LA MANO TRAUMATIZADA.

HERIDAS DE LA PUNTA DE
DEDO, COBERTURA CUTANEA E INFECCIONES.
ATENCION PRIMARIA EN EL TRAUMA DE LA MANO

Giovanni Montealegre Gómez

Cirujano Plástico Universidad Nacional
Jefe servicio de Cirugía Plástica Clínica San Pedro Claver
Fellow en Cirugía de la mano y Microcirugía
Docente Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud

Las complicaciones inherentes a las lesiones en la mano pueden derivarse de la

naturaleza misma del trauma, pueden ser generadas por el paciente o también,
lamentablemente, por la acción negligente del médico. El objetivo de todo médico
general debe ser el reconocimiento del problema , es decir un diagnostico adecuado de
la gravedad y extensión de las lesiones, prestar los primeros auxilios para contrarrestar
los peligros inmediatos y facilitar, si está indicado, una intervención quirúrgica rápida
para finalmente, prevenir las posibles secuelas.

Las lesiones de mano son las más frecuentes en todo el organismo, la mano es la
prolongación del cerebro hacia el mundo circundante, como decía Kaplan. Los traumas
de mano constituyen una tercera parte de todos los accidentes de trabajo, determinan
perdidas laborales enormes y también generan secuelas desastrosas con disminución de
la capacidad productiva de los individuos. Estadísticas realizadas por el Instituto de
Seguro Social muestran que el 5% de la población sufre heridas de mano cada año, un
75 % de los pacientes son hombres y el 60 % de ellos se encuentran entre los 16 y 45
años, que es la edad productiva.

CONSIDERACIONES GENERALES

La primera acción y la más importante es descartar otras lesiones que pongan en peligro
inminente la vida del paciente. Los traumas complejos de la mano se acompañan de
sangrados importantes que ocasionan shock hipovolemico. La reanimación hídrica es
imperativa para reemplazar la volemia perdida. La única lesión de la mano que atenta
contra la vida del paciente es una hemorragia incontrolada. Sin embargo el 95 % de los
sangrados en la mano ceden con presión directa y elevación del miembro superior. Esta
sencilla medida es sin duda la más importante, la presión local se debe hacer en forma
manual, no es conveniente utilizar torniquetes a no ser que se disponga de un quirófano
y de personal entrenado en forma inmediata.

Hay que evitar el uso de vendajes elásticos, estos producen una presión inferior a la
presión arterial, pero superior a la presión venosa, el aporte sanguíneo continua con
obstrucción al retorno venoso lo cual aumenta el sangrado y produce incremento del
dolor.

Una vez controlado el sangrado es importante realizar una adecuada Historia Clínica
donde debe consignarse la edad, la ocupación, la mano dominante, documentar los
detalles de la lesión y el tiempo trascurrido, la posición de la mano en el momento de la
lesión. Las enfermedades preexistentes tales como diabetes, Hipertensión arterial,
cardiopatías, coagulopatías, colagenosis, deben documentarse. Toda droga que el
paciente utilice y el estado de inmunización. En los trabajadores es importante
consignar las lesiones previas y sus secuelas.

Los aspectos más importantes, útiles frente a cualquier decisión quirúrgica son: 1. El
tiempo de producida la lesión y 2. El grado de contaminación o su potencial. Se ha de
considerar en una balanza la relación entre estos elementos.

LESION TISULAR

CONTAMINACIÓN POR MATERIA VS TIEMPO TRASCURRIDO

ORGANICA

PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS

Existen dos tipos de heridas, según los trabajos de Rank y Flatt, y dependen de la
interacción entre los elementos arriba expuestos:

a. Heridas limpias, cortantes: Producidas por elementos cortantes, sin

contaminación visible, que llegan en el curso de las primeras cuatro horas
después de producidas (límite de seguridad). Se acompañan de lesiones en
estructuras profundas como tendones, nervios, articulaciones, lesión ósea.
b. Heridas sucias, contusas: Acompañan a las lesiones por aplastamiento,
explosiones, quemaduras, mordeduras, armas de fuego, trapiche. En ellas hay
daño importante a varios tejidos y sistemas, se acompañan de cuerpos extraños y
en general hay demora para su atención inicial. En ocasiones hay compromiso
vascular con trombosis y necrosis tisular.

