LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SYOK ANAFILAKTIK

Oleh :
WAHYU KARTIKANINGRUM
NIM. 1611A0264

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA MITRA HUSADA
KEDIRI
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SYOK ANAFILAKTIK

1. DEFINISI
Anafilaktik merupakan jenis syok distributif adalah hasil dari reaksi hipersensitivitas
segera. Ini adalah peristiwa hidup yang mengancam yang memerlukan intervensi
secepatnya. Respon antibodi antigen yang parah menyebabkan penurunan perfusi
jaringan dan inisiasi respon syok umum. (critical care nursing, 986)

2. ETIOLOGI
a. Karena obat-obatan terjadi reaksi histamine tak langsung yang berat biasanya
mengikuti suntikan obat, serum, media kontras foto rontgen.
b. Makanan tertentu, gigitan serangga.
c. Reaksi kadang dapat idiopatik / manifestasi abnormalitas immunologis.

3. TANDA DAN GEJALA

a. Kardiovaskuler : takikardi, hipotensi, renjatan, aritmia, palpitasi
b. Saluran nafas : rinitis, bersin, gatal dihidung, spasme bronkus, suara serak, sesak,
apnea.
c. Gastrointestinal : nausea, muntah, sakit perut.
d. Kulit : pruritus, urtikaria, angioedema, kulit pucat dan dingin

4. PATOFISIOLOGI
Bila suatu alergen spesifik disuntikkan langsung kedalam sirkulasi darah maka
alergen dapat bereaksi pada tempat yang luas diseluruh tubuh dengan adanya basofil
dalam darah dan sel mast yang segera berlokasi diluar pembuluh darah kecil, jika telah
disensitisasi oleh perlekatan reagin Ig E menyebabkan terjadi anafilaksis.
Histamin yang dilepaskan dalam sirkulasi menimbulkan vasodilatasi perifer
menyeluruh, peningkatan permebilitas kapiler menyebabkan terjadi kehilangan banyak
plasma dari sirkulasi maka dalam beberapa menit dapat meninggal akibat syok sirkulasi.
Histamin yang dilepaskan akan menimbulkan vasodilatasi yang menginduksi timbulnya
red flare (kemerahan) dan peningkatan permeabilitas kapiler setempat sehingga terjadi
pembengkakan pada area yang berbatas jelas (disebut hives). Urtikaria muncul akibat
masuknya antigen kearea kulit yang spesifik dan menimbulkan reaksi setempat.
 Histamin yang dilepaskan sebagai respon terhadap reaksi menyebabkan
dilatasi pembuluh darah setempat terjadi peningkatan tekanan kapiler dan peningkatan
permeabilitas kapiler menimbulkan kebocoran cairan yang cepat dalam hidug
menyebabkan dinding mukosa hidung bengkak dan bersekresi.

Allergen
(Antibiotik, makanan, bisa binatang, lateks )

Terpapar pada sel plasma

Pembentukan Ig E spesifik terhadap allergen

Reaksi antibody

Lepasnya mediator kimia

(Histamin, serotonin, bradykinin)

SYOK ANAFILAKTIK

Peningkatan Peningkatan Spasme Spasme pembuluh

permeabilitas vaskular mucus pada
jalan napas
Perpindahan cairan dr
intravascular ke
interstisial
Penurunan tekanan
perfusi jaringan
Jaringan kekurangan
suplai darah (oksigen)
Akral dingin
Penurunan perfusi
jaringan perifer
bronkus darah koroner
Penyempitan Penurunan aliran darah
Gangguan jalan napas pada arteri koroner
pada jalan
napas
Penurunan suplai oksigen
ke miokard jantung
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas Miokard kekurangan
oksigen (energi)
Penurunan cairan
Penurunan kekuatan
intravaskular
kontraksi otot jantung
Penurunan aliran
darah balik Penurunan curah
jantung
Penurunan TD

Kekurangan volume
cairan
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Penunjang diagnostik EKG untuk mengetahui gambaran jantung (biasanya pada gambar
EKG gelombang T mendatar dan terbalik), aritmia. Tidak ada pemeriksaan laboratorium
yang khas, diagnosa ditegakkan dengan adanya keluhan dan tanda anafilaktik dengan
riwayat sebelumnya memakai obat parenteral atau adanya gigitan serangga.

6. PENATALAKSANAAN
a. Memerlukan tindakan cepat, diutamakan dengan pemberian adrenalin sesegera
mungkin
b. Penanganan utama
1) Hentikan antigen penyebab, beri antihistamin
2) Baringkan pasien dengan posisi tungkai / kaki lebih tinggi dari kepala
3) Pemberian adrenalin 1:1000 ( 1mg / ml )
4) Segera diberi im dosis 0,3-0,5 ml pada otot deltoideus ( anak 0,01 mg/ kg BB )
dapat diulang tiap 5 menit
5) Pemberian adrenalin iv bila tidak ada respon pemberian dengan im atau terjadi
kegagalan sirkulasi dan syok dosis 0,5 ml. Adrenalin 1:1000 diencerkan dalam 10
ml larutan dan diberikan selama 10 menit
6) Pasang infus untuk mengatasi hipovolemia dan tanda kolaps vaskuler
7) Bebaskan jalan nafas kalau perlu pasang intubasi endotrakeal
8) Pemberian oksigen 5-10 lt/mt, bila perlu bantuan pernafasan
c. Pengobatan tambahan
1) Antihistamin : dipenhidramin iv 50 mg pelan ( 5-10 menit ) diulang tiap 6 jam
selama 48 jam
2) Kortikosteroid : untuk mencegah reaksi berulang seperti hidrokortison
d. Tindakan dan pengobatan simptomatis
1) Apabila terjadi bronkospasme yang menetap atau tidak mempan dengan adrenalin
maka diberikan aminopillin 1v 4-7 mg/kg BB selama 10-20 menit , bronkodilator
aerosol.
2) Apabila tekanan darah tidak naik dengan pemberian cairan maka dapat diberikan
dopamin 0.3-1.2 mg/ kg BB / jam dalam larutan infus Dextrose 5%
3) Apabila ada obstruksi saluran nafas atas karena oedema maka dilakukan intubasi
dan trakeostomi.
7. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA PENDUKUNG

