ESCUELA PRIMARIA PABLO L. SIDAR T.

CICLO ESCOLAR: 2018- 2019

DATOS DE IDENTIFICACION

GRADO 1_º GRUPO: _A

IDENTIFICACION:
Nombre del alumno________________________________________________________ Edad_____________
Fecha de nacimiento___________________
Domicilio___________________________________________Telefono (casa)___________________________________

DATOS FAMILIARES
Nombre del padre__________________________________________________________Edad______________________________
Teléfono (celular)_________________________________________
Ocupación: _______________________________________________Tel del trabajo ______________________________________
Nombre de la madre________________________________________________________Edad______________________________
Teléfono (celular)
Ocupación: _______________________________________________Tel del trabajo ________________________________

En caso emergencia y de no localizar al padre o madre, avisar a:___________________________parentezco: ______________teléfono:____________

ANTECEDENTES MEDICOS
Cardiacos________________Alergias______________________________________________________________________________
Problemas al hablar____________________________________________________________________________________________
¿Quien lo ha atendido? _________________________________________________________________________________________
Diagnostico y tratamiento________________________________________________________________________________________
Problemas Psicomotores (coordina movimientos) _____________________________________________________________________
¿Problemas de conducta observados en casa?_______________________________________________________________________
Servicio medico con el que cuenta el alumno:________________________________________________________________________
Recuerde que cualquier observación sobre la salud de su hijo es importante: _______________________________________________
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Antecedentes importantes proporcionados por los padres_______________________________________________________________

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NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR:______________________________________________________________

PROFA. KARLA LIZBETH MENDOZA NATERA