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MISCELAN EA
 Manual AMIR

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Manual de uso
 MISCELÁNEA

AUTORES

Dirección editorial
BORJA RUIZ MATEOS (3) JORGE ASO VIZÁN (9)
JAIME CAMPOS PAVÓN (9) VIVIANA ARREO DEL VAL (15)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (1 2) IRENE SÁNCHEZ VADILLO (15)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)

Autores
IRENE VEGANZONES GUANYABEN S (31) ELENA GONZÁLEZ RODRÍGUEZ (22)
CRISTI NA IGUALADA BLÁZQUEZ (16) CARMEN OLMOS BLANCO (3)
EDUARDO FRANCO DÍEZ (1 2) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (46)

Relación general de autores

ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (1)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (2)
ALBERTO CECCONI (3)
ALBERTO LÓPEZ SERRANO (4)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (5)
ALICIA PtREZ PÉREZ (3)
ANA DELGADO LAG UNA (6)
ANA MARÍA RAMOS LEVÍ (3)
ANDRÉS CRUZ HERRANZ (7)
ÁNGEL ALEDO SERRANO (3)
ÁNGELA RIVERO GUERRA (8)
ANTONIO LALUEZA BLANCO (9)
BEATRIZ SÁNCHEZ MORENO (9)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (9)
BORJA RUIZ MATEOS (3)
BRETT NORTHROP SHARP ( 1O)
CARLOS ACEBAL ALONSO (11)
CARLOS FERRE ARACIL (12)
CARMEN GUERRE RO MORALES (13)
CARMEN MARÍA ALCÁNTARA REIFS (14)
CARMEN OLMOS BLANCO (3)
CHAMAIDA PLASENCIA RODRÍGUEZ (15)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (3)
CRISTIAN !BORRA CUEVAS (9)
CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (9}
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (16}
CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (17}
DAVID BERNAL BELLO (18}
DAVID PRIEGO CARRILLO (1 9}
DIANA ZAMBRANO·ENRÍQUEZ (20)
EDUARDO FRANCO DiEZ (1 2)
ELENA FORTUNY FRAU (21)
ELENA GONZÁLEZ RODRIGUEZ (22}
ELOY DARÍO TABEAYO ÁLVAREZ (1 5)
ENRIQUE J. BALBACID DOMINGO (15}
ESTELA LORENZO HERNANDO (9)
EUSEBIO GARCIA IZQUIERDO (23)
ELISEO VAÑÓ GALVÁN (24}
FELISA VÁZQUEZ GÓMEZ (9)
FERNANDO MORA MÍNGUEZ (25)
FRANCISCO ARNALIC H MONTIEL (1 2)
FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUÑOZ (13)
FRANCISCO LÓPEZ NAVAS (10)
GABRIEL MARRERO ALEMÁN (26)
GEMMA IBÁÑ EZ SANZ (13)
GEMMA MELt NINOT (27}
GONZALO RUIZ ENRIQUE DE LARA (6)
GUILLERMO SC HOENDORFF RODRÍGUEZ (28)
IAN LÓPEZ CRUZ (29)
ILDUARA PINTOS PASCUAL(23}
INMACULADA GARCIA CANO (30)
IRENE SÁNCHEZ VADILLO (1 5)
IRENE VEGANZONES GUANYABENS (31 }
IRIA BASTÓN REY (32}
ISABEL CARDOSO LÓPEZ (33)
JAIME CAMPOS PAVÓN (9)
JAVIER ALONSO GARCÍA·POZUELO (25)
JAVIER MELCHOR DUART CLEMENTE (34)
JONATHAN ESTEBAN SÁNC HEZ (5) MIGUEL A SÁNCHEZ MARTÍNEZ (43)
JORGE ADEVA ALFONSO (16} MIGUEL ALSINA CASANOVA (44)
JORGE ASO VlzAN (9) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (15)
JOSt LOUREI RO AMIGO (22) ORIOL MOLINA ANDREU (45)
JOSt LUIS CUÑO ROLDAN (12) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (46)
JOSt MANUEL MARTÍNEZ DÍEZ (15) PABLO BARRIO GIMt NEZ (47)
JOSt MARIA BALIBREA DEL CASTILLO (22) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (48)
JOSt MARÍA LARRAÑAGA MOREI RA (3 5) PAB LO ELPIDIO GARCÍA GRANJA (49)
JUAN CARLOS GARCÍA RUBIRA (10) PABLO SOLÍS MUÑOZ (50)
JUAN JOSt GONZÁLEZ FERRER (3} PATRICIA GÓNZÁLEZ MUÑOZ (12}
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (36) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (18)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (6) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (1 8)
LUCÍA PRIETO TORRES (37) ROCÍO ÁLVAREZ MARIN (51 )
LUIS BUZÓN MARTIN (16) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (52)
LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (9) SALVADOR PIRIS BORREGAS (9)
MANUEL ÁLVAREZ ARDURA (18) SARA BORDES GALVÁN (53)
MANUEL GÓMEZ SERRANO (3} SARA DOMÍNGUEZ BENGOA (54)
MARÍA ANDREA LÓPEZ SALC EDO (3) SARA PÉREZ RAMÍREZ (16}
MARÍA ÁNGELES PtREZ-MONEO AGAPITO (15) SERG I PASCUAL GUARDIA (55)
MARIA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (23} SILVIA PtREZ TRIGO (3}
MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (5} SOFÍA CALERO NÚÑEZ (56)
MARÍA GÓMEZ ROMERO (38) TERESA BASTANTE VALIENTE ( 17)
MARÍA JURADO TABARES (39) TOMÁS PASC UAL MARTÍNEZ (9)
MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (1 5) VANESA C. LOZANO GRANERO (12)
MARÍA MOLINA VILLAR (40} VERÓNICA SANZ SANTIAGO (57)
MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (41) ViCTOR ZAFRA VALLEJO (9)
MARIA UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO (42) VICTORIA ALEGRÍA LANDA (6)
MARTÍN CUESTA HERNÁNDEZ (3) VIVIANA ARREO DEL VAl (15)
MICHELE CASTELLANO (16) XABIER LÓPEZ MtRIDA (26)

(1) H. U. Infanta Elena. Madrid. (16) H. U. Gregario Marañón. Madrid. (29) H. u. Doctor Peset. Valencia . (45) Mútua Terrassa. Terrassa .
(2) Royal Brompton & Harefield NHS (17) H. U. de la Princesa . Madrid. (30) H. Sanitas La Moraleja. Madrid. (46) H. u. Santa Cristina. Madrid.
Foundation Trust. Harefield, Reino Unido. (1 8) H. U. de fuenlabrada. Madrid. (31) U. D. Catalunya Central. f . Althaia. Manresa. (47) H. u. Clinic. Ba rcelona.
(3) H. U. Clfnico San Carlos. Madrid. (19) H. U. Germans Trias i Pujol. Badalona. (32) C. H. U. de Santiago. A Coruña. (48) H. de Manacor. Mallorca.
(4) H. u. de SantJoan d'Aiacant. Alicante. (20) H. U. Santa Cristina. Madrid. (3 3) H. Ntra. Señora de América . Madrid. (49) H. C. u. de Valladolid. Valladolid.
(5) H. u. de Getafe. Madrid. (21 ) H. u. Son Espases. Palma de Mallorca . (34) H. G. de Alicante. Alicante. (50) King's College Hospital.
(6) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (22) H. U. Vall d'Hebron. Barcelona. (35) C. H. U. A Coruña. A Coruña. Londres, Reino Unido.
(7) u. of California. San Francisco, EE.UU. (23) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda. (36) H. Infanta Cristina. Madrid. (51 ) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(8) H. G. U. Morales Meseguer. Murcia. Madrid. (37) H. C. U. lozano Blesa. Zaragoza. (52) H. U. C. Sa n Carlos y CNIC. Madrid.
(9) H. U. 12 de Octu bre. Madrid. (24) H. u. Clínico San Carlos y (38) H. U. Joan XXIII. Tarragona. (53) H. San Roque. Las Palmas de Gran Canaria.
(10) H. U. Virgen Macarena. Sevilla. H. Nuestra Señora del Rosario. Madrid. (39) H. Regional U. Carlos Haya. Málaga. (54) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
(11) H. da Costa. Burela, lugo. (25) H. U. Infanta Leonor. Madrid. (40) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (55) Pare de Salut MAR. Barcelona.
(1 2) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (26) H. U. Insular de Gran Canaria. (41) H. Virgen del Camino. Pamplona. (56) C. H. U. de Albacete. Albacete.
(13) H. U. de Bellvitge. Barcelona . Las Palmas de Gran Canaria. (42) H. U. de Basurto. Bilbao. (57) H. U. Rey Juan Carlos de Móstoles. Madrid.
(14) H. U. Reina Solla. Córdoba . (27) H. u. Sagrat Cor. Barcelona. (43) H. U. de la Santa Creu i San Pau. BCN.
(1 5) H. U. La Paz. Madrid. (28) Cllnica U. de Navarra. Pamplona. {44) H. Sant Joan de Déu. Barcelona.

Autores
 ORIENTACIÓN MIR

Este manual agrupa áreas de conocim iento diversas. La razón de que exista es que, en cada convocatoria del examen M IR, un consi-
derable número de preguntas se aglutinan en torno a esta entidad . La estructura y el enfoque didáctico-directo que se ha empleado
permite t rasformar lo que parece heterogéneo en familiar, lo marginal en rentable. Pasen y vean.

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Orientación MIR
 ÍNDICE

ANESTESIA
TEMA 1 CONSULTA PREANESTÉSICA
1. 1. Anamnesís
1.2. Exploración clínica
1 .3. Pruebas complementarías
1.4. Elección del tipo de anestesia
1. 5. Informar al paciente
1.6. Obtener el consentimiento informado del paciente
1 .7. Manejo psicológico del paciente
1.8. Manejo del ayuno preoperatorio
TEMA 2 CLASIFICACIONES A RECORDAR EN ANESTESIA
2.1. Clasificación ASA del riesgo anestésico
2.2. APACHE 11
2.3. Predictores de riesgo perioperatorio en pacientes con cardiopatía
TEMA3 HIPERTERMIA MALIGNA
3. 1. Etiopatogen ia
3.2. Cuadro clínico
3.3. Pruebas complementarias
3.4. Tratamiento y prevención
TEMA4 ANESTESIA EN LA EMBARAZADA
4.1. Anestesia obstétrica
4 .2. Anestesia no obstétrica
TEMAS ACCESOS VENOSOS CENTRALES
5.1 . Canalización de vías venosas centrales
5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales

FARMACOLOGÍA
TEMA 1 INTRODUCCIÓN
TEMA 2 ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS
2.1. Absorción
2.2. Distribución
2.3. Metabolismo farmacológico
2.4. Excreción
TEMA 3 CÁLCULO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS DE LOS FÁRMACOS
TEMA4 EFECTOS DE DIFERENTES PATOLOGÍAS SOBRE LA CONCENTRACIÓN
Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA
4.1. Enfermedades renales
4.2. Enfermedades hepáticas
4.3. Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico
TEMA 5 ESTADOS FISIOLÓGICOS QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA A FÁRMACOS
5.1. Utilización de fármacos en el embarazo
5.2. Utilización de fármacos en el niño
5.3. Utilización de fármacos en el anciano
TEMAG INTERACCIONES DE FÁRMACOS
6.1 . Interacciones farmacocinéticas
6.2. Interacciones farmacodinám icas
6.3. Interacciones entre fármacos
TEMA 7 REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM)
TEMA 8 INTOXICACIÓN Y SOBREDOSIS POR FÁRMACOS
8.1. Síndromes tóxicos generales
8.2. Paracetamol
8.3. Salicilatos
8.4. Otras intoxicaciones
TEMA 9 SISTEMA ATC/DDD

GENÉTICA
TEMA 1 VOCABULARIO AGRUPADO
TEMA 2 INTRODUCCIÓN

fndice

MISCELÁNEA
Enfo ue MIR
Aunque el bloque de anestesia sigue sin tener mucha importancia en
el MIR, en los últimos años ha aumentado el número de preguntas.
No pretendemos profundizar en la técnica o fármacos anestésicos,
sino centrarnos en los temas ya preguntados o con alta probabilidad
de serlo. Por eso, creemos que es rentable que realices una lectura
comprensiva para recordar algunas ideas generales.
CONSULTA PREANESTÉSICA
Enfoque MIR
Dentro de las pocas preguntas de la materia, la consulta preanes-
tésica aglutina la mayoría de ellas. Es importante que conozcas el
concepto general y su utilidad, además del manejo de los fármacos
antes de una intervención quirúrgica programada.
La consulta preanestésica, realizada por el anestesista varios
días antes de una cirugía programada, evalúa los riesgos deri-
vados de las condiciones del paciente y del t ipo de cirugía ( IJIIR
1 , 122; MIR 06, 41) . Tiene como principales objetivos:
1.1. Anamnesis
Antecedentes personales
Los antecedentes personales deben detallar:
1. Intervenciones quirúrgicas.
2 . Anestesias anteriores.
El número de pacientes que ya han sido sometidos anterior-
mente a una o varias anestesias aumenta constantemente.
Es útil informarse sobre el tipo de anestesia, anteceden-
tes de intubación y los eventuales incidentes, como
las náuseas y los vóm itos postoperatorios, la intensidad del
dolor postoperatorio y los medios terapéuticos util izados
para t ratarlo, la hipertermia durante la anestesia, la som-
nolencia postoperatoria o un despertar agitado. En caso de
anestesia ambu latoria, es útil precisar el tipo de vivienda del
paciente, la distancia hasta su domicilio, su entorno social y,
en el caso de las personas ancianas, su grado de autonomía.
3. Antecedentes transfusionales.
4. Tratamientos médicos en curso.
Es importante valorar los fármacos que toma el paciente
como tratamiento habitual, ya que algunos de ellos pueden
ser causa de complicaciones en el proced imiento quirú rgico.
Los opiáceos han sido utilizados por la humanidad durante siglos para e
alivio del dolor. La cruz de la moneda la constituye su utilización como dro-
gas de abuso, e incluso su papel en el origen de guerras. En el sigío XVIII,
Gran Bretaña tenía un déficit comercial irnparable con China. En 1773, P.ara
invertir esta grave situación, conquistó Bengala (India), el primer produc-
tor de opio mundial, y empezó a exportar opio en grandes cantidades a
China. La adicción al opio se convirtió pronto en China en un problema
nacional, y en 1839 el emperador chino decidió co fiscar el o¡:¡io traído de
Bengala por naves británicas. Este suceso dio origen a la primera guerra
del OP.io, c¡ue ganaron los británicos
La mayoría de los tratamientos médicos se mantienen
hasta la víspera o la mañana del día de la intervención.
Esto es importante, sobre todo en el caso de los medica-
mentos card iovasculares, cuya interrupción brusca puede
descompensar la enfermedad que se está tratando (MIR
0&, 140). Los fármacos que interf ieren con la hemostasia
(antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales) deben
interrumpirse o sustitu irse por heparina, en función de la in-
dicación y del tipo de intervención (M R). No hay que olvidar
interroga r al paciente sobre la toma prolongada de tranquili-
zantes y la toma ocasional de aspirina.
Existen unos cuantos fármacos que constituyen una excep-
ción a la norma y deben ser interrumpidos con mayor ante-
lación. En la tabla 1 se muestran los preparados que forman
parte de estas excepciones y otros que también debes recor-
dar por su importancia y uso frecuente.
5. Alergias.
Es preciso investigar la presencia de atopia (eccema, rinit is,
asma) y de alergia medicamentosa o ali mentaria. La des-
cripción que el paciente hace de los síntomas suele perm it ir
descartar el diagnóstico de alergia. En caso de duda, puede
justif icarse la realización de un estudio inmunoalérgico prea-
nestésico, preferentemente en un centro especializado. Con
excepción de un antecedente comprobado de alerg ia a un
medicamento anestésico o a un adyuvante (látex, soluciones
coloidales). el terreno atópico y los demás antecedentes alér-
gicos no parecen aumentar la frecuencia de las reacciones
anafilactoides intraanestésicas.
6. Antecedentes obstétricos .
En las mujeres en edad fértil se aconseja realizar una prueba
de embarazo.
Antecedentes familiares
Aunque es excepcional, el hallazgo de incidentes y accidentes
anestésicos o quirú rgicos en el entorno familiar justifica un in-
terrogatorio más profundo.
Anestesia

CLASIFICACIONES A RECORDAR EN ANESTESIA
Enfo ue MIR
No es importante que memorices todos los detalles, sino que re-
cuerdes a qué se refiere cada una y alguna idea de cada grado de la
clasificación ASA del riesgo anestésico.
2.1 . Clasificación ASA del riesgo anestésico
Tras la correcta evaluación preoperatoria del paciente, se debe
valorar el riesgo que la anestesia entraña para él. La Ameri-
can Society of Anesthesiologists (ASA) utiliza este sistema de
clasificación para estimar el riesgo anestésico en función de la
situación del paciente.
CLASE 1 Paciente sano no sometido a cirugía electiva
Paciente con enfermedad sistémica leve,
CLASE 11 controlada y no incapacitante. Puede o no
relacionarse con la causa de la intervención.
Paciente con enfermedad sistémica grave,
pero no incapacitante. Por ejemplo: car-
diopatía severa o descompensada, diabetes
mellitus no compensada acompañada de
CLASE 111 alteraciones orgánicas vasculares sistémicas
(micro y macroangiopatía diabética), insufi-
ciencia respiratoria de moderada a severa,
angina de pecho, infarto al miocardio
antiguo, etc.
Paciente con enfermedad sistémica grave
e incapacitante, que constituye además
amenaza constante para la vida, y que no
siempre se puede corregir por medio de la
CLASE IV cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca,
respiratoria y renal severas (descompensa-
das), angina persistente, miocarditis activa,
diabetes mellitus descompensada con com-
plicaciones severas en otros órganos, etc.
Se trata del enfermo terminal o moribun-
do, cuya expectativa de vida no se espera
sea mayor de 24 horas, con o sin trata-
miento quirúrgico. Por ejemplo: ruptura de
aneurisma aórtico con shock hipovolémico
CLASE V severo, traumatismo craneoencefálico con
edema cerebral severo, embolismo pulmonar
masivo, etc. La mayoría de estos pacientes
requieren la cirugía como medida heroica
con anestesia muy superficial.
Tabla 1. Clasificación ASA del riesgo anestésico (MIR ()7, 139).
Miscelánea
Además de estos 5 estadios existen otras dos situaciones que
requieren una nomenclatura especial:
- VI.
Se trata de un paciente con muerte cerebral que se man-
tiene perfundido para utilizar sus órganos para trasplante.
- E.
Si el caso es una urgencia, el estado físico se sigue por la letra
" E" o "U" (emergency o urgencia).
2.2. APACHE 11
El APAC HE 11(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)
cuantifica la gravedad de un paciente con independencia
del diagnóstico. Para ello utiliza un score para cuyo cálculo se
emplea la edad, presencia de enfermedades crón icas, y varia-
bles fisiológicas como la FC o la PA.
A mayor puntuación en el score existe un riesgo de muerte
más alto.
2.3. Predictores de riesgo perioperatorio en
pacientes con cardiopatía
Riesgo cardiovascular mayor
- IAM (<1 mes).
Existe un riesgo del 27-37% de reinfarto si el procedimiento
qu irúrg ico se rea liza en los pri meros 3 meses postinfarto,
siendo el primer mes postinfarto el periodo de mayor riesgo.
El riesgo desciende a un 4-5% pasados 6 meses postinfarto
(MIR 09, 142).
- Angina inestable o severa.
- ICC descompensada .
- Arritm ias significativas.
- Enfermedad valvular severa.
Riesgo cardiovascular intermedio
- Angor estable.
- IAM previo (> 1 mes) u ondas Q patológicas.
- ICC previa compensada.
- Diabetes mellitus.
Riesgo cardiovascular menor
- Edad avanzada .
- ECG anormal (HVI, BRI, anomalías del ST).
- Ritmos no sinusales.
- Baja capacidad funcional.
- Historia de ACV.
- HTA no controlada.
Anestesia

HIPERTERMIA MALIGNA
Enfoque MIR
La hipertermia maligna es una de las complicaciones de la anestesia
más preguntables en el MIR. Es un tema no obstante poco pregun-
tado, aunque recientemente (MIR 2013) sí ha caído una pregunta.
3.1 . Etiopatogenia
La hipertermia maligna es una enfermedad hereditaria (AD)
del retículo sarcoplásmico muscular que ocasiona daño mus-
cular cuando la persona afectada es sometida a anestesia ge-
neral con anestésicos inhalatorios o succinilcolina.
La administración de dichos fármacos provoca un ascenso rá-
pido del calcio intracelular que induce rabdomiólisis, lo que
produce acidosis, hiperpotasemia, mioglobinuria e insuficiencia
renal.
La elevación de la temperatura es un signo tardío y puede
alcanzar los 40-43 °( .
3.2. Cuadro clínico
Los síntomas más precoces son rigidez y dolor muscular,
con t rismus. Además, aparece un aumento del C0 2 espirado
que es uno de los indicadores más sensibles y precoces.
Posteriormente aparece hipertermia, taquicardia y taqu ipnea,
insuficiencia renal por mioglobinuria, y, si no se trata, la muerte
por arritmias, fallo multiorgánico o hemorragias (puede apare-
cer coagulación intravascular diseminada).
Analíticamente, existe acidosis mixta, hiperpotasemia, hiperfos-
foremia, y elevación de enzimas musculares (CK ...).
U~iEiz.ar LID lfE'Ittiladi:Jr
--;P.,....-- rpara redudr la temperatura
. Efévar IDS ¡p]es
..
Amministrar lrquidns
Figura 1. Hipertermia maligna.
Miscelánea
3.3. Pruebas complementarias
- Biopsia muscular.
Fibras muscu lares anormales y destrucción muscular.
- Pruebas genéticas.
Destacan mut aciones en el receptor de rianodina (RYR1).
- Espectroscopia por resonancia magnética de fósforo.
Prueba en investigación que puede mostrar la función anor-
mal del músculo.
3.4. Tratamiento y prevención
Para la prevención es fundamental realizar una buena anamne-
sis en la consulta preanestésica, preguntando por la presencia
de antecedentes familiares de hipertermia maligna o muerte
inexplicable du rante la anestesia (dado el carácter hereditario
de la enfermedad). Además, durante la anestesia se elegirán
anestésicos con bajo riesgo de hiperterm ia maligna.
Para los pacientes, es importante evitar el consumo de drogas
estimulantes (cocaína, anfetam inas ... ) ya que predisponen a
la aparición de hipertermia maligna en individuos susceptibles.
A las personas que tengan antecedentes fam iliares de miopa-
tía, distrofia muscular o hipertermia maligna se les recomienda
buscar consejo genético.
En caso de aparecer esta complicación, se debe interrumpir in-
med iatamente la cirugía y la anestesia y trasladar al paciente a
la UVI. El tratamiento (MIR U, 138) incluye hiperventilación
con oxígeno al 100%, medidas físicas de enfriamiento, bicarbo-
nato para la acidosis, sueroterapia para prevenir la insuficiencia
renal, y como fármaco específico: dantroleno i.v.
Si apa recen arritmias que no se controlan tras normalizar los
niveles de potasio, se pueden utilizar agentes antiarrítmicos co-
munes, salvo los antagon istas del calcio.
Anestesia

ANESTESIA EN LA EMBARAZADA
La paciente embarazada puede ser intervenida desde el punto
de vista anestésico con fines obstétricos pero también no obs-
tétricos. El manejo en ambos casos t iene sus diferencias aunque
predominan las técnicas regionales.
4 .1. Anestesia obstétrica
Para la analgesia-anestesia del trabajo de parto, se prefieren
las técnicas regionales, siendo las técnicas regionales epidu-
rales las más empleadas en condiciones normales, ya que sin
importar cuándo haya sido la últ ima vez que se tomaron ali-
mentos, todas las pacientes obstétricas deben considerarse con
el estómago lleno y con riesgo de sufrir aspiración pulmonar.
Otro inconveniente importante de una anestesia general con-
siste en la potencial intubación difícil que presentan debido
a los cambios fisiológicos del embarazo y a que los opioides
parenterales atraviesan la placenta y por ende afectan al feto
(Apgar al primer minuto disminuido). Así, la anestesia regional
para una cesárea se correlaciona con menor mortalidad ma-
terna que una general.
La hipotensión es el efecto adverso más frecuente de las téc-
nicas regionales (debido a bloqueo simpático) y su tratamiento
consiste en fluidoterapia y efedrina en caso necesario.
Las técnicas regionales son útil es tanto para la analgesia de
trabajo de parto como para una prueba de parto e incl uso una
cesárea. Utilizaremos anestésicos locales (AL) como fármaco
principal (recuerda que la bupivacaína es el menos indicado por
su potencial cardiotoxicidad en caso de inyección intravascular
accidental); lo que variará según cada caso será la concentra-
ción y volumen de AL adm inistrado.
Miscelánea
4.2. Anestesia no obstétrica
El 1% de las embarazadas son intervenidas durante su gesta-
ción de procesos intercurrentes como apendicitis (lo más f re-
cuente; 1/1500) o colecistectomías (1/1 0.000). Recuerda que el
embarazo hace más complicado el precoz diagnóstico de estos
procesos por lo que muchas veces nos encontraremos ante en-
fermedades avanzadas y complicadas.
Tanto la cirugía como la anestesia pueden repercutir negativa-
mente sobre el feto . Durante las dos primeras semanas de ges-
tación los teratógenos tienen efectos bien nulos, bien letales; de
la 3.a a la s.a semana se produce la organogénesis y por tanto es
el periodo crítico; en adelante la teratogen ia consiste en CIR y
alteraciones morfológicas de orden menor. Los riesgos de parto
prematuro son máximos en el tercer trimestre de gestación. Los
anestésicos generales pueden provocar hipoperfusión e hipoxe-
mia fetal (MtR 09. 167). Deben de evitarse las benzodiacepi-
nas por su relación con anomalías congénitas.
En general se prefieren las técnicas regionales, siendo las re-
gionales espinales las más recomendadas, si bien habrá que
individualizar según caso. Así mismo, todas las operaciones
electivas se deben posponer hasta seis semanas después del
parto . Sólo se deben practicar procedimientos de urgencia y los
semielectivos (enfermedad card iaca valvular, tumoral o aneuris-
mas intracraneales) deben individualizarse.
Anestesia

ACCESOS VENOSOS CENTRALES
Las indicaciones de canalización de una vía venosa central son:
- Pacientes que no t ienen otro acceso vascu lar disponible.
- Pacientes que necesitan un acceso a una vena de gran calibre
(p . ej ., para la infusión de medicación agresiva con el sistema
venoso como la nutrición parenteral).
- Pacientes que requieren monitorización hemodinámica (medi-
ción de la presión venosa central).
5.1. Canalización de vías venosas centrales
La canalización de una vía central se puede hacer mediante dos
abordajes diferentes.
Vía venosa central convencional
Se t rata de realizar la punción directamente en una vena de
grueso calibre (subclavia, yugular o femoral) e introducir el ca-
téter hasta la posición deseada (en caso de la vía subclavia y
yugu lar, normalmente la unión de la au rícula derecha con la
vena cava superior).
La vía subclavia es la vía de elección en la mayor parte de los
pacientes, debido a que tiene un menor riesgo de infección,
aunque la incidencia de neumotórax es algo mayor que con la
vía yugular.
En los pacientes con problemas de coagu lación es preferible
canalizar una vía yugular, dado que aunque la punción arterial
es algo más f recuente que en la vía subclavia, es fácil realizar
compresión manual que evite una complicación por la punción
arterial.
La vía femoral es más sencilla y puede canalizarse mientras que
se realiza una RCP, por lo que es f recuente que se canalice en
una emergencia. Sin embargo, el riesgo de infección es muy
alto, por lo que se debe cambiar por una vía yugular o subclavia
lo antes posible. No es útil para med ir la presión venosa dado
que su extremo no se puede colocar en la vena cava superior.
Finalmente, hay que recordar que en los casos en los que la
punción sea difícil, se puede realizar guiada por ecografía
para disminuir el riesgo de complicaciones.
Vía venosa central de inserción periférica
Se trata de realizar la punción en una vena periférica (por ejemplo
la vía basílica o cefálica), normalmente con ayuda de un ecó-
grafo, y progresar el catéter hasta la vía de grueso ca libre. Su ca-
nalización no es sencilla, pero, si es factible, evita la mayor parte
de los riesgos asociados con la canalización de la vía central.
5.2. Complicaciones de las vías venosas centrales
Infección asociada a catéter
Es una complicación tardía pero muy importante. La mejor
manera de evitarla es retirar todos los catéteres que no sean
estrictamente necesarios o no llegar a canalizarlos. En caso de
que esto no sea posible, es fundamental un adecuado cuidado
de los mismos por parte del personal de enfermería (lavado del
catéter y punto de inserción, mantenimiento de las luces ... ).
Miscelánea
Figura 1. Vía venosa central subclavia. Nótese el extremo distal (flecha) en la
vena cava superior, cerca de la desembocadura en la aurícula derecha.
Cuanto menor número de luces tenga el catéter menor será
también el riesgo de infección. Por último, la vía subclavia es la
que menos infecciones produce y por ello la vía de elección en
la mayor parte de pacientes.
Hemorragia
Puede deberse a un desgarro de la vena que se cana liza o a una
punción arterial inadvertida. En los pacientes con alteraciones
de la coagulación no se debe canalizar una vía subclavia, dado
que en caso de hemorragia no es posible comprimir para dete-
ner la hemorragia.
Neumotórax
Es más f recuente tras la canalización de una vía subclavia. Se
debe a una punción accidental del pulmón y es la razón por la
que siempre se realiza una radiografía de tórax tras la canaliza-
ción (además de para ver si la vía está adecuadamente colocada).
En la mayor parte de los casos se resuelve de manera espontánea
con observación, pero si es sintomático se debe colocar un dre-
naje pleural que evacue el aire. El riesgo de neumotórax hace que
a la hora de elegir el lado de la punción optemos por el lado que
esté peor desde el punto de vista pulmonar. De esta manera si se
produce un neumotórax lo hará sobre el pulmón más afectado y
que por lo tanto menos contribuía a la ventilación.
Malposición de la vía
En algunos casos la vía no queda colocada en la posición de-
seada . Por ejemplo, una vía central insertada periféricamente
puede subir por la vena basílica y bajar por la cefálica o vi-
ceversa (MIR 14, 23), o una vía subclavia puede subir por la
yugular. En estos casos se debe recolocar la vía correctamente.
A veces es suficiente con retirar la vía hasta un punto que sea
adecuado, por ejemplo una vía subclavia que se ha desplazado
a la yugu lar en vez de a la cava se puede retirar hasta dejarse
en la subclavia (MJR 14, 4). Si esto no es posible, por ejemplo
porque se necesita medir la presión venosa central, se debe
recolocar bajo estrictas medidas de antisepsia y con control ra-
diológ ico al ser posible. En caso de que esto tampoco sea una
opción, no quedará más remed io que retirar la vía y volver a
realizar la punción, con el riesgo que una nueva punción lleva
asociado.
Anestesia
 Miscelánea

Enfoque MIR
Aproximadamente la mitad de las preguntas de este bloque se res-
ponden con los conocimientos de otras asignaturas, fundamental-
mente Cardiología, 1nfecciosas, Nefrología y Psiquiatría.
El capítulo de farmacocinética es el más importante ya que no apa-
rece reflejado en otras asignaturas. También es muy preguntado el
tema sobre las intoxicaciones.
Al final aparece una tabla de efectos adversos que recoge los más
importantes de cara al MIR, si bien los principales adversos vienen
explicados también en cada manual correspondiente.

INTRODUCCIÓN

Ciencia que estudia las acciones y propiedades de los fármacos.
Se divide en dos partes fundamentales:
- Farmacocinética.
Lo que el organismo hace con el fármaco. Estudia los procesos
y factores que determinan la cantidad de fármaco presente en
su lugar de acción correspondiente a lo largo del tiempo.
Estudia los procesos de absorción, distribución, metabolismo y
eliminación que permitirá valorar la acción terapéutica o tóxica
de un fármaco.
- Farmacodinámica.
Lo que el fármaco hace sobre el organismo. Estudia las accio-
nes y los efectos de los fármacos sobre el organismo.

Farmacología

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE FÁRMACOS
Enfoque MIR
Es uno de los temas más preguntados en los últimos años. Debes en-
tender los diferentes aspectos farmacocinéticos para poder aplicarlos
a problemas prácticos. Familiarízate con algunos de los inductores
o inhibidores enzimáticos más preguntados. Es útil que aprendas a
razonar las diferencias entre fármacos liposolubles e hidrosolubles.
2.1. Absorción
Proceso cinético por el cual hacemos que un fármaco llegue al
torrente sanguíneo. Incluye los procesos de entrada desde el
lugar de administración del fármaco, de li beración de su forma
farmacéutica, de los mecanismos de transporte y eli minación
y de la velocidad y cantidad con el que el fármaco accede a la
circulación sistémica. Recordad que la vía intravenosa no tiene
absorción .
Los profármacos (MIR 14, 44) son sustancias farmacológicas
que se administran de forma inactiva o poco activa. Posterior-
mente son metabolizados en el organismo, dando lugar a meta-
bolitas más activos que producen el efecto terapeútico. Una de
las razones por las que se usan profármacos es la optimización
de los mecanismos farmacocinéticos de absorción, distribución,
metabolización y excreción . Los profármacos suelen estar dise-
ñados para mejorar la biodisponibilidad oral en casos de
mala absorción gastrointestinal de su correspondiente meta-
bolito activo.
Biodisponibilidad (MIR 07, 222; MIR)
Fracción de dosis de un fármaco que llega inalterada a la circu-
lación sistémica.
Después de la administración intravenosa de un fármaco, todas
sus moléculas se encuentran en la circulación general.
La concentración alcanzada se denomina concentración
máxima (Cmax) y es directamente proporcional a la dosis e
inversamente proporcional al volumen de distribución.
Al utilizar otras vías la fracción de fármaco disponible en la
circulación general puede ser menor del 100%, debido a una
menor absorción o a que se metaboliza o se eli mina parcial-
mente antes de llegar a la circulación.
Vlái L'!.'.
Viái or.ld
Figura 1. Biodisponibilidad.
Miscelánea
Vías de administración
Vías enterales
- Vía oral .
Es cómoda, barata y adecuada para el tratamiento crónico. La
absorción se produce en estómago y duodeno por difusión
.
paSIVa.
No utilizar si el fármaco irrita la mucosa o el enfermo no
conserva la capacidad de deg lución (coma, postoperados),
tampoco si presenta vómitos. Otros inconvenientes son la mo-
dif icación de la absorción en presencia de alimentos (hierro
oral, calcio, tetraciclinas, etc.) y el fenómeno de primer paso
hepático (metabolización de parte del fármaco absorbido
antes de alcanzar la circulación sistémica, como consecuencia
de su paso por el hígado) (MIR 11. 235; MIR 10, 205).
- Vía sublingual.
Efecto más rápido e intenso, útil en situaciones agudas (crisis
anginosa y nitroglicerina). Absorción directa desde la mucosa
sublingual a la vena cava superior evitando el primer paso
hepático.
- Vía rectal.
Absorción errática, lenta e incompleta. Evita parcialmente el
primer paso hepático, útil para fármacos que producen irri-
tación gástrica o que se inactivan por las enzimas digestivas
o por el pH gástrico. Alternativa a la vía ora l en pacientes
inconscientes, con vómitos o quirúrgicos.
Vías parentales
- Vía intravenosa.
De elección en situaciones agudas. Rapidez de acción y preci-
sión de las concentraciones plasmáticas, perm ite adm inistrar
grandes volúmenes. Riesgo de reacciones graves, embolias e
infecciones.
- Vía intraarterial.
Se util iza en la adm inistración de contraste radiológico y
cuando es necesario alcanzar grandes concentraciones loca-
les, como en la quimioterapia de algunos tumores como el
hepatocarcinoma.
- Vía intramuscular.
Útil para fármacos con mala absorción oral o inactivados en el
tracto gastrointestinal o con un primer paso muy importante.
Útil para asegurar el cumpli miento terapéutico (preparados
depot de neurolépticos), también existen preparados de li be-
ración mantenida (penicilinas, hormonas).
- Vía subcutánea.
Absorción más lenta. Disminuye si aplicamos frío local, vaso-
constrictores o hipotensión y aumenta con calor local, vasodi-
latadores o hialuronidasa.
Otras vías
- Vía dérmica.
Para el tratam iento local de afecciones cutáneas, para la ad-
ministración sistém ica de fármacos de forma aguda (fentanilo)
o crónica (nitratos, nicotina, estrógenos). Evita el primer paso
hepático, mejora el cumplimiento terapéutico.
-Vía nasal.
Para el tratamiento de la rinitis alérgica, administración de hor-
monas, e insulina.
- Vías epidural, intratecal e intraventricular.
Para hacer llegar fármacos que atraviesan mal la barrera hema-
toencefálica al SNC. Riesgo de neurotoxicidad e infecciones.
Farmacología
 Miscelánea

CÁLCULO DE LAS CONCENTRACIONES SÉRICAS

DE LOS FÁRMACOS

Enfoque M IR
LITIO 0,6-1,2 mEq/1 (M IR)
Los niveles séricos más importantes son los del litio y de la digoxina
ya que sus implicaciónes clínicas han sido muy preguntadas {MIR).
DIGOXI NA 0,8-2 ng/ml

Concentraciones máximas: 8-1 O IJg/ml

Nivel mínimo: <2-4 IJg/ml
Es útil en fármacos con rango terapéutico estrecho, en aquellos Dosificación: 1-3 mg/kg/día (según la grave-
en los que existe relación entre la concentración plasmática y el dad de la infección). Se puede administrar en
GENTAMICINA
efecto farmacológico, si sus efectos tóxicos o terapéuticos son 1 sola dosis diaria, o bien repartido en 3 dosis
difíciles de evaluar inicialmente ( R 12, 199 MIR 09. 22 ). diarias. En insuficiencia renal, se prolongan los
Se deben medir los niveles en el estado estable. En el caso de intervalos de administración: se da la misma
los aminog lucósidos es necesario ajustar la dosis basándonos en dosis pero cada 48-72 h (MIR).
los niveles predosis (nivel valle) para que las concentraciones se
Tabla 1. Niveles de fármacos útiles en el MIR.
sitúen por encima de la concentración antibacteriana mínima,
pero sin que el nivel pico sobrepase los niveles tóxicos (MIR) .

