YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU

RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG

JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 11/TAG-KEU/RSPB/II/2014 Gombong, 5 Februari 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Achmad Irfani Rp. 2.779.550 ranap 21-23 Jan ‘14

Bersama ini pula kami melampirkan sbb : Perincian biaya perawatan, Hasil pemeriksaan Laboratorium,
Pemakaian Obat , Resum Medis serta Kwitansi Bermeterai

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 13/TAG-KEU/RSPB/III/2014 Gombong, 3 Maret 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Riana Yufi lestari Rp. 7.822.925 ranap 17 – 20 Feb ‘14

Bersama ini pula kami melampirkan sbb : Perincian biaya perawatan, Hasil pemeriksaan Laboratorium,
Pemakaian Obat , Resum Medis serta Kwitansi Bermeterai

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 15 /TAG-KEU/RSPB/III/2014 Gombong, 15 Maret 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Yth. Bagian Claim

PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Jumiyati Rp. 3.500.000 ranap 22-25 Feb ‘14

Bersama ini pula kami melampirkan sbb : Perincian biaya perawatan, Hasil pemeriksaan Laboratorium,
Pemakaian Obat , Resum Medis serta Kwitansi Bermeterai

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 16/TAG-KEU/RSPB/IV/2014 Gombong, 3 April 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Jl. Jend. Sudirman Kav. 34

Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Sukini Rp. 6.891.800 ranap 14-21 Mar ‘14

Bersama ini pula kami melampirkan sbb : Perincian biaya perawatan, Hasil pemeriksaan Laboratorium,
Pemakaian Obat , Resum Medis serta Kwitansi Bermeterai

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 25/TAG-KEU/RSPB/IV/2014 Gombong, 15 April 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Indriani Shafiqah Rp. 133.450 rajal 2 April ‘14

2. Dalimun Rp. 68.700 rajal 2 April ‘14
Rp. 202.150

Total tagihan sebesar Rp. 202.150 (Dua ratus dua ribu seratus lima puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 30/TAG-KEU/RSPB/IV/2014 Gombong, 15 April 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Ny. Sukini Rp. 3.300.000 ranap 26 Mar ’14 – 02 April ‘14

2. By. Sukini Rp. 717.550 ranap 26 – 28 Mar ‘14
Rp. 4.017.550

Total tagihan sebesar Rp. 4.017.550 (Empat juta tujuh belas ribu lima ratus lima puluh rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 15/TAG-KEU/RSPB/V/2014 Gombong, 7 Mei 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

1. Indriani Shafiqah Rp. 165.800 rajal 3 Mei ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax / telepon
ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 21/TAG-KEU/RSPB/VI/2014 Gombong, 15 Juni 2014

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Bayu Prasetyo Rp. 284.000 rajal 30 Mei ‘14

2. Vania Hanin Rp. 56.100 rajal 30 Mei ‘14
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Rp. 340.100

Total tagihan sebesar Rp. 340.100 (Tiga ratus empat puluh ribu seratus rupiah)

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setalah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax / telepon
ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

No : 28/TAG-KEU/RSPB/VIII/2014 Gombong, 15 Agustus ‘14

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Eka Junitasari Rp. 1.803.050 ranap 7-9 Agustus ‘14

Bersama ini pula kami melampirkan sbb : Perincian biaya perawatan, Pemakaian Obat , Resum Medis
serta
 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

Kwitansi Bermeterai

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada Bank
BNI
Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setelah tagihan
tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax / telepon
ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kaur Keuangan Bagian Piutang,

( Netty Indarwanti ) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 18/TAG-KEU/RSPB/IX/2014 Gombong, 2 September ‘14

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Ragil Citra Dewi Rp. 3.543.700 ranap 15-17 Agustus ‘14

2. Eka Yunitasari Rp. 800.000 ranap 21-23 Agustus ’14
Rp. 4.343.700

Total tagihan sebesar Rp. 4.343.700 (Empat juta tiga ratus empat puluh tiga ribu tujuh ratus rupiah)

Bersama ini pula kami melampirkan sbb : Perincian biaya perawatan, Pemakaian Obat , Resum Medis
serta Kwitansi Bermeterai

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setelah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 24 /TAG-KEU/RSPB/IX/2014 Gombong, 15 September ‘14

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Rohifah Rp. 60.000 ranap 01 September ‘14

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setelah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 19 /TAG-KEU/RSPB/X/2014 Gombong, 2 Oktober ‘14

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Eni Fitriyanti Rp. 800.000 ranap 14-17 September ‘14

Bersama ini pula kami melampirkan sbb : Perincian biaya perawatan, Hasil pemeriksaan laboratorium,
Pemakaian Obat , Resum Medis serta Kwitansi Bermeterai .

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setelah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )

 YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU
RUMAH SAKIT PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG PHONE (0287) 471290/471762 FAX.(0287) 473221
Email : rspalangbirugombong@gmail.com
KECAMATAN GOMBONG – KABUPATEN KEBUMEN – JAWA TENGAH

No : 30/TAG-KEU/RSPB/X/2014 Gombong, 15 Oktober ‘14

Hal : Tagihan Biaya Perawatan

Kepada
Yth. Bagian Claim
PT Equity Life Indonesia
Wisma Sudirman Lt. 1
Jl. Jend. Sudirman Kav. 34
Jakarta ` 10220

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan biaya pengobatan karyawan PT EQUITY Life Indoonesia, di RS Palang
Biru Gombong sbb:

1. Ny&By Suratmi Rp. 8.512.750 ranap 09-12 Oktober ‘14

Bersama ini pula kami melampirkan sbb : Perincian biaya perawatan, Hasil pemeriksaan laboratorium,
Pemakaian Obat , Resum Medis serta Kwitansi Bermeterai .

Kami mohon agar tagihan tersebut dapat di selesaikan pembayarannya melalui rekening kami pada
Bank BNI Cabang Kebumen a/n YAYASAN SWANA SANTA dengan no rekening 0249857451. Dan setelah
tagihan tersebut di transfer, kami mohon agar segera memberitahukan kebagian Keuangan melalui fax /
telepon ke no kami.

Demikian surat tagihan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kabag Adm Keu & Umum Bagian Piutang,

( Sr. Bernada ADM ) ( Anna Satriyaningsih )