos.
Expresado de otra manera, la esclerosis vascular entraña
una mala cicatrización, una fibrosis del conjunto de los
tejidos músculo – cutáneos y un aumento de su fragili-
dad. A nivel linfático la radioterapia afecta a los ganglios
vaciándolos de contenido, siendo éste sustituido por
grasa. Los vasos linfáticos no se ven afectados.
Otro efecto secundario es la radionecrosis, que puede
aparecer entre los 6 y los 72 meses después de la radia-
ción y que obedece a que, debido al daño sobre las mu-
cosas y vasos sanguíneos, puede haber zonas de tejido
Fig. 2. Incisiones en la resección ganglionar funcional.
sin vascularizar incapaces de reponerse ante daños exó-

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genos. Puede afectar sobre todo al hueso mandibular unido al peso del miembro superior y a la acción del pec- 315
pero puede ocurrir también con tejidos blandos. toral mayor que carece de oponente a nivel clavicular,
La gravedad de estos efectos depende de la cantidad de produce un descenso clavicular y una luxación superior
tejido irradiado y de las dosis alcanzadas. de la articulación esternoclavicular, que a su vez genera
tensiones ligamentarias anómalas en estas articulaciones.
Además, y como consecuencia de lo señalado, la escá-
Secuelas postoperatorias
pula realiza un giro en báscula interna de tal manera que
Susceptibles de abordaje por medios físicos, son las la cavidad glenoidea mira en sentido caudal, lo que li-
siguientes: mita la movilidad del paciente en sentido a la flexión y
abducción, movimientos donde se necesita la báscula
1. Alteraciones en la mecánica a nivel del cinturón es- externa con una orientación craneal de la glena.
capular y cuello, en relación directa con las cirugías Por otra parte, en el resto de elementos musculares de
de resección. sostén se da la paradoja de que, los que provocan la ele-
2. Alteraciones en la cicatrización, con la formación vación de la escápula provocan a su vez la báscula inter-
de cicatrices adherentes, retráctiles y bridas cicatri- na de la misma (angular de la escápula, romboides), y
zales endobucales, en relación con la limpieza fun- los que provocan la báscula externa realizan su descenso.
cional que se realiza durante la cirugía y la radiote- Queda libre de esta paradoja el músculo serrato anterior,
rapia posterior. encargado de realizar la báscula externa del omóplato.
3. Linfedema secundario a nivel facial, producido por La rigidez de cuello está producida por la interven-
la escisión de los ganglios locorregionales, que alte- ción (resección de estructuras, planos cicatrizales) y por
ran y disminuyen la función de drenaje de las ca- los efectos secundarios de la radioterapia. La disección
denas linfáticas de la zona cervical y facial15. del músculo esternocleidomastoideo y la parálisis más o
4. Disfagia de origen orgánico, generada por las alte- menos acentuada del músculo trapecio supone la falta
raciones estructurales en el tracto de la deglución o de unos rotadores para la cabeza y cuello, situación que
zonas adyacentes. Los déficits de la deglución esta- se ve complicada con la aparición de fibrosis muscular
rán ligados a la topografía lesional y a la modifica- por la irradiación en la zona (figs. 3A y B).
ción estructural sufrida fruto de la lesión.
Tratamiento fisioterápico
ALTERACIONES EN LA MECÁNICA A NIVEL
Se ocupará de la recuperación de las deficiencias
DEL CINTURÓN ESCAPULAR Y CUELLO
músculo-esqueléticas, pudiendo fijar como objetivos de
Después de la cirugía, los pacientes suelen presentar tratamiento:
una disfunción del hombro con limitación en la movi-
lidad, que suele ir acompañada de dolor y con frecuen- – Incremento del rango de movilidad del cuello y del
cia rigidez de cuello y edema facial, razones por las cua- hombro hasta grados normales, o hasta la máxima
les pueden ser derivados al servicio de Fisioterapia. funcionalidad posible.
El grado de afectación de la articulación glenohumeral – Aumento de la fuerza del brazo afecto y del cuello
está en relación con el tipo de cirugía practicada y las es- – Prevenir problemas posturales manteniendo la ali-
tructuras resecadas. La disección del nervio espinal acce- neación del cinturón escapular
sorio genera una parálisis del trapecio superior que será – La elastificación de las cicatrices en los diferentes
más o menos acentuada en función de la inervación cer- planos.
vical C3-C4. Esta parálisis provoca un descenso del mu-
ñón del hombro, al ser el trapecio superior un soporte A nivel del raquis cervical, para normalizar la rigidez
pasivo del cinturón escapular. La falta de este soporte, del cuello, que en parte puede estar afectado por una

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A B

Fig. 3A y B. Limitación en la movilidad cervical.