Farmacología

EFECTOS DE DIFERENTES PATOLOGÍAS SOBRE
LA CONCENTRACIÓN Y RESPUESTA FARMACOLÓGICA
4 .1. Enfermedades renales
Si un fármaco o sus metabolitos se excretan fundamentalmente
por vía rena l y los niveles plasmáticos elevados se asocian a
efectos tóxicos, debe reducirse la dosis adm inistrada (MIR Ocs.
225. MIR).
La insuficiencia rena l produce cambios farmacocinéticos por
distintos mecanismos:
- Absorción y biodisponibilidad.
Por alteración del equili brio hidroelectrolít ico y permeabilidad
de membranas.
- Distribución/unión a proteínas.
Por disminución de la albúmina plasmática, competición con
metabolitos endógenos, aumento de alfa1-glicoproteína o
dism inución de la unión a proteína t isular (p. eL digoxina).
- Metabolismo.
La actividad de algunos enzimas microsomales es menor en la
insuficiencia renal.
- Eliminación y excreción renal .
Por alteración de los mecanismos de f iltración glomerular, se-
creción tubular y reabsorción tubular.
En pacientes sometidos a hemodiálisis, los niveles del fármaco
pueden disminuir más de lo esperado, siendo necesario a veces
administrar una dosis suplementaria. Para que un fármaco se
Miscelánea
elimine por diálisis es necesario que tenga un peso molecular
pequeño, una baja unión a proteínas plasmáticas, un volumen
de distribución pequeño y que se excrete fundamentalmente
por el riñón (MIR).
4.2. Enfermedades hepáticas
Los efectos son más difíciles de prever, los niveles de los fárma-
cos pueden aumentar o disminuir. El metabolismo de primer
paso puede disminuir aumentando la biodisponibilidad oral, pu-
diéndose llegar a duplicar si ésta es muy importante. Un ejem-
plo sería la morfina, el midazolam o el nifedipino; en situaciones
de insuficiencia hepática será necesario dismin uir la dosis oral.
Por el contrario, la imipramina produce menos efectos en en-
fermos con hepatopatía (M•P 04 225).
4.3. Insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico
Al disminuir el gasto cardiaco el fármaco tiene un volumen de
distribución menor, los tejidos con mejor perfusión, cerebro y
corazón, tendrán mayores concentraciones de fármaco. Al
dismin uir la perfusión renal, dism inuye la eli minación del fár-
maco, favoreciendo su acumulación.
Farmacología
 Miscelánea

ESTADOS FISIOLÓGICOS QUE CONDICIONAN

LA RESPUESTA A FÁRMACOS

METABOLISMO Y
ABSORCIÓN DISTRIBUCIÓN ELIMINACIÓN
FARMACODINÁMICA

pH gástrico más alcalino,
vaciamiento retrasado
NIÑO t Absorción intramuscular
j Absorción percutánea
en neonatos
FG como adultos
t % de agua corporal a los 4 meses
t Albúmina: t fracción libre
Secreción tubular más tarde
t Permeabilidad BHE t Riesgo con fármacos de
¡ Riesgo de Kernicterus
estrecho rango terapéutico
en neonatos
(AMG o vancomicina)
t Capacidad metabólica
por el mayor volumen rela-
tivo del hígado
Mayor sensibilidad a deter-
minados fármacos:
¡ riesgo de hipertermia
maligna por anestésicos
El niño no es un adulto
-
pequeno
Pocos estudios, se suele
extrapolar la dosis
adaptándola al peso

t Vaciado gástrico y
tránsito intestinal
t Cmáx
EMBARAZADA ¡ Absorción intramuscular
j Acción de fármacos
vía inhalatoria por
¡ del volumen corriente
j Vd t niveles séricos
de fármacos
Debido al ¡ de la volemia
y del GC
t Albúmina y t unión a
proteínas plasmáticas
t Fracción libre de los
fármacos ácidos débiles
{MIR 04, 224)
t Metabolismo de fármacos
que se metabolizan en el
t FG: t aclaramiento de hígado
fármacos que se eliminan
Mayores dosis de ataque
por el riñón
y de mantenimiento
Cambios máximos al final
del 3.er T, pero revierten
t La acción de la heparina
Se requieren dosis más altas
rápidamente en el
. Mayor sensibilidad a
puerpeno
tetraciclinas, ertitromicina y
a la insulina

t Agua corporal total

t Vd de fármacos
t Vaciado gástrico, hidrosolubles
pH más alcalino, t Concentración de albú-
t motilidad mina y t de la unión de
ANCIANOS
t Absorción oral los fármacos a la albúmina
Pero pocas (MIR 13, 223; MIR)
alteraciones clínicas Confusión en la interpreta-
ción del nivel total de un
fármaco
t Masa hepática
t Del metabolismo oxida-
t Filtrado glomerular un tivo y de fármacos depen-
35% respecto
dientes del flujo hepático
a un adulto joven
Cuidado con fármacos con
t Excreción renal estrecho rango terapéuti-
de fármacos
co (se estudia en los
t Valores de creatinina
cambios farmacodiná-
micos en Geriatría)

Tabla 1. Estados fisiológicos que condicionan la respuesta a fármacos.

med icamento, como media 3,5 . Los pacientes ancianos t ienen

5.1. Utilización de fármacos en el embarazo
(Se estudia en Ginecología y Obstetricia) (MIR 11. 199;
M1R)
5.2. Utilización de fármacos en el niño
No se puede considerar al niño como un adulto pequeño. Hay
muy pocos estudios de fármacos en población pediátrica . Lo
más frecuente es extrapolar la dosis al menor peso.
5.3. Utilización de fármacos en el anciano
Cerca del 85% de las personas mayores de 65 años toma algún
dos o tres veces más probabilidades de sufrir una reacción ad-
versa; éstas aumentan conforme lo hace la edad del paciente, la
gravedad de su patología y el número de fármacos adm inistra-
dos. Este aumento de la frecuencia se debe al alto número de
fármacos administrados que provocan interacciones y favorecen
el incumplimiento.
Respecto a los cambios relacionados con la edad ver capitulo
de Geriatr - .
Cambios farmacocinéticos
Su importancia relativa es menor que las alteraciones farmaco-
cinéticas debidas a procesos patológicos concomitantes o a la
administración simu ltánea de otros fármacos.
Alteraciones farmacodinámicas
(Se estudia ~ eJ -c:apftulo de Genatria)

Farmacología

INTERACCIONES DE FÁRMACOS
Enfoque MIR
Tema en aumento en las últimas convocatorias. Muchas de las pre-
guntas se pueden responder con otros temas de la asignatura.
Acción que un fármaco ejerce sobre otro, experimentando ésta
un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efectos. La mayoría
de las ocasiones resu ltan perjudiciales, aunque también pue-
den ser beneficiosas, al potenciarse los efectos terapéuticos del
fármaco.
6.1 . Interacciones farmacocinéticas
Existen fármacos cuya adm inistración conjunta disminuye la
absorción gastrointestinal de alguno de ellos, lo que puede in-
t erferir con la velocidad de absorción o la cantidad total de fár-
maco absorbido (p. ej., tetraciclinas y hierro o calcio oral). Para
evitar esta interacción, se debe separar en el t iempo la toma de
los dist intos fármacos (MfR).
En fármacos con alta unión a proteínas (MIR 06. ll~), bajo
volumen de distribución y que dependen del metabolismo he-
pático para su elim inación pueden producirse alteraciones en
su fracción libre al administrarlos con otros fármacos. Ejemplos:
warfarina, fen itoína.
Pueden p roducirse interacciones mediante la inducción o inhi-
bición de enzimas del metabolismo hepático de los fármacos.
Las principales interacciones en la excreción renal de fármacos
t ienen lugar sobre los mecanismos de transporte tubular renal,
así como med iante alteraciones del pH urinario y del grado de
ionización de los fármacos. Recordad el ejemplo del p robenecid
y su inhibición sobre la secreción de penicilina, prolongando su
efecto.
6.2. Interacciones farmacodinámicas
Pueden tener efectos beneficiosos o tóxicos. Sobre el sistema
nervioso central pueden aparecer sinergias de efectos de-
Miscelánea
presores como el de los ansiolíticos y el alcohol, o de efectos
estimulantes como el de las anfetam inas y los IMAO. A nivel
cardiovascular se producen sinergias beneficiosas entre diferen-
tes antihi pertensivos, antianginosos o antiarrítmicos, también
pueden ser perjudiciales como los diuréticos que aumentan las
pérd idas de potasio o el uso combinado de citrato de sildenafilo
y nitratos puede p roducir h ipotensión.
Otras interacciones de interés clínico (MIR 07 225): feno-
barbital y anticonceptivos orales, tetraciclina y sulfato de hierro,
erit rom icina y t eofili na, f luconazol y ciclosporina. Otros ejem-
plos son la sinergia entre determinados antib ióticos (amino-
glucósidos y cefalosporinas) o antineoplásicos que actúan en
momentos diferentes del ciclo celular.
6.3. Interacciones entre fármacos {MIR)
Agonista
Capacidad de un fármaco para modif icar un receptor e iniciar
una acción (eficacia) .
Agonista parcial
Producen cierto efecto al administrarse solos, pero menos eficaz
que un agon ista puro.
Antagonista no competitivo
Actúa sobre un lugar diferente al del agonista .
Antagonista irreversible
La f ijación al receptor es muy intensa, depende del t iempo.
Antagonismo funcional
Si dos fármacos que actúan sobre diferentes receptores interfie-
ren sobre el mismo sistema efector.
Farmacología

REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS (RAM)
Cualquier reacción nociva, indeseable, que se presenta con las
dosis normalmente utilizadas en humanos, pa ra tratam iento,
diagnóstico o profilaxis de una enfermedad. Esta definición sólo
excluye a las intoxicaciones (reacciones por sobredosificación).
Aproximadamente el 40% de los pacientes tratados con fárma-
cos desarrolla algún tipo de reacción adversa; este porcentaje
se reduce a un 15% en caso de pacientes ingresados. La pro-
babilidad aumenta conforme lo hacen el número de fármacos
administrados. Representan el 2,5% de todos los ingresos hos-
pitalarios y el 0,6% de las muertes intrahospitalarias.
Existen dos grandes tipos de reacciones adversas:
Miscelánea
- Tipo A.
Respuestas farmacológicas exageradas, predecibles. Son las
más frecuentes.
- Tipo B.
Efectos inesperados, diferentes de las acciones conocidas.
Incluyen las reacciones idiosincrásicas.
Aunque cualquier fármaco puede provocar una reacción ad-
versa, el 90% están causadas por aspirina y AINE, analgésicos,
digoxina, anticoagulantes, diuréticos, antibióticos, glucocorti-
coides, antineoplásicos e hi poglucemiantes.
(Ver tabla 1 en las páginas siguientes)
Farmacología
 Miscelánea

INTOXICACIÓN Y SOBREDOSIS POR FÁRMACOS

Se define como la aparición de efectos nocivos relacionados 8.2. Paracetamol

con la dosis tras la exposición a un fármaco u otra sustancia
' .
qUimrca.
El 81% son accidentales, la mayoría se producen en el ámbito
doméstico y los fármacos suponen un 40% del total. Las intoxi-
caciones agudas más frecuentes son por alcohol etílico (37%).
Los fármacos más f recuentes son benzodiacepinas (66%), an-
tidepresivos (12 %), analgésicos y AINE (1 0%) y antipsicóticos
(9%). Las drogas ilegales constituyen un 20%.
8.1 . Síndromes tóxicos generales
Enfo ue MIR
Es útil que aprendas las características más importantes de cada
síndrome tóxico y su tratamiento. No olvides repasar los antídotos
más preguntados.
(Ver tabla 1)
Se absorbe rápidamente. Dosis únicas superiores a 140 mg/kg
(unos 1O g) producen toxicidad hepática con necrosis centro-
lobu lillar (zona 3). Dosis únicas superiores a 20 g se consideran
letales, aunque es variable. Estas cifras son menores en el caso
de hepatópatas y alcohólicos, en los cuales la dosis tóxica puede
llegar a ser de sólo 2 g (dosis terapéuticas pueden ser tóxicas:
síndrome alcohol-paracetamol).
A las 3 horas aparecen náuseas, vóm itos, diaforesis. A las 24
horas aparece dolor abdominal en el cuadrante superior dere-
cho con hepatomegalia. En las siguientes 72 horas aparece in-
suficiencia hepática. También puede aparecer insuficiencia renal
(MIR). Son indicadores de mal pronóstico bilirrubina ~4 mg/dl,
creatinina >3,3 mg/dl, prolongación del tiempo de protombina
más del 50%, y encefalopatía hepática.
Diagnóstico
Existe una correlación entre los niveles sanguíneos de parace-
tamol a partir de las 4 horas de la ingestión y la gravedad de la
intoxicación; para ello existen normogramas específicos.

'
SÍNDROME OPIACEO
SÍNDROME SÍNDROME SÍNDROME
' Y SÍNDROME
SIMPATICOMIMÉTICO ANTICOLINERGICO COLINÉRGICO
HIPNÓTICO-SEDANTE
·-

Heroína, analgésicos
Insecticidas organo- opiáceos, antidiarreicos,
Antihistamínicos, tricíclicos,
AGENTES Cocaína, anfetaminas, fosforados y carbamato antiespasmódicos, codeína
antiparkinsonianos,
CAUSALES cafeína, IMAO Betanecol, fisostigmina, Síndrome hipnótico:
antiespasmódicos
pilocarpina alcoholes, barbitúricos,
benzodiacepinas

Músculo liso y glándulas

sudoríparas: Midriasis.
Hipertermia y rubor
(vasodilatación periférica).
Anhidrosis, sequedad de piel,
Náuseas, vómitos,
silencio abdominal, Respiración superficial,
Náuseas, vómitos, broncorrea, sudoración,
retención urinaria. miosis, bradicardia,
estimulación adrenérgica: salivación, lagrimeo, incon-
SNC: Inicialmente sabor estreñimiento, hipotermia,
midriasis, hipertensión, tinencia urinaria y fecal
ClÍNICA metálico, parestesias peri- depresión respiratoria,
taquicardia, taquipnea, Miosis, visión borrosa
TÍPICA bucales, mareo, diplopía, coma (MIR 06, 222)
agresividad, xerosis, Intranquilidad, temblor
tinnitus. Posteriormente Síndrome hipnótico:
alucinaciones visuales y Riesgo de insuficiencia res-
agitación, confusión y con- depresión respiratoria
auditivas, convulsiones piratoria, bradicardia,
vulsiones. Puede progresar Depresión del SNC
convulsiones (MIR)
al coma.
Cardiovascular: Inicialmente
hipertensión y taquicardia.
Después hipotensión,
bradicardia y asistolia.

Medidas de sostén Medidas de sostén

Medidas de sostén
(MIR 14, 171) Naloxona (si opiáceos)
TRATAMIENTO Atropina,
' Tratamiento sintomático Carbón activado ± lavado Flumacenilo
O ANTIDOTO a veces pralidoxima
(si benzodiacepinas)
gástrico si ingesta oral.
(M IR)
Fisostigmina en casos graves (MIR 10, 204)

Tabla 1. Síndromes tóxicos generales.

Farmacología
 Miscelánea

SISTEMA ATC/DDD

El sistema de clasificación Anatómica-Terapéutica-Quí-

mica (ATC) y la unidad de med ida técnica llamada la Dosis NIVEL ! DESCRIPCIÓN ATC
Diaria Definida (DDD) aportan una val iosa información sobre
Tracto alimentario y
la utilización de medicamentos (MIR 04, 210), la cual perm ite 1 Grupo anatómico A
metabolismo
mejorar la calidad de uso de esos medicamentos.
El Sistema ATC se basa en la asignación de un código que ex- Fármacos usados en
2 Subgrupo terapéutico A10
presa la composición cualitativa de cada especialidad farmacéu- diabetes
tica comercial. Está estructurado en cinco niveles. En la tabla 1 Subgrupo Hipoglucemiantes
se muestra un ejemplo. 3 A10B
farmacológico orales
La Dosis Diaria Definida (DDD) corresponde a la dosis dia-
4 Subgrupo químico Biguanidas A10B A
ria med ia de mantenimiento de un fármaco para su principal
indicación. Es una unidad técnica internacional de med ida del A10B
consumo de medicamentos que se establece de manera arbi- 5 Principio activo Metformina
A02
traria según las recomendaciones de las publicaciones científ i-
cas y del laboratorio fabricante y no debe toma rse como una Tabla 1. Código ATC de la metformina.
recomendación terapéutica de la comunidad científica. Es la
mejor forma de estimar el consumo de un medicamento. Para
fármacos administrados en dosis distintas según la vía de adm i- La DHD (n. 0 de DDD/1 .000 habitantes/día) permite comparar
nistración, se debe establecer una DDD distinta para cada una consumos en diferentes ámbitos geográficos .
de ellas (MIR 09. 223).

