30/3/2019 Capilaroscopia - un papel en la reumatología moderna

Reumatologia . 2016; 54 (2): 67–72. PMCID: PMC4918046

Publicado en línea el 3 de junio de 2016. PMID: 27407282
doi: 10.5114 / reum.2016.60215

Capilaroscopia - un papel en la reumatología moderna

Marek M. Chojnowski , Anna Felis-Giemza y Marzena Olesińska

Departamento de Enfermedades del Tejido Conectivo, Instituto Nacional de Geriatría, Reumatología y

Rehabilitación, Varsovia, Polonia
Autor correspondiente.
Address for correspondence: Marek M. Chojnowski, Department of Connective Tissue Diseases, National
Institute of Geriatrics, Rheumatology and Rehabilitation, Spartańska 1, 02-637 Warsaw, Poland. e-mail:
marekchojnowski84@gmail.com

Received 2016 Mar 15; Accepted 2016 Apr 8.

Copyright © Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie 2016

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Resumen
La capilaroscopia es una técnica de diagnóstico no invasiva, fácil y segura diseñada para evaluar
pequeños vasos de la microcirculación en el pliegue ungueal. Puede revelar tanto la arquitectura
general de las filas capilares como los detalles finos de embarcaciones particulares. Las indicaciones
más importantes para realizar la capilaroscopia incluyen el diagnóstico diferencial del fenómeno de
Raynaud primario y secundario, así como la evaluación de los trastornos del espectro de esclerodermia.
En la esclerosis sistémica, las anomalías capilares aparecen y evolucionan en una secuencia claramente
definida denominada patrón de esclerodermia, que se correlaciona con la afectación de órganos
internos. La capilaroscopia también se enumera como un criterio de clasificación de esclerosis
sistémica reconocido por la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR). Con equipo digitalizado,

Palabras clave: videocapilaroscopia, esclerosis sistémica, dermatomiositis.

Introducción
La capilaroscopia es una técnica de diagnóstico no invasiva diseñada para evaluar los vasos pequeños
de la microcirculación [ 1 ]. Capilares del pliegue ungueal se observaron primero en el 17 º siglo con el
equipo de aumento primitiva, y a principios del 19 º siglo se hicieron las primeras asociaciones entre la
inflamación y alteraciones capilares. Comenzando con las obras de [Maurice Raynaud 2 ], la
investigación en la segunda mitad de la 19 ª y primeras décadas del 20 ºEl siglo estableció un vínculo
directo entre las anomalías capilares y ciertas afecciones médicas. En la década de 1930, el interés por
la capilaroscopia comenzó a disminuir, y volvió a aumentar en las décadas de 1980 y 1990. Con la

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llegada de equipos digitales modernos y una metodología basada en la evidencia, al comienzo de la 21

st
siglo, podemos ser testigos de un renacimiento de la técnica capilaroscópico y el reconocimiento
generalizado de su importancia.

Principios de la capilaroscopia

Microcirculación
La vasculatura de la microcirculación consiste en los vasos sanguíneos más pequeños del cuerpo
humano: arteriolas, capilares y vénulas. Los capilares, a su vez, están formados por una extremidad
arterial, un bucle capilar y una extremidad venosa. Este patrón se encuentra en todos los tejidos,
excepto en el hígado, el bazo y la médula ósea, donde los capilares son reemplazados por sinusoides.
La función principal de la microcirculación es el intercambio capilar: el suministro de oxígeno y
nutrientes a los tejidos y la eliminación del dióxido de carbono y los productos de desecho [ 3]. En una
enfermedad sistémica en la que el daño vascular es uno de los factores patogénicos, se pueden observar
anomalías en la morfología capilar mucho antes del inicio de los síntomas clínicos. En pacientes que ya
han sido diagnosticados con una enfermedad sistémica, el daño a los capilares puede reflejar la
participación de los órganos internos y ayudar a determinar la etapa de la enfermedad [ 4 ].

La microcirculación en los capilares se evalúa rutinariamente dentro de la piel del pliegue ungueal.
Toda la piel abunda en capilares; sin embargo, corren perpendiculares a la superficie de la piel, y solo
la punta del bucle es visible. En el pliegue ungueal, las filas terminales de los capilares corren paralelas
a la superficie de la piel y, por lo tanto, se pueden examinar todos los detalles morfológicos y la
naturaleza del flujo sanguíneo [ 5 ].

Realizar capilaroscopia

Se puede utilizar una variedad de dispositivos ópticos para realizar un examen capilaroscópico, por
ejemplo, un dermatoscopio, un oftalmoscopio o un microscopio tradicional. Sin embargo, es mejor
realizar el examen con un equipo dedicado a la capilaroscopia, es decir, un estereomicroscopio o un
videocapillaroscope digital. De estos dos, se prefiere el último, ya que una sonda de mano se puede
usar fácilmente en cada situación, por ejemplo, para el examen de cabecera o en pacientes con
contracturas severas por flexión.

