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ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS

Escuela Especial N°1250 “La Pirámide”
Uranio 512 Recoleta
Fono 232304810
lapirami@gmail.com
Fecha

Primera Entrevista SÍ NO Actualización SÍ NO

1. Identificación del Estudiante

Nombre Completo
Fecha de Nacimiento Rut
Nacionalidad Idioma
Dirección (Con calles de referencia)
Comuna
Teléfonos de emergencia
Procedencia Escolar

Medicamentos SÍ NO ¿Cuáles?

Horarios

Alergias SÍ NO ¿Cuáles?

Lentes SÍ NO Plantillas SÍ NO Otros ¿Cuáles

Otro ¿Cuál?
Beneficios Pensión de Doble asignación
Subsidio Municipal SENADIS
asistenciales invalidez familiar

FONASA ISAPRE
Tipo de Previsión ¿Cuál? PARTICULAR
A B C D

2. Identificación Informante
Nombre
Relación con alumno(a)

3. Identificación Apoderado
Nombre Completo
Relación con alumno(a) R.U.T
Fecha de Nacimiento Edad
Escolaridad Actividad
Horarios de trabajo
Dirección
Teléfonos

4. Antecedentes Familiares
MADRE
Nombre Completo
R.U.T. Nacionalidad
Fecha de nacimiento Actividad
Escolaridad Teléfono
Dirección

PADRE
Nombre Completo
R.U.T. Nacionalidad
Fecha de nacimiento Actividad
Escolaridad Teléfono
Dirección
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TUTOR
Nombre Completo
R.U.T. Nacionalidad
Fecha de nacimiento Actividad
Escolaridad Teléfono
Dirección

JEFE DE HOGAR
Nombre Completo
R.U.T. Nacionalidad
Fecha de nacimiento Actividad
Escolaridad Teléfono
Dirección

FAMILIA
Situación legal de los padres
Madre Padre
(marcar la alternativa) Casados Separados Divorciados Viuda Viudo
Soltera Soltero

Nivel Socioeconómico (marcar

Muy bueno Bueno Regular Malo Muy malo
la alternativa)

¿Con quién vive el(la)

alumno(a)

Tipo de trabajo Permanente Temporal Esporádico Jubilado Otro

Tipo de ingreso Mensual Semanal Diario Esporádico

Ingreso familiar mensual

CONSTITUCIÓN GRUPO FAMILIAR (Todas las personas que viven con el(la) alumno(a) incluyéndolo)
Parentesco con Fecha de
N° Nombre completo Escolaridad Ocupación Ingresos
alumno(a) Nacimiento
1
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6
7
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9
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N° de Hermanos Lugar que ocupa entre los

(incluyendo al alumno) hermanos

5. Antecedentes Mórbidos Familiares

Tratamiento
(anotar si está o
Madre Padre Hermanos Otros ¿Cuáles?
estuvo en
tratamiento)
Alcoholismo
Drogadicción
Enfermedades venéreas
T.B.C.
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades neurosiquiatras
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Sordera
Ceguera
Discapacidad Intelectual
Alteraciones del lenguaje
Problemas de aprendizaje
Consanguidad de los padres
Incompatibilidad Sanguínea
Hospitalizaciones
Alergias
Depresión (diagnosticada por profesional)
Otro

6. Situación Habitacional
Tenencia Vivienda Propia Arrendada Subarrendada Cedida Otro ¿Cuál?
Terreno Propio Arrendado Cedido Fiscal Compartido Otro ¿Cuál?
Construcción Concreto Madera Cartón Otro ¿Cuál?
Conservación Buena Regular Mala Aseada Insalubre Otro ¿Cuál?
Tipo de vivienda Individual Compartida Allegados Permanente Transitoria Otro ¿Cuál?
Cocina Comedor Dormitorios Baños W.C. Patio
Dependencias N° N° N° N° SÍ NO SI No
Total dependencias

Agua potable SÍ NO Cedida

Luz eléctrica SÍ NO Colgados
Gas SÍ NO

Tipo de dormitorio del alumno(a) Individual Compartido ¿Con quién?

¿Con quién?
Duerme solo(a) SÍ NO

7. Antecedentes Evolutivos del alumno(a)

PRE-NATALES
Hijo deseado SÍ NO Traumatismo Físico (caídas) SÍ NO Golpes Abdominales SÍ NO
Control Médico SÍ NO Tratamiento Psiquiátrico SÍ NO Violencia física SÍ NO
Hemorragias SÍ NO Trastornos Cardiacos SÍ NO Síntomas de aborto SÍ NO
Hipertensión Arterial SÍ NO Ingestión de fármacos SÍ NO Trastornos renales SÍ NO
Vómitos SÍ NO Anemia SÍ NO Tobillos hinchados SÍ NO
Rubéola SÍ NO Alimentación insuficiente SÍ NO Irradiaciones SÍ NO
Diabetes SÍ NO Internaciones previas al parto SÍ NO Pérdidas de otros embarazos SÍ NO
Ingestión de Alcohol SÍ NO Consumo de Tabaco SÍ NO Consumo de drogas SÍ NO

N° de embarazo en N° de parto
el cuál se gestó el
alumno

Tipo de parto Término Prematuro Postérmino

De alto riesgo SÍ NO ¿Por qué?
Lugar del parto Clínica Hospital Domicilio Otro ¿Cuál?