Las lesiones cortantes, en general, que llevan menos de 4 horas, se pueden suturar
en forma primaria, después de colocar anestesia y realizar un lavado quirúrgico
exhaustivo. Las heridas sucias, contaminadas con materia orgánica, o con
fragmentos vegetales o restos minerales no pueden suturarse en forma primaria, se
deben lavar copiosamente, retirar los cuerpos extraños y cubrir con apósitos
estériles. La herida ocasionada por el cuchillo de un carnicero, a pesar de ser
cortante, debe considerarse como contaminada por material orgánico. Las lesiones
cortantes que llevan más de cuatro horas deben considerarse como contaminadas y
no se deben suturar primariamente.

EL EXAMEN DE LA MANO TRAUMATIZADA

Presentamos junto a este texto un algoritmo para el examen y manejo de la mano

traumatizada. Pretende ser, simplemente, una guía para el examen y manejo de las
posibles lesiones que puede presentar la mano.
El examen físico inicial debe comenzar por el estado vascular de la mano, la simple
observación del color revelará el estado circulatorio. El llenado capilar, que se
determina al presionar el pulpejo y observar en cuanto tiempo se repleta la piel y la
realización del test de Allen tanto a nivel de la muñeca como a nivel digital nos
indican la presencia de lesiones arteriales o venosas y la necesidad o urgencia de una
revascularización.

Figura No 1: Test de Allen, para determinar la dominancia vascular de la mano. El 80 %

de los individuos tiene dominancia a partir de la arteria cubital y en un 20 % la
suplencia se lleva a cabo por predominio de la arteria radial.

El segundo paso es el examen de la sensibilidad, se realiza el test de discriminación

de dos puntos , el cual se realiza empleando un sujetador de hojas o clip y una
pequeña regla para medir la distancia a la cual el paciente distingue dos puntos. Se
le pide también al paciente que realice una O entre el pulgar y el índice y que
extienda y separe los otros dígitos y de ésta manera se evalúa la integridad de los
nervios mediano, radial y cubital. La O se realiza por acción de los tendones del
Flexor pollicis longus y Flexor digitorum superficialis y profundus del Segundo
dígito inervados por el nervio mediano, La extensión de la articulación metacarpo
falangica se produce por el extensor digitorum comunnis inervado por el radial y la
separación de los dedos y extensión interfalangica depende de los músculos
interoseos inervados por el nervio cubital. Esta información también se confronta
con el examen de los territorios autónomos sensitivos: El pulpejo del segundo dígito
depende del nervio mediano, el pulpejo del quinto del nervio cubital, y la primera
comisura dorsal al nervio radial.
Después de lo anterior se realiza el examen funcional y de la movilidad de los
diferentes grupos o unidades músculo tendinosas, este examen muchas veces es
necesario realizarlo bajo anestesia local debido al dolor que produce el
desplazamiento tendinoso sobre una herida. No olvidar que la sensibilidad debe
examinarse antes de las infiltraciones anestésicas. Es necesario , ante la presencia de
lesiones cortantes, examinar en forma individual la acción de los tendones flexores
superficiales y profundos y los extensores.

Figura No 2: Prueba de la “O” y extensión y separación de los dedos y extensión de la

muñeca, para determinación de lesiones nerviosas en forma rápida.

Por último se evalúa la estabilidad articular y ósea, ante la presencia de dolor,

deformidad, limitación funcional debe pensarse en una lesión ligamentaria, una
luxación o una fractura. La solicitud de un examen radiográfico es el evento final
como resultado de un buen examen físico y para corroborar una impresión
diagnostica. Las fracturas desplazadas y las luxaciones producen deformidades
obvias que se confirman a la palpación.
Grafica No 3: Imagen radiológica de un paciente con fracturas múltiples de
metacarpianos. A la derecha una radiografía en el postoperatorio, después de realizar
osteosintesis con placas y tornillos de titanio. (Paciente atendido por el autor.)

