YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU

RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG

JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221, 471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 28/TAG-KEU/RSPB/III/14 Gombong, 15 Maret ‘14

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Intensive Medicare
BLUE DOT CENTER Blok K,L,M
Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8
Tomang , Jakarta Barat ~ 11440

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Blue Dot di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Melati Agnia Fatwa (no klaim 914022400509) Rp. 93.015 rajal 24 Feb ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen an. YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451.
Dan setalah tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan
melalui email, fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kasie Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221, 471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 13/TAG-KEU/RSPB/IV/14 Gombong, 3 April ‘14

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Intensive Medicare
BLUE DOT CENTER Blok K,L,M
Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8
Tomang , Jakarta Barat ~ 11440

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Blue Dot di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Juna Radyzha Dzaka Rp. 2.500.000 rajal 12 – 16 Maret ‘14

Bersama ini pula kami lampirkan : perincian biaya perawatan, hasil pemeriksaan laboratorium,
pemakaian obat, resume medis serta kwitansi bermeterai.

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen an. YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan
setalah tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan
melalui email, fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kasie Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221, 471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 14/TAG-KEU/RSPB/VI/14 Gombong, 2 Juni 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Intensive Medicare
BLUE DOT CENTER Blok K,L,M
Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8
Tomang , Jakarta Barat ~ 11440

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Blue Dot di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Tn. Marimin Rp. 131.250 rajal 19 April ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen an. YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan
setalah tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan
melalui email, fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kasie Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221, 471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 19/TAG-KEU/RSPB/VI/14 Gombong, 15 Juni 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Intensive Medicare
BLUE DOT CENTER Blok K,L,M
Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8
Tomang , Jakarta Barat ~ 11440

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Blue Dot di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Nuryanti Rp. 74.000 rajal 30 Mei ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen an. YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan
setalah tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan
melalui email, fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kasie Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221, 471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 15/TAG-KEU/RSPB/VII/14 Gombong, 2 Juli 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Intensive Medicare
BLUE DOT CENTER Blok K,L,M
Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8
Tomang , Jakarta Barat ~ 11440

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Blue Dot di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Melati Aqhnia Fatwa Rp. 104.900 rajal 6 Juni ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen an. YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan
setalah tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan
melalui email, fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221, 471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 26/TAG-KEU/RSPB/VII/14 Gombong, 15 Juli 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Intensive Medicare
BLUE DOT CENTER Blok K,L,M
Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8
Tomang , Jakarta Barat ~ 11440

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Blue Dot di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Zahra Amelia Rp. 2.033.000 ranap 1 – 5 Juli ‘14

Bersama ini pula kami lampirkan : perincian biaya perawatan, hasil pemeriksaan laboratorium,
pemakaian obat, resume medis serta kwitansi bermeterai.

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen an. YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan
setalah tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan
melalui email, fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221, 471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 15 /TAG-KEU/RSPB/IX/14 Gombong, 2 September ‘14

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Intensive Medicare
BLUE DOT CENTER Blok K,L,M
Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8
Tomang , Jakarta Barat ~ 11440

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Blue Dot di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Marimin Rp. 211.500 rajal 13 Agustus ‘14

2. Marimin Rp. 156.000 rajal 19 Agustus ‘14
3. Marimin Rp. 89.900 rajal 27 Agustus ‘14
Rp. 457.400

Total tagihan Rp. 457.400 (Empat ratus lima puluh tujuh ribu empat ratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen an. YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan
setalah tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan
melalui email, fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221, 471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 25 /TAG-KEU/RSPB/XII/14 Gombong, 15 Desember ‘14

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Up. Bagian Claim
PT Intensive Medicare
BLUE DOT CENTER Blok K,L,M
Jl. Gelong Baru Utara No. 5-8
Tomang , Jakarta Barat ~ 11440

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan peserta Asuransi Blue Dot di RS Palang Biru
Gombong sbb :

1. Sinta Mayasari Rp. 11.892.150 ranap 24 Nop – 01 Desember ‘14

2. Sinta Mayasari Rp. 386.800 rajal 11 Desember ‘14
3. Rahmat Rp. 75.200 rajal 12 Desember ‘14
Rp. 12.354.150

Total tagihan sebesar Rp. 12.354.150 (Dua belas juta tiga ratus lima puluh empat ribu seratus lima
puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen an. YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan
setalah tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan
melalui email, fax / telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221, 471496
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH