You are on page 1of 18

YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU

RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG


JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 15/TAG-KEU/RSPB/I/2014 Gombong, 5 Januari 2014


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan dan perawatan peserta Asuransi AIA Financial di RS
Palang Biru Gombong sbb :

1. Ike Krisbianty Rp. 90.450 rajal 14 Des ‘13


2. Ike Krisbianty Rp. 259.000 rajal 19 Des ‘13
Rp. 349.450

Total tagihan sebesar Rp. 349.450 (Tiga ratus empat puluh sembilan ribu empat ratus lima puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon aagar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax / telepon ke
no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 30 /TAG-KEU/RSPB/I/2014 Gombong, 25 Januari 2014


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan dan perawatan peserta Asuransi AIA Financial di RS
Palang Biru Gombong sbb :

1. Ike Krisbianty Rp. 120.500 rajal 28 Des ‘13

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon aagar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax / telepon ke
no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 25/TAG-KEU/RSPB/III/2014 Gombong, 15 Maret 2014


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. Fachry Pratama Rp. 3.501.700 rajal 06-08 Maret ‘14

Bersama ini pula kami melampirkan sbb : Perincian biaya perawatan, Hasil pemeriksaan Laboratorium,
Pemakaian Obat , Resum Medis serta Kwitansi Bermeterai.

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 05/TAG-KEU/RSPB/IV/2014 Gombong, 2 April 2014


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. Fachry Pratama Rp. 144.750 rajal 13 Maret ‘14


2. Ike Krisbianty Rp. 125.000 rajal 21 Maret ‘14
Rp. 269.750

Total tagihan sebesar Rp. 269.750 (Dua ratus enam puluh sembilan ribu tujuh ratus lima puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 22/TAG-KEU/RSPB/IV/2014 Gombong, 15 April 2014


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. Fadi Wafii Rp. 100.200 rajal 30 Maret ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 09/TAG-KEU/RSPB/V/2014 Gombong, 7 Mei 2014


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. Nisem Kurisna Rp. 102.200 rajal 13 April ‘14


2. Ike Krisbianty Rp. 872.500 rajal 30 April ‘14
Rp. 974.700

Total tagihan sebesar Rp. 974.700 (Sembilan ratus tujuh puluh empat ribu tujuh ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 20/TAG-KEU/RSPB/VI/2014 Gombong, 15 Juni 2014


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. M. Yafi Anwar Rp. 136.900 rajal 22 Mei ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 09/TAG-KEU/RSPB/VII/2014 Gombong, 2 Juli 2014


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. Agustina Yuanita H (No. Claim 34282567) Rp. 234.850 rajal 14 Juni ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 14/TAG-KEU/RSPB/VII/2014 Gombong, 2 Juli 2014


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Medillum
d/a Plasa PP 4Th Floor
Jl. TB Simatupang No. 57
Jakarta Pusat ~ 13760

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL Medillum di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Tn. Tuban Rp. 336.000 rajal 26 Juni ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 02/TAG-KEU/RSPB/VIII/2014 Gombong, 4 Agustus ‘14


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. Muh. Tamami Rp. 125.700 rajal 01 Agustus ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 24 /TAG-KEU/RSPB/VIII/2014 Gombong, 15 Agustus ‘14


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. Muh. Tamami Rp. 125.700 rajal 01 Agustus ‘14


2. Wahyudin Hidayat Rp. 77.700 rajal 05 Agustus ‘14
Rp. 203.400

Total tagihan sebesar Rp. 203.400 (Dua ratus tiga ribu empat ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 13 /TAG-KEU/RSPB/IX/2014 Gombong, 2 September ‘14


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Medillum
d/a Plasa PP 4Th Floor
Jl. TB Simatupang No. 57
Jakarta Pusat ~ 13760

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL Medillum di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Tn. Tuban Rp. 108.800 rajal 11 Agustus ‘14


2. Dian Indriyani Rp. 145.700 rajal 20 Agustus ‘14
Rp. 254.500

Total tagihan sebesar Rp 254.500 (Dua ratus lima puluh empat ribu lima ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu &Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 12 /TAG-KEU/RSPB/IX/2014 Gombong, 2 September ‘14


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. Kuni Faizati Rp. 527.000 rajal 20 Agustus ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 26/TAG-KEU/RSPB/IX/2014 Gombong, 15 September ‘14


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. M. Yafi Anwar Rp. 131.100 rajal 31 Agustus ‘14


2. Wahyudin Hidayat Rp. 117.600 rajal 02 September ‘14
Rp. 248.700

Total tagihan sebesar Rp. 248.700 (Dua ratus empat puluh delapan ribu tujuh ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 32/TAG-KEU/RSPB/IX/2014 Gombong, 15 September ‘14


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Medillum
Antam Office Park Tower B Lt 3
Jl. TB Simatupang No. 1
Jakarta Selatan 12530

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL Medillum di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Dian Indriyani Rp. 197.400 rajal 10 September ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu &Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 13 /TAG-KEU/RSPB/X/2014 Gombong, 02 Oktober ‘14


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Medillum
Antam Office Park Tower B Lt 3
Jl. TB Simatupang No. 1
Jakarta Selatan 12530

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL Medillum di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Dian Indriyani Rp. 175.750 rajal 19 September ‘14


2. Tuban Rp. 210.300 rajal 19 September ‘14
Rp. 386.050

Total tagihan sebesar Rp. 386.050 (Tiga ratus delapan puluh enam ribu lima puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu &Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 12/TAG-KEU/RSPB/X/2014 Gombong, 02 Oktober ‘14


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. M. Yafi Anwar Rp. 164.400 rajal 14 September ‘14


2. Nisem Kurisna Rp. 114.500 rajal 14 September ‘14
Rp. 278.900

Total tagihan sebesar Rp. 278.900 (Dua ratus tujuh puluh delapan ribu sembilan ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )


YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221,471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 08/TAG-KEU/RSPB/XI/2014 Gombong, 03 Nopember ‘14


Hal : Tagihan Biaya Pengobatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Administrasi Medika
Gedung Telkom STO Gambir ( Gedung C, LT 3,4,5 )
Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12
Jakarta Pusat ~ 10110

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta PT. AIA FINANCIAL di RS Palang Biru Gombong
sbb :

1. Wahyudin Hidayat Rp. 59.800 rajal 19 Oktober ‘14


2. Devi Muchiani Rp. 132.700 rajal 28 Oktober ‘14
Rp. 192.500

Total tagihan sebesar Rp. 192.500 (Seratus sembilan puluh dua ribu lima ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui email, fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )

You might also like