CUADRO No 1 EMERGENCIAS INMEDIATAS EN MANO TRAUMATIZADA

TIPO DE EMERGENCIA DIAGNOSTICO MEDIDAS

INMEDIATAS
HEMORRAGIA LESION EVIDENTE REANIMACION
SEVERA SHOCK HÍDRICA
HIPOVOLEMICO COMPRESIÓN
DIRECTA
OBSTRUCCIÓN Palidez FASCIOTOMIAS.
CIRCULATORIA: Dolor Severo
Parestesias.
Aplastamiento- Síndrome Aspecto tensión en el lugar de
Compartimental la lesión.
El pulso puede encontrarse
presente o ausente
DESTRUCCIÓN Tenosinovitis: Dedo con Drenaje de vainas
TISULAR: eritema circular,( en salchicha), sinoviales en la
dolor a la percusión en el
Tenosinovitis purulenta trayecto sinovial, dolor a la
Tenosinovitis. Antibiótico
Inyecciones a presión movilización digital. terapia endovenosa.
Quemaduras químicas Las inyecciones a presión y las Fasciotomias
quemaduras pueden producir
Síndromes compartimentales.
Grafica No 4: Signos de Síndrome compartimental. ( Según Getsnert J. En Lesiones de
la mano. U. Del Valle. 1.996.)

El examen de la estabilidad articular debe realizarse siempre en forma simétrica y

bilateral, en razón de que hay pacientes que tienen una hiperlaxitud ligamentaria y
se podría pensar que tienen un esguince, al examinar el dedo contralateral se
evidencia la hiperlaxirtud.

En el esguince, ocurre siempre una lesión ligamentaria, bien sea una ruptura parcial
o total, pero se mantienen las relaciones articulares. En la luxación se produce una
perdida de las relaciones o congruencia articular.

La mayor parte de los esguinces son de manejo ortopédico o no quirúrgico, en estos

se realiza una inmovilización de la articulación comprometida con una férula de
aluminio, dejando una ligera flexión de 10 a 15 grados en las articulaciones
interfalangicas, esto facilita la cicatrización de los ligamentos colaterales. Los
esguinces que comprometen la pinza entre el primero y segundo dígito son de
manejo quirúrgico, debido a que la lesión de los ligamentos colaterales radiales del
segundo digito y los colaterales cubitales del primer dígito afecta el agarre fino de la
pinza termino- terminal y termino-lateral.

Con respecto a las luxaciones, estas se intentan reducir, si se logra una reducción
estable se deja una inmovilización similar a la de los esguinces. Cuando no se logra
una adecuada reducción o la reducción es inestable (se vuelve a luxar al retirar la
fuerza correctora) se requiere un manejo quirúrgico.

No olvidar que antes de reducir una luxación debemos documentar muy bien la
lesión con estudios radiológicos, porque podemos estar frente a una luxo fractura y
las maniobras de reducción pueden aumentar el daño inicial.

PRINCIPIOS GENERALES DE INMOVILIZACIÓN DE LA MANO

TRAUMATIZADA

Recordemos que las articulaciones se estabilizan, es decir se mantienen dentro de la

relación articular por tres elementos que son : 1. los ligamentos colaterales, 2. la
placa palmar o placa volar y 3. la cápsula articular. En las articulaciones metacarpo
falangicas los ligamentos colaterales se ubican desde la parte dorsal de la cabeza del
metacarpiano hasta la placa palmar y la base de la falange proximal, esto hace que
al llevar la articulación a 90 grados de flexión los ligamentos se encuentren en
máxima tensión.

En las articulaciones interfalangicas la disposición de los ligamentos colaterales es

diferente: van desde la placa palmar y aspecto palmar de la cabeza de la falange
hasta la base de la falange siguiente en el aspecto dorsal. Esto hace que los
ligamentos colaterales de las articulaciones interfalangicas se encuentren en máxima
tensión cuando la articulación esté extendida y se encuentren relajados cuando la
articulación interfalangica se encuentra flejada.
Cuando la mano se edematiza, se retiene liquido en el intersticio y también en el
espacio intrarticular. Las articulaciones buscan entonces la posición en la cual
pueden retener un mayor volumen de líquidos y esta posición es con los ligamentos
colaterales relajados.

Figura No 7: Explicación del hecho que determina el porque los ligamentos colaterales
en la MF se tensan al flejar la articulación a 90 grados. En las interfalangicas se tensan
durante la extensión.

Toda mano quemada, traumatizada o infectada toma entonces una posición de

flexión de la muñeca, extensión de la articulación metacarpofalangica y flexión de
las articulaciones interfalangicas; esta es la que se conoce como “ Mano negativa”, y
es la posición que debemos evitar porque al permitir que se instaure esta condición
se deposita colágeno y fibrina sobre la articulación y los ligamentos colaterales que
se encuentran acortados persisten en esta posición siendo después imposible
movilizar las articulaciones hasta otra posición.

