GENERAL INTENSIVE CARE UNIT

UNIT RAWAT INTENSIF

PERJAN RS. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PELAYANAN KEPERAWATAN
NOMOR REVISI KE II HALAMAN
1 s/d 15
TANGGAL DITETAPKAN OLEH :
TERBIT DIREKTUR UTAMA
PERJAN RS Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
16-04-2004

STANDAR
ASUHAN
KEPERAWATAN Prof. DR. Dr. Cissy R. Sudjana P., Sp. A(K)., M. Sc.
PADA PASIEN NIP 140 086 929
DENGAN ARDS

1. Pengertian ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrom) atau SDPD (Sindrom Distress
Pernafasan Dewasa) adalah kondisi kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk
kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang
telah terpajan pada berbagai penyebab pulimonal atau non pulmonal.

2. Tujuan Sebagai pedoman bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada
pasien dengan ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome).

3. Kebijakan Setiap perawat diharapkan memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan

standar

1 General Intensive Care Unit

4. Prosedur 4.1. Pengkajian

a. Sistem Pernafasan
- Pernafasan : cepat, mendengkur, dangkal.
- Peningkatan kerja nafas : penggunaan otot aksesori pernafasan
- Bunyi nafas : pada awal normal. Krekels, ronchi dan dapat terjadi
bunyi nafas bronchial.
- Perkusi dada : bunyi pekak di atas area konsolidasi.
- Ekspansi dada menurun atau tak sama.
- Peningkatan fremitus (getar vibrasi pada dinding dada dengan
palpitasi)
- Terdapat sputum, pucat atau sianosis, penurunan mental, bingung.

b. Sistem kardiovaskular
TD : Dapat normal atau meningkat pada awal (berlanjut menjadi
hipoksia; hipotensi terjadi pada tahap lanjut (syok) atau dapat faktor
pencetus seperti pada eklampsia. Biasanya terdapat peningkatan
frekuensi jantung (taki – kadia). Bunyi jantung normal pada tahap
dini, S2 (komponen paru) dapat terjadi. Disritmia dapat terjadi, tetapi
EKG sering normal. Kulit dan membaran mukosa pucat dan dingin.
Sianosis biasanya terjadi pada tahap lanjut.

c. Integritas Ego
Ketakutan, ancaman perasaan takut, gelisah, agitasi, mudah
terangsang, perubahan mental.

Pemeriksaan Diagnostik.
Sinar X dada : tidak terlihat pada tahap awal/dapat menyatakan sedikit
normal, infiltrasi jaringan parut lokasi terpusat pada regio penbiliar
paru. Pada tahap lanjutan terdapat infiltrat pulmonen bilateral
menyebar putih pada film sinar y, memperlihatkan latar dasar seperti
kaca.
AGD : seri membedakan gambaran kemajuan hipoksemia (penurunan
PaO2 meskipun konsentrasi O2 inspirasi meningkat). Hipokabnia
(penurunan kadar CO2) dapat terjadi pada tahap awal sehubungan
dengan kompensasi hiperventilasi. Hiperkapnia (PaCO2 lebih besar
dari 50) menunjukan kegagalan ventilasi. Alkalosis respiratori (pH
lebih besar dari 7,45) dapat terjadi pada tahap dini, tetapi asidosis
respiratori terjadi pada tahap lanjut sehubungan dengan peningkatan
area mati dan penurunan ventilasi alveolar. Asidosis metabolik dapat
juga terjadi pada tahap lanjut sehubungan dengan peningkatan kadar
laktat darah, diakibatkan dari metabolik anaerob.

2 General Intensive Care Unit

5. Analisa data dan A. Analisa
Rumusan
diagnosa Penyakit/Trauma
keperawatan 
Rusaknya membran alveolar kapiler

Terjadi agregasi trombosit pada sisi yang rusak

Mengeluarkan substansi inflamasi
Seperti histamin, serotonin & bradikin

Peningkatan permeabilitas membran
Alveolar kapiler

Memungkinkan darah dan plasma keluar
Kapiler, masuk ke ruang intersisial dan alveoli

Penurunan produksi surfaktan + gerakan silia Tidak efektifnya jalan nafas
 
Alveoli Kolaps  Penurunan komplain paru  Meningkatnya tahanan jalan nafas

Area atelektasis  Atelektasis menyebar dun fokal, Hemorargi, Edema.
 