Para mejorar la transparencia de la piel, se aplica una gota de aceite de inmersión en el pliegue ungueal
antes de la capilaroscopia. En un examen de rutina, se evalúan todos los dedos, excepto los pulgares.
Cada dedo debe examinarse en dos aumentos: × 50, que muestra la arquitectura general de la fila
capilar terminal, y × 200–300, en los que se pueden evaluar los detalles morfológicos de un solo
capilar. El equipo digital permite almacenar y utilizar las imágenes obtenidas para una comparación
objetiva si el paciente necesita exámenes posteriores [ 6 ].

Preparación del paciente

Los factores ambientales pueden causar la constricción fisiológica de los capilares, lo que afecta
considerablemente la imagen capilaroscópica. Antes del examen, los pacientes deben aclimatarse a una
temperatura de 20–22 ° C durante 15–20 minutos, y deben abstenerse de fumar y tomar cafeína durante
4 horas. La capilaroscopia no se debe realizar si el paciente se ha sometido recientemente (en las
últimas 3 semanas) a algún procedimiento estético en el área del pliegue ungueal, ya que los
microtraumas consiguientes pueden dar resultados falsos positivos [ 6 ].

Importantes parámetros capilaroscópicos e imagen capilar normal.

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Hay varios parámetros que deben evaluarse durante la capilaroscopia ( Tabla I ) [ 1 , 7 , 8 ]. En la

Figura 1 se muestra una imagen capilaroscópica normal de un control saludable .

Figura 1

Imagen capilaroscópica normal con capilares en forma de "U".

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Tabla I
Parámetros capilaroscópicos importantes.

Parámetro capilaroscópico Imagen normal

Transparencia y visibilidad de la piel. Transparentes, capilares claramente visibles.
Edema pericapilar Ausente
Plexo venoso subpapilar Visible en hasta un 30% de personas sanas.
Arreglo capilar y arquitectura. Capilares rectos, perpendiculares al pliegue ungueal.
Morfología capilar En forma de U
Diámetro del bucle capilar <20 µm
Tortuosidad Generalmente ausente
Bucles dilatados (20–50 µm) y gigantes (> 50 Ausente
µm)
Capilares ramificados Ausente
Neoangiogénesis Ausente
Hemorragias, depósitos de hemosiderina. Generalmente ausente, puede estar presente después de un
trauma local.
Densidad capilar 9–13 en 1 milímetro lineal
Áreas avasculares (distancia entre 2 bucles> Ausente
500 µm)
Flujo sanguíneo capilar Dinámica, sin estasis o trombosis.

El fenómeno de Raynaud
La indicación más importante para la capilaroscopia es el fenómeno de Raynaud (PR) [ 8 ]. Esta
afección generalmente se presenta en los dedos de las manos o los pies, más raramente en la nariz y las
orejas, e implica una secuencia de cambios en el color de la piel, atribuidos al vasoespasmo y la
dilatación posterior de los vasos. Estos incluyen piel que se vuelve blanca (vasoconstricción), luego
azul (hipoxia) y finalmente roja (reperfusión). El fenómeno de Raynaud puede ser primario (idiopático)
o secundario a numerosas condiciones. La capilaroscopia desempeña un papel fundamental a la hora de
diferenciar unos de otros [ 9 ].

En los PR primarios, los capilares del pliegue ungueal son normales, sin anomalías aparentes. Se debe
enfatizar que el diagnóstico de la afección primaria no puede basarse únicamente en la capilaroscopia;
también requiere niveles normales de reactantes de fase aguda y ausencia de otros síntomas clínicos. Se
recomienda realizar una capilaroscopia cada 12 a 24 meses en la PR primaria, ya que hasta el 10% de
estos pacientes desarrollarán una enfermedad del tejido conectivo, a veces después de décadas.

En RP secundaria a condiciones no reumáticas, la imagen capilaroscópica puede ser normal o presentar

alteraciones inespecíficas. Por otro lado, en las enfermedades del tejido conectivo, especialmente en los
trastornos del espectro de la esclerodermia, la microangiopatía de la microcirculación periférica es

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prominente, con la presencia de patrones específicos que pueden atribuirse a enfermedades particulares
[ 10 ].

Trastornos del espectro de esclerodermia

Los trastornos del espectro de la esclerodermia son un grupo heterogéneo de enfermedades del tejido
conectivo relacionadas con la esclerosis sistémica (SSc) y que presentan anomalías capilaroscópicas
características [ 11 ]. Estos incluyen capilares gigantes, pérdida de capilares con áreas de
avascularización, capilares ramificados con neoangiogénesis patológica y grave desajuste de la
arquitectura capilar. Todas estas patologías pueden estar presentes en un grado diferente en los
trastornos del espectro de la esclerodermia. Sin embargo, en SSc, aparecen y evolucionan en una
secuencia claramente definida denominada patrón de esclerodermia.