Por lo tanto toda mano traumatizada debe ser inmovilizada en posición de

protección o “Posición de Seguridad”, en la cual los ligamentos colaterales de las
articulaciones se encuentran en máxima tensión, después de la fase inflamatoria el
colágeno que se deposita no producirá un acortamiento significativo de los
ligamentos colaterales y la recuperación de la función será más rápida. El pulgar se
deja en oposición y ligera abducción, con el fin de evitar el colapso de la primera
comisura. Nos hemos referido al término “posición de seguridad o protección” y
obviamos o evitamos la utilización del termino “funcional” que no refleja el objeto
de la férula.
 POSICIÓN DE SEGURIDAD O INTRÍNSECO PLUS

ARTICULACIÓN POSICIÓN
MUÑECA Extensión o dorsiflexión de 60 grados
METACARPOFALANGICA Flexión de 90 grados
INTERFALANGICAS Extensión de 180 grados (o 0 grados)
POSICIÓN DEL PULGAR Oposición y ligera abducción

Figura No 9: Posición de seguridad, inmovilización o intrínseco plus.

La ferulización o inmovilización protectiva es la labor final y la más importante

dentro de las medidas primarias de atención del trauma de mano.

CONSIDERACIONES SOBRE LOS REIMPLANTES

Las técnicas modernas de microcirugía permiten, en centros especializados, el

reimplante de manos, dedos, parte de los dedos y otros segmentos corporales
completamente seccionados. Este es un recurso costoso y altamente técnico, por eso
debe realizarse solo en pacientes que tengan una clara indicación para la
 microcirugía. Debe considerarse al paciente como un todo y no solo la mano y sus
partes amputadas. Es importante considerar también el tipo de paciente, su
ocupación, nivel intelectual y de escolaridad.

1. Naturaleza de la lesión: Las lesiones cortantes, limpias tienen mejor pronóstico

de sobrevida y función. Las lesiones por aplastamiento y avulsión no
constituyen una indicación de reimplante.

2. Nivel de la lesión: Entre más distal es el nivel de la lesión es mejor la

recuperación. El compromiso de los flexores complica el pronostico de la lesión.
Los resultados funcionales de las amputaciones mas altas como brazo y
hombro, son malos por lesiones del plejo braquial.

3. El tiempo de isquemia: Entre mayor cantidad de masa muscular , es decir las

lesiones sean más proximales, resisten menor tiempo de isquemia. Los dedos
pueden tolerar hasta 18 horas de isquemia hipotermica, a nivel de la muñeca
hasta 12 horas , pero a nivel del antebrazo solo seis horas. En general si no se
lleva la extremidad a condiciones de hipotermia solo hay un tiempo crítico entre
6 u 8 horas para el reimplante.

4. La edad del paciente: Los resultados son mejores en niños que en adultos. El
co0ncepto de “plasticidad cerebral”, facilita a las personas jóvenes la
rehabilitación.

5. Las condiciones de hipotermia: Si la extremidad o dígito ha sido refrigerado

adecuadamente, tiene mayores posibilidades de sobrevida que si se encuentra en
isquemia normo térmica.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE REIMPLANTE

INDICACIONES INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS
Amputaciones del pulgar,
especialmente si son
proximales a la
articulación interfalangica
Amputaciones de múltiples
dígitos.
Amputaciones en niños
Amputaciones limpias,
cortantes, de mano, muñeca
o antebrazo distal.
RELATIVAS ABSOLUTAS
Amputación de un solo Lesiones o problemas
dígito en adultos, médicos severos asociados.
especialmente entre la MF
y la IFP.
Amputaciones muy Amputaciones a múltiples
contaminadas, por niveles
aplastamiento o avulsión
Fumadores crónicos o Presencia de arteriosclerosis
pacientes o fenómenos vasculíticos
farmacodependientes
Avulsiones por anillo Pacientes sicóticos o
mentalmente inestables
Fotografías No 1 y 2: Reimplante exitoso de una mano amputada a nivel de tercio distal del
antebrazo, lesión producida por machete. Se inició procedimiento a las 10 horas.
Procedimiento realizado por el autor en el Hospital San Juan de Dios.