PERINATALES (marcar las características)

Tipo de parto Posición del bebé Coloración Complicaciones
Término De cabeza Normal (rosado) Malformaciones
Prematuro De nalgas Morado No lloró al nacer
Postérmino Transversa Amarillo (ictericia) Incubadora
Natural Otro ¿Cuál? Convulsiones
Cesárea Alimento con sonda
Fórceps Bebé de alto riesgo
Inducido Sufrimiento fetal
Parto seco Placenta previa
Anestesía Cardiopatías
Circular de cordón

Peso Talla APGAR

PRIMER AÑO DE VIDA

Alimentación Pecho Relleno Mixta Otro ¿Cuál?
Duración Lactancia Causa de suspensión
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natural
Complicaciones Problemas
Problemas Falta de
en la Ninguna Vómitos de Voracidad Nauseas Reflujo
de succión apetitos
alimentación deglución

Sueño diurno Tranquilo Inquieto Sueño nocturno Tranquilo Inquieto

DESARROLLO PSICOMOTOR
Actividad Normal Promedio SÍ NO ¿Cuándo? Observaciones
Control de cabeza 3 meses
Sentarse 6 meses
Gatear 9 meses
Pararse 9 meses
Caminar 12 meses

Actividad Motora Actual Normal Hiperactivo Hipoactivo Impulsivo

Lateralidad Derecha Izquierda Mixta

Control de esfínter diurno SÍ NO Control de esfínter nocturno SÍ NO

Alteraciones
Terror
del sueño Ninguna Insomnio Pesadillas Sonambulismo Somnolencia Narcolepsia
nocturno
actuales

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Actividad Normal Promedio SÍ NO ¿Cuándo? Observaciones
Balbucea-Jerga
Silabeo 4 meses
Palabras 10 a 9 meses
Frases 22 meses

Forma de comunicación actual Oral Gestual

Comprensión del lenguaje Buena Regular Mala Nula

Problemas de lenguaje actuales SÍ NO ¿Cuáles

Actitud de los padres frente al problema de lenguaje

8. Antecedentes de salud del alumno(a)

Lugar en que se realiza controles
(Consultorio, hospital u otro)

N° de Ficha

VACUNAS
Edad Vacuna Administrada (escribir SÍ o NO)
Recién nacido BCG
2, 4, 6 meses Polivalente / Polio Oral / Neumocócica conjugada
1 año Tres vírica / Neumocócica conjugada
18 meses Pentavalente / Polio oral
4 años DPT
1° Básico Tres vírica
2° Básico Toxoide DT

Observaciones
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ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES, ALTERACIONES O ACCIDENTES DEL ALUMNO(A)
Causas
Hospitalizaciones SÍ NO

Estado de salud actual Bueno Regular Malo

Contraindicaciones

Enfermedad o Alteración Ha tenido Tiene Si tiene ¿está en tratamiento

Sarna
Pediculosis
Impétigos
Alergias
Hongos
Cardiacas
Renales
Broncopulmonares
Anemia
Epilepsia
Meningitis
TEC
Diabetes
Problemas visuales
Problemas auditivas
Problemas del lenguaje
Alteraciones motoras
Xifosis
Lordosis
Parálisis
Caries
Mala oclusión
Frenillo
Otras

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS Y PSICOLÓGICOS

Neurológico
Tratamiento (anotar si tiene
Nombre profesional que controles y/o si toma
Diagnóstico Fecha de diagnóstico
diagnostica medicamentos, cuáles
medicamentos)

Psicológicos
Tratamiento (anotar si tiene
Nombre profesional que controles y/o si toma
Diagnóstico Fecha de diagnóstico
diagnostica medicamentos, cuáles
medicamentos)

Otros Médicos
Tratamiento (anotar si tiene
Nombre profesional que controles y/o si toma
Diagnóstico Fecha de diagnóstico
diagnostica medicamentos, cuáles
medicamentos)
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9. Antecedentes Escolares del alumno(a)

Curso Escuela Año Observaciones

10. Antecedentes conductuales del alumno (marcar la conducta que presenta el alumno):
Sociable Tímido Nervioso Llora fácil
Risueño Rabietas Pataletas Dependiente
Independiente Aprensivo Destructivo Cuidadoso
Teme al castigo físico Teme al castigo social Fobias Peleador
Inseguro Seguro Inquieto Tranquilo
Obsesivo Meticuloso Teme a las críticas Apático
Cariñoso Simpático Obediente Desobediente
Se frustra fácil Agresivo Se concentra Miente
Le gusta el colegio Prefiere jugar solo

11. Observaciones (es importante colocar aspectos a destacar del alumno que se consideren relevante para el
proceso enseñanza aprendizaje)

12. Datos entrevistador

Nombre Completo
R.U.T.
Profesión
Cargo

______________________________ ______________________________
Nombre y Firma Informante Nombre y Firma Entrevistador

______________________________
Nombre y Firma U.T.P