postura antiálgica, la cinesiterapia libre o activo-asistida los tejidos. Se realizarán maniobras de desplazamiento
en todos los planos de movimiento es útil, tanto para lateral o transversal con el objetivo de efectuar una tor-
normalizar la falta de movilidad como para prevenir ri- sión sobre los tegumentos, poco a poco y sobre toda la
gideces musculares y de partes blandas que se podrían longitud de la cicatriz; maniobras de torsión y despega-
instaurar como efecto secundario de la irradiación. Las miento de la cicatriz entre el pulpejo del pulgar y el ín-
técnicas de energía muscular serán también de utilidad dice, que favorecen los intercambios a nivel de la cicatriz
para fortalecer y elastificar la musculatura. y tienen un fuerte efecto desfibrosante; maniobras de
A nivel del cinturón escapular y del brazo, la función pinzado rodado, de deslizamiento con despegamiento
muscular es prioritaria, siendo necesario buscar el equi- que tienen un fuerte efecto hiperemiante y de despega-
librio de la musculatura zonal, reforzando aquellos miento; y maniobras de presión con deslizamiento len-
músculos que sostienen el cinturón escapular y los que to, similares a un roce o effleurage, con un objetivo cir-
realizan la báscula externa del omóplato. La cinesiterapia culatorio o de drenaje. Es importante recomendar al
es un método adecuado, tanto para normalizar las arti- paciente que se auto-masajee la cicatriz de cara a reforzar
culaciones de esa zona, como para un trabajo dinámico el efecto de las sesiones semanales de fisioterapia13.
muscular generalizado.
De manera general, respetaremos la regla del no do-
lor a la hora de recuperar las amplitudes articulares, do- ALTERACIONES EN EL DRENAJE LINFÁTICO
lor que puede aparecer por la inflamación de los tejidos
El sistema linfático cervical está constituido por vasos
secundaria a su irradiación. Se consideran contraindica-
y ganglios. Los vasos linfáticos pueden ser aferentes (nu-
ciones a este tratamiento las heridas sin cicatrizar, las fís-
merosos y de distribución irregular) y eferentes (pocos
tulas y los problemas en la carótida.
y más constantes)16. Los ganglios linfáticos cervicales
son de 150-300 y representan a un tercio del total, lo
que hace que el cuello sea la región del cuerpo con ma-
ALTERACIONES EN LA CICATRIZACIÓN
yor número de ganglios. Debido a su origen embrioló-
Para conseguir la elastificación de las cicatrices, se recu- gico, la mayor parte se encuentran alrededor de las gran-
rrirá a técnicas de masoterapia que en estos casos han des venas del cuello (cadenas yugulares interna, externa,
de ser cuidadosamente dosificadas dada la fragilidad de etc.); otros acompañan elementos arteriales, nerviosos,

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etc. (cadena cervical transversa, cadena espinal, etc.). Se 317


Tabla 3. Grupos y cadenas ganglionares del cuello
distribuyen en seis grupos y/o cadenas (tabla 3), cuyo
conocimiento es fundamental en fisioterapia de cara a Grupo pericervical Grupo occipital
aplicar los procedimientos de drenaje linfático siguiendo Grupo mastoideo
la dirección de vaciamiento adecuado (fig. 4). La anato- Grupo parotídeo
mía linfática condicionará el protocolo de tratamiento, Grupo submaxilar
Grupo submentoniano
siendo necesario siempre drenar las zonas linfáticas in-
Cadena yugular externa
volucradas en el drenaje del edema.
Dependiendo de la zona ganglionar extirpada, el pa- Cadena yugular anterior
ciente presentará un edema en una zona localizada, de Grupo cervical profundo lateral Cadena yugular interna
tal manera que, por ejemplo, una afectación de los gan- Cadena espinal
Cadena cervical transversa
glios occipitales puede provocar un edema a nivel de la
Grupo cervical profundo Grupo retrofaríngeo
zona frontal de la cara.
yuxtavisceral Grupo prelaríngeo
Hay que diferenciar los edemas secundarios a un me- Grupo pretraqueal
canismo lesional, como en este caso es el propio acto te- Grupo recurrencial
rapéutico, de los edemas primarios de origen funda- Grupo cervical superficial
mentalmente congénito. Los linfedemas secundarios se
clasifican según su cronicidad14, pudiendo hablar de
cuatro tipos de linfedema agudo, cuya identificación
por parte del fisioterapeuta será fundamental a la hora
de establecer un pronóstico y unos parámetros de trata-
miento:

– El primer tipo ocurre unos días después de una


operación como resultado del corte de canales lin-
fáticos o de la manipulación o lesión de los troncos
linfáticos subclavios o las venas subclavias de la
zona. Es un edema postoperatorio que suele ser
transitorio y leve, respondiendo generalmente de
manera positiva a medidas físicas (p. ej., la con-
tracción muscular) antes de cumplirse una semana
desde su inicio. El área afectada puede mostrarse
caliente y algo eritematosa, pero por lo general no
causa dolor.
– El segundo tipo ocurre de 6 a 8 semanas después de
una operación, posiblemente como resultado de una
Fig. 4. Drenaje linfático de la piel en pacientes con cáncer de piel
linfangitis o flebitis aguda. Es posible observarlo du- de cabeza y cuello.
rante el curso de radioterapia. El área afectada suele
mostrarse sensible al tacto, caliente o muy caliente,
y eritematosa. Este tipo de linfedema requiere ade-
más de las medidas físicas, la administración de me- mente la presencia de inflamación crónica después
dicamentos antiinflamatorios, e incluso en ocasio- de su resolución.
nes tratamientos más agresivos. Estos dos primeros – El tercer tipo es una forma erisipeloide que ocurre
tipos de linfedema agudo no pronostican necesaria- frecuentemente después de una picadura de insecto

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318 o una lesión o quemadura leve, y con frecuencia se aparente más frecuentemente entre los 18 y los
da en un miembro edematoso crónico. La zona afec- 24 meses después de la cirugía. Puede aparecer des-
tada suele mostrarse eritematosa, sensible al tacto y de unos meses hasta varios años después de recibir
muy caliente. Esta forma de edema requiere ya de tratamiento contra el cáncer.
la administración de antibióticos. Si existe una in-
fección en etapa aguda, se contraindica el bombeo A la hora de efectuar el abordaje terapéutico del edema
de compresión y los vendajes. facial en un paciente operado de un tumor de cabeza y
– El cuarto y último tipo es el más común. Es gene- cuello, e independientemente del método de drenaje
ralmente insidioso y no está siempre asociado con seleccionado (Leduc, Vodder, Földi, Lerner, etc.), se ha
eritema. Se pueden notar molestias en la piel o do- de considerar la localización del edema y el tipo de va-
lores en los segmentos proximales (por ejemplo, el ciamiento aplicado, pudiendo establecerse tres situacio-
cuello o los hombros para las extremidades superio- nes diferenciadas17:
res) debido al estiramiento de tejidos blandos o al
sobreuso muscular y los cambios en postura causa- – Presencia de un edema unilateral ante un vaciado
dos por el aumento de volumen facial. El inicio de unilateral.
este tipo de linfedema es variable, y se suele hacer – Presencia de un edema unilateral ante un vaciado
bilateral.
– Presencia de un edema bilateral ante un vaciado bi-
lateral.

Las dos primeras posibilidades, con un edema unila-


teral, se tratarán bajo un mismo protocolo:
Se comenzará drenando en el ángulo yúgulo-subclavio.
En un segundo momento se drenarán las cadenas gan-
glionares de la cadena cervical para posteriormente, de-
pendiendo de donde se encuentre el edema, pasar a dre-
nar una cadena ganglionar u otra. Así, si el edema se
presenta en la zona mentoniana se drenarán los ganglios
submaxilares y los ganglios submentonianos; por el con-
trario, si el edema se centra en la zona infraorbicular, los
ganglios a drenar serán los parotídeos o preauriculares.
En los edemas unilaterales es necesario drenar vías se-
cundarias linfáticas que se abren siempre que el sistema
linfático no es capaz de eliminar el exceso de linfa por las
vías principales. En la cara hay dos vías secundarias: la
vía frontal (que atraviesa la línea media de la frente de
una hemicara a la otra) y la via mentoniana (que atra-
viesa la línea media del mentón de una hemicara a la
otra). (fig. 5). La dirección de drenaje será siempre hacia
el lado sano que no presente edema.
Ante un edema bilateral, existen dos posibilidades de
tratamiento diferenciadas:
Si el edema es más importante en una hemicara fren-
Fig. 5. 1) vía secundaria frontal; 2) vía secundaria mentoniana.
te a la otra aplicamos el mismo protocolo que en caso de

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A B C D

Fig. 6 A-D. Evolución de un edema bilateral secundario a un vaciamiento bilateral funcional, a tratamiento con drenaje linfático manual.