Rusaknya pertukaran gas Hiperventilasi
Takipnea  Ansietar/ketakutan
Hipokapnia
Hipoksemia

Imobilitas Fisik

Rusaknya pertukaran gas


Menimbulkan ventilasi mekanik  diperlukan sedasi untuk mengefektifkan
fungsi ventilasi mekanik.
 
Terpasangnya Endotracheal Tube Penurunan Kesadaran
 
Nutrisi peroral tidak dapat diberikan

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan.

3 General Intensive Care Unit

Sifatnya mekanis paru berubah

Kemampuan paru untuk mengembang menurun

Paru menjadi kaku

Diperlukan tekanan ventilator yang lebih dari normal
Untuk mempertahankan ventilasi permenit yang adekuat.

Tindakan intubasi ETT.

Penghisapan jalan nafas.

Resiko infeksi.

B. Rumusan diagnosa keperawatan

1. Jalan nafas tidak efektif b.d. meningkatnya tahanan jalan nafas.

2. Kerusakan pertukaran gas b.d. menurunnya produksi surfaktan.

3. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmonal non kardia.

4. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d. terpasangnya ventilasi

mekanik.

5. Ansietas/ketakutan b.d. krisis situasi, ancaman, perubahan status

kesehatan dan faktor psikologis (efek hipoksemia).

6. Resiko tinggi infeksi b.d. pengisapan jalan nafas, intubasi

endotrakeal, dan penumpukan sekresi di alveoli.

7. Kerusakan mobilitas fisik b.d. perubahan tingkat kesadaran dan tidak

toleran terhadap aktifitas.

4 General Intensive Care Unit

6. Perencanaan 6.1. Dx : bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penurunan gerakan silia dan
meningkatnya tahanan jalan nafas.

6.1.1. Tujuan : jalan nafas tetap paten, tidak terjadi aspirasi, sekresi encer.
Kriteria tujuan :
Pasien akan :
- Menyatakan/menunjukan hilangnya dispnea.
- Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/
tidak ada ronchi.
- Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan.
- Menunjukan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan
bersihan jalan nafas.

6.1.2. Rencana tindakan dan rasionalisasi

Rencana tindakan :
Mandiri :
- Catat perubahan upaya dan pola bernafas.
- Observasi penurunan ekspansi dinding dada.
- Catat karakteristik bunyi nafas.
- Catat karakteristik batuk, juga produksi dan karakteristik sputum.
- Pertahankan posisi tubuh/kepala tepat dan gunakan alat jalan
nafas sesuai kebutuhan.
- Bantu dengan batuk/nafas dalam, ubah posisi dan penghisapan
sesuai indikasi kolaborasi :
 Berikan O2 lembab, cairan IV, berikan kelembaban ruangan
yang tepat.
 Berikan terapi aerosol, nebulizer ultrasonik.
 Bantu dengan fisioteraphi dada.
 Berikan bronkodilator.
 Awasi untuk efek samping merugikan dari obat.

Rasionalisasi :
Mandiri :
- Penggunaan stop interkostal/abdominal dan pelebaran nasal
menunjukan peningkatan upaya bernafas.
- Ekspansi dada terbatas atau tidak sama sehubungan dengan
akumulasi cairan, edema dan secret dalam sekresi lobus.
- Bunyi nafas menunjukan aliran udara melalui pohon
trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, mucus, atau
obstruksi aliran udara lain. Mengidentifikasi dapat merupakan
bukti konstriksi bronkus atau penyempitan jalan nafas
sehubungan dengan edema. Ronki dapat jelas tanpa batuk dan
menunjukan penumpukan mucus pada jalan nafas.
- Karakteristik batuk dapat berubah tergantung pada penyebab
gagal pernafasan sputum, bila ada mungkin banyak, kental,
berdarah dan/atau purulen.

5 General Intensive Care Unit

 - Memudahkan memelihara jalan nafas atas paten bila jalan nafas
pasien dipengaruhi, misalnya ; gangguan tingkat kesadaran,
sedasi, dan trauma
- Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru dan
bila pasien tidak di intubasi, peningkatan masukan cairan oral
dapat mengencerkan/meningkatkan pengeluaran.
Kolaborasi
1. Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan
meningkatkan transpor O2.
2. Pengobatan dibuat untuk mengirim O2/bronkodilatasi/
kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk memobilisasi
sekret.
3. Meningkatkan drainase/eliminasi sekret paru ke dalam sentral
bronkur, dimana dapat lebih siap dibatukan atau dihisap keluar.
Meningkatkan efisiensi penggunaan otot pernafasan dan
membantu ekspansi alveoli.
4. Obat diberikan untuk menghilangkan spasme bronkus,
menurunkan viskositas sekret, memperbaiki ventilasi dan
memudahkan pembuangan sekret.
5. Memerlukan perubahan dosis/pilihan obat.

6.2. Dx : Kerusakan pertukaran gas b.d. kolapsnya alveolar, dan akumulasi

protein dan cairan dalam interstisial/area alveolar.

6.2.1. Tujuan : Oksigenasi adekuat.

Kriteria tujuan pasien akan :
 Menunjukan perbaikan ventilasi dan oksigenasi adekuat dengan
GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress
pernafasan.
 Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam
kemampuan/situasi.
 Berwarna kulit normal, frekuensi pernafasan 12-24 x/mnt,
bernafas tanpa menggunakan otot-otot asesori pernafasan, sadar
dan mengikuti perintah verbal dengan tepat, bunyi paru bersih,
tidak ada batuk.

6.2.2. Rencana tindakan dan rasionalisasi

Rencana tindakan :
- Pantau
 Tanda-tanda vital tiap 2 jam selama fase akut.
 Status pernafasan tiap 4 jam selama fase akut, kemudian tiap 8
jam bila stabil.
 Hasil AGD.
 Haluaran dan masukan tiap 4 jam.

6 General Intensive Care Unit

- Bila distress pernafasan terdeteksi :
 Berikan posisi duduk dan beri tahu dokter segera.
 Berikan suplemen O2.
 Jelaskan seluruh tindakan prosedur.
 Laksanakan tindakan dengan tenang dan tingkah laku yang
meyakinkan.
 Lakukan AGD bila dipesankan, beritahukan hasilnya
secepatnya pada dokter.
- Pertahankan tirah baring sesuai pesanan, dengan kepala tempat
tidur ditinggikan kurang lebih 300 bila tidak ada kontra indikasi.
Laksanakan intervensi untuk mencegah komplikasi dari
imobilisasi selama tirah baring.
- Mulailah terapi IV yang diprogramkan. Berikan obat-obatan yang
diprogramkan dan evaluasi keefektifannya.
- Beri tahu dokter adanya efek obat yang merugikan atau gejala-
gejala memburuk.
- Lakukan penghisapan jika diperlukan, jika batuk tidak cukup kuat
untuk mengeluarkan sekret. Hindari penghisapan jika ini
memperburuk defisit O2 yang telah terjadi.
- Siapkan untuk pemindahan ke unit perawatan intensif. Bantu
pemasangan selang endotrakheal dan penempatan pada ventilasi
mekanis sesuai pesanan. Berikan perawatan ventilator yang tepat.
Rasionalisasi :
1. Untuk mengevaluasi keefektifan intervensi.
2. a. Ekspansi paru lebih baik dapat dicapai dengan posisi duduk.
b. Suplemen O2 mengurangi kerja pernafasan. Kensentrasi O 2
yang tinggi jika diberikan pada pasien dengan PPOM akan
menurunkan rangsang hipoksia untuk pernafasan.
c. Dispnea dan diagnostik yang asing bagi pasien serta
tindakan invasive dapat mencetuskan ansietas. Tingkat
ansietas tinggi mempengaruhi pertukaran gas.
d. Perawat yang kompeten, percaya diri, membantu
menurunkan ansietas.
e. AGD adalah penentu terbaik dari pertukaran gas paru.
3. Tirah baring mengurangi konsumsi O2 oleh tubuh tapi juga
dapat memperlambat fungsi proses-proses tubuh yang lain.
Posisi semi duduk adalah posisi yang paling baik untuk
mendapatkan ventilasi dan perfusi yang optimal serta untuk
menurunkan tekanan abdominal pada diafragma.
4. Akses vaskuler diperlukan untuk pemberian obat-obat yang
mendesak.
5. Dokter akan mengubah dosis, jenis, atau interval obat-obatan
untuk mengontrol reaksi yang merugikan. Gejala yang
memburuk, meskipun dilakukan tindakan, seringkali
menandakan mulainya komplikasi dan memerlukan pengkajian
lebih lanjut.
6. Penghisapan membersihkan jalan nafas.