Fotografías 5 y 6: Aspectos en el postoperatorio inmediato, el reimplante requirió el uso de

un injerto venoso entre la arteria radial y la arteria colateral del primer dígito. Paciente
atendida en la Clínica San Pedro Claver en 1.999 por el autor.

MANEJO DE URGENCIAS

El manejo incluye tanto al paciente como a la parte amputada:

1. Paciente: Medidas generales, atención de la hipovolemia, analgésicos y
antibióticos endovenosos, preferiblemente cefalosporinas. Lavar suavemente la
herida e irrigarla con solución salina estéril. Control de la hemorragia mediante
compresión directa, no ligar vasos sangrantes, la hemostasia quirúrgica del
muñón traumatiza y daña los vasos inútilmente.
2. Parte amputada: Se lava suavemente e irriga con solución de lactato Ringer, si es
posible la parte amputada se envuelve en gasa humedecida con solución salina o
lactato Ringer y se coloca en una bolsa o recipiente cerrado herméticamente.
Este recipiente cerrado se coloca en otro recipiente con agua y cubos de hielo.
Esto hace que se conserve a una temperatura de 4 grados centígrados.
 Temperaturas menores pueden causar congelación y cristalización de los
componentes celulares ocasionando lesiones térmicas irreversibles.

Fotografías No 3 y 4: Paciente de sexo femenino, quien sufrió amputación por avulsión con
una “inyectora de plástico”, obsérvese que el pulgar amputado lleva la inserción proximal del
flexor largo del pulgar y los pediculos neurovasculares.

El hielo, por esta razón, nunca debe quedar en contacto directo con los tejidos. Una
vez lograda la conservación de la parte amputada se informa vía telefónica al Centro
especializado donde se realizará el reimplante, en comunicación directa con el micro
cirujano jefe del equipo, quien dispondrá de los recursos técnico-científicos para
realizarlo. Esto es muy importante pues asegura que el equipo esté preparado y no se
gasten esfuerzos infructuosos ni se someta al paciente a viajes y esperanzas
frustrantes.

BIBLIOGRAFÍA

1. American Society for surgery of the hand. The hand. Primary care of common
problems. 1.999.
2. Getsner J. Lesiones de la mano: Cuidado primario y rehabilitación. Universidad
del Valle. 1.995.
3. Khouri R, Pederson W. Actualización en cirugía de la mano. Clínicas de Cirugía
Plástica. 1.996.
4. Weinzweig, J . Secretos de Cirugía de la mano y muñeca. McGraw Hill. 2000
5. Hunter J, Mackin E, Callahan A. Rehabilitation of the hand: Surgery and
therapy. Mosby ED. 1.995.
6. Hunter J. Schneider L, Mackin E. Tendon and nerve surgery in the hand. Mosby
ED. 1.997.

17. HERIDAS DE PUNTA DE DEDO. LESIONES DEL PULPEJO Y LECHO

UNGUEAL

Las lesiones de la punta de dedo son las lesiones más frecuentes en todo el miembro
superior, el metodo de cobertura y el tratamiento deben escogerse en función de la
topografía del defecto, las lesiones asociadas, el dígito comprometido, la edad y el sexo
del paciente. Existen diferentes opciones que van desde la cicatrización dirigida hasta la
trasferencia microquirúrgica del pulpejo, pasando por los colgajos locales. En cualquier
caso se requiere de un conocimiento muy exacto de la anatomía y los patrones de
vascularización de la mano y especialmente de los dígitos.

ANATOMIA DEL PULPEJO Y EL LECHO UNGUEAL

El pulpejo tiene una estructura ósea formada por la falange distal con sus tres
segmentos: basal, diafisiario y la cabeza o penacho. La estabilidad del pulpejo depende
en buena medida de su estructura fibrosa y la presencia de tabiques que se insertan en la
dermis y se prolongan hacia el periostio de la tuberosidad de la falange. A nivel más
distal se divide el pulpejo en compartimentos de tejido celuloadiposo tabicados en
forma radial. El cuerpo de la uña contribuye también a la estabilidad y resistencia de la
punta digital.