un edema unilateral, tomando como lado sano (hacia el A continuación se presentan cuatro casos clínicos, in-
que se dirige el drenaje) el lado menos afecto. tervenidos de tumoraciones en diferentes localizaciones,
Si los edemas de ambas hemicaras son iguales se pro- con el objetivo de ilustrar la metodología de interven-
cede al drenaje de la hemicara derecha por las vías linfá- ción y reeducación de la función deglutoria en estos ca-
ticas de la derecha y al de la hemicara izquierda por las sos. Todos ellos fueron diagnosticados e intervenidos
vías linfáticas de la izquierda, no realizando el drenaje de por el equipo del Servicio de Otorrinolaringología del
las vías alternativas. Hospital Materno Infantil de A Coruña. El proceso de
En la figura 6A-D se presenta un caso clínico con ede- reeducación fue desarrollado en los tres primeros casos
ma bilateral secundario a un vaciamiento bilateral fun- en la Unidad de Logopedia de dicho hospital, mientras
cional, con un mayor grado de edema en la hemicara que el último tuvo lugar en la unidad docente asistencial
derecha. En ellas se puede observar la evolución del ede- de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de A Coruña.
ma fruto de un tratamiento de drenaje linfático manual
siguiendo las líneas protocolarias establecidas con ante-
Caso clínico 1
rioridad. La primera zona en disminuir su volumen fue
la superior, que presentaba un edema más fluido. El ter- Varón de 54 años diagnosticado de carcinoma epider-
cio inferior de la cara presentó una evolución más lenta, moide de pared posterior de faringe, clasificado como
dada su riqueza en proteínas. T2 N2c M0. El 16 de enero del 2002 se realiza vacia-
miento funcional bilateral más hemitiroidectomía izquier-
da y faringotomía posterior mediante abordaje suprahioi-
ALTERACIONES EN LA DEGLUCIÓN
deo. Dada la naturaleza de la lesión y los resultados de
O DISFAGIA
la Anatomía Patológica el tratamiento se complementa
Las características del trastorno de la deglución post- con Radioterapia postcirugía.
cirugía oncológica de cabeza y cuello son muy variados
en función de las estructuras reseccionadas, pudiendo
Evaluación
dejar déficits funcionales leves y fáciles de compensar,
como es el caso de las resecciones parciales de lengua, u En el momento de la evaluación clínica a pie de cama
otras alteraciones más graves cuando se afecta el esfínter el paciente presenta alimentación por sonda nasogástri-
glótico. ca y porta una traqueotomía con cánula de balón.

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320 Los pares craneales implicados en la deglución (V, VII, Tratamiento


IX, X y XII)no presentan alteraciones. En el cuello se
La reeducación de la deglución comienza por indica-
aprecian fibrosis y cicatrices retráctiles en las incisiones.
ción del especialista de otorrinolarignología quince días
En la cavidad oral se aprecia ausencia de un importante
después de la intervención, una vez retiradas las grapas y
número de piezas dentarias (todos los molares) y
los puntos de sutura. Durante el tratamiento se mantie-
acumulación de saliva. En cuanto a la sensibilidad, el pa-
ne la alimentación mediante sonda nasogástrica debido
ciente conserva las sensaciones de gusto, temperatura y
a la gravedad de la aspiración. Durante la hospitaliza-
presión a nivel de la cavidad bucal. El sentido del olfato
ción la frecuencia de las sesiones es diaria, con una dura-
también está conservado, aunque disminuido por la pre-
ción aproximada de 45 minutos.
sencia de la traqueotomía y la imposibilidad de respirar
Se aplicaron métodos de tratamiento directos, con un
a través de las fosas nasales.
objetivo compensatorio, e indirectos, con un objetivo de
La función laríngea se evalúa con Función Débil se-
mejora de la función deglutoria20.
gún la escala de valoración de Daniels18. La coaptación
o cierre glótico es normal.
1. Métodos directos:
Debido a la resección quirúrgica se producen cambios
en la información cinestésica y sensibilidad de la faringe, – Técnica de deglución supraglótica (inspiración
y una disminución de la fuerza de propulsión del bolo a profunda seguida de apnea, deglución en apnea
través de este órgano. y tos voluntaria al espirar). Su aprendizaje se in-
Al evaluar la deglución de semisólidos con textura flan troduce inicialmente sólo con saliva, con el ob-
se observa que el paciente no realiza apnea deglutoria, jetivo de lograr la protección de la vía aérea du-
produciéndose aspiraciones postdeglución retardadas rante la deglución.
(6-7 segundos tras descenso de la laringe). Presenta tam- – Maniobra de Mendelsohn (el paciente debe pro-
bién sensación de residuo localizada a la altura de la hi- longar la máxima elevación laríngea, con contrac-
pofaringe derecha. ción muscular voluntaria o con ayuda manual)
Las técnicas de intervención aplicadas durante la eva- – Estrategia postural de doble mentón con inclina-
luación (deglución esforzada más tos)19 no reducen la ción hacia lado izquierdo (considerado el lado
aspiración. fuerte, debido al dolor e importante cicatriz ad-
herente presentes en el lado derecho).
Diagnóstico funcional – Adaptación de la dieta con el uso de líquidos es-
pesados.
Déficit en el vaciado faríngeo relacionado con la pér-
dida de función de los músculos constrictores, que pro-
2. Métodos indirectos:
duce residuo en la faringe. El material acumulado en
hipofaringe es aspirado una vez restablecida la respira- – Cinesiterapia lingual para mejorar la propulsión
ción (aspiración postdeglución). lingual del bolo.
– Cinesiterapia para la mejora de la elevación la-
Objetivos del tratamiento ríngea.
– Cinesiterapia respiratoria combinada con apneas
– Lograr un grado funcional de elevación laríngea
de esfuerzo para reeducar la apnea deglutoria.
para mejorar la protección de la vía aérea y acortar la
longitud de la faringe durante la fase faríngea de la
Evolución
deglución.
– Mejorar la propulsión del bolo a través de la faringe A los diez días el paciente ya es capaz de deglutir semi-
potenciando los mecanismos de propulsión orales. sólidos (yogur, purés). Se retira la sonda nasogástrica y se
– Reeducar la apnea de la deglución. coloca una cánula fenestrada con tapón que permite el