7 General Intensive Care Unit

 7. Pasien ini memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang.
Pasien dapat dirawat di ruang yang terdapat fasilitas tersebut,
selang endotrakeal dapat dipasang oleh siapapun yang terlatih
dalam ACLS. Ventilasi mekanis mendukung pernafasan sampai
pasien dapat melakukannya secara mandiri.

6.3. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmonal non kardial.

6.3.1. Tujuan : hemodinamik normal, haluaran urine adekuat.
Kriteria tujuan : menunjukan volume cairan normal yang
dibuktikan oleh TD, kecepatan nadi, berat
badan, dan haluaran urine dalam batas normal.

6.3.2. Rencana tindakan dan rasionalisasi.

Rencana tindakan :
1. Awasi tanda vital, contoh TD, frekuensi jantung, nadi.
2. Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, membran, mukosa
dan karakter sputum.
3. Ukur/hitung masukan, pengeluaran dan keseimbangan cairan,
catat kehilangan tidak tampak.
4. Timbang BB tiap hari.
5. Berikan cairan IV dalam observasi ketat/dengan alat kontrol sisi
indikasi.
6. Awasi/ganti elektrolit sisi indikasi.
Rasionalisasi :
 Kekurangan/perpindahan cairan meningkatkan frekuensi
jantung, menurunkan TD dan mengurangi volume nadi.
 Penurunan curah jantung mempengaruhi perfusi/fungsi serebral,
kekurangan cairan juga dapat diidentifikasi dengan penurunan
turgor kulit, membran mukosa kering, dan viskositas sekret
kental.
 Memberikan informasi tentang status cairan umum.
Kecenderungan keseimbangan cairan negatif dapat menunjukan
terjadinya defisit.
 Perubahan cepat menunjukan gangguan dalam air tubuh total.
 Memperbaiki/mempertahankan volume sirkulasi dan tekanan
osmotik.
 Elektolit khususnya kalium dan natrium mungkin menurun
sebagai akibat terapi diuretik.

6.4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. terpasangnya ventilasi

mekanik dan penurunan kesadaran.

6.4.1. Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria tujuan :
- Pemeriksaan kimia serum stabil
- Berat badan stabil

8 General Intensive Care Unit

 6.4.2. Rencana tindakan dan rasionalisasi
Rencana tindakan
1. Pantau
 Hasil pemeriksaan serum kimia darah, khususnya nitrogen
urea darah (BUN) dan natrium serum.
 Penimbangan berat badan minimal 2x seminggu
 Pemeriksaan abdomen tiap 8 jam (bunyi usus ukuran, nyeri
tekan).
2. - Pasang selang Na sesuai dengan anjuran
- Berikan nutrisi parenteral sesuai anjuran
- Bila PaCO2 pasien tinggi berikan diet rendah karbohidrat.
- Kolaborasikan dengan bagian gizi tentang diet yang tepat
berkenaan dengan pemeriksaan kimia darah.
3. – Konsul dengan dokter jika suara bising usus tidak jelas atau
tidak ada disertai dengan adanya distensi abdomen.
- Hentikan makan perselang.

Rasionalisasi :
1. Untuk mengetahui kemajuan-kemajuan yang menyimpang dari
hasil pasien.
Jika BUN meningkat dan haluaran urine adekuat, hal tersebut
menunjukan gejala dehidrasi dan malnutrisi.
2. Dukungan nutrisi sangat penting untuk perbaikan jaringan dan
memperkuat sistem imun. Hasil akhir metabolisme karbohidrat
adalah air dan karbon dioksida.
Ahli gizi adalah seorang spesialis yang dapat mengevaluasi
status nutrisi pasien dan merencanakan diet yang tepat
berhubungan dengan keadaan pasien saat ini.
3. Hal-hal tersebut merupakan tanda-tanda illeus paralitik dan
memerlukan pengosongan gaster.