Esclerosis sistemica
La esclerosis sistémica (SSc) es una rara enfermedad del tejido conectivo que se presenta con fibrosis
difusa y disfunción de los órganos internos debido a la microangiopatía [ 12 ]. En más del 95% de los
pacientes con ES, la microangiopatía periférica sigue un patrón típico de esclerodermia, que consiste en
fases "temprana", "activa" y "tardía" ( Tabla II , Fig. 2 ) [ 13 ]. La diferenciación de estos patrones es de
gran importancia clínica, ya que el patrón "temprano" puede detectarse muchos años antes de la
manifestación clínica completa de la SSc, y la progresión a patrones "activos" y "tardíos" se
corresponde estrechamente con la participación del órgano interno [ 14]. La importancia de la
capilaroscopia se subraya por su inclusión en los criterios actuales de clasificación EULAR de SSc [ 15
].

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Figura 2

Patrón de esclerodermia. Patrones tempranos (A), activos (B) y tardíos (C, D).

Tabla II
Patrón de esclerodermia [ 13 ]

Patrón 'temprano' Arquitectura capilar preservada

Pocos capilares gigantes y microhemorragias
No hay pérdida capilar evidente
Patrón 'activo' Ligera desorganización de la arquitectura capilar
Numerosos capilares gigantes y microhemorragias
Pérdida capilar moderada
Pocos capilares ramificados
Patrón 'tardío' Desorden severo de la arquitectura capilar
Capilares gigantes y microhemorragias casi ausentes Pérdida
capilar significativa con avascularización
Numerosos capilares ramificados con neoangiogénesis

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La capilaroscopia puede ser útil para predecir el desarrollo de ulceraciones de los dedos en pacientes
con ES. El índice de riesgo de ulceración cutánea capilaroscópica (CSURI, por sus siglas en inglés) es
una herramienta diseñada por Sebastiani et al., Basada en la fórmula D × M / N 2 (D - diámetro del
mayor bucle gigante, M - número de bucles gigantes, N - número de todos los bucles) ( Fig. 3 ) [ 16 ].
En un ensayo clínico prospectivo, CSURI predijo correctamente la formación de nuevas ulceraciones
en los 3 meses siguientes a la capilaroscopia, con un valor predictivo positivo del 81% para CSURI>
2.96 y un valor predictivo negativo del 93% para CSURI <2.96 [ 17 ].

Fig. 3

Cálculo de CSURI: número de capilares gigantes (M, flechas) - 5; diámetro del bucle más grande (D) - 82
µm; número total de capilares (N) - 5. CSURI (D × M / N 2 ) = 16.4, lo que indica un alto riesgo de nuevas
ulceraciones digitales.

Dermatomiositis y síndrome de antisintetasa.

La dermatomiositis (DM) y su variante, el síndrome antisintetasa, son enfermedades del tejido
conectivo con una participación prominente de los músculos y la piel [ 18 , 19 ]. A pesar de las diversas
presentaciones clínicas, comparten en cierta medida una patogénesis común con SSc, es decir, daño
primario a la microcirculación. La presencia de anomalías capilares graves, como asas gigantes y
capilares ramificados con neoangiogénesis intensa, es común en pacientes con DM, con un patrón
típico de esclerodermia en hasta el 40% de los casos [ 20]]. Contrariamente a la SSc, en la DM la
conexión entre la imagen capilar y la participación del órgano interno aún no se ha estudiado en su

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totalidad. Sin embargo, una buena respuesta al tratamiento y, más adelante, la remisión de la
enfermedad suele ir acompañada de la normalización de la imagen capilar [ 21 ]. La capilaroscopia
puede ser muy útil para diferenciar la DM y la polimiositis (PM). En la PM, el mecanismo patogénico
sugerido es una respuesta autoinmune de las células T citotóxicas, no microangiopatía como se postula
en la DM. Los hallazgos capilaroscópicos apoyan esta teoría, ya que en pacientes con PM las
anomalías capilares son raras, leves y comparables a las de una población sana [ 20 ].

Enfermedad mixta del tejido conectivo

La enfermedad mixta del tejido conectivo (MCTD, por sus siglas en inglés) es una entidad clínica que
combina los síntomas de SSc, DM, artritis reumatoide (AR) y lupus eritematoso sistémico (LES) [ 22 ].
La incidencia y el alcance de la participación capilar en el MCTD varían enormemente, desde una
imagen normal hasta anormalidades no específicas leves hasta una microangiopatía grave, rara vez con
un patrón de esclerodermia. Las anomalías similares a la esclerodermia en la MCTD a menudo (76%
de los pacientes) acompañan a la enfermedad pulmonar intersticial (EPI) [ 23 ].