Farmacología

VOCABULARIO AGRUPADO
Enfoque MIR
Genética es un tema rentable si te centras en comprender bien los
temas más preguntados. En los últimos años se han hecho frecuen-
tes las preguntas tipo caso clínico sobre los mecanismos de herencia
de enfermedades monogénicas, por lo que conviene comprenderlos
bien.
Gen o cistrón (MIR) : unidad de herencia, secuencia de DNA
que codifica una molécula con una función específica: proteínas
estructurales o reguladoras, diferentes RNA, etc.
Prión: agente infeccioso que carece de ácido nucleico; se cree
que se replica, y mod ifica las proteínas celulares.
Genotipo: conjunto de genes de un individuo.
Fenotipo: conjunto de rasgos expresados en un individuo.
Fenocopia: fenotipo de origen ambiental, indistinguible de
otro derivado de un determinado genotipo.
Proteoma: conjunto de proteínas codificadas por un genoma.
Es estudiado por la proteómica, que utiliza el espectrómetro de
masas para tal fin (M ROS. 241).
Epigenética: estudio de los procesos que afectan a la expresión
genética sin alterar la secuencia del DNA, pero sí involucrados
en su regu lación. Pueden ser reversibles y heredables. Consigue
explicar cómo se llega a la enfermedad a través de cambios
químicos como la metilación de la citosina, o de ciertas interac-
ciones con el ambiente.
Ploidía: en relación al conjunto de 23 cromosomas (n). Por
ejemplo, triploidía, aneuploidía.
Somía: en relación a un cromosoma. Por ejemplo, monosomía,
trisomía .
6 9
10 11 12 13 14
1~
19 21
Figura 1. Cariotipo de un varón sano.
Miscelánea
Haplotipo: combinación de alelos, en referencia a determina-
dos locus, que una persona posee, como, por ejemplo, DR2-A 1-
87 del HLA.
Haploide: que posee un solo conjunto de cromosomas.
Heterocigosis: los dos alelas de un gen, en un locus, son dis-
tintos.
Homocigosis: los dos alelas de un gen, en un locus, son iguales.
Hemicigosis: presencia de solo uno de los dos alelas de un gen.
Heteroplasmia: presencia de diferentes tipos de mtDNA en la
mitocondria, lo que provoca una expresividad diferente en las
enfermedades mitocondriales.
Codominante (MIR) : expresión de ambos alelas en un hetera-
cigoto. Por ejemplo, grupos sanguíneos ABO, HLA, hemog lobi-
nopatías y talasemia.
Par de cromosomas homólogos: cromosomas que son simi-
lares en estructura y tamaño, que contienen información gené-
tica respecto al mismo grupo de características hereditarias; de
cada par, uno se hereda del padre y otro de la madre.
Par de cromátidas hermanas: dos copias de un cromosoma
que se mantienen unidas por el centrómero.
Penetrancia: la penetrancia genética indica la proporción de
individuos que expresan un fenotipo patológico, entre todos los
que presentan un genotipo portador de la mutación.
- Penetrancia completa (MI 14, 50).
Sign ifica que todos los pacientes que tengan un genotipo
susceptible de ser enfermo presentaran sintomatología o fe-
notipo de la enfermedad.
- Penetrancia incompleta (MIR 07, 246}.
Solo un porcentaje de individuos con un genotipo susceptible
de ser enfermo presentaran sintomatología o fenotipo de la
enfermedad .
Expresividad: es el grado con el que se expresa un rasgo que
ha "penetrado", su benignidad o malignidad, su magnitud, etc.
- --
1 Regla mnemotétnka
U EXPRESO mfl aGRADO. que PENETRO Got1 FtRIECUENC:I.A"
Polimorfismo: presencia de múltiples alelas de un gen, o varia-
ción en una secuencia de DNA determinada, que están presentes
en la población de forma estable. Por ejemplo, las secuencias
tándem, los fragmentos de restricción y los microsatélites.
Mosaicismo: presencia de dos o más líneas celulares gené-
ticamente distintas en los tejidos de una persona. Se trata de
un trastorno posconcepcional. Puede ser de t ipo cromosómico,
al existir falta de disyunción en la pri mera división meiótica (sín-
drome de Turner) o de tipo somático (síndrome de Albright) con
una distribución irregu lar del defecto en las células, o afectando
a determinados tejidos.
Genética
 Miscelánea

INTRODUCCIÓN

Enfoque MIR
Este capítulo tiene la intención se refrescar el "abe" de la genética
de un rápido vistazo.

El 50% de los abortos espontáneos y el 1% de la población

están afectados por alguna alteración genética; si bien, la causa
más frecuente de anomalías prenatales es todavía desconocida
(M IR).
La mayoría de las células del organismo poseen una dotación
genética diploide (2n), es decir, t ienen 46 cromosomas. Estos
se distribuyen en 23 pares: 22 autosóm icos y 1 par de cromo-
somas sexuales. En cada par existe un cromosoma de origen
paterno y otro materno. La dotación de las células germinales
(óvulo y espermátidas) es haploide (n). El sexo es determinado
por la dotación de cromosomas sexuales: mujer-XX, varón-XY.
Existen d iferentes t ipos morfológ icos de cromosomas, según el
centrómero se encuentre más cercano al medio o al extremo
del mismo. Se denom inan, respectivamente: metacéntrico,
submetacéntrico, acrocéntrico y telocéntrico. Por lo tanto, la
posición del centrómero en cada cromosoma puede determ inar
la existencia de un brazo corto " p" y un brazo largo "q".
( Millac&n•im J (Su1nm1'.1mnlli::o J [ .tu:rructJil:u ) ( TiJiuttmlittl )
Figura 1. Tipos de cromosomas.
Los cromosomas son una d isposición particular de la croma-
tina. La cromatina está formada por DNA h istonas y proteínas
no histonas; su unidad fundamental es el nucleosoma. El DNA
consiste en una doble cadena, en forma de hélice, compuesta
por nucleótidos. Los nucleótidos est án formados por un grupo
fosfato, un azúcar pentosa (desoxirribosa) y una base nitroge-
nada . Existen dos t ipos de bases: las púricas (adenina, gua-
nina) y las pirimidínicas (citosina, t imina). El uracilo equivale
a la t im ina en el RNA. Las bases de ambas cadenas se unen
complementariamente: G-C y A-T.

: Regla mnemotécnica 1 Regla mnemotécnica

l "Brazo P".: Pequeño

J
··AG. Q I!J@. PURO ··: ad@,nitla,. guanina

Genética
 Miscelánea

EL CICLO CELULAR

Enfoque MIR 1 Recuerda ·

Lo fundamental es extraer ideas claras sobre el significado y obje- N i.{l deo C..i!!ll:tr001f!ro5 = fr.J_O d'@ <CFOílll05otlíllU
tivo de cada proceso, así como saber discernir entre conceptos que um·· ::. 23 fiil:amentos. de DNA
pueden generar confusión como transcripción-traducción o mitosis- Un aoliJlosornill duplicado tiene 1 cerr~n)rnern y
• •
meiOS IS. 2 filalilll!llttJ.S. d@DNA.
l a diJ,I!cdón d'e la tran.sc~pdón y la traducción es s: -+ 3' (MIR)
lntr·Óf1~ :51!t:uencia N.O rodiificante o u~nti'CIII'flelida ''
El ciclo celular engloba las diferentes fases de la vida de una
célula. Se dice que las células madu ras que no se dividen se
encuentran en fase G0 . Las células que sí se dividen, pasan por En la fase S ocu rre la replicación o duplicación del DNA. La
diferentes periodos que se explican a continuación, la interfase doble cadena se abre en horquilla, y se sintetizan dos cadenas
y la fase M . Existen una serie de elementos que regulan este nuevas idénticas a sus moldes, una de forma continua, y la otra
proceso como las ciclinas y la quinasas dependientes de cicl ina med iante varios fragmentos de Okazaki que luego se ligan.
(CDK).
La interfase es la etapa más larga e incluye a las fases: G1, S Slntesis de la HeEicasas
y G2. cadE'..na adetam:taoo "1 m.opoiSOOJ;ema~s
En la fase G1 tiene lugar el desarrollo y crecimiento celular. Se
pone en marcha una maquinaria, que consiste en la t ranscrip- l'
ción, maduración y traducción de la información genética, con
el f in de conseguir las proteínas y moléculas necesa ri as para ••
"'
funcionar. La transcripción es la síntesis de una molécula de l'
mRNA a partir de otra de DNA. Se realiza en el núcleo. Es un
J'
proceso selectivo, cuyo punto de inicio está indicado por un
promotor (caja TATA) (MIR 03, 247; MIR), al que se fija el
aparato transcriptor. Slnmesis de t.a
·Cadena a1ra~da
El mRNA está compuesto por secuencias codificantes (exones),
y no codificantes (intrones) 'MIP 09, 246); posteriormente
sufre un proceso de maduración o "splicing " en el que se
pierden los intrones, y se le incorporan a su extremo 5' el cas-
quete "cap", y al 3' la cola "poli-A". Por último, ocurre la tra-
ducción de este mRNA maduro, que termina con la síntesis
s·
de una proteína. Este proceso tiene lugar en el ribosoma . Se !fragmentos
basa en el código genético, según el cua l cada triplete de de O'kaza~i 3'

nucleótidos (codón) traduce un único am inoácido, si bien cada

aminoácido puede ser representado por varios tripletes (código
degenerado). Existen 20 aminoácidos codif icados, que son
transportados por el tRNA. La traducción se inicia con el triplete Cebador de ARN
AUG (metionina) y termina con uno de los siguientes t res: UAA,
UAG, UGA (MIR) . Figura 2. Replicación del ADN. Tomada de Colección El Cuerpo Humano @
Fondo editorial Marbán.

~
Gl {G.;¡p 2) 61 (Gap1); Transc:ripción
- - - {RNA po)imera.sa sin ceh1Jdor)

•
Tradu« ión
Cida celwlar
en ·i!mCáiríotas
Madtrración
_ _,J ,_
GO
Célwlas que cesan Prot.elnas
de div1dnse

Figura 1. El ciclo celular.

Genética
 Miscelánea

ENFERMEDADES HEREDITARIAS

Enfoque MIR - Un individuo enfermo heterocigoto tiene un 50% de proba-

Lo importante es comprender cómo funciona cada tipo de herencia
y recordar las preguntas de los últimos años para poder resolver de
manera razonada las preguntas directas o de tipo "árbol genealó-
gico".
(Ver tabla 1)
4.1. Trastornos mendelianos autosómicos
Enfermedades monogénicas con herencia autosómica
dominante
Es el mecanismo más frecuente de transmisión de enfermeda-
des monogénicas (65%).
La enfermedad más frecuente es la hipercolesterolemia f ami-
liar. Habitualmente la presentación clínica es tardía, en adultos.
Herencia (MIR 12. 221; MIR 11 224· MIR)
- Es igual de frecuente en ambos sexos.
- La transmisión es vertical, se afectan generaciones sucesivas:
el individuo enfermo tiene algún progenitor afectado (salvo
que se trate de una mutación de novo); mientras que los pa-
dres no afectados no transm iten el rasgo.
- La penetrancia puede no ser completa.
bilidad de tener descend ientes afectados. No se considera el
estado de portador.
Enfermedades monogénicas con herencia autosómica
•
reces1va
Es el segundo mecanismo más frecuente (25%) de transmisión
de enfermedades monogénicas. Se encuentra relacionado con
la consanguinidad.
Las enfermedades más destacadas son:
- La anemia falciforme.
Es la enfermedad monogén ica hered itaria más frecuente a
nivel mund ial.
- La fibrosis quística .
Es la enfermedad hereditaria grave autosómica recesiva más
frecuente en la raza blanca (1/2500 casos y 1/25 portadores),
en la que se afecta el gen e FTR (MIR).
- La talasem ia.
euyo rasgo aporta cierta protección al individuo enfermo
frente a la infección eritrocitaria, al igual que sucede con la
drepanocitosis.
Habitualmente la presentación clínica es temprana, infantil.
Herencia (MIR 12. 220; MIR Oii. 256; MIR)
- Es igual de frecuente en ambos sexos.
- Lo más habitual es que los padres sean heterocigotos (porta-
dores sanos), en cuyo caso la frecuencia de tener un descen-
diente afecto (homocigoto) se aproxima al 25%.

AUTOSÓMICO DOMINANTE RECESIVO LIGADO A X AUTOSÓMICO RECESIVO DOMINANTE LIGADO A X

(M IR) (M IR) (M IR) (MlR)

Diabetes tipo MODY

Distrofia miotónica de Steinert
Enfermedad de Huntington
Esferocitosis
Facomatosis (MIR 12, 221)
(NF, ET, Hippei-Lindau) Ataxia de Friedreich
Hipercolesterolemia familiar Fibrosis quística y déficit de
Daltonismo
Miocardiopatía hipertrófica a1-antitripsina
Distrofia muscular de Duchenne
hereditaria Fiebre mediterránea familiar
y de Becker
Neoplasia endocrina múltiple Hemocromatosis y Wilson
(MIR 13, 209; MIR 12, 220) Enfermedad de Fabry
1 y 2 (MEN) Hemoglobinopatías:
Enfermedad de Bruton Hipofosfatemia
Otosclerosis talasemias y drepanocitosis
Hemofilias y déficit de (raquitismo familiar
Poliquistosis renal del adulto Homocistinuria, fenilcetonuria y
glucosa-6-P DH resistente a la vit. D)
(M IR) galactosemia
Síndrome de Lesch-Nyhan Síndrome de Rett
Porfirias (excepto Gunther y Enfermedades por defectos en la
Síndrome de Wiskott-Aidrich
ALA deshidratasa) reparación del ADN
Enfermedad de Hunter o
Síndrome de Lynch Tesaurismosis, enfermedades de
mucopolisacaridosis tipo 11
Síndrome de Marfan depósito lisosomal
Síndromes de poliposis intestinal * (excepto Fabry, Hunter y Hers)
Trastornos congénitos
protrombóticos *
Enfermedad de Charcot-Marie-
Tooth tipo 2A (CMT2A)
(MIR 11 , 224)

* En general.

Tabla 1. Enfermedades y herencia.

Genética

GENÉTICA Y CÁNCER
Enfoque MIR
Uno de los objetivos es interi.orizar que el cáncer tiene profundas
raíces en la genética. Los conceptos de "protooncogén" y "gen su-
presor de tumores" son lo más importante.
La mayoría de los cánceres se producen por una serie de mu-
taciones somáticas, ya sean esporád icas o inducidas por mu-
tágenos, que suman sus efectos de forma acumulativa en una
célula (carcinogénesis escalonada). La célula neoplásica, en
su evolución, genera un clon; es decir, un conjunto de célu-
las con un origen común, que comparten unas características
de malignidad relacionadas con su capacidad de proliferación,
angiogénesis, disem inación, etc., derivadas de las mutaciones
que padecen.
El padecer una alteración en la línea germinal por haber here-
dado un determinado alelo mutado, aumenta la probabilidad
de padecer cáncer, ya que cualquier mod ificación esporádica
añadida, como una mutación somática o una deleción, recaería
siempre en una célula predispuesta (teoría del doble impacto)
(MI 04, 246) . Precisamente, la base genética molecular de la
mayoría de síndromes de cáncer familiar es la mutación en la
línea germinal de un alelo de un gen supresor de tumores, y
la inactivación somática del segundo alelo. Esta es la razón de
fondo que explica la agregación familiar de algunos cánceres
(IY IR).
Las mutaciones pueden afectar a elementos que juegan fun-
ciones muy diferentes en la dinámica celular, por lo que no
todas tienen la misma trascendencia. Algunas de las estructuras
alteradas son :
• c~guntirl mutádéii )
Figura 1. Cascada de mutaciones.
Miscelánea
- Los protooncogenes y los genes supresores de tumores.
Son genes normales cuyos productos suelen activar e inhibir,
respectivamente, la división celular. En condiciones normales
actúan de forma conjunta, de igual forma que sus mutaciones
pueden coexistir en un tumor. Una misma mutación puede
estar implicada en diferentes tipos de cáncer, aunque existen
asociaciones típicas, como bcl-2-linfoma folicu lar. Un pro-
tooncogén pasa a denominarse oncogén cuando muta (MIR
13, 2 10). Se comporta como un rasgo dominante, mientras
que la mutación de un gen supresor actúa como un rasgo
recesivo. Cabe destacar que p53 es el gen que más se altera
globalmente en las neoplasias humanas (MIR 04, 23 ).
- Los genes que participan en la reparación del ADN.
Su deficiencia aumenta la tasa global de mutaciones que pue-
den producir enfermedad.
- Los genes de las telomerasas .
En la mayoría de células no se encuentran activados. Su fun-
cionamiento en las células malignas permite una división " ili-
mitada " .
- Los genes de las moléculas de adhesión intercelular.
La inactivación de las moléculas de adhesión celular permite
a las células tumorales separarse de las células adyacentes
y migrar, lo cual constituye uno de los pasos iniciales de la
aparición de metástasis. Un ejemplo de dichas moléculas de
adhesión intercelular serían las cadherinas. La pérd ida de
la expresión o función de la cadherina E (expresada en los
epitelios) por parte de las células epiteliales es uno de meca-
nismos relacionados con la aparición de metástasis más cono-
cidos (M 'R O, 711).
1'----t Cuarta mutaófm:: credmiM'Io iiXOillilralado ~
motfaf.ogra daramenle aberriillrnte
Genética
 Miscelánea

GENÉTICA Y HLA

La herencia de determ inados haplotipos del HLA puede aumen- Los HLA más importantes en la compatibilidad de tej idos tras-
tar el riesgo de padecer una enfermedad (fv~ IR) . Sin embargo, plantados son por orden decreciente el DR ~ B ~ A.
debe tenerse presente que ningún HLA, por estrecha que sea
su asociación con una enfermedad, produce por sí m ismo dicha
enfermedad. La relación más fuerte es narcolepsia-DR2 .

-- - - -

. Regla mnemotécnica 1 1 Regla mnemotécnica .