6.5. Dx : Ansietas/ketakutan b.d. krisis situasi, ancaman perubahan status

kesehatan dan faktor psikologis (efek hipoksemia).
6.5.1. Tujuan : pasien mampu mengekspresikan ansietas pada
orang yang tepat.
Kriteria tujuan ; pasien akan :
- Menyatakan kesadaran terhadap ansietas dan cara sehat untuk
mengetasinya
- Mengakui dan mendiskusikan takut.
- Tampak rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai tingkat
dapat ditangani.
- Menunjukan pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif.

9 General Intensive Care Unit

 6.5.2. Rencana tindakan dan rasionalisasi.
Rencana tindakan :
1. Memburuknya hipoksemia dapat menyebabkan atau
meningkatkan ansietas.
2. Menurunkan ansietas dengan meningkatkan relaksasi dan
penghematan energi.
3. Memberikan kesempatan untuk pasien menangani ansietasnya
sendiri dan merasa terkontrol.
4. Membantu pengenalan ansietas/takut dan meng-identifikasi
tindakan yang dapat membantu untuk individu.
5. Langkah awal dalam mengatasi perasaan adalah terhadap
identifikasi dan ekspresi mendorong penerimaan situasi dan
kemampuan diri untuk mengatasi.
6. Membantu pasien menerima apa yang terjadi dan dapat
menurunkan tingkat ansietas karena tidak tahu.
7. Fokus perhatian pada keterampilan pasien yang telah dilalui,
meningkatkan kontrol diri.
8. Meningkatkan penurunan ansietas melihat orang lai tetapi
tenang.
9. Mungkin diperlukan untuk membantu menangani ansietas dan
meningkatkan istirahat. Namun efek samping, seperti depresi
pernafasan dapat membatasi atau kontraindikasi untuk
menggunakannya.

6.6. Dx : resiko tinggi infeksi b.d. penghisapan jalan nafas, intubasi

endotrakeal, penumpukan sekresi di alveoli
6.6.1. Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria tujuan : tidak ditemukan tanda-tanda dan gejala infeksi.
Suhu 370C, Leukosit dobumen, sekresi bronchial
sedikit dan putih tanpa bau tidak sedap.
6.6.2. Rencana tindakan dan rasionalisasi :
Rencana tindakan :
1. Pantau
- Suhu setiap 4 jam
- Hasil LED/Leukosit
- Sekresi bronchial untuk adanya perubahan pada jumlah,
kekentalan, warna dan bau.
2. Selalu taati teknik mencuci tangan dan penghisapan steril.
Hisap hanya bila pasien tidak dapat membatukan sekresi.
3. Konsultasikan dengan dokter dan lakukan pemeriksaan kultur
sekresi, jika dicurigai adanya infeksi (sekresi yang kental, bau
tak sedap dan berwarna). Berikan antibiotik sisi pesanan dan
evaluasi keefektifannya.

10 General Intensive Care Unit

 Rasioalisasi :
1. Untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan
dari hasil pasien.
2. Untuk melindungi pasien dan perawatdari infeksi.
3. Pemeriksaan kultur membantu mengidentifikasi organisme
patogen sehingga dapat memberikan terapi AB yang tepat.

6.7. Dx : kerusakan mobilitas fisik b.d. perubahan tingkat kesadaran dan tidak
toleran terhadap aktivitas.
6.7.1. Tujuan : mendemonstrasikan toleransi terhadap aktivitas.
Kriteria tujuan : tidak ada keluhan lelah dan lemas saat melakukan
ADL, tidak ada dispnea dan takipnea.