No Data subyektif Data obyektif Masalah

1 Sesak napas Napas dengan bibir, ada rinitis/ Ketidakefektifan
mukosa hidung bengkak bersihan jalan nafas

2 Palpitasi Kulit pucat, akral dingin, Ketidakefektifan

hipotensi, angioedema, aritmia perfusi jaringan
gambaran EKG gelombang T perifer
mendatar dan terbalik

3 Mual Muntah-muntah Risiko kekurangan

volume cairan

4 Sesak nafas, lemas Aritmia, takikardia, palpitasi, Penurunan curah

akral dingin, gambaran EKG jantung
gelombang T mendatar dan
terbalik

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mokus dalam jumlah berlebihan
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan sirkulasi darah keperifer
darah ditandai dengan penurunan kardiak output (penurunan nadi dan tekanan darah).
c. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
d. Penurunan curah jantung b/d perubahan irama

No Diagnosa (NANDA) Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Ketidakefektifan bersihan Status Pernapasan:  Manajemen jalan napas

jalan nafas berhubungan Kepatenan Jalan Napas Aktivitas :
dengan mokus dalam Status Pernapasan: Ventilasi - Buka jalan nafas,
jumlah berlebihan gunakan teknik chin lift
Batasan karakteristik atau jaw thrust bila perlu.
Suara nafas tambahan - Keluarkan sekret dengan
Sianosis batuk atau suction
Sputum dalam jumlah - Auskultasi suara nafas
yang berlebih sebelum dan sesudah
Gelisah suctioning.
Perubahan frekuensi dan - Informasikan pada klien
 irama nafas dan keluarga tentang
- Dispneu suctioning
- Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suction nasotrakeal
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu.
-
2 Ketidakefektifan perfusi Status sirkulasi - monitor adanya daerah
jaringan perifer b/d Tissue Perfution : cerebral tertentu yang hanya peka
penurunan sirkulasi darah terhadap
keperifer darah ditandai panas/dingin/tajam/tump
dengan penurunan kardiak ul
output (penurunan nadi - Monitor adanya paretese
dan tekanan darah). - Instruksikan keluarga
untukmengobservasi
kulit jika ada isi atau
laserasi
- Gunakan sarung tangan
untuk proteksi
- Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
- Monitor kemampuan
BAB
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Monitor adanya
tromboplebitis
- Diskusikan mengenai
 penyebab perubahan
sensasi
3 Risiko kekurangan volume  Keseimbangan Elektrolit  Manajemen cairan
cairan b/d kehilangan dan Asam Basa Aktivitas :
cairan aktif  Keseimbangan Cairan  Timbang BB tiap hari
Batasan karakteristik :  Hidrasi  Hitung haluran
 Kehilangan volume  Status Nutrisi : Asupan  Pertahankan intake yang
cairan aktif Makanan dan Cairan akurat
 Kurang pengetahuan  Pasang kateter urin
 Berat badan extrim
 Monitor status hidrasi
 Penurunan tekanan
(seperti : kelembapan
darah
mukosa membrane, nadi)
 Penurunan volume nadi
Monitor status
 Penurunan tekanan
hemodinamik termasuk
nadi
CVP,MAP, PAP
 Penurunan turgor kulit
 Monitor hasil lab. terkait
 Penurunan turgor lidah
retensi cairan
 Penurunan haluaran
(peningkatan BUN, Ht ↓)
urin
 Monitor TTV
 Penurunan pengisian
 Monitor adanya indikasi
vena
retensi/overload cairan
 Kulit kering
(seperti :edem, asites,
 Membrane mukosa
distensi vena leher)
kering
 Manajemen elektrolit
Aktivitas:
 Monitor keabnormalan
level untuk serum
 Dapatkan specimen lab
untuk memonitor level
cairan/ elektrolit ( seperti
Ht, BUN,sodium, protein,
potassium )
 Timbang berat badan tiap
 hari
 Beri cairan
 Promosikan intake oral
 Beri terapi nasogastrik
untuk menggantikan
output
 Beri serat pada selang
makan pasien untuk
mengurangi kehilangan
cairan dan elektrolit
selama diare
 Kurangi konsumsi es /
jumlah intake oral pasien
yang terpasang NGT
 Irigasi selang NGT dengan
normal salin
 Pasang infuse IV

4 Penurunan curah jantung  Cardiac pump Cardiac Care

berhubungan dengan effectiveness - Evaluasi adanya nyeri
perubahan irama  Circulation status dada (intensitas, lokasi,
Batasan Karakteristik :  Vital sign status durasi)
Aritmia - Catat adanya disritmia
Perubahan EKG jantung
Palpitasi - Catat adanya tanda dan
Bradikardi, takikardi gejala penurunan cardiac
output
- Monitor adanya
penurunan tekanan darah
- Anjurkan untuk
menurunkan stress.
- Kolaborasi dalam
pemberian terapi aritmia
 Daftar Pustaka

Bailey, J.J., Sabbagh, M., Loiselle, C. G., Boileau, J.,& McVey, L. (2010). Intensive and
Critical Care Nursing 2010, Vol. 26, Hal. 986.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 3. Jogjakarta: MediAction.