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paso de aire a través de la glotis y, por tanto, la fonación y 321


la tos. A los catorce días tolera líquidos y dieta blanda (pes-
cado o pollo hervido, tortilla) sin presentar aspiraciones,
por lo que se decanula y recibe el alta hospitalaria al día
siguiente, programándose una sesión de reeducación se-
manal. A los veinticinco días el paciente inicia dieta sólida.
Dieciocho días después del alta el paciente recibe la
primera de las 36 sesiones de radioterapia, programadas
desde el 22 de marzo hasta el 16 de mayo. En una revi-
sión realizada tras veinte sesiones de radioterapia el pa-
ciente refiere alteraciones secundarias a este tratamiento:
xerostomía, con aumento del tiempo de tránsito farín-
geo, retraso en el reflejo deglutorio y disminución del
gusto; fibrosis que impide la adaptación de una denta-
dura postiza, y mayor sensación de residuo en hipofa- Fig. 7. Atrofia lingual izquierda.
ringe. A pesar de estas alteraciones, el paciente no pre-
senta aspiración de alimentos sólidos ni de líquidos. Se
pauta dieta blanda con abundante lubricación del bolo. Se observan alteraciones de los pares craneales V, VII,
La sequedad y odinofagia persisten tras el fin de la ra- X y XII, presentando a la valoración de la función
dioterapia, exigiendo modificaciones en la dieta (semi- muscular18:
sólidos) y estrategias posturales (mentón plegado).
Un año más tarde (28/02/03) el paciente se recupera de – Parálisis facial de la hemicara izquierda con altera-
las secuelas del tratamiento postquirúrgico. Toma una ción de la simetría facial. Función débil del múscu-
dieta basada en sólidos sin problemas de aspiración. La lo orbicular de los labios y del buccinador izquierdo.
sensación de residuo se limita a alimentos muy secos y la – Parálisis y atrofia de la hemilengua izquierda (fig. 7),
xerostomía disminuye. No necesita utilizar técnica de de- con función débil en los movimientos de punta,
glución ni estrategia postural salvo con alimentos muy se- protusión y elevación posterior.
cos. En vista de su evolución, el paciente es dado de alta. – Elevación no funcional del velo del paladar del lado
izquierdo. Contracción no funcional de la pared fa-
Caso clínico 2 ríngea posterior en ese mismo lado.
– Parálisis de cuerda vocal izquierda que afecta al es-
Mujer de 74 años diagnosticada de paraganglioma pa-
fínter glótico; la voz se evalúa como débil, soplada y
rafaríngeo izquierdo del vago, con extensión desde el ca-
“húmeda”.
vum a la hipofaringe. El 6 de febrero del 2003 es some-
tida a intervención quirúrgica para su exéresis.
Al valorar la deglución, se produce aspiración de
líquidos perdeglutoria (durante) y aspiración de semi-
Evaluación
sólidos con textura yogur per y postdeglución (durante
La paciente no porta traqueotomía y la alimentación y después), con sensación de residuo en la hipofaringe.
es oral. La postura tiende a la flexión y la paciente pre-
senta un ligero temblor posicional de cabeza. La incisión
Diagnóstico funcional
horizontal se localiza a la altura de la glándula parótida.
En la cavidad oral se observa ausencia de piezas denta- Déficit de cierre glótico durante la deglución por pa-
rias y acumulación de saliva, tanto en el reservorio peri- rálisis de la cuerda vocal izquierda. Presencia de residuo
férico izquierdo como en la pared faríngea posterior. faríngeo postdeglución y pobre control oral del bolo.