6.7.2. Rencana tindakan dan rasionalisasi

Rencana tindakan :
1. Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas kehidupan sehari-
hari. Berikan bantuan dalam pelaksanaan aktivitas kehidupan
sehari-hari sisi kebutuhan. Ajarkan pasien bagaimana
menghadapi aktivitas untuk menghindari kelelahan. Berikan
periode istirahat tanpa gangguan diantara aktivitas.
2. Berikan lingkungan yang hangat dan tenang.
3. Bantu pasien mengidentifikasi aktivitas menyenangkan yang
memerlukan penggunaan energi minimal yang dapat dimasukan
ke dalam pola hidup. Jelaskan bahwa kunci menikmati aktivitas
tanpa menjadi sangat lelah adalah periode istirahat yang sering
selama aktivitas.
Rasionalisasi :
1. Melakukan aktivitas dapat membantu daya tahan. Belajar
bagaimana meningkatkan rasa terkontrol dan mandiri dengan
kondisi kronis dan ketidakmampuan membantu meningkatkan
harga diri. Istirahat kemungkinan tubuh memperbaiki energi
yang digunakan selama aktivitas.
2. Untuk meningkatkan istirahat.
3. Berlanjutnya menikmati hidup seluas-luasnya seperti yang
diterima individu membantu memudahkan koping.

5. Implementasi Dx I : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penurunan gerakan silia dan
meningkatkan tahanan jalan nafas
1. Mencatat perubahan upaya dan pola bernafas.
2. Mengobservasi penurunan ekspansi dinding.
3. Mencatat karakteristik bunyi nafas.
4. Mencatat karakteristik batuk, juga produksi dan karakteristik
sputum.
5. Mempertahankan posisi tubuh/kepala tepat dan menggunakan
alat bantu nafas sesuai kebutuhan.
6. Membantu teknik batuk efektif dan nafas dalam, mengubah
posisi dan menghisap sesuai indikasi.

11 General Intensive Care Unit

 Berkolaborasi untuk :
1. Memberikan O2 lembab, cairan IV, memberikan kelembaban ruangan
yang tepat.
2. Memberikan terapi aerosol, nebulizer ultrasonik.
3. Membantu dengan fisiotherapi/dada
4. Memberikan bronkodilator.
5. Mengawasi efek samping yang merugikan dari obat.

Dx II : Kerusakan pertukaran gas b.d. kolapsnya alveolar dan akumulasi

protein dan cairan dalam interstitial/area alveolar.
1. Memantau dan mencatat TTV tiap 2 jam selama fase akut, status
pernafasan tiap 4 jam, kemudian tiap 8 jam bila stabil.
Memonitor hasil AGD haluaran dan masukan tiap 4 jam.
2. Mengawasi kemungkinan terjadinya distress pernafasan, bila
terjadi :
a. memberikan posisi duduk dan beri tahu dokter segera.
b. Memberikan suplemen O2.
c. Menjelaskan seluruh tindakan prosedur.
d. Melaksanakan tindakan dengan tenang dan tingkah laku
yang meyakinkan.
e. Melakukan AGD bila dipesankan dan memberitahukan hasil
secepatnya pada dokter.
3. Mempertahankan tirah baring sesuai pesanan dan mencegah
komplikasi dari imobilisasi.
4. Mulai memberikan therapy IV yang diprogramkan dan evaluasi
keefektifannya.
5. Memberi tahu dokter bila ada efek obat yang merugikan atau
gejala-gejala memburuk.
6. Melakukan penghisapan bila diperlukan dan menghindari
penghisapan bila defisit O2 terjadi.
7. Menyiapkan untuk pemendahan ke unit perawatan intensif.
Membantu pemasangan selang endotrakheal dan penempatan
pada ventilasi mekanis sesuai pesanan. Memberikan perawatan
ventilator yang tepat.

Dx III : Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmonal non kardia.

1. Mengawasi tanda-tanda vital.
2. Mencatat perubahan mental, turgor kulit, hydras, membran,
mukosa dan karakter sputum.
3. Mengukur/menghitung masukan, pengeluaran dan
keseimbangan cairan, mencatat kehilangan tak tampak.
4. Menimbang BB tiap hari.
5. Berikan cairan IV dalam observasi ketat.
6. Mengawasi/mengganti elektrolit sesuai indikasi.

12 General Intensive Care Unit

Dx. IV : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d. pemasangan
ventilasi mekanik dan penurunan kesadaran.
1. Memeriksakan serum kimia darah.
2. Melakukan penimbangan berat badan.
3. Melakukan pemeriksaan bising usus, uluran dan nyeri tekan.
4. Menghitung kebutuhan kalori pasien.
5. Memasang NGT.
6. Melakukan test feeding.
7. Memilihkan nutrisi yang tepat dan sesuai.
8. Memberikan diet rendah karbohidrat bila PaCO2 tinggi.
9. Melakukan kolaborasi dengan bagian gizi untuk penyediaan
nutrisi.
10. Melaporkan bila di dapat tanda-tanda illeus paralitil.