La uña, por su parte, es un conglomerado de celulas corneas, finamente dispuestas en

capas sucesivas y fijada al lecho ungueal subyacente. El límite distal de esta zona se
conoce como hiponiquio y marca la transición entre la uña adherente y el borde libre de
la uña. El hiponiquio desempeña el papel de una barrera mecánica que evita la
acumulación de cuerpos extraños entre la uña y el lecho ungueal. El perioniquio
comprende el conjunto de partes blandas que rodean lateralmente a la uña y la unión
entre la piel y la uña a nivel de los surcos lateroungueales. El eponiquio es la cara
dorsal o superficial del surco ungueal , termina en un epitelio fino y adherido a la cara
superficial del cuerpo de la uña. El lecho ungueal es la región tisular donde se apoya el
cuerpo de la uña, se divide en dos zonas con caracteristicas histologicas diferentes: La
matriz fértil, la cual se extiende proximalmente hasta la lúnula, constituido por celulas
epiteliales poliestratificadas y en el cual se desarrolla la uña, y la matriz esteril, distal a
la lúnula y se extiende hasta el hiponiquio, en el cual se agregan nuevas capas a la uña ,
engrosandola y formando el relieve de estrias que fija la uña a su lecho.

Estructura del pulpejo, corte horizontal. 1. Uña,

2. Lecho ungueal, 3. Cojinetes grasos,
4. Septos o tabiques, 5. Piel palmar.
El pulpejo está ricamente vascularizado, las dos arterias colaterales palmares se unen
frente a la inserción del flexor profundo, a partir de este arco se dirigen hacia el extremo
distal del pulpejo varias arteriolas en forma longitudinal, de la cual una mas gruesa y
central se torna importante, En el extremo distal del pulpejo de anastomosa con ramas
provenientes del dorso formando un delicado plejo. El drenaje venoso es dominante
hasta la región cercana al pliegue ungueal a partir de vasos dorsales, pero las venas
palmares que acompañan a las arteriolas se hacen más importantes a partir de éste nivel.

Circulación arterial del pulpejo. 1. Arco anastomótico.

2. Arteria colateral, 3.Inserción del Flexor Profundo,
4. Rama terminal del pulpejo, 5. Arteria central del pulpejo,
6. Ramo colateral del arco anastomótico.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES

Allen y Dautel clasifican las lesiones en 4 zonas o niveles, esta clasificación es muy
importante porque permite elegir un eventual método de cobertura. Las zonas se
determinan desde la parte distal a la proximal de la siguiente forma:

Zona 1: Amputación distal ,sin exposición de la falange, compromete solo piel y tejido
celular subcutaneo. Se pueden utilizar injertos de espesor parcial o total, tomados del
pliegue de la muñeca o de la región hipotecar, tienen la ventaja de que cubren el area
expuesta rapidamente y la desventaja de que dejan zonas planas e hiperpigmentadas,
con intolerancia al frio. El método de elección en esta zona es la cicatrización dirigida,
en la cual se produce la granulación del lecho y la epitelización desde los márgenes, se
cubre el area cruenta con un aposito impregnado en vaselina o compuestos antibioticos,
el apósito se cambia tres veces por semana y el cirujano realiza un control semanal, la
cicatrización se obtiene en un plazo de 3 a 4 semanas. Otra forma de llevar a cabo la
cicatrización dirigida es utilizar un segmento del guante de latex, el cual se impregna en
sulfadiazina de plata y cubre la zona del defecto de cobertura. Se realizan cambios tres
veces a la semana, obteniendose resultados funcionales y estéticos muy favorables.
 Clasificación de las lesiones de la punta digital,
zonas según Dautel y Allen.

Zona 2: La sección atravieza el lecho ungueal, pero preserva una longitud adecuada
para permitir el crecimiento de uña sin deformidad en “pico de loro”, si el corte es
nítido, es posible realizar un reimplante a éste nivel. Si no es posible la reconstrucción
inmediata mediante microcirugía se utilizan colgajos locales.
El colgajo de Atasoy, descrito en 1.970, es un colgajo triangular volar, que involucra los
dos pediculos neurovasculares y se avanza en forma de V en Y, para cubrir defectos
extensos, para que el colgajo avance debe ser liberado del periostio de la falange distal y
no se recomienda fijarlo con muchos puntos de sutura, ya que comprime los pedículos
laterales. La fijación central se realiza con una aguja hipodermica, la cual atravieza el
colgajo y se fija en la falange distal.