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322 Tratamiento
Se programaron sesiones diarias con una duración de
45 minutos.
1. Métodos directos:
– Técnica de deglución supraglótica.
– Estrategias posturales: doble mentón combina-
da con rotación al lado afecto (izquierdo) para
aumentar cierre glótico y evitar el paso del bolo
por este lado (fig. 8).
El uso de estos métodos directos se muestra efectivo,
en este caso clínico, para reducir la aspiración de semi-
sólidos, pero no de líquidos.
Fig. 8. Estrategia postural con doble mentón y rotación hacia
el lado izquierdo. 2. Métodos indirectos:
– Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea
de esfuerzo para favorecer cierre glótico y la ap-
nea deglutoria (fig. 9) y cinesiterapia funcional
de esfínter glótico y con vocalizaciones agudas
para mejorar la elevación laríngea.
– Técnicas de control del bolo alimenticio.
– Estimulación térmica y táctil de la lengua.
– Cinesiterapia lingual, de labios, velo del paladar
y cinesiterapia facial.

Evolución
Tras dos días de tratamiento la deglución de líquidos
mejora. A los seis días la paciente comienza a tomar die-
ta blanda. No presenta problemas de aspiración, pero sí
un aumento en la sensación de residuo hipofaríngeo,
Fig. 9. Cinesterapia para reeducación de la apnea. por lo que se introduce la Maniobra de Mendelsohn.
Esta práctica resulta demasiado difícil para la paciente,
que no es capaz de incorporarla a la deglución. A los
nueve días la paciente recibe el alta hospitalaria. Se pro-
Objetivos de tratamiento
grama una sesión de reeducación semanal.
– Restablecer el esfínter glótico y mejorar la elevación Debido su evolución, la cinesiterapia de labios y lengua
laríngea. se realiza contra resistencia y se elimina la estrategia de
– Optimizar la propulsión y el control oral del bolo, doble mentón, ya que la simple rotación de cabeza es
recuperando el sellado labial y mejorando la movili- suficiente para evitar la aspiración. Se instaura un plan de
dad lingual. comida más frecuentes y breves para evitar la pérdida de
– Mejorar la elevación del velo del paladar. peso que produce en la paciente la disminución en la
– Tonificar los músculos faciales. cantidad de alimento ingerido, dado el tiempo que nece-

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sita para la alimentación. En una exploración posterior Durante la evaluación de la deglución, no se producen 323
con nasofibroscopio se observa acumulación de saliva en atragantamientos con saliva, pero se observa que la piel
seno piriforme izquierdo con aspiración ocasional de la alrededor de la traqueotomía está muy húmeda, lo cual
misma. No aspira líquidos ni sólidos blandos. hace sospechar de la existencia de pequeñas aspiracio-
Para mejorar la calidad de la saliva se inicia un trata- nes de saliva. Se observan también aspiraciones de se-
miento con saliva artificial, solución farmacológica si- misólidos y líquidos durante la deglución. El paciente
milar en apariencia y viscosidad a la saliva humana. Se no realiza una adecuada apnea deglutoria. La estrategia
aplica pulverizándola en la boca para hidratar la muco- postural utilizada disminuye la aspiración en cuanto a
sa oral y ayudar a renovar la saliva. volumen aspirado.
En la actualidad la paciente se encuentra en fase de se-
guimiento. La parálisis facial es leve, el músculo orbicu-
Diagnóstico funcional
lar sigue evaluándose con función débil, pero no presen-
ta escape de líquidos, el desplazamiento lateral de la Alteración quirúrgica del esfínter glótico con elimi-
lengua es mayor, y el paladar alcanza función débil en nación de mecanismos de protección de la vía aérea que
el lado izquierdo. Excepto la contracción faríngea de provoca aspiraciones durante la deglución.
lado izquierdo, que sigue siendo no funcional, el resto
de aspectos evaluados inicialmente se encuentran en
Objetivos de tratamiento
parámetros de normalidad.
– Crear un esfínter a nivel glótico a través de la po-
tenciación del movimiento anterior de los aritenoi-
Caso clínico 3
des, el movimiento lingual posterior y la coapta-
Paciente de 47 años de edad diagnosticado de carcino- ción de las cuerdas vocales.
ma supraglótico, clasificado como T2 N2c MO. El 16 de – Mejorar el ascenso laríngeo.
julio del 2002 se le practica laringectomía supraglótica – Reeducar la apnea deglutoria.
con vaciamiento funcional bilateral. El tratamiento se
complementa con radioterapia.
Tratamiento
Durante la reeducación se mantiene la sonda naso-
Evaluación
gástrica de alimentación. Se realizaron sesiones diarias
El paciente presenta una sonda de alimentación naso- de 45 minutos de duración hasta el alta hospitalaria.
gástrica y traqueotomía con cánula de balón. Refiere
dolor en la zona de la cánula, que se agudiza con el as- 1. Métodos directos:
censo de la laringe al deglutir saliva. Presenta edema
submentoniano y de cuello, fibrosis en el cuello y cica- – Técnica de deglución supersupraglótica19, practi-
trices retráctiles en las incisiones quirúrgicas. La simetría cada inicalmente sólo con saliva.
facial es normal. El paciente usa dentadura en ambas – Estrategia postural de doble mentón.
arcadas dentarias, que en el momento de la evaluación – Adaptación de la dieta con líquidos espesados.
no se adapta adecuadamente debido a la inflamación se-
cundaria a la cirugía. Refiere disminución de la saliva- 2. Métodos indirectos:
ción tras la intervención.
No se observan alteraciones de los pares craneales im- – Cinesiterapia lingual contra resistencia para me-
plicados en la deglución: la función de labios, lengua, jorar su movimiento posterior (fig. 10).
mejillas y velo del paladar es normal18. La elevación la- – Cinesiterapia respiratoria combinada con apnea
ríngea presenta función débil y la tos es eficaz. de esfuerzo y con vocalizaciones agudas.