Dx V : Ansietas/ketakutan b.d. krisis situasi, ancaman perubahan status

kesehatan dan faktor psikologis (efek hipoksemia).
1. mengobservasi peningkatan kegagalan pernafasan, agitasi,
gelisah, dan emosi labil.
2. mempertahankan lingkungan tenang dengan sedikit rangsang.
Menjadwalkan perawatan dan prosedur untuk memberikan
periode istirahat tidak terganggu.
3. membantu teknik relaksasi.
4. mengidentifikasi persepsi pasien terhadap ancaman yang ada
oleh situasi.
5. mendorong pasien untuk mengakui dan menyatakan perasaan.
6. memberikan informasi tentang tindakan yang akan diambil.
7. mengidentifikasi teknik yang telah digunakan sebelumnya.
8. membantu orang terdekat untuk berespon positif pada situasi
dan pasien.
9. memberikan sedatif sesuai indikasi dan awasi efek yang
merugikan.

Dx VI : Resiko tinggi infeksi b.d. penghisapan jalan nafas, intubasi

endotrakeal, penumpukan sekresi di alveoli.
1. Memantau suhu tiap 4 jam, hasil LED/leukosit, sekresi
bronchial untuk adanya perubahan pada jumlah kekentalan,
warna dan bau.
2. Selalu mentaati teknik mencuci tangan dan penghisapan steril.
Menghisap hanya bila pasien tidak dapat membentukkan
sekresi.
3. Mengkonsultasikan dengan dokter dan melakukan pemeriksaan
kultur sekresi, dan memberikan antibiotik sesuai pesanan dan
evaluasi keefektifannya.

13 General Intensive Care Unit

 Dx VII : Kerusakan mobilitas fisik b.d. perubahan tingkat kesadaran dan
tidak toleran terhadap aktivitas.
1. Mengevaluasikan respons pasien terhadap aktivitas kehidupan
sehari-hari.
2. Memberikan bantuan dalam pelaksanaan aktivitas kehidupan
sehari-hari.
3. Mengajarkan pasien untuk menghindari kelelahan.
4. Memberikan periode istirahat tanpa gangguan di antara
aktivitas.
5. Membantu menciptakan lingkungan yang hangat dan tenang.
6. Membantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang
menggunakan energi minimal.

6. Evaluasi Dx 1 : Jalan nafas tetap paten, tidak terjadi aspirasi, dan sekresi encer
dan mudah dikeluarkan.

Dx 2 : Terpenuhinya kebutuhan oksigenasi.

Dx 3 : Hemodinamik normal, haluaran urine adekuat.

Dx 4 : Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Dx 5 : Pasien mengekspresikan ansietas pada orang yang tepat.

Dx 6 : Tidak terjadi infeksi.

Dx 7 : Mendemonstrasikan toleransi terhadap aktivitas.

7. Unit Terkait
14 General Intensive Care Unit
 DAFTAR PUSTAKA

E. Daenges, Mary Frances Mourhouse Alice C. Gleissler, tahun 2000, Rencana

Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, Egc.

Engram Berbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah

volume I, Jakarta : Egc.

Hudak & Gallo, tahun 1997, Keperawatan Kritis edisi VI Pendekatan Holistik
Volume I, Egc.

Ignativicius Donna D., Marilyn Varner Bayne, Medical Surgical Nursing, A

Nursing Process Approach 2, Philadelphia London Toronto
Mentreal Sydney Tokyo, WB. Saunders Company.

Lewis, Hert Kemper, Dieksen, M. Mosby, Medical Surgical Nursing,

Assessment and Managemen of Clinical Problem, St Louis, Balti
more Boston Carlsbad Chicago, mineapalle Newyork, Philadelphia
Portland London, Milan, Sydney Tokyo Toronto.

8. Penyusun 1. Nolis Kusnawati, AMK

2. Eni Tri Wahyuni, AMK

15 General Intensive Care Unit