El colgajo de Kuttler, involucra el avance de triangulos laterales, sobre un pedículo de

tejido subcutaneo, los dos triángulos laterales se adosan a la linea media y se suturan
entre sí, se debe también evitar la sutura de los colgajos al borde libre remanente de la
uña, existen algunas modificaciones como la de Segmuller, que lo diseca
completamente en isla cutanea. El colgajo de Kuttlert no es conveniente usarlo en el
pulgar, porque el pulpejo lateral es poco acolchado.

El Colgajo de Hueston y el Colgajo de Möberg se utilizan para defectos en zona 2 del

pulgar,son colgajos cuadrangulares de avance y rotación. En el colgajo de Hueston se
hace una incisión en L, lateralmente a nivel de la transición entre la piel palmar y dorsal
y el componente horizontal a nivel del pliegue proximal palmar de la falange proximal
del pulgar. Al avanzar y rotar el colgajo en L, se obtiene la cobertura del defecto del
pulpejo.En el colgajo de Möberg se completa la incisión en forma contralateral, sin
realizar una incisión horizontal, por lo cual se producen contracturas en flexión del
pulgar. En ambos tipos de colgajos se aisla completamente el plano palmar proximal a
la perdida de la sustancia. O´Brien hace una modificación al colgajo de Möberg,
realizando la incisión en el componente horizontal proximal para así separar el plano de
los flexores y dejando un cuadrilatero bipediculado por los dos paquetes
neurovasculares del pulgar, previniendo de ésta forma la contractura en flexión.
Colgajo tipo Atasoy, diseño y fijación.

Colgajo tipo Kuttler. A. Diseño de isla triangular lateral,

B. Avance tipo V en Y, C. Sutura a colgajo contralateral.

Colgajo tipo Hueston. A. Diseño del colgajo y Realización de corte

horizontal y Back-cut, B. Avance- Rotación, C. Fijación del colgajo.
 Colgajo de Möberg. A. Diseño. Disección de la cara profunda,
C. Avance mediante flexión interfalangica.

Colgajo de O´Brien. A. Diseño del colgajo. B. Avance en isla,

C. Efecto de la disección y cierre del defecto

Existen otros colgajos en isla monopediculados homodigitales y heterodigitales, con

circulación anterograda o invertida y colgajos de pulpejo heterodigital, cuya
complejidad y características se escapan a este texto.

Zona 3: El nivel de amputación se halla próximo al surco ungueal proximal y a la zona

de la matriz. A este nivel no es posible preservar parte del lecho ungueal sin que se
produzca el fenómeno de “uña en pico de loro”. Si no es posible realizar el reimplante
de la parte amputada por dificultades técnicas, debido a que a este nivel las venas
dorsales no pueden ser suturadas, será necesaria la remodelación del muñón o la
transferencia microquirúrgica de un segmento de artejo.
Zona 4: La amputación es proximal a la linea interfalangica, en esta zona si es posible
realizar anastomosis venosas, porque se encuentran venas dorsales y es posible el
reimplante. Si no hay condiciones para hacerlo se procederá a realizar la remodelación
del muñón en los dedos largos. En el pulgar es conveniente preservar la mayor longitud
del muñón por lo cual si no se tienen los recursos tecnicos es preferible realizar
unicamente el desbridamiento del tejido necrótico y remitirlo a instituciones donde se
puedan realizar procedimientos tecnicos más complejos que preservan la longitud del
pulgar o evitan su acortamiento.

18. TRAUMA VASCULAR

Las lesiones vasculares del miembro superior son muy frecuentes, asociadas a heridas
ocasionadas por elementos cortantes, proyectiles de arma de fuego, o lesiones
producidas por accidentes industriales.El pronostico funcional del miembro superior
depende en buena medida de la detección y manejo de las lesiones vasculares. En
traumas complejos de la mano y el miembro superior la restauración de la suplencia
vascular es imprescindible para la cicatrización adecuada en el caso de los tendones, la
consolidación de las lesiones osea y el crecimiento distal del nervio periferico cuando se
han realizado neurorrafias.