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324 Presenta intolerancia a los alimentos ácidos y refiere difi-


cultades de propulsión del bolo secundarias a xerostomía,
por lo que se pauta lubricación del bolo, alimentos se-
misólidos e higiene bucal. El 29 del mismo mes acude al
Servicio de Urgencias por afagia de un día y medio de
evolución. Se diagnostica edema de ambos aritenoides y
micosis faríngea que remiten con tratamiento farmacoló-
gico. Al mes de concluida la radioterapia se indica el cie-
rre de la traqueotomía. Una vez decanulado, se recupera
satisfactoriamente de las secuelas del tratamiento com-
plementario, ganando cinco kilogramos en cinco sema-
nas. En diciembre del 2002 recibe el alta.

Caso clínico 421


Fig. 10. Cinesiterapia lingual para favorecer su movimiento
posterior. Paciente de 49 años diagnosticado de un carcinoma
epidermoide de lengua derecho, clasificado como pT2,
N2a, M0. En agosto del 2000 se le practica una glosecto-
mia parcial derecha, con un vaciamiento cervical radical
Evolución
modificado y un vaciamiento cervical supraomohioideo iz-
A los seis días se combina dieta oral con semisólidos y quierdo. El tratamiento se complementa con radiotera-
la no oral. A los trece, inicia dieta semisólida completa pia postquirúrgica.
con líquidos espesados y se retira la sonda nasogástrica.
Por prescripción médica no se decanula. Recibe el alta
Evaluación
hospitalaria y se programan sesiones de reeducación dia-
rias de 30 minutos de duración. A los quince días se pau- Postcirugía presenta una disfagia orofaríngea que no
ta dieta blanda sin que se produzcan trastornos de aspi- mejora de manera espontánea. En diciembre del 2000,
ración. Se introducen progresivamente alimentos sólidos. momento de inicio del proceso de reeducación, presen-
En el momento de iniciar el tratamiento de radiotera- ta alimentación oral con líquidos espesados (batidos
pia, programado del 13 de septiembre al 31 de octubre, energéticos) sin cánula de traqueotomía. Refiere ante-
el paciente refiere mayor confianza a la hora de “enfren- cedentes de infección respiratoria por aspiración, regur-
tarse” a las comidas, pero afirma que todavía necesita gitación nasal esporádica, y dificultades en la propulsión
comer solo para concentrarse en la deglución. Durante del bolo (no así en su formación, que realizaba de ma-
este tratamiento se programa una revisión mensual para nera predominante con el lado derecho). El paciente
valorar las alteraciones secundarias al mismo. Cinco días presenta asimismo aislamiento social y familiar durante
después del inicio de la radioterapia el paciente afirma las comidas.
que puede comer prácticamente los mismos alimentos La musculatura facial es funcional, y los movimientos
que antes de la intervención quirúrgica, pero a medida de protusión y desplazamiento lateral de la lengua presen-
que avanza el tratamiento refiere odinofagia. El 16 de oc- tan función débil, al igual que la elevación laríngea y la
tubre presenta disfonía secundaria a inflamación de la elevación del velo del paladar izquierdo18. A la palpación,
zona radiada. Se evalúa el cierre glótico con nasofibros- no se observan alteraciones del tono. Presenta hipersensi-
copio y se observa que es normal. Aparecen radiodermi- bilidad a sabores ácidos y amargos secundaria a la muco-
tis y fibrosis en el cuello, con edema fluctuante de cuello sitis postradioterapia, e hiperreactividad del reflejo farín-
y cara, así como heridas en la zona submentoniana. geo o de nausea. A nivel cervical existe una limitación en

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todos los rangos de movimiento objetivada por medición 325


centimétrica. Presenta aspiraciones con líquidos.