Escleromiositis
La escleromiositis (ScM) es un síndrome de superposición que combina características de SSc y DM /
PM, asociado con la presencia de anticuerpos anti-PM / Scl. El curso clínico de esta enfermedad suele
ser más benigno que la ES, con una imagen capilar normal. Sin embargo, en casos más graves, las
alteraciones de los capilares de las uñas, especialmente la presencia del patrón de esclerodermia,
pueden predecir la aparición de los síntomas típicos de la esclerosis sistémica, por ejemplo, la ILD [ 24
].

Cirrosis biliar primaria

La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática autoinmune crónica que se caracteriza por
la destrucción progresiva de los conductos biliares, la colestasis y la presencia de anticuerpos
antimitocondriales (AMA). La incidencia de PBC y SSc está fuertemente asociada, y PBC es la
enfermedad hepática más común en los pacientes con SSc. La capilaroscopia es un método de
detección potencial en pacientes con PBC con síntomas que sugieren SSc. De manera similar a la ScM,
las anormalidades capilares similares a la esclerodermia pueden correlacionarse con la ILD [ 25 ].

Otras enfermedades del tejido conectivo

Se ha realizado una extensa investigación sobre las alteraciones capilares en otras enfermedades del
tejido conectivo, pero hasta ahora no se han encontrado patrones específicos. En el LES, los capilares
de los clavos suelen ser normales y se producen cambios leves en hasta el 30% de los pacientes. Las
alteraciones más frecuentes incluyen aumento de la tortuosidad, bucles alargados y serpenteantes
bucles extraños. Estas anomalías a menudo se asocian con lesiones discoides en la piel de los dedos. Se
informa que los pacientes con AR tienen un aumento de la tortuosidad capilar y un plexo venoso
subpapilar prominente y claramente visible. El síndrome antifosfolípido (APS) y las vasculitis de vasos
pequeños pueden presentarse como múltiples microhemorragias y depósitos de hemosiderina, sin
cambios morfológicos en los capilares. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que dicha imagen se puede
ver incluso después de un trauma menor,26 - 28 ].

Enfermedad pulmonar intersticial

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) suele acompañar a los trastornos del espectro de la
esclerodermia, pero también puede asociarse con otras enfermedades reumáticas, infecciones, factores
ambientales o puede aparecer sin causa evidente [ 29 ]. La capilaroscopia puede ser útil en casos

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equívocos, ya que es probable que los pacientes con ILD y anormalidades capilares similares a
esclerodermia tengan o desarrollen pronto SSc o una enfermedad asociada [ 30 ].

Limitaciones de la capilaroscopia.
Se debe tener en cuenta que, aparte de las enfermedades del tejido conectivo, las afecciones médicas
más comunes pueden ser una causa de microangiopatía periférica. Tanto en la diabetes como en la
hipertensión, se pueden observar alteraciones capilares graves, con bucles heterogéneos agrandados,
pérdida capilar y neoangiogénesis. Una imagen capilar patológica también puede resultar de una
exposición prolongada a vibraciones, agentes químicos, radiación ionizante y otros factores
ocupacionales.

La capilaroscopia de campo amplio realizada con un estereomicroscopio puede tener una baja
reproducibilidad, debido a la evaluación cualitativa y subjetiva. Por otro lado, la videocapilaroscopia
requiere habilidad y precisión para funcionar correctamente, ya que incluso una pequeña presión de la
sonda en el pliegue ungueal puede interrumpir el flujo sanguíneo capilar e influir en los resultados del
estudio.

Conclusiones y resumen de aplicaciones clínicas.

La capilaroscopia es un método fácil y seguro para diagnosticar patologías de microcirculación
periférica. Sus aplicaciones se resumen en la Tabla III . Con el equipo digitalizado, la capilaroscopia
permite una evaluación cualitativa y cuantitativa precisa de la microcirculación y es una herramienta
valiosa en la práctica diaria de los reumatólogos.

Tabla III
Indicaciones para capilaroscopia.

Diagnóstico diferencial del fenómeno de Raynaud primario y secundario.

Estadificación de la esclerosis sistémica
Predicción de la formación de nuevas úlceras digitales en la esclerosis sistémica (CSURI)
Evaluación de la respuesta del tratamiento de la dermatomiositis.
Diagnóstico diferencial de dermatomiositis y polimiositis.
Detección de la enfermedad pulmonar intersticial en MCTD, ScM y PBC
Diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar intersticial.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Este artículo forma parte de la tesis doctoral del primer autor.

Referencias
1. Tavakol ME, Fatemi A, Karbalaie A. Capilaroscopia de pliegues en uñas en enfermedades
reumáticas: ¿qué parámetros deben evaluarse? Biomed Res Int. 2015; 2015 : 974530.
[ Artículo libre de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4918046/ 9/11