· Los.¡pach!ntes. SQ qued'an 00-RrnlrDOS "~
D'R2 L !El doctor (DR} BAc.o
1

Genética

GENÉTICA Y TECNOLOGÍA
Enfoque MIR
Se trata de un tema que comienza a ser preguntado con frecuencia.
Trata de asociar "qué es" y "para qué se utiliza" cada una.
La tecnología del DNA recombinante es el conjunto de mé-
todos para localizar, aislar, modificar o combinar secuencias de
DNA con el fin de obtener información acerca de la estructura
y función de los genes.
Las enzimas de restricción son capaces de reconocer una
determinada secuencia y realizar un corte. Se obtienen de bac-
terias.
La electroforesis en gel de agarosa permite separar f rag-
mentos de DNA según su peso molecu lar y carga, que se visua-
lizan mediante tinción o autorradiografía.
Las sondas son molécu las de DNA o RNA cuya secuencia es
complementaria de otras que interesa identificar, y que previa-
mente han sido "colocadas " en un soporte sólido, como nailon
o nit rocelulosa, mediante "técnicas de transferencia" o "blot-
ting". Para que la identificación sea satisfactoria se emplea un
marcaje de f luorescencia o radiactivo.
' Recuerda
"1if)<l de b1ouing"' ~~gún 111 rnolérula~
DNA·Soothi:!m blot
IUIIA·NOMI!lfl tbl'o t (..NO f!S DNA'' t
IPmte;lnas.l!.lf/f!~U!om blo:t C
la ·!'ronda f!s. un mti·
t":uerpo n1oooolooaiJ
Los "microarrays" (micromatrices) o "biochips" MJR 07.
231) son una evolución nanotecnológ ica de la técnica Southern
que permite un análisis masivo mediante el uso de sondas com-
plementarias de secuencias de DNA o RNA fijadas a un soporte
sólido. Se utilizan para analizar la expresión cualitativa y cuan-
titativa de miles de genes de forma simultánea. Sirven así pa ra
comparar células normales y neoplásicas, o para analizar los
lugares de unión de las proteínas al DNA, u otros aspectos del
funcionamiento celular.
La hibridación in situ con fluorescencia (FISH) permite la
localización de ácidos nucleicos que se encuentran en la célula
(in situ), aunque precisa un soporte sólido, como un portaob-
jetos. Vale para situar un gen en un cromosoma o para ver la
distribución de un mRNA determinado en un tej ido.
Footprinting de DNA: se utiliza para determinar las secuencias
de DNA a las que se adhieren proteínas, como los factores de
transcripción u hormonas.
Fingerprinting del DNA: método para la identificación de
personas mediante el uso de sondas que analizan secuencias
de DNA muy variables, como son los microsatélites o las repe-
ticiones en tándem (VNTR o SRT); antiguamente también se
empleaban los RFLP.
Los RFLP o polimorfismos en la longitud de los fragmen-
tos de restricción, son secuencias de DNA que originan dis-
tintos patrones al ser cortados con enzimas de restricción. Se
han utilizado en estudios de paternidad, y como marcadores
en el mapeo genético; éste se basa en la localización de unos
genes respecto de otros según su frecuencia de recombinación.
Miscelánea
La asociación por ligamiento entre determinados RFLP y alelas
mutados es la base de su uso en el mapeo, ya que permite
detectar una patología cuyo asentamiento genético concreto
se desconoce.
Polimorfismos de nucleótido único ("Single Nucleotide
Polymorphisms", SNP) : consisten en el cambio de un sólo
nucleótido por otro en el contexto de una secuencia genética.
Se distribuyen de manera heterogénea por todo el genoma,
apareciendo tanto en exones como en intrones, promotores
y en el "ADN basura " . Se calcula que existe un SNP por cada
500-1 000 nucleótidos.
Este tipo de poli morfismo t iene una gran importancia biológica,
ya que determinan la mayor parte de la variabilidad genética de
los individuos, causando muchas diferencias fenotípicas. Pue-
den relacionarse con la diferente sensibilidad a un determinado
med icamento, o con la predisposición a padecer diferentes en-
fermedades.
Se pueden identificar mediante técnicas como la RFLP, los mi-
croarrays o la PCR (MIR 11, 225).
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (M1R) es
una técnica concebida para la amplif icación del DNA. Utiliza
un molde de DNA monocatenario, cebadores ("primers " ), la
enzima DNA polimerasa Taq y desoxirribonucleósidos trifosfa-
tos (dNTP) fundamentalmente. Es una técnica rápida, sensible
1
y específica en la que la cantidad de DNA sintetizado aumenta
de forma geométrica a lo largo de los 10-40 ciclos. Precisa de
varios ajustes de temperatura (95°: desnaturalización DNA, 30-
650: unión de los cebadores al DNA, 60-70°: síntesis de la nueva
cadena). Es útil en el diagnóstico microbiológ ico y "fingerprin-
ting ", así como herramienta puente en trabajos moleculares.
La secuenciación del DNA hace referencia a diferentes técni-
cas que permiten conocer la secuencia de bases de nucleótidos,
como las desarrolladas en el Proyecto Genoma Humano. Esta
información perm ite que se desarrolle la "genética inversa " , es
decir, es estudio de posibles alteraciones " desde el genotipo al
fenotipo " .
Modelos experimentales de estudio: para averiguar la fun-
ción de determinados genes puede realizarse la mutagéne-
sis dirigida, el "knockout" (desactivación de un gen en un
animal) o la producción de animales transgénicos (inyección
de DNA extraño - t ransgén- que se incorpora a su material ge-
nético).
La ingeniería genética permite la creación de procedimientos
terapéuticos. Un ejemplo es la producción de proteínas na-
turales o modificadas mediante la clonación de genes. Algunas
de ellas son : hormonas como la insu lina o la GH, factores esti-
mu lantes de colonias y de la coagulación, interferón, anticuer-
pos monoclonales, etc. Asimismo, la genoterapia consiste en
la administración de ácidos nucleicos con el fin de mod ificar
las células de organismo. Puede efectuarse in vivo o ex vivo.
Emplea vectores génicos que pueden ser víricos o diversas sus-
tancias químicas. Es todavía un campo experimental que se ha
desarrollado en el contexto de enfermedades como la hemofi-
lia, fibrosis quística, hipercolesterolem ia familiar, determinados
tumores o la enfermedad de Duchenne.
Espectrometría de masas : técnica para identificar sustancias
por su relación carga/masa. Se utiliza, por ejemplo, para anali-
zar proteínas.
Citometría de flujo: es una técnica de análisis celular que se
basa en la dispersión de la luz y emisión de f luorescencia que
Genética

Enfoque M IR
Se trata de una asignatura poco preguntada en el MIR. Puedes
hacer simplemente una lectura comprensiva de todo el tema, pres-
tando especial atención a los conceptos de anciano frágil y de valo-
ración geriátrica global, y, dentro de los grandes síntomas geriátricos,
al síndrome contusiona! agudo y al manejo de las úlceras por presión.
PRINCIPIOS DE LA MEDICINA GERIÁTRICA
El envejecimiento humano se caracteriza, desde un punto de
vista f isiológico, por la disminución progresiva de las reservas
hemostáticas de todos los sistemas, aparatos y órganos cor-
porales.
En los ancianos, las enfermedades suelen man ifestarse en sus
comienzos de forma atípica, hecho que dif icu lta el diagnóstico.
Con frecuencia aparecen complicaciones que son poco habitua-
les en los pacientes no ancianos. Ejemplos:
- Cardiopatía isquémica.
Puede ser indolora y manifestarse como dolor abdominal,
debilidad, confusión, disnea, síncope ... Las complicaciones
como la insuficiencia cardiaca y el shock son frecuentes.
- Asma bronquial.
Puede ca recer de los típicos sibilantes y presentarse simple-
mente como tos episódica o disnea paroxística nocturna.
- TEP.
La forma habitual de manifestarse es med iante disnea no
súbita, taqu ipnea, broncoespasmo o fiebre. Sólo una quinta
parte de los ancianos presentan el cuad ro clínico clásico de
TEP.
- Abdomen agudo .
Puede manifestarse con signos y síntomas de menor grave-
dad, debido a una menor irritación del peritoneo, así como
una menor percepción del dolor y una localización más im-
precisa de éste (sobre todo en la isquem ia mesentérica y en la
obstrucción intestinal). La fiebre elevada y la leucocitosis son
también menos frecuentes. Todas estas circunstancias suelen
traducirse en una mayor dilación en el diagnóstico y a la hora
de decidir un tratamiento quirúrgico, lo que con lleva un in-
cremento en la mortalidad. Se debe tener especial precaución
en colecistitis y apend icitis agudas, que pueden perforarse,
abscesificarse o gangrenarse con gran frecuencia.
- Enfermedades infecciosas.
Habitua lmente la clínica es inespecífica ( IR 3 134): anore-
xia, somnolencia, confusión, alteración del estado general. ..
Suele ser difícil hallar el origen del foco infeccioso y en muchas
ocasiones son necesarias pruebas complementarias pa ra llegar
al diagnóstico (urinocu lt ivo, cult ivo de esputo, radiografía de
tórax ... ).
Miscelánea
1.1. El anciano frágil
La f ragilidad en el anciano se define como aquel estado en que
hay un aumento del riesgo de incapacidad y de vu lnerabilidad
a causa de diferentes factores, no sólo médicos:
- Mayor de 80 años.
-Vive solo.
- Pérdida reciente de su pareja (menos de 1 año).
- Patología crónica invalidante.
lctus, card iopatía isquém ica, EPOC, enfermedad de Parkinson,
artrosis o enfermedad osteoarticular avanzada, déficit auditivo
o visual importantes.
- Caídas.
- Polifarmacia.
- Ingreso hospitalario en el último año.
- Demencia, deterioro cognit ivo o depresión.
- Deficiencia económ ica .
- Insuficiente soporte social.
Será necesaria una Valoración Geriátrica Global del anciano
(funcional, mental, social y biomédica) para poder detectar a
este tipo de pacientes y obtener así los siguientes beneficios:
- Mejora el estado funcional, cognitivo y afectivo
- Disminución del número de prescripciones medicamentosas y
de reacciones adversas
- Mejora de las decisiones sobre la ubicación óptima del pa-
ciente
- Disminución del número de hospita lizaciones por procesos
agudos
- Reducción del número de ancianos institucionalizados
- Disminución del coste asistencial
- Aumento de la supervivencia.
Geriatría

VALORACIÓN GERIÁTRICA GLOBAL
La Valoración Geriátrica Global o evaluación geriátrica ex-
haustiva es un proceso diagnóstico mult idimensional e interdis-
ciplinario que pretende cuantif icar las capacidades y problemas
méd icos, psicológicos, funcionales y sociales del anciano, con
el fin de elaborar un plan exhaustivo para el t ratamiento y el
seguimiento a largo plazo.
Los objetivos son:
- Obtener una mayor sensibilidad diagnóstica.
- Mejora r la selección del tratamiento.
- Aumentar la capacidad de pred icción pronóstica.
- Mejorar los resultados objetivos de la atención del paciente.
Para tomar una decisión terapéutica se tienen que tener en
cuenta más factores aparte de los biomédicos. Por ejemplo,
insu linizar a un paciente que es dependiente para la mayoría de
las actividades básicas de la vida diaria, tiene déficit visual y no
dispone de un cu idador principal será mucho más complicado
que hacerlo en otro paciente que tenga capacidad de realizar
las actividades básicas o tenga apoyo familiar.
2.1. Escalas de evaluación (MIR 14, 164; MIR 06, 139)
Son útiles para acceder de manera rápida a información impor-
tante dentro de la evaluación global del anciano. Los datos que
debe recoger la evaluación geriátrica exhaustiva son:
Datos biomédicos
- Diagnósticos méd icos actuales y pasados, señalando su dura-
ción y estimando su impacto sobre la capacidad funcional del
paciente y sobre su esperanza de vida.
- Medicamentos utilizados incluyendo la duración y reacciones
adversas.
- Datos nutricionales.
Dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso, parámetros
antropométricos y bioquímicos (la hipoalbuminemia es un in-
dicador de elevada morbimortalidad).
El Mini Nutritional Assessment (MNA) (MIR 14, 166) es
un test validado y muy útil para detectar desnutrición en po-
blación anciana a través de 18 ítems, que incluyen índ ices
antropométricos, datos de evaluación global del paciente,
parámetros dietéticos, y preguntas sobre autopercepción de
salud. Una puntuación <17 indica desnutrición, entre 17-23,5
indica riesgo de desnutrición, y :2:24 refleja un buen estado
nutricional.
Miscelánea
Datos funcionales
- Capacidad de realizar actividades básicas de la vida diaria
(MIR 07, 138) (ABVD: alimentación, continencia de esfínteres,
movilidad básica, aseo, baño, vestido).
El índ ice de Barthel es, posiblemente, el instrumento más
usado en la actualidad para medir el estado funcional en rela-
ción a las ABVD (MIR 10 132).
- Capacidad de rea lizar actividades instrumentales de la
vida diaria (AIVD: cuidado de la casa, compras, manejo de
fármacos, dinero ...).
Índice de Lawton y Brody (MIR 06, 39).
- Capacidad de realizar actividades avanzadas de la vida diaria
(AAVD : profesionales, culturales, lúdicas ... ).
- Trastornos de la marcha, caídas.
- Función perceptiva (audición, visual, habla).
Datos mentales
- Función cognitiva .
Las pruebas más utilizadas para la detección precoz del dete-
rioro de la memoria y otras funciones superiores son el test
de Pfeiffer y el Mini-Examen cognoscitivo (Lobo, 1979).
Ambos son sencillos, rápidos y moderadamente sensibles en
la detección del deterioro cognit ivo . Ninguno es capaz de
detectar deterioros muy incipientes y ambos tienen ciertas
li mitaciones en personas de nivel cu ltural previo muy alto o
muy escaso. Otro test es el M ini Mental State Examination
(Folstein, 1976).
- Función afectiva .
En relación al estado emocional y la ansiedad, es necesario
aplicar cuestionarios de autoevaluación que perm itan identi-
ficar sujetos de riesgo. Una de las más difundidas es la escala
de depresión de Yesavage (MIR 06, 1l ).
Datos sociales
- Capacidad de relación social, existencia y relación de pareja,
relación con la familia y am igos. Hay que identif icar los posi-
bles casos de abuso y maltrato a los ancianos {MIR 05, 163).
- Sistema de soporte, existencia de un cuidador primario, uso
de soporte organizado (p. ej ., centro de día), entorno social.
- Medios económicos, vivienda, acceso a los servicios sociales y
san itarios.
- Necesidades percibidas.
Geriatría

GRANDES SÍNDROMAS GERIÁTRICOS
Los grandes síndromes geriátricos son situaciones que presen-
tan una alta incidencia y prevalencia en la población anciana,
suelen ser el resultado de múlt iples y variadas etiologías y pro-
ducen alteraciones significativas en la capacidad funcional.
3.1. Deterioro intelectual
Las principales causas del deterioro mental en los ancianos son
el síndrome confusional, la demencia y la depresión.
Delirium
Entre el 10-30% de los ancianos ingresados en un hospital por
una enfermedad médica aguda presenta un cuadro confusional
agudo. Aunque el delirum es una manifestación de disfunción
cerebral, se desconoce su fisiopatología. En el anciano los facto-
res que pueden predisponer a su desarrollo incluyen trastornos
sensoriales, lesión cerebral previa, disminución de la reserva ho-
meostática, presencia de enfermedades crónicas, etc. La señal
característica del delirio es la falta de atención, pero para su
diagnóstico es necesario un alto índice de sospecha, sobre todo
en los pacientes de alto riesgo. Algunas medidas pueden ser úti-
les para prevenir su aparición. Entre ellas están: el ajuste del
horario de la med icación con respeto del sueño, la movilización
precoz tras una intervención quirú rgica, la detección precoz de
la deshidratación o la restricción de sondas a situaciones estric-
tamente necesarias (MIR 08. 117). En cuanto al tratamiento,
se persiguen tres objetivos:
-Corregir la causa subyacente.
- Proporcionar un ambiente tranquilo y de apoyo.
- Garantizar la seguridad del paciente, mediante la contención
farmacológ ica en principio con neurolépticos como risperi-
dona y haloperidol.
Depresión
Quizá la diferencia más importante entre la depresión de los
jóvenes y la de los ancianos sea la tendencia de estos últimos a
negar o minimizar los síntomas. Más que quejas de infelicidad,
el anciano presenta mayor tendencia a estar apático y solitario.
Las formas de presentación atípica de depresión más frecuentes
son el alcoholismo, la presencia de dolor y la pseudodemencia.
Una amplia variedad de enfermedades físicas pueden presen-
tarse o esta r acompañadas de síntomas y signos depresivos.
Entre las enfermedades claramente relacionadas con la depre-
sión destacan:
-Cáncer.
- Cardiopatía isquémica.
- Enfermedades cerebrovascu lares.
- Enfermedad de Parkinson.
- Enfermedad de Alzheimer.
- Endocrinopatías.
Hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo.
- Fármacos.
Digital, propranolol, glucocorticoides, citostáticos e hidrala-
.
z1na.
El tratamiento médico debe mantenerse durante largos perlo-
dos de tiempo, mayores de los que se mantendrían en pacientes
jóvenes. El riesgo de su icidio aumenta con la edad. Presentan
Miscelánea
un riesgo elevado los pacientes con enfermedad física grave.
Los factores psicosociales como la soledad, la pérdida del cón-
yuge, la jubilación y los procesos patológicos asociados también
potencian la tendencia al suicidio.
Demencia
Los pacientes afectos de un síndrome demencial están sujetos
a los avatares propios de su grupo de edad, más el riesgo adi-
cional que surge de la presencia de una enfermedad cerebral.
La muerte no suele aparecer como consecuencia directa de su
demencia, sino por enfermedades como neumonías, malnutri-
ción o sepsis. En las últimas fases de la demencia los pacientes
se encuentran encamados, incontinentes e imposibilitados para
autoalimentarse.
La incontinencia urinaria está presente en el 40-60% de los
pacientes demenciados. El vagabundeo es un problema muy
frecuente en los cuidados a largo plazo. Existen tres opciones
para combatir el vagabundeo: medicación, sujeción y modifica-
ciones ambientales o conductuales.
En el tratam iento de estos pacientes se incluyen fármacos que
actúen fundamentalmente sobre parámetros cogn itivos como
son los potenciadores de la vía colinérgica . La depresión es
frecuente en muchas formas de demencia. El antidepresivo de
elección es aquel que esté libre de efectos cardiovasculares,
no produzca hipotensión ortostática y sea bien tolerado por el
.
anc1ano.
3.2. Alteración de la movilidad
La prevalencia y la incidencia de los problemas de movilidad
aumentan en la edad avanzada. Son múltiples las causas que
predisponen al anciano a disminuir su actividad incluyendo en-
fermedades muscu loesqueléticas, neurológicas, cardiorrespira-
torias y fármacos. De todas ellas probablemente la causa más
f recuente sea la artrosis. El reposo en cama debe reservarse
para aquellas situaciones clínicas en las que el riesgo inherente
a mantener una actividad física sobrepasa los riesgos muy sig-
nificativos de la inmovilidad.
Las principa les consecuencias de la inmovilidad son (MIR 07,
253):
-Alteraciones del metabolismo.
Balance cálcico y nitrogenado negativo.
- Trastornos psicológicos.
Depresión y delirio.
-Alteraciones muscu loesqueléticas.
Contracturas y atrofia muscu lar y ! DMO.
- Estreñimiento, impactación fecal, ITU.
- Úlceras por decúbito.
En primer lugar se debe proceder a una cuidadosa evaluación
del estado funcional del paciente. Una vez conocido el grado
de capacidad existente, se propondrán unos objetivos realiza-
bles mediante diferentes tipos de terapia física y el t ratamiento
específico de las enfermedades que provocan la inmovilidad.
Objetivos:
-Aliviar el dolor.
- Evaluar, mantener y mejorar la amplitud articu lar.
- Evaluar y mejorar la fuerza, dureza y coordinación musculares.
Geriatría

MEDICINA PREVENTIVA EN EL ANCIANO
Es mucho lo que puede hacerse para evitar el avance e incuso
el com ienzo de enfermedades en ancianos. Algunas recomen-
daciones son las siguientes:
- La ingesta diaria de calcio debe ser de unos 1500 mg y casi
todos los ancianos deber recibir de 400 a 800 Ul de vitamina
D al día.
- Hay que lleva r al mínimo el consumo de tabaco y bebidas
alcohólicas.
- Hay que identificar el glaucoma y corregir cualquier deficiencia
visual y auditiva .
- Es importante revisar prótesis dentales y detectar lesiones en
la cavidad oral.
Miscelánea
- La disfunción tiroidea tiene mayor preva lencia en los ancianos
y por ello es aconsejable medir TSH, por lo menos una vez en
los ancianos asintomáticos.
- Revisar el tratam iento y retirar los fármacos que no sean útiles.
- Es importante instar al anciano a que practique ejercicio.
- Revisar las vacunaciones cont ra la gri pe, el neumococo y el
tétanos.
- Se realizará prueba de Papan icolau en toda mujer en quien
no se haya realizado antes, porque la incidencia y muerte por
cáncer de cervix aumenta con la edad.
Geriatría
 Miscelánea

Enfoque M IR
El estudio debe enfocarse a conceptos de prevención y promoción
de la salud, causas de muerte, programas de prevención (PAPPS) y
epidemiología del tabaquismo.