Diagnóstico funcional
Pobres control oral y propulsión del bolo alimenticio,
secundarios a la resección lingual. Limitación en los me-
canismos de protección de la vía aérea por déficit en la
elevación laríngea, causada por la fibrosis muscular y la
presencia de cicatrices retráctiles.

Objetivos de tratamiento
– Aumentar la movilidad del raquis cervical y mejo-
rar la movilidad del tejido cicatrizal.
– Mejorar la movilidad lingual, faríngea y laríngea.
– Desensibilizar el reflejo faríngeo.
– Reeducar la deglución.

Tratamiento
Se programan dos sesiones de tratamiento semanales, Fig. 11. Estiramiento del complejo linguo-hioideo.
de 60 minutos de duración, durante dos meses.
Posteriormente se realiza el seguimiento del paciente a
los 3, a los 6 y a los 18 meses.

1. Métodos directos:
– Estrategia postural de doble mentón.
– Deglución progresiva en seco, con papilla y con
líquidos.

2. Métodos indirectos:
– Cinesiterapia a nivel del raquis cervical.
– Masoterapia a nivel del tejido cicatrizal.
– Cinestierapia orofacial y funcional a nivel lin-
gual (figs. 11 y 12).
– Estimulación sensitiva con presiones intraorales

Evolución
A las 10 sesiones de tratamiento, el paciente pasa de
una dieta exclusiva con líquidos espesados y semilíqui-
dos a una dieta que tolera líquidos, semilíquidos y sóli- Fig. 12. Cinesiterapia libre a nivel lingual.

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326 dos blandos, e inicia su socialización durante las comi- cadas en la deglución y agredidas por la cirugía, así
das. Se reduce el tiempo que tiene que dedicar a las co- como del uso de estrategias de protección de la vía aé-
midas. Al final del seguimiento, refiere únicamente di- rea para la prevención de complicaciones respiratorias
ficultad en la propulsión de sólidos secos, debido a la fruto de las aspiraciones de repetición. Es por ello, que
xerostomía, lo que compensaba envolviéndolos en sal- su manejo debe ser incorporado, junto con la interven-
sas. A nivel muscular, se produce una mejora funcional ción sobre el edema, la cicatriz y las alteraciones en la
en la propulsión y en la elevación laríngea. La movilidad mecánica del cuello y cintura escapular, a la práctica de
del raquis cervical mejora en todos sus parámetros, a la fisioterapia en este tipo de casos. La fisioterapia debe
excepción de la extensión y la rotación izquierda. dar una respuesta lo más completa posible a las secuelas
de una cirugía oncológica de cabeza y cuello, sin olvi-
dar que la complejidad del problema que afecta a este
DISCUSIÓN
tipo de enfermo requiere del trabajo coordinado con
La intervención de la fisioterapia para la reducción del otros profesionales de la salud, como son el logopeda y
edema, la mejora de la elasticidad del tejido cicatrizal y del odontólogo de cara a una recuperación lo más com-
sobre el trofismo a nivel muscular, se pueden considerar pleta posible.
clásicas y ampliamente refutadas por la práctica clínica Son de destacar los cortos periodos de tiempo en los
diaria. No ocurre así con los trastornos de la deglución o que este tipo de enfermos objetivan mejoras sobre la
las disfagias, si bien su reeducación requiere de la apli- función deglutoria, que normalmente se ponen de ma-
cación de medios físicos para la mejora de la sensibili- nifiesto en el tipo de texturas que pueden deglutir sin el
dad, tono y fuerza de las estructuras orofaciales impli- riesgo de aspiración.

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FE DE ERRATAS
En el trabajo titulado: «Relación entre la cirugía artroscópica de rodilla y la activación de Puntos Gatillo
Miofasciales: presentación de una hipótesis» que fue publicado en el volumen 25, número 4 de 2003,
p. 215-225. En la referencia 29 de la bibliografía pone:
E. U de Fisioterapia de la ONCE. Libro de ponencias de las XII Jornadas de Fisioterapia «Fisioterapia en el
Síndrome de Dolor Miofascial». Madrid. 2002.
Y debería poner:
Mayoral O. Diagnóstico y tratamiento manual de los puntos gatillo. En: E U de Fisioterapia de la ONCE.
XII Jornadas de Fisioterapia. Fisioterapia en el Síndrome de Dolor Miofascial. Ponencias. Madrid. 2002;
p. 143-157.

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