ANATOMIA VASCULAR DEL MIEMBRO SUPERIOR

La arteria humeral, rama de la arteria axilar, es la responsable de la vascularización del

brazo, a nivel del codo da ramas que se anastomosan con ramas recurrentes de la arteria
radial y cubital. A nievel del pliegue antecubital se bifurca en dos ramas : El tronco
cubito-interoseo y la arteria radial. El tronco da origen a las arterias interoseas anterior y
posterior y a la arteria cubital. Las arterias interoseas discurren respectivamente, por
delante y por detrás de la membrana interosea y se anastomosan a nivel de la muñeca
dando ramas para el carpo que también se anastomosan con ramas de las arterias radial
y cubital. La arteria cubital cursa profunda al tendón del flexor carpi ulnaris, atravieza a
nivel de la muñeca el llamado canal de Guyon y se une distalmente con una rama de la
arteria radial formando el arco palmar superficial o distal, del cual se desprenden las
arterias colaterales de los dígitos. La arteria radial a nivel de la tabaquera anatómica da
una rama que forma el arco palmar profundo o proximal y da ramas para el dorso de la
mano de la cual se desprenden las arterias metacarpianas dorsales. La arteria cubital es
la dominante y de la cual depende el 80% de la perfusión de la mano, en tanto de la
arteria radial solo depende el 20 %, por lo cual es importante determinar cual es el
patron de dominancia de la mano afectada mediante la realización del test de Allen.
20. TRAUMA TENDINOSO

Figura 20.1. Clasificación de las

Zonas tendinosas, modificada de Verdin por la FISCM.

Figura 20.2 Vainas Tendinosas de

los Flexores. 1. Vainas delSegundo, tercero y cuarto dígitos. 2. Vaina del Flexor
pollicis longus. 3. Vaina de los flexores del Quinto dígito.
 Figura 20.3 Sistema de poleas en el
tunel o canal osteofibroso. Observese que son 3 poleas cruzadas y 5 anulares.

Figura 20.4. Sistema de poleas

pulgar del pulgar. A1 es continuación de la inserción del aductor pollicis.

Figura 20.5 Nutrición de los

tendones flexores superficial (2) y profundo (1) a traves de las vinculas largas (4) y
cortas (3).
 Figura 20.6 Aspecto de la nutrición
de los tendones flexores. 1.Arteria y vena epitendinosa. 2. Vaso peritendinoso. 3.
Epitenon.

Figura 20.7 Mecanismo de lesión

tendinosa con elemento cortante. Cuando el corte se produce en flexión (A) los
cabos se separan, en tanto si se produce en extensión (B), la separación es menor y
los cabos se acercan al flexionar el dígito.
 Figura 20.8 Examen Clínico de los
tendones flexores, individualizando cada dígito.

Figura 20.9 Incisiones de Brunnel,

para el abordaje quirúrgico de las lesiones tendinosas de flexores.

Figura 20.10. A. Técnica de

exploración de los flexores en zona 2. Se utiliza una sonda para acercar los cabos
(B y C).
 Figura 20.11. Tecnica de bloqueo de
la excursión del cabo proximal con el uso de aguja hipodermica.

Figura 20.12. Reconstrucción del

sistema de poleas, para la excursión tendinosa las mas importantes son A2 y A4,
para evitar el efecto de cuerda de arco.

Figura 20.13. Tenorrafia según la

técnica de Kessler, modificada por Tajima. Se completa con una sutura
peritendinosa con monofilamente 5 o 6 Ceros.
 Figura 20.14 Fijación distal del
flexor profundo, mediante la técnica del “pull out”.

Fotografia 20.15. Secuencia de la

tenorrafia en Zona 2, de herida cortante del V Dígito. técnica de Kessler.

Fotografia 20.16. Reparación de

nervios colaterales en forma simultanea y aspecto postoperatorio a las 10 semanas .
 Figura 20.17 Ferula dinámica de
Kleinert, para el manejo postoperatorio de la tenorrafia.

Figura 20.18. Uso de la Férula de

Kleinert. El paciente realiza extensión activa ( A y C) y la flexión se hace
pasivamente ayudada por un hilo-caucho.

Figura 20.19. Esquema del manejo

postoperatorio de las tenorrafias, utilizando la movilización pasiva asistida, según
el método de DURAN.
 Figura 21.1 Mecanismo que
produce la deformidad con angulación dorsal en las fracturas del metacarpiano.1.
Aparato extensor, 2. m.interoseo. 3. m. lumbrical. 4. Flexor digitorum profundus.

Figura 21.2. Mecanismo que

ocasiona la deformidad en las Fracturas de la falange proximal