INTRODUCCIÓN A LA SALUD PÚBLICA

La salud pública es la parte de la med icina encargada de al- Para su estudio, puede dividirse en los siguientes bloques:
canzar el interés de la sociedad en garantizar las condiciones - Promoción de la salud.
que permitan a las personas tener salud mediante las sigu ientes - Salud ambiental.
funciones: -Vigilancia san itaria de los alimentos.
- Evaluación. - Salud laboral.
- Desarrollo de políticas sanitarias y programas. - Enfermedades transmisibles.
- Garantización de servicios. - Enfermedades crónicas.
-Estilos de vida y salud.

Medicina preventiva
 Miscelánea

PROMOCIÓN DE LA SALUD

Enfoque MIR 2.2. Causas de muerte por edades

Es fundamental entender los conceptos de promoción de la salud y
medicina preventiva, haciendo gran hincapié en los tipos de preven- En general, las principales causas de muerte en el mundo de-
ción y sus características. sarrollado son:
1. Enfermedades cardiovasculares.
2. Tumores.
La promoción de la salud es la modificación en sentido favo- 3. Accidentes.
rable de los conocimientos, actitudes y comportamientos de la
salud de la población.
La medicina preventiva se encarga de realizar prevención de EDAD 1 VARÓN MUJER
la enfermedad desde t res niveles de actuación, con el objeto
de prolongar la vida, reducir la mortalidad y mejorar la calidad 1. C. isquémica 1. ACVA
de vida. En general 2. Cáncer de pulmón 2. C. isquémica
3.ACVA 3. Cáncer de mama
1. Accidentes de tráfico
Niño
2.1. Tipos de prevención 2. Leucemias
1. Accidentes de tráfico
Adolescente
- Primaria . 2. Suicidio
Se realiza antes que la enfermedad haya comenzado. 1. Accidentes de tráfico 1. Accidentes de tráfico
Reduce la incidencia de la enfermedad actuando sobre los 25-34 años
2. Suicidio 2. VIH
factores de riesgo, promoción de la salud y vacunaciones
(M IR 04 2.12). 1. VIH 1. Cáncer de mama
35-44 años
- Secundaria . 2. Accidentes de tráfico 2. VIH
Identifica los casos de enfermedad que no se han manifes-
45-64 años Cáncer de pulmón Cáncer de mama
tado clínicamente, pero que ya se han desarrollado.
Reduce la prevalencia de la enfermedad, med iante detec- >65 años C. isquémica ACVA
.'
c1on
.
precoz o screenmg.
- Terciaria .
Tabla 2. Causas de muerte por edad y sexo.
Ofrece atención a la enfermedad ya establecida, con el
objeto de mantener la calidad de vida y capacidad funcional
y evitar complicaciones, mediante la rehabilit ación y rein-
serción de las personas (Mlft) . 2.3. Determinantes de salud (OMS-LALONDE)

Lalonde estudió la importancia(% dism inución de mortalidad)

PREVENCIÓN PACIENTE JcoNTROLALA. .. J AOIVIDAD de los determinantes del nivel de salud de una población y su
Control factores relación con los recursos empleados para alcanzarlos, con ob-
de riesgo jeto de demostrar que el mayor nivel de salud se alcanzaría
Susceptible desde la promoción de salud en los estilos de vida, y no
Primaria Incidencia Promoción
de enfermar med iante una mejoría de la asistencia sanitaria.
de salud
Vacunas

Secundaria Asintomático Prevalencia Screening RECURSOS

DETERMINANTE l MORTALIDAD EMPLEADOS
Rehabilitación
. • •

Sintomático
y remsere~on Estilo de vida 40% 1,5%
Terciaria Complicaciones
Control
evolutivo Biología humana 30% 8%

Medio ambiente 20% 1,5%

Tabla 1. Tipos de prevención y características.
Asistencia sanitaria 10% 89%

Tabla 3. Tipos de determinantes y su importancia en recursos empleados.

Medicina preventiva
 Miscelánea

SALUD AMBIENTAL

Enfoque MIR Contaminación atmosférica

-
Es suficiente con una lectura comprensiva del tema. Los gases contam inantes de la atmósfera (CO, N02 , ozono y
SO), aumentan el riesgo de asma, EPOC y cáncer de pulmón.

Es el estudio de las consecuencias en salud de la exposición

Agua
involuntaria a factores de riesgo ambientales.
El agua puede contaminarse por calor, radioactividad, sustan-
cias químicas y productos fecaloideos.
· 3.1. Factores determinantes de la salud Existen unos indicadores de contaminación, cuya presencia en
agua en cantidades superiores al nivel guía establecido son
un factor de riesgo para enfermedades de transm isión hídrica.
Ambientales Estos son : cloruros, nitratos y nitritos, amonio y microorga-
nismos (f. co!i, Clostridios y Estreptococos).
ELEMENTO AMBIENTAL EFECTO SOBRE LA SALUD Otros parámetros protegen de patologías si existen a nivel
adecuado en el agua, como flúor (caries dental) y yodo (bocio
Lesiones cutáneas endém ico).
Energía Cáncer
Mutaciones genéticas
Suelo y eliminación de residuos sólidos
Factores físicos (clima) Patología climática y estacional La generación de residuos y su vertido al suelo es un factor de
Toxicidad riesgo para patologías de todo tipo .
Sustancias químicas
Carcinogénesis

Elementos bióticos Infecciones

Tabla 1. Factores ambientales y su efecto sobre la salud.

Medicina preventiva
 Miscelánea

VIGILANCIA SANITARIA DE LOS ALIMENTOS

Enfoque MIR 4.3. Contaminantes químicos de los alimentos

Leed atentamente los diferentes tipos de infección alimentaria en
base a su mecanismo, memorizando el microorganismo implicado. Los principales factores para evitar la patología de origen
alimentario son:
- Control de la cadena ali menticia y manipuladores de alimen-
Los alimentos pueden producir enfermedad en la población de tos.
los siguientes modos: - Redes de alerta alimentaria.

TIPO PATOLOGÍA
4 .1. Toxiinfección alimentaria
Biológicos
Enfermedades con síntomas digestivos en las que el microorga- - Aflatoxinas (Aspergi!/us flavus) Hepatopatía
nismo se reproduce o elabora toxinas en los alimentos. - Biotoxinas marinas S. neurotóxico paralítico

AGENTES INVASORES
Sa/mone//a
Shigella
Campylobacter jejuni
E. co/i enteropatógeno/
enteroinvasivo
Vibrio parahaemolyticus
Yersinia enteroco/itica
No biológicos
- Nitrosaminas Cáncer y necrosis hepática
1 AGENTES TOXIGÉNICOS
- Pesticidas Intoxicación y cáncer
- Metales pesados Patología por acúmulo
S. aureus - Aditivos alimentarios Cáncer e intoxicación crónica
Baci//us cereus
Clostridium perfringens y
Tabla 3. Tipos de contaminantes químicos y su patología.
botu/inum
E. co/i enterotoxigénico y
0157:H7

Tabla 1. Diferencias en el mecanismo de toxiinfección alimentaria.

4.2. Enfermedades transmitidas por alimentos

MICRO-
ALIMENTO PATOLOGÍA
ORGANISMO
Abortos y partos prema-
Listeria
Lácteos y carne cruda turos en embarazadas
monocytogenes
Meningitis en ancianos

Pescados y marisco
Vibrio cho/erae (proceden de Cólera
aguas residuales)

Brucella Lácteos Brucelosis

Alimentos
Str. pyogenes Infecciones cutáneas
poco cocinados o
y faeca/is Sepsis
con mala higiene
V. Norwalk Aguas o
GEA
y Rotavirus alimentos crudos

VHA Marisco crudo Hepatitis A

Enteritis
Parásitos Todo tipo Teniasis
Triquinosis
Encefalopatía
Priones Tejidos bovinos
esponjiforme

Tabla 2. Relación de microorganismo, alimento relacionado y su clínica final.

Medicina preventiva
 Miscelánea

SALUD LABORAL

----
Enfo ue M IR
Repasad los ejemplos de enfermedad profesional y su factor cau-
- Niño.
Depósito en SN (N radial y ciático poplíteo externo) e hidroce-
falia hipertensiva.
sante, en especial el Saturnismo. Depósito asintomático en huesos, anemia microcítica y ribete
gingiva l de Burton.

La salud laboral se encarga de la enfermedad que ocurre en el

ámbito del trabajo, mediante: Diagnostico
- Prevención de riesgos laborales y accidentes de trabajo. Coproporf irina 111 en orina y plomburia 24 horas: >80 mg.
- Tratam iento de enfermedades laborales.
Tratamiento
5.1. Enfermedad laboral Quelación con EDTA.

Aquella que aparece tras una exposición prolongada a un riesgo
presente en el entorno laboral.
Plomo (Saturnismo}
Es la enfermedad profesional más frecuente en España.
Cloruro de vinilo (Angiosarcoma hepático}
Aminas aromáticas (Cáncer de vejiga}
Asbesto (Cáncer de pulmón y mesotelioma}

Clínica
Polvo de madera (Cáncer de etmoides}
- Adulto.
Cólico saturnino.

Medicina preventiva
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ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Enfoque MIR Epidemia (MIR)

Tema poco preguntado. Haz hincapié en la epidemiología y preven-
ción del SIDA y hepatitis virales.
6.1. Cadena epidemiológica
Aumento del número de casos respecto a los esperados en un
área determinada. Se representa con el índice epidémico: n.0
casos presentados en 1 semana/med iana del quinquenio an-
terior.
Normal entre 0,76-1 ,24. Epidem ia si ~1 ,25.

Pandemia
Reservorio
Epidemia que afecta a varios continentes.
Lugar de reproducción y/o perpetuación del microorganismo
(animal, enfermo o portador asintomático).
6.3. Medidas de prevención
Fuente de infección
Lugar desde donde el agente es transmitido al huésped. Sobre reservorio y fuente de infección
- Screening.
Portador - Encuestas y vigilancia epidemiológica.
Aquella persona que elimina microorgan ismos por sus secrecio- - Sistema EDO (enfermedades de declaración obligatoria).
nes y puede padecer la enfermedad, aunque suele estar asin- - Educación sanitaria.
- Cuarentena (peste, cólera, f iebre amarilla).
tomático.
Ti pos: - ---- --

- Paradójico. Regla mnemotécnica .

Elimina MO no patógenos.
- Precoz o incubacionario.
Elimina MO durante su periodo de incubación.
l PesCo Rif!bril!!
J
- Convaleciente.
Elim ina MO tras haber padecido la enfermedad infecciosa. - Aislamiento.
- Sano.
Paciente colonizado pero NO infectado. Sobre huésped
- Pasivo o contacto. - Vacunas y quimioprofilaxis.
Persona relacionada con algún caso de enfermedad o portador.

6.4. Transmisión tras pinchazo accidental (regla

Mecanismo de transmisión
Forma de contado entre microorganismo y huésped.
- Directa (contacto físico o gotas de Pflugge).
- Indirecta (fómites, aguas, alimentos).
6.2. Presentación de enfermedades transmisibles
Caso esporádico
Aparición puntual y aislada de una enfermedad.
Endemia
Enfermedad con una prevalencia constante e importante en
una población.
de los 3)
- 30% VHB.
Pero es poco peligrosa por la vacuna de DNA recombinante +
lg específica.
- 3 % VHC.
Pero es muy peligrosa por su alta cronificación y la falta de
profilaxis postexposición efectiva.
- 0,3 % VIH .
Pero la profilaxis postexposición sólo se indica cuando aparece
alguna de las siguientes circunstancias:
• Caso fuente es VIH+ .
• La aguja es hueca o contiene restos de sangre.
• El contacto con sangre es importante.

Medicina preventiva
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CÁNCER

Enfoque M IR - Fármacos .
• lnmunosupresores.
Se deben memorizar las causas de cáncer. Los programas de scree- LNH.
ning se estudian en la asignatura correspondiente. • Alqu ilantes.
LMA.
• Aspirina (! riesgo cáncer de colon y mama).
El cáncer es la segunda causa más frecuente de mortalidad en
la población mundial, t ras las enfermedades cardiovasculares. - Infecciones.
• VPH (cáncer de cérvix, vu lva y ano).
• VHS 11 (cáncer de cérvix).
Causas más frecuentes de cáncer • H. py!ori (cáncer de estómago).
• HTLV-1 (leucemia de células T del adulto).
• VHB y VHC (hepatocarcinoma).
ORDEN MUJER 1 VARÓN 1PDESARR. IP.SUBDES. I GLOBAL • VEB (linfoma Bu rkitt, cáncer de cavum).
• VIH (LNH, sarcoma Kaposi).
Mama Pulmón Pulmón Cérvix Pulmón • Kaposi (VHH-8).
• Schistosoma haematobium (carcinoma escamoso vesical).
Cérvix-
Colon Colon Estómago Estómago • Clonorchis sinensis (colangiocarcinoma).
colon

Tabla 1. Tipo de cáncer más frecuente según sexo y nivel económico. Prevención primaria y secundaria (screening) del cáncer
(M IR)

- Relación varón:mujer 2:1

- En el varón el cáncer de pulmón produce un 25% de todas
las muertes por cáncer, mientras que en la mujer el cáncer de
mama supone un 20%.
-Además, el cáncer de mama es la pri mera causa de años po-
tenciales de vida perdidos en la mujer, cosa que en EE.UU. se
debe al cáncer de pulmón.
Factores de riesgo del cáncer
- Genética.
- Radiaciones (cánceres hematológicos, cáncer de mama, cán-
cer de tiroides y melanoma). A nivel molecular las rad iaciones
ionizantes pueden actuar de forma directa sobre el DNA o de
forma indirecta, med iante la creación de radicales libres capa-
ces de reaccionar con moléculas biológicamente importantes
(MrR 05, 2.4).
- Tabaco.
- Alcohol.
- Dieta.
• Obesidad y t conten ido en grasa (t riesgo de cáncer de
colon, mama, vesícu la biliar y endometrio).
• Ahumados (j riesgo de cáncer de estómago).
• Calc i o(~ riesgo de cáncer de colon).
• Vitam inas A, C, E (protegen frente a cáncer de pulmón y
cáncer de cabeza y cuello).
• Fruta, verduras y f ibra (protegen frente a cáncer de esófago,
estómago, boca, pulmón y mama).
- Exposición ocupacional (se estuuia en Salud Laboral) .
- Factores hormonales.
• THS con estrógenos sin progestágenos (cáncer de endome-
t rio).
• Andrógenos (cáncer de próstata).
• Dietilestil bestrol (cáncer células claras de vagina).
• Promiscu idad (cáncer de cérvix).
• Embarazo (! riesgo de cáncer de ovario y mama).
• Menarquia precoz y menopausia tardía (cáncer de mama,
endometrio y ovario).
Cáncer de cérvix
(Se e.,1udia en vacuna del paptlomavirus en GinecO:Iogfa
y Obstetricia)
(Se estudia en screening (citologfa) en Ginec:ologla y Obs-
tetricia)
Cáncer de mama
(Se estud a en se. -eening (mamografía) en Glnecotogia y
Obstetrida)
Cáncer de colon y recto
Dieta rica en f ibra y vegetales y pobre en grasas saturadas.
(Se estudia en screenlng (SOH sig. ooldoscopia. colonos-
copia) en Dige5tivo y Cirugia General)
Cáncer de próstata
NO hay pruebas científicas suficientes para recomendar el cri-
bado sistemático en las personas asintomáticas.
Cáncer de pulmón
Abandono de hábito tabáquico.
Tumor metastásico de origen no conocido (MI 12 124)
Se define como la presencia de enfermedad metastásica en
ausencia de tumor primario conocido, tras haberse realizado
exploración clínica y pruebas de imagen iniciales guiadas por la
clínica . Supone hasta el 3% de las neoplasias malignas y en la
mayoría de los casos se presenta como una enfermedad avan-
zada que rara vez es curable.
En los protocolos del tumor metastásico de origen no conocido
se recom ienda inicialmente obtener una muestra histopato-
lógica de una metástasis accesible (M 11, 18), que es el
método más rentable para identif icar el tipo de tumor. Permite
cl asificar las neoplasias en adenocarcinoma (70-75%), carci-
noma poco diferenciado (15%), carcinoma neuroendocrino,

Medicina preventiva
 Miscelánea

ESTILOS DE VIDA Y SALUD

Enfoque MIR 8.1 . Tabaquismo

Deben repasarse los programas de prevención (PAPPS) y la epide-
miología del tabaquismo.
La PAPPS elaboró una serie de recomendaciones sobre los es-
tilos de vida saludables para mantener un buen nivel de salud
{t-- IR 05, 2.20) .
(Ver tabla 1)
El tabaquismo es la primera causa de enfermedad, invalidez y
muerte evitable en España (supone >50.000 muertes anuales,
lo que supone mayor mortalidad que SIDA, alcohol, drogas y
accidentes de tráfico juntos).
Se ca lcu la que fuma 113 de la población total.
La forma más peligrosa son los cigarri llos, y la menos peligrosa
es la pipa (aunque ésta produce cáncer de labio).

DEFINICIÓN RECOMENDACIÓN
l lngesta de sodio <5 g/día
l Peso
PAS >140
l Consumo de alcohol (<30-40 mg/día)
Ejercicio aeróbico
HTA PAD >90
Medir PA:
Medir PA al menos 3 veces separadas en tiempo
- Antes de 14 años ----. 1 toma
- Entre 14-40 años ----. cada 4-5 años
- >40 años ----. cada 2 años

Colesterol total ~200 mg/dl en Analítica del colesterol total

HIPERCOLES-
TEROLEMIA
Dos ocasiones separadas en tiempo a
- 1 analítica en <35 años y ~ <45 años
Objetivo: colesterol total <200 - Después cada 5-6 años hasta los 75 años

PREVENCIÓN Registrar número cigarrillos/día

Fumador es aquella persona que ha fumado a diario
DEL Consejo claro, ofreciendo ayuda
el último mes, cualquier cantidad de cigarrillos
TABAQUISMO Valorar dependencia (test de Fagerstrom)

Ejercicio físico >30 minutos diarios >3 días por semana,

ACTIVIDAD manteniendo unas pulsaciones entre
Preguntar por hábitos de actividad física
FÍSICA Recomendar el ejercicio
65-85% de la frecuencia cardiaca máxima
Obesidad: IMC ~30 Medir peso y talla y calcular IMC
OBESIDAD Sobrepeso: IMC 25-30 Reducir IMC <30 con dieta, ejercicio y apoyo psicológico

Entrevista para cuantificar el consumo de alcohol

Consumo de riesgo:
Test de dependencia (MALT)
ALCOHOLISMO lngesta semanal >280 g varón o > 170 g mujer
No recomendar consumo moderado para prevenir FRCV
lngesta >50 g en 24 h, 1 ó 2 veces al mes
porque las dosis están próximas a las perjudiciales

Educación sanitaria en la consulta

sobre el uso del preservativo
PREVENCIÓN DEL Jóvenes de 14-35 años
SIDA O ETS
Promiscuos y personas con conductas sexuales de riesgo
Consejo sobre uso de jeringuillas a ADVP
Se recomienda PPD a:
- VIH+ y otros inmunnodeprimidos
lntradermorreaccion de Mantoux es positiva si: - ADVP
- ~5 mm - Contactos íntimos con TBC bacilífero
TUBERCULOSIS - ~ 15 mm si vacuna BCG - Enfermos crónicos (DM, alcoholismo)
- Cualquiera en ID - Indigentes
- Inmigrantes de país con alta endemia
- Institucionalizados

Tabla 1. Programas del PAPPS sobre los estilos de vida.

