Cuandro diferencial

Diferencias Historia clínica del paciente internado Historia clínica del paciente ambulatorio

Definición Un resumen detallado de los Se anotan todos los acontecimientos de la

acontecimientos psicofísicos y sociales
pasados y presentes, de una persona,
después de realizar un examen físico y un
análisis de la sintomatología.
salud que se presentan a lo largo de la vida,
de una persona y que permite al medico
identificar diversos problemas y elaborar
estrategias para la búsqueda de una
solución mas conveniente.

Estructura Anamnesis: Base de datos

Datos personales Listado de problemas
Motivos de internación Notas de evolución y plan de acción
Enfermedad actual y sus antecedentes
Antecedentes personales
Fisiológicos,
Patológicos
De medios
Hábitos

Examen físico
Resumen semiológico
Consideraciones diagnosticas
Evolución diaria
epicrisis
Uso Permite hacer el diagnostico en mas del 50%
de los casos. Indagar en el paciente
Se refiere a la enfermedad con terminología
medica, y de esa forma llegar por medio del
diagnostico a las medidas preventivas o
terapéuticas que se tendrán que
implementar.
Ventajas Esta representada por el orden y profundidad
de las preguntas y la actitud general del
medico, se desarrolla la observación y la
experimentación, y va mas profundo a la
indagación de la enfermedad del paciente.
Desventajas La saturación de los servicios de salud se ha
trasladado al quehacer del medico y ha
determinado que los interrogatorios, sean
breves e incompletos, cargando las
expectativas sobre la tecnología, se ha roto
la relación medico-paciente
Se utiliza para la evolución de los
problemas de salud
Orden cronológico, lo que motiva a la
consulta al paciente
Datos positivos del examen físico, o
resultados trascendentes a considerar.
Evaluación diagnostica, plan de acción.
Ha sido adoptado por muchos médicos en
todo el mundo, tiene las virtudes de la
simplicidad lógica, constituye un instrumento
para ayudar a mejorar la calidad de la
atención medica de los enfermos.
Incorpora problemas biológicos,
psicológicos, y sociales.
Diferencia los problemas temporarios de
aquellos que requerirán seguimiento a lo
largo del tiempo.
Facilita la recopilación de datos ya sea para
fines de investigación o de auditoria,
Se puede utilizar de forma electrónica.
Facilita el trabajo interdisciplinario.
Se suele contar con escaso tiempo para la
recolección de datos, lo cual hace que sea
imprescindible contar con un modelo de
registro que se adecue a esa situación.
Consideraciones para el diagnóstico
Notas de evolución
Se hacen mas diagnósticos presuntivos, Con el escaso tiempo que se tiene de
anatómico, funcional, o etiológico, que son consulta, se debe de adecuar a la situación,
estudios complementarios necesarios para y que esta sea
alcanzar el diagnostico definitivo, Completa
Se deben considerar estudiar mas a fondo la Ordenada
historia clínica del paciente, De fácil interpretación
Para no caer en malos diagnósticos, que Legible.
muchas veces pasan en la actualidad a
causa de la saturación y de esa ruptura de
medico –paciente,
Datos: Se detalla de modo ordenado la forma de
Temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presentación, y el eventual manejo del
presión arterial,, frecuencia respiratoria problema por resolver.
Cambios que ha sufrido el examen físico del Subjetivo: orden cronológico
enfermo Objetivo: transcripción de los estudios
Apreciación: valoración y pronostico
Resultado de los exámenes Plan: seguimiento del paciente
complementarios y la fundamentación de
otros no previstos en el planteo inicial.
Informes de las consultas realizadas a los
especialistas.
Informe del tratamiento instituido, sus
resultados, modificaciones y presentación de
reacciones adversas
Evolución general de sintomatología,
Elaborado por:

Nombre del alumno: José Rene Salazar Martínez

Tutor: Dr. José Murguía Magaña
Matrícula: 164254
Correo: al164254@univim.edu.mx
Nombre de la actividad: Cuandro diferencial

Fecha: 9 junio 2018

Bibliografía:

Argente, H. E. & Álvarez, M. (2013).Semiología Médica. Buenos Aires: Médica Panamericana.

Marti. M. L. (2013). Historia Clínica del paciente internado. Semiología médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. México:
Editorial Panamericana.