Medicina preventiva

Enfoque MIR
Se trata de una asignatura muy rentable para el MI R. Viene siendo
una asignatura constante de la que aparecen al menos 2 preguntas,
por lo que conviene repasar todos los aspectos que vienen en el
manual dedicándole al menos medio día de estudio en la fase de
consolidación. Sin duda la parte más importante es la referente a la
terapia analgésica y en segundo lugar los cuidados en las últimas
horas de vida y el concepto de paciente terminal.
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
En la decisión terapéutica de un paciente neoplásico es fun-
damental determinar el estadio tumoral med iante determina-
ción del tamaño tumoral, afección de los ganglios linfáticos y
de la presencia de metástasis (MIR 10. 125).
En la situación de enfermedad terminal concurren una serie
de características que son importantes no sólo para definirla,
sino también para establecer adecuadamente la terapéutica.
Los elementos fundamentales son (MIR 06, 138):
1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos,
múltiples, mult ifactoriales y cambiantes.
4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo tera-
péutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de
la muerte.
5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Dada la dif icultad para establecer pronósticos de superviven-
cia, el valor de este último punto es únicamente estadístico. El
paciente terminal tiene por definición una expectativa de vida
corta y nuestro objetivo debe ser un control efectivo de los sín-
tomas mejorando en lo posible su calidad de vida.
Clásicamente, la atención del enfermo de cáncer en fase ter-
minal ha constitu ido la razón de ser de los cuidados paliativos,
pero enfermedades como el SIDA, insuficiencia específica orgá-
nica (renal, cardiaca, hepática, etc.), enfermedades de moto-
neurona, etc., cumplen también estas características, en mayor
o menor medida, en las etapas finales de la enfermedad .
Enfermedad metastásica avanzada no tiene por qué ser sinónimo
de enfermedad terminal. Es importante diferenciar los pacientes
terminales de aquellos que se encuentran en un estadio avanzado
de su enfermedad, con pocas posibilidades de curación, pero
que son capaces de responder potencialmente a tratamientos
Paciente terminal y cuidados paliativos
Miscelánea
específicos que no han sido aplicados y podrían aumentar la su-
pervivencia y/o mejorar la calidad de vida si son eficaces (MIR) .
En 1990 la OMS definió cuidados paliativos como "el cuidado
activo total de los pacientes cuya enfermedad no responde ya
al tratamiento. Tiene prioridad el control del dolor y de otros
síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual.
El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor
calidad de vida para los pacientes y sus familiares " (M~~) .
Los cu idados paliativos:
-Valorizan alcanzar y mantener un nivel óptimo de control del
dolor y la administración de los síntomas.
- Afirman la vida y entienden el morir como proceso normal.
- No apresuran ni posponen la muerte; no deben acortar la
vida "prematuramente", al igual que las tecnologías de la
moderna práctica médica no se aplican para prolongar la vida
de forma no natural.
- Integran aspectos psicológicos y espirituales en los cuidados al
paciente.
- Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a
vivir tan activamente como sea posible hasta el momento de
su muerte. El paciente establece los objetivos y las prioridades,
y el profesional de la salud debe capacitarlo y atenderlo para
alcanzar su objetivo identif icado.
- Ayudan a la familia a ocuparse de la enfermedad del paciente
y del duelo. La fam ilia es una unidad de cu idados y, por eso,
las dudas y dificultades de sus miembros deben ser identif i-
cadas y atendidas. El duelo se inicia antes del momento de la
muerte de la persona enferma (MIR).
- Exigen trabajo en equipo.
- Buscan mejorar la calidad de vida, concepto que sólo puede
ser definido por la persona enferma y que se puede modificar
perceptiblemente en el curso del tiempo.
-Son aplicables en el periodo inicial de la enfermedad y conco-
mitantes con sus modificaciones y con las terapias que prolon-
gan la vida.
 Miscelánea

SÍNTOMAS

La frecuencia de los síntomas varía según cada enfermedad y con base en las circunstancias, perspectivas y estado f isioló-
otros factores. gico del enfermo. La clasif icación del dolor la podemos hacer
atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, in-
tensidad, factores pronóstico de control del dolor y, según la
SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES farmacología.
EN EL PACIENTE TERMINAL
FÍSICOS 1 PSICOLÓGICOS
Dolor nociceptivo (somático y visceral) y dolor neuropático
Dolor Ansiedad
Fatiga y debilidad El dolor referido (MJR 3, 208) es un dolor de t ipo visceral
Depresión
que se manifiesta en la parte externa de la metámera corres-
Disnea Desesperanza
pondiente a la víscera afectada (dermatoma).
Insomnio Pérdida del sentido
Sequedad de boca de la existencia Se produce porque las ramif icaciones de las fibras por donde
Anorexia Irritabilidad discurre el dolor viscera l establecen sinapsis en la médula es-
Náuseas y vómitos Falta de concentración pinal en las mismas neuronas de segundo orden que reciben
Estreñimiento Desorientación las señales dolorosas de una zona de la superficie corporal. Al
Tos Síndrome contusiona! (delirium) estimular las fibras del dolor visceral, algunos impu lsos son con-
Edema de extremidades ducidos por las mismas neuronas que transmiten las señales
Prurito dolorosas de la piel, y la persona percibe la sensación dolorosa
Diarrea como si se hubiera originado en superficie.
Disfagia (Ver tabla 2)
Mareo
Pérdida de la libido
Incontinencia fecal y urinaria Tratamiento farmacológico del dolor
El tratamiento farmacológico sigue el criterio de 3 escalones
Tabla 1. Semiología principal en el paciente terminal. recomendado en la escalera analgésica de la OMS, el cual
comprende el uso de analgésicos no opiáceos, opiáceos de ac-
ción débil y opiáceos potentes.
2.1 . Dolor Además de estos fármacos, se podrán utilizar adyuvantes en
todos los escalones. Entre ellos, los corticoides son útiles para
tratar el edema provocado por tumores cerebrales primarios
La frecuencia de dolor en sujetos en fase terminal varía am- o metástasis cerebrales ("-"iiR 1.... 235) . También se utilizan
pliamente entre el 30-90%. El dolor es una vivencia subjetiva, cuando existe compresión nerviosa y como euforizante y anti-

DOLOR NOCICEPTIVO
DOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL DOLOR NEUROPÁTICO
Activación de receptores en piel, Activación de Lesión sobre el SNC o
MECANISMO LESIONAL músculos y articulaciones receptores viscerales de vías nerviosas periféricas

Espasmo músculo liso

Estímulos somáticos Distensión, isquemia Estímulo directo del SNC o
ESTÍMULOS
superficiales o profundos Peritoneo visceral: estiramiento, vías nerviosas periféricas
irritación química

Difuso, mal localizado, puede

Bien localizado referirse a la línea media del
LOCALIZACIÓN E Emerge del territorio lesionado y
Puede irradiarse siguiendo abdomen o a otros territorios lejos
IRRADIACIÓN se irradia a áreas adyacentes
trayectos de nervios somáticos del primario a través del sistema
nervioso vegetativo

Punzante, quemante,
DESCRIPCIÓN Punzante, pulsátil, agudo . .. Sordo, profundo ...
paroxístico, lancinante

Alteraciones de la sensibilidad:
En raras ocasiones a Frecuentemente a
ASOCIADO A... parestesias, disestesias,
cortejo vegetativo cortejo vegetativo
hiperalgesia, hiperestesia y alodinia

RESPUESTA A LOS OPIOIDES Buena Muy buena Regular

Tabla 2. Diferencias entre dolor nociceptivo (somático y visceral) y neuropático (MtR 11, 43).

Paciente terminal y cuidados paliativos

 Miscelánea

URGENCIAS EN EL PACIENTE TERMINAL

3.1. Síndrome de compresión medular

Se define como el resu ltado de la compresión, producida por el

crecimiento tumoral, de la médu la o de las raíces nerviosas que
forman la cola de caballo y que conduce en su progresión al
establecimiento de lesiones neurológicas irreversibles. El retraso
en su diagnóstico puede conducir a la pérdida del control de los
esfínteres y a una parálisis irreversible, por lo que se considera
una urgencia oncológica y debemos iniciar su tratamiento de
forma precoz.
El cáncer de pulmón en los varones y el de mama en las mujeres
son los tumores primarios que producen con más f recuencia
este síndrome, seguidos por el cáncer de próstata, el linfoma,
los sa rcomas, el cáncer de riñón, los mielomas y los tumores
gastrointestinales.

Clínica
Entre el 8 y el 47% de los pacientes presentan compresión me-
dular como primera man ifestación clínica de su enfermedad.
En el 90% de los casos existe dolor a nivel de la columna que se
caracteriza por aumentar con los movimientos y la tos, empeora
con el decúbito y no suele ceder con los fármacos habituales.
La pérdida de fuerza se encuentra presente en el 70% de los
pacientes al diagnóstico presentando generalmente debilidad
bilateral y simétrica de predominio proxima l que se localizará
según el nivel de la lesión.
Entre el 50 y el 70% presentarán alteraciones de la sensi-
bil idad aunque es raro que sea el síntoma inicial de la lesión.
Entre el 37 y el 52% se acompañan de alteraciones autonó-
micas, siendo éste un dato de relativo mal pronóstico. Se ca-
racteriza por la pérdida del control vesical, produciéndose tanto
retención como incontinencia urinaria.
Diagnóstico
Es fundamentalmente clínico. La primera prueba de imagen que
debemos realizar es la radiografía simple de columna donde
encontraremos alteraciones en las dos terceras partes de los
pacientes. La tomografía axial computarizada, la gammagra-
fía ósea o la mielografía son alguna de las técn icas utilizadas,
aunque esta última ha sido desplazada por la resonancia mag-
nética nuclear que es la técnica de elección en los casos de
sospecha de compresión medular.
Tratamiento
No debemos olvidar la importancia del tratamiento precoz en
este cuadro si queremos evitar la aparición de una paraplejía
completa e irreversible en el curso de días o incluso de horas.
- Corticoides.
Ante la sospecha de compresión medular se debe iniciar trata-
miento con dexametasona . El beneficio se produce a través
de su acción antineoplásica y antiedema.
- Radioterapia.
Es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos y
debe iniciarse lo antes posible.
- Quimioterapia.
Puede ser útil en tumores quimiosensibles como el linfoma o
los tumores germinales.
Figura 1. Compresión medular metastásica (RM potenciada en T1 con gadoli-
nio). Tomada de DTM, Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.
-C irugía.
Actualmente está indicada si es preciso un diagnóstico histo-
lógico y no se puede realizar una biopsia gu iada por TAC, en
tumores rad iorresistentes, si hay prog resión durante la radio-
terapia o recidiva después de f inalizarla, en casos de inestabi-
lidad espinal o si hay fragmentos óseos en la médula.
La recuperación o el mantenimiento de la capacidad para la
deambulación depende de la situación del paciente al inicio del
tratamiento, la respuesta inicial a la dexametasona, la rapidez
en la instauración de los síntomas o el grado de afectación sen-
sitiva y esfinteriana.
3.2. Síndrome de vena cava superior
Obstrucción de vena cava superior, con aumento de presión por
encima del lugar de la obstrucción. Cursa con cefalea, edema
en cara y cuello (edema en esclavina) e ingurgitación yugular. Si
se produce de forma crónica, puede crearse circu lación colate-
ral que minimiza las manifestaciones clínicas e irán apareciendo
venas dilatadas en brazos, tórax y cuello. Si es aguda, la clínica
es más grave con visión borrosa y congestión cerebral.
Si la obstrucción está por debajo de la vena ácigos, ésta no
puede compensar y la circulación colateral debe ir a la vena
cava inferior, apareciendo venas dilatadas en el abdomen; si es
por encima de la ácigos, se abren las colaterales que llevan la
sangre a ésta, que permanece permeable, y conduce parte de
la sangre a la vena cava superior.
Etiología
La etiología neoplásica es la causa más común, representando
aproximadamente el 80% de los casos, especialmente el car-
cinoma de pu lmón que supone hasta el 85% de las causas

Paciente terminal y cuidados paliativos

 Miscelánea

CUIDADOS EN LAS ÚLTIMAS HORAS DE VIDA

Cuando se llega al f inal de la enfermedad terminal se habla de la agonía, por tanto no se debe forzar la ingesta por vía oral,
situación de últimos días o de agonía, que es el estado que entera! o parenteral, para mejorar los síntomas. Medidas que
precede a la muerte. Se manifiesta clínicamente con trastornos sí pueden resultar útiles son la limpieza del interior de la boca,
respiratorios con respiración irregu lar y acúmu lo de secrecio- la aplicación de lubricantes de los labios y el uso de lágrimas
nes (estertores agónicos), cianosis, dificultad o incapacidad artificiales.
para la ingesta, fiebre, desorientación, agitación psicomotriz ... ,
hasta llegar a la pérd ida del tono muscular, debilidad extrema
y coma. 4.1. Sedación paliativa
Delante de un paciente terminal en fase agónica que presente
un síndrome confusional agudo no son necesarias pruebas
La sedación paliativa está indicada cuando queremos reducir la
complementarias para descartar posibles complicaciones de sus
consciencia de un paciente en situación de agonía para aliviar
enfermedades de base ya que en esos momentos se tiene que
uno o más síntomas refractarios (MIR) . Para iniciarla siempre se
priorizar el confort. En pacientes con agitación terminal es
requiere de su consentimiento explícito, implícito o delegado.
útil el empleo de haloperidol, clorpromacina y benzod iacepinas
Se administrarán fármacos en las dosis y combinaciones nece-
de acción ultracorta como el midazolam por su efecto sedante,
sarias para lograr el nivel de sedación adecuado: morfina si hay
miorrelajante y ansiolítico (MIR 09, 135) (muchas veces me-
dolor o disnea, escopolamina si hay estertores, y midazolam
diante la vía subcutánea en infusión continua).
o antipsicóticos (clorpromacina o haloperidol) si hay agitación.
No se ha demostrado que la hidratación intravenosa alivie el su-
frimiento causado por la deshidratación terminal sin prolongar

Paciente terminal y cuidados paliativos


Enfoque MIR
Tema de reciente incorporación al MI R, se ha convertido en uno
de los más importantes de Miscelánea, con 3-4 preguntas en los
últimos años. La mayoría de preguntas pueden contestarse usando
el sentido común, por lo que no es necesario saber de memoria la
teoría, sino sólo conocer los conceptos principales.
BIOÉTICA
La bioética se define como el estudio sistemático de las dimen-
siones, conductas y políticas de las ciencias de la vida y de la
salud, empleando una variedad de metodologías éticas en un
marco interdisciplinario.
1.1. Principios bioéticos
- Autonomía .
Los pacientes tienen derecho a decidir lo que ellos entienden
por sus intereses y a participar en las decisiones que les ata-
ñen. Actualmente, la expresión del principio de autonomía se
plasma en el consentimiento informado y el documento de
voluntades anticipadas.
- Beneficencia .
Los pacientes deben ser tratados con el objetivo de lograr su
mejor interés.
- No maleficencia .
Exige que las determinaciones diagnosticoterapéuticas que se
tomen con los pacientes respeten escrupu losamente el ba-
lance riesgo-beneficio y estén avaladas por la evidencia cientí-
fica.
- Justicia .
Gestión de los recursos en función de la eficiencia y equidad.
Cuando alguno de estos principios de la bioética entran en con-
flicto se atiende al concepto de ética de mínimos (no malefi-
ciencia y justicia) o de máximos (autonomía y beneficencia), de
modo que siempre prevalecerá la ética de mínimos. Recuerda:
"primum non nocere".
1.2. Consentimiento informado
El consentimiento informado debe hacerse en general de forma
verbal, y se hará por escrito en aquellos proced imientos diag-
nósticos o terapéuticos que supongan riesgos o inconvenientes
de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del
paciente (MlR 11, 125). Se basa en el principio bioético de au-
tonomía (MIR B. 1851. Es un acto exigible ética y legalmente,
y debe hacerse siempre excepto en los casos que contempla
específicamente la ley:
- Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones
sanitarias establecidas por la Ley.
Miscelánea
- Cuando existe riesgo inmediato grave para la integ ridad física
o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autoriza-
ción, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a
sus familiares o representante legal. Si resultase imposible ob-
tenerlo de su familia o representante legal, el médico deberá
prestar los cuidados que le dicte su conciencia profesional.
El consentimiento informado por representación se debe
hacer:
-Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a crite-
rio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico
o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación ( IR
12 125).
-Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
- Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni
emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.
En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal
del menor después de haber escuchado su opinión si tiene 12
años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni
incapacitados, pero emancipados o con 16 años cumpli-
dos, no cabe prestar el consentimiento por representación.
Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según
el criterio del facultativo, los padres serán informados y su
opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión
correspondiente.
1.3. Documento de voluntades vitales anticipadas
La voluntad vital anticipada o t estamento vital es un do-
cumento en el cual el paciente (tiene que ser mayor de edad y
encontrarse en plenas facu ltades mentales) manifiesta su volun-
tad respecto a las decisiones que pudieran tomarse en un futuro
sobre su salud, con el objeto de que esta voluntad se cumpla
en el caso de que él no pueda decidir por sí mismo o no pueda
expresarlo. Habitualmente se nombra un representante para
que manifieste dichas decisiones (Mn 11, tZt).
Los documentos tipo testamento vital actualmente no tienen un
apoyo legal específico en España. Pero, como toda declaración
personal de voluntad, sí que t ienen una validez legal ante ter-
ceros. En la práctica, facilitan las decisiones de quienes rodean
al paciente, tanto personal san itario como familiares.
El testamento vital tiene que ser firmado ante un notario o bien
ante dos testigos que no sean familiares o personas ligadas al
Medicina legal y bioética

COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE
2.1. Habilidades comunicativas (MIR 11 , 126)
Las habilidades comunicativas son necesarias tanto para la
relación médico-paciente como para el trabajo en equipos mul-
tidisciplinares en general. El hecho de que un médico sea buen
comun icador mejorará la adherencia de sus pacientes al trata-
miento, pero no necesariamente se tiene que correlacionar con
los conocimientos científicos del profesional. Estas habilidades
se pueden evaluar med iante las ECOE (Evaluación Clínica Obje-
tiva y Estructurada).
Son habilidades comunicativas :
- Saber escuchar, observar la información extraverbal y obtener
la información adecuada .
- Transmitir la información adecuada mediante un lenguaje
claro, sencillo y organizado.
- Saber desarrollar una comunicación empática, orientando al
paciente y controlando la situación MIR 12. 131).
Miscelánea
2.2. Transmisión de información negativa
Cuando se tiene que transmit ir información negativa al pa-
ciente se ha de ser aproximado, pero nunca exacto en cuanto
a la esperanza de vida o al pronóstico, pues en Medicina nada
es previsible al 100%.
Un proced imiento organizado para transmit ir malas noticias
sería en siguiente (MIR f , 119):
1. Preparar los comentarios utilizando un lenguaje claro y sen-
cillo.
2. Escoger el entorno apropiado en que se produzca la interac-
.'
CIOn.
3. Comenzar los comentarios al valorar y confirmar lo que en-
tienden paciente y familia.
4. Valorar la forma en que uno y otros captan mejor la informa-
ción y la cantidad o grado que desean saber.
5. No ocu ltar información, explicar las posibilidades terapéuti-
cas y el pronóstico.
6. Permitir la expresión de respuestas emocionales.
7. Compartir planes para las sigu ientes fases de los cuidados.
Medicina legal y bioética

MEDICINA LEGAL
La Medicina Legal t iene por objeto la aplicación de conocimien-
tos biológicos y médicos para la resolución de problemas que
plantea el Derecho, tanto en aplicación práctica de las leyes
como en su perfeccionamiento y evolución.
3.1. Capacidad e incapacitación
La capacidad se define como la aptitud para gestionar y rea-
lizar los actos necesarios que sean decisivos para los intereses
de una persona.
Son causas de incapacitación las enfermedades y deficiencias
persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la per-
sona gobernarse por sí misma (p . ej., retraso mental profundo).
A efectos prácticos, las personas que tienen una incapacitación
legal no pueden dar su consentimiento y necesitan un tutor o
representante legal para ello. Nadie puede ser incapacitado sin
una sentencia judicial.
3.2. Autopsia
Autopsia clínica (~IR 11, 24)
Son las autopsias de los pacientes que fallecen por causas na-
turales. Estudia las alteraciones morfológicas de los órganos y
tejidos como consecuencia de la enfermedad que sufrió en vida
el sujeto. Permite formular un diagnóstico médico definitivo
para dar una explicación de las observaciones clínicas dudosas
y evaluar los tratam ientos dados.
Indicaciones
- Dudas sobre la causa de la muerte.
- Cuando en vida no se pudo llegar al diagnóstico y se desco-
noce la enfermedad del paciente.
- Cuando se sospechan malformaciones congénitas.
- Casos en que la autopsia pueda aportar datos importantes a
la familia.
- Muertes no esperadas o inexplicables.
- Muertes por infecciones de alto riesgo y enfermedades conta-
giosas.
- Muertes ocurridas en las pri meras 24 h del ingreso en el hos-
pital.
Requisitos
- Certificado de muerte cierta, emitido por el médico que soli-
cita la autopsia, en el que se hará constar el día y la hora de
fallecim iento (no es el certificado de defunción donde sí que
tiene que constar la causa de la muerte).
- Autorización y hoja de petición de estud io autópsico.
- Autorización de la autopsia por el fam iliar o representante
legal del fallecido, que debe constar en la historia clínica y en
él la hoja de petición de autopsia. Se solicitará al fam iliar con
quien se ha mantenido la información en el ingreso, argumen-
Miscelánea
tanda la mínima desfiguración del cadáver y la importante
información que puede dar la autopsia para la familia y para
los médicos que se encargaron de atenderlo en vida.
Autopsia medicolegal
Su finalidad es ayudar al esclarecimiento del caso jurídico y su
principal interés se centra en conocer el agente etiológ ico y el
mecanismo de producción de las lesiones. Incluye un examen
anatómico del cadáver e investiga los vestigios, indicios y la
evidencia física que los actos ilícitos dejan en el cuerpo.
Se tiene que realizar una autopsia medicolegal:
- En todas las muertes no naturales, obvias o sospechosas.
La autoridad competente, acompañada de uno o más peritos
medicolegales, deberá investigar adecuadamente el lugar de
los hechos, examinar el cuerpo y decidir si debe realizarse la
autopsia.
- Homicidio o sospecha de homicidio
- Muerte súbita inesperada, incluyendo el síndrome de muerte
súbita del lactante
3.3. Violencia doméstica
Existen varios tipos de violencia doméstica: abuso físico, violen-
cia emocional, abuso verbal, abuso económico y abuso sexual.
Sólo el 20% de los casos de violencia doméstica se registran, ya
que en muchas ocasiones la víctima no se atreve a denunciar. Es
por eso que el médico tiene que conocer los factores de riesgo,
así como el perfil más habitua l tanto de la eventual víctima
como del causante del abuso (MIR OS. 163).
Indicadores de abuso físico (M1R 09 259):
- Heridas y contusiones mú ltiples en diferentes momentos
evolutivos.
- Fracturas, esguines y luxaciones recurrentes.
- Lesiones en cara, cuello y cuero cabelludo.
- Quemadu ras y arañazos en sitios poco comunes.
- Enfermedades venéreas no explicadas.
Siempre que se atienda a un paciente con lesiones producidas
por agresiones, así como por accidentes de t ráfico o de trabajo,
se debe realizar un parte de lesiones y tram itarlo por vía ju-
dicial (MIR 04 137). Tal y como se indica en la Ley de Enjui-
ciamiento Criminal, hay que recoger los datos de filiación del
lesionado y realizar una descripción detallada de las lesiones, in-
dicando el presunto mecanismo de producción, el tratamiento
realizado y el pronóstico.
Además del descubrimiento y de la denuncia, algunos otros
papeles del médico en este terreno pueden ser los siguientes:
- Atención profesional, urgente o no según lo requiera el caso,
siempre fuera de la presencia del supuesto ag resor.
- Realizar un informe asistencial y un comun icado judicial.
- Educación a la eventual víctima acerca de sus derechos.
- Apoyo al analizar posibles soluciones.
- Búsqueda de interlocutores válidos alternativos.
Medicina legal y bioética
 Miscelánea

Enfoque MIR
Esta asignatura es rentable estudiando aquello que realmente pre-
guntan e intentando entender el resto. Debe hacerse hincapié en
conceptos básicos ya preguntados (CMBD, estancia media ... etc.),
niveles de planificación sanitaria y en especial en los tipos de análisis
de evaluación económica y en los costes derivados de los mismos.

SISTEMA SANITARIO

Enfoque MIR M.lms.teria·de

Sillilrdarl ~ ÜJIISllirnO
Este tema es clave para el entendimiento de la estructura del sistema
sanitario. Deben estudiarse conceptos de área de salud, zona básica
de salud, principios del sistema sanitario, cirugía mayor ambulatoria,
demanda derivada, etc. CoJtSejeria de Sarud
de cada, Cortnllilidad
Sobre los sistemas de información y calidad hospitalaria, se deben
memorizar ciertos indicadores que ya han sido preguntados, así
El tetri'laria. se dMme en Areas,
como leer los no preguntados todavía. qul! :foonafl 1a E:wuctur.a Bá:sit,a d'el Sistema
Cada kreái ~ielli.!:
L100.000 ·:250.000 h1ilbjtamtes.
• Hlospi~ál priiblk:o·
El sistema san itario está formado por lnputs (recursos que se
utilizan para mantener el nivel de salud) y Outputs (resultados
obtenidos por este proceso), relacionados de la siguiente forma: Odá Atea de Salud se dJ~.tide élil
Zonas ,B.á~s que forman la
.Zone 8;.3sita Hlnldnlrn Basil::.a de Atelklón Primaria
de S-a[ud Cadit Zona tit!ne:
• S.000.. 25.000 hiibitanleso
Input§; ' . Ou~puti.
L CM1ro d~ Satud
{recursos] :S is tema sanitario · (re51ll~ado~ em salud)
Figura 2. Organización del sistema sanitario.

Ftíflandadores Adminis,trndDI!'éS
Se¡;¡ urid8d scciáil Pró'M~Bedmes Ministerta d'.e 1.2. Principios del sistema sanitario
Caridad Médiros Sanidad
Empesarios Hos¡jtales ( 00/i ej 1!1M s
Seg11uo !J'Oiuntarió ÍtireM.ráe SáJudl
- Universalidad.
Capacidad para cubrir a toda la población.
- Atención integral.
111 ' .
u SW'<Ir l)(l!S
P.adentes
Integración de todos los tipos de atención méd ica "preven-
ción, diagnóstico, tratam iento, rehabilitación".
- Pertinencia o adecuación.
Figura 1. Estructura básica del sistema sanitario.
Dar una atención adecuada según el nivel de conocimientos
existentes hasta el momento.
- Equidad .
1.1. Organización Distribución equivalente de servicios según las necesidades. Es
principio muy superior en la sanidad pública que en la privada
(MIR) .
(Ver figura 2)

Planificación y gestión sanitaria

 Miscelánea

PLANIFICACIÓN SANITARIA

Enfoque MIR Planificación operativa

Se deben repasar conceptos clave como eficacia, efectividad, eficien- Ejecuta el programa de salud establecido.
cia, tipos de análisis de evaluación y sus costes derivados. En cada nivel y al f inal de todos, se evalúa la plan ificación
establecida.

Es el método enca rgado de prever los recursos y servicios

necesarios para satisfacer las necesidades de salud de la pobla- MÉTODO UTILIZADO
ción, así como evaluar sus resultados.
Su objetivo es mejorar el nivel de salud de la población. PLANIFICACIÓN Política de salud
NORMATIVA

2.1. Gestión sanitaria (MIR 12, 196)

PLANIFICACIÓN Plan de salud
ESTRATÉGICA

El objetivo de la gestión clínica es incrementar la eficiencia y PLANIFICACIÓN Programa de salud

la calidad de las prestaciones san itarias en una unidad asis- TÁCTICA
tencial y contribuir a una mejor administración de recursos.
Para ello, la gestión clínica se apoya en diferentes herramientas, PLANIFICACIÓN Ejecución de los programas
que tienen como objetivo disminuir el grado de heterogeneidad OPERATIVA
que surge de aplicar únicamente la experiencia profesional indi-
vidual. Estas herramientas son: Tabla 1. Niveles de planificación sanitaria.
- Búsquedas sistemáticas de información (Pubmed, Co-
chrane ...).
- Medicina basada en la evidencia. 1 Recuerda ...
Integración de los resu ltados de la investigación científica de
Oi·clen de ¡ptaai:fic:aGión.:
calidad con la experiencia clínica .
NETO
- Evaluación de tecnologías sanitarias.
Normativa
Campo mult idiscipli nario que estudia las implicaciones médi- IES!~ramf!gica
cas, sociales, éticas y económicas del desarrollo, difusión y uso
Táctica
de tecnologías sanitarias, con el f in de orientar en la toma de
Opera~wa
decisiones.
- Guías de Práctica Clínica.
Conjunto de recomendaciones elaboradas en forma sistemá-
tica, diseñadas para ayudar los profesionales y los pacientes 2.3. Evaluación del programa
en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada.
Combinan conocimientos científicos actuales con el juicio pro-
fesional. Consiste en analizar las diferencias en cada nivel de planifica-
ción y su resultado f inal con el estándar o norma (nivel óptimo
de cada variable del programa).
2.2. Niveles de planificación sanitaria El objetivo es optimizar el uso de los recursos sanitarios
que son escasos, mediante medidas correctoras que mejoren
los resultados (MIR).
Planificación normativa
Es la normativa general que debe segu irse en las actuaciones
de salud dentro del Estado, en base al tipo de sistema sanitario Evaluación táctica
y cuyo resultado es la política de salud. Se basa en los sigu ientes criterios:
- Eficacia.
Planificación estratégica Son los resultados obtenidos en cond iciones ideales.
Analiza las decisiones reales que se van a tomar en la planifica- - Efectividad.
ción (identifica problemas de salud y los prioriza) elaborando un Son los resultados obtenidos en cond iciones reales (MIR).
plan de salud donde se fijan los objetivos generales a alcanzar. - Eficiencia.
Es la valoración de los efectos obtenidos en el programa según
los recursos económicos invertidos (M 11. 194. M1R O •
Planificación táctica 21 ';, M IR).
Estud ia los problemas priorizados y define metas específicas, • Es el mejor indicador del resultado de un prog rama
mediante actividades a realizar y recursos a distribuir, obte- sanitario pues nos indica si hemos conseguido los objetivos
niendo los programas de salud. y si el aprovechamiento de recursos es adecuado.
• Se valora con evaluación económica .

Planificación y gestión sanitaria

 Miscelánea

Es la ciencia que estudia la estructura y los cambios evolutivos Tipos de demografía

de una población de forma cuantitativa . - Estática .
Estudia la estructura de la población .
- Dinámica.
Estudia los cambios evolutivos de la población en el t iempo.

DEMOGRAFÍA ESTÁTICA

Enfoque MIR
En este tema solo deben repasarse las características de cada tipo
de pirámide de población así como distinguir las fuentes de datos.

1.1. Fuentes de datos 1.2. Pirámides de población

CENSO PADRÓN PAGODA BULBO CAMPANA

1 1 1
Estudia toda la población Estudia toda población
del país del municipio
Es obligatorio Es obligatorio
Es secreto No es secreto
(documento estadístico) (documento administrativo)
Población joven Población envejecida Población estable
Realizado por INE Realizado por Registro Civil
Países Países '
Integra
Continuamente (MIR) subdesarrollados hiperdesarollados
Cada 1Oaños (antes en años ¡ Nata lidad y t Natalidad y
acabados en 1 y 6) !! Natalidad
mortalidad mortalidad

Tabla 1. Diferencias entre censo y padrón. Figura 1. Tipos de pirámides de población.

Demografía sanitaria

DEMOGRAFÍA DINÁMICA
Enfoque M IR
En este tema deben repasarse los distintos tipos de indicadores, en
especial los que han sido preguntados previamente, como son las
tasas de mortalidad por edades.
2.1 . Indicadores de natalidad y fecundidad
- Tasa de natalidad = (N.0 RN vivos en 1 año 1 población) x
1000.
- Tasa de fecundidad = (N.0 RN en 1 año 1 mujeres de15-49
años) x 1000.
- Índice sintético de fecundidad es el número medio de hijos por
mujer. Es adecuado si es ?:2, 1.
2.2. Indicadores sanitarios
La demografía dinámica debe ajustar o estandarizar las tasas
por edad, para evitar el factor de confusión que produce la
edad a la hora de comparar distintas poblaciones (MtR).
Tasas de mortalidad (TM)
- TM bruta = (muertes en 1 año 1 población) · 1000 habitantes.
- TM infantil MIR). Es el mejor marcador de nivel sanitario
según la OMS.
TM I = (niños <12 meses muertos a lo largo de 1 año 1 RN
vivos) · 1000 RN vivos
Miscelánea
-Otras TM de la infancia: su cálculo es como el de la TMI, pero
con niños de distinta edad .
• TM neonatal. Estudia el riesgo congénito ---7 en niños <28
días
• TM neonatal precoz ---7 en niños de <7 días.
• TM neonatal tardía ---7 en niños entre 7-28 días.
• TM posneonatal ---7 en niños entre 1-12 meses.
• TM intranatal ---7 en RN que mueren en el parto.
• TM prenatal (fetal tardía) ---7 en fetos de >28 semanas de
gestación.
• TM perinatal ---7 TM prenatal + intranatal + neonatal precoz.
- TM materna = (mujeres muertas en embarazo o parto en 1
año 1 RN vivos) · 10.000 RN vivos.
Otros indicadores sanitarios
- Tasa de letalidad de una enfermedad =(muertes por la enfer-
medad 1 casos de la enfermedad) · 100 (expresado en %).
- Años de vida potenciales perdidos.
Valora el impacto de la mortalidad prematura que una enfer-
medad produce en una población (MIR).
- Índice de Swaroop = (n .0 muertes en ~ 50 años 1 n. 0 total de
muertes).
Es el mejor indicador de la calidad de vida de una población.
Demografía sanitaria
 Miscelánea

VALORES NORMALES EN MC

(0NCEP10
Escala A.pad11í1' 11 0 59
7

Cl~ili.cadón ASA ~·VI

Cl~ificación M'altampali I·IV

tE:scall! doror OMS ~·IV

Esc.a la Bartlt.el 0·100

Nlv~l tf!rapé'Utieo d'i!! 1ilio 0,6·~,2 n1lEq4

Nlvl!l terapétdi.co d'e di goocina tU~·2 n~m1

Dosis. tá~ic:a parae~tamol 140 mglkg

Dosi~ tóxica s.!lltcilaros. 1150 flllglkg

Slndrome de Do.wn T1irorn la cromsoo1i!ll ::n

·S.Indrome d'i!! fl'-atau Trirom la cmrnosOOflar13

Stnt:frotl1n! Edwmds. Tl iro.rnJa r::romsoo~i!IJ 18.

l~Jeun::dllastoma1 (j~QflliQ.SOO'Ill 11

Síndrome ily.,()ch O~o.rornas 2 y 3.

Eniem~edOO de \f,on Hipp!!J.l.rindau ú ·orn.:v:...oma 3

HUBtimgtoo ú orno.sama .4

IP'dliposiis. OOI!FIOOlatosa ramíliiD üomuJ.sarna S

H~mocromato.sJs. (j~Qfl1lQ.S0011l 6

f ibmsi! qur!tica Ú •Ofi111.J.S001a 7

Ataxia Flii!!dH~irn ú ·orn.:v:...oma 9

FenilcetG.nuria Croolo.&Oflila 12

Ellif~mooadt cJe. Wi lsoo Croo1os.orna B

Défiicit ana 1 an~ihiipsino Cr~os;orna 14

PO!iquii¡'tosi! IIIMan oolJ adnli:O. fiebre fill@diiN!fdtll!!a fil.lfl~ilim Crornos.on11a 16

Neurofiimor~1atos,;is. lipo 1 Croo1os.orna 17

Hiperool~!íterdl~mia familmr Croolo.&Oflila 19.

Neurofiimomatos,;is. lipo 2 Croo1os.orna .22

Consurno Ff!rome.ndodo d!! alcohol d 0-40 gfdl

Coosui1111G oo alc:ahon ~anal deo rJesgo Muj~ > 1j\0 g. var.ón >'JSO .g

E~Jidc:io flsíelo recommdadb >.30 mint.d:osldlo >3 d[:as. por s.l!!mana

Tabla 1. Valores normales en Miscelánea.

Valores normales en Miscelánea