Fisiología fetal y la transición a la vida extrauterina

La fisiología del feto es fundamentalmente diferente del neonato con distinciones

estructurales y funcionales. La asfixia altera fundamentalmente la fisiología de la
transición y requiere un enfoque reflexivo en el tratamiento de los recién nacidos
afectados.
Flujo sanguineo fetal
El oxígeno se transfiere a través de un gradiente de concentración desde el espacio
de la placenta a los vasos dentro de las vellosidades múltiples que recubren el lado
fetal de la placenta. Estas vellosidades contienen capilares que se fusionan y forman
la vena umbilical (VU). La sangre venosa umbilical tiene una saturación de oxígeno
del 70% al 80%, que es la saturación de oxígeno más alta en la circulación fetal. A
medida que la vena umbilical entra al feto, se divide a nivel del hígado con algo de
sangre perfundiendo la circulación hepática y el resto entrando en el ductus venoso.
La dirección del flujo de la circulación intrauterina ayuda a maximizar el suministro de
oxígeno al cerebro y al corazón en desarrollo. Aunque la sangre del ductus venoso y
la vena cava inferior (VCI) se mezclan cerca del corazón fetal, la sangre de cada vaso
se dirige por separado dentro del corazón.
La sangre pobremente oxigenada de la VCI ingresa a la aurícula derecha (AD), se
fusiona con la sangre de la vena cava superior (VCS) pobremente oxigenada y se
dirige preferentemente al ventrículo derecho (VD). Una pequeña parte de la salida del
VD llega a los pulmones a través de las arterias pulmonares, mientras que el flujo
restante se deriva a través del conducto arterioso hacia la aorta descendente. Este
flujo sanguíneo en la aorta descendente, con una saturación de oxígeno del 60%,
perfunde los órganos abdominales y la parte inferior del cuerpo antes de regresar a
la placenta de baja resistencia.
La sangre mejor oxigenada del ductus venoso se dirige preferentemente desde la AD
a través del foramen oval hasta la aurícula izquierda (AI). Este shunt de derecha a
izquierda representa aproximadamente el 25% del gasto cardíaco total. Esta sangre
derivada se mezcla con una pequeña cantidad de sangre de las venas pulmonares
antes de ingresar a la aorta ascendente para irrigar las arterias carótidas y coronarias.
Como la fuente de esta sangre proviene de la sangre del conducto venoso mejor
oxigenada, el cerebro y el corazón reciben sangre con una saturación de oxígeno de
aproximadamente 65%, ligeramente más alta que el 60% en la aorta posductal.
Además de la circulación cardíaca única, también hay diferencias en la función
cardíaca en el feto en comparación con el neonato. Por ejemplo, la capacidad
inotrópica del corazón fetal y neonatal no es idéntica. La contractilidad del corazón
inmaduro disminuye debido a un menor contenido miofibrilar por volumen de tejido.
Además, la relativa inmadurez del mecanismo regulador del calcio hace que el
corazón fetal no tolere los niveles bajos de calcio.
En general, el feto tiene una capacidad limitada para ajustar el gasto cardíaco. En el
útero, el corazón funciona en el pico de la curva de función ventricular de Frank-
Starling, con incrementos en la precarga que tienen un impacto mínimo en el gasto
cardíaco. El gasto cardíaco fetal se incrementa principalmente mediante la
modulación de la frecuencia cardíaca con taquicardia fetal que conduce a un aumento
en el gasto cardíaco y bradicardia fetal que corresponde a un gasto ventricular inferior.
Sin embargo, este mecanismo no es ideal ya que la regulación simpática de la función
cardíaca se reduce, con una disminución del número de β-adrenorreceptores y una
disminución de la inervación simpática.
Desarrollo pulmonar
El desarrollo pulmonar ocurre en dos fases: crecimiento, seguido de maduración. El
brote pulmonar se separa del intestino anterior durante el primer trimestre; a
continuación, los brotes lobares se subdividen y forman segmentos
broncopulmonares. Las porciones de intercambio de gases de las vías respiratorias
se forman durante la fase canalicular que ocurre durante el segundo trimestre. El
desarrollo ductal alveolar comienza a las 24 semanas de gestación, y la septación de
los alvéolos comienza a las 36 semanas de gestación. Durante ambas fases del
desarrollo, las células epiteliales distales pulmonares secretan activamente un líquido
rico en cloruro en el árbol bronquial. Esto resulta en la acumulación de líquido dentro
de las vías respiratorias fetales. En comparación con los pulmones postnatales, los
pulmones del feto están hiperexpandidos.
Líquido pulmonar:
Las presiones vasculares intrapulmonares elevadas como resultado de la distensión
de líquidos contribuyen a un aumento de la resistencia vascular pulmonar. La
presencia de este fluido de las vías respiratorias es fundamental para estimular el
desarrollo pulmonar.
Antes del nacimiento, el contenido de líquido pulmonar del feto se altera debido a la
expresión incrementada de las lipoproteínas surfactantes por neumocitos tipo II en
respuesta al aumento de los niveles de cortisol al final del tercer trimestre. Estas
lipoproteínas funcionan para disminuir la tensión superficial en los pulmones, lo que
permite la inflación a presiones más bajas.
El desarrollo de la circulación pulmonar comienza a los 34 días de gestación en el
feto humano. El flujo sanguíneo pulmonar aumenta con la edad gestacional desde un
mínimo inicial del 10% hasta casi el 50% de los combinados salida ventricular por
gestación a término.
Debido a la derivación preferencial de sangre desoxigenada en el ventrículo derecho,
la sangre que llega a la circulación pulmonar intrauterina tiene una saturación de
oxigenación de aproximadamente 55%.
Al igual que el sistema cardiovascular, existen cambios estructurales y funcionales de
los pulmones del feto durante la gestación. La respiración fetal comienza a las 10
semanas de gestación y se asocia con el sueño de movimientos oculares rápidos. Es
inhibido por hipoxemia y estimulado por hiperoxemia. Tales movimientos respiratorios
son importantes para el desarrollo pulmonar, ya que el cese de la respiración fetal a
través de la frenectomía en ovejas fetales conduce a la hipoplasia pulmonar.
Desarrollo endocrino
A) La producción de cortisol aumenta de 30 a 36 semanas de gestación, y se
produce un segundo pico antes del parto espontáneo a la edad gestacional a
término.
B) Los niveles elevados de cortisol conducen a la activación de la hormona
tiroidea, a la maduración de las enzimas del metabolismo de la glucosa
hepática y al mantenimiento mejorado de la euglucemia después del parto.
C) Los niveles de cortisol son más bajos en el contexto de parto prematuro o
cesárea sin trabajo de parto, y aumentan con la corioamnionitis.
Desarrollo hematológico
A) Entre las 2 y 3 semanas de gestación, el saco vitelino inicia la eritropoyesis
fetal. Desde las 5 semanas de gestación hasta los 6 meses de gestación, el
hígado se convierte en el sitio primario de la eritropoyesis, seguido de la
médula ósea a partir de entonces.
B) La hipoxemia relativa induce el factor 1 inducible por la hipoxia, que estimula
los riñones del feto para producir eritropoyetina, impulsando la producción de
glóbulos rojos y mejorando así la oxigenación del feto aumentando la
capacidad de transporte de oxígeno.
C) El feto compensa el ambiente hipoxémico relativo a través de la hemoglobina
fetal. Esta hemoglobina única tiene una alta afinidad por el oxígeno, creando
un desplazamiento hacia la izquierda en la curva de oxihemoglobina que
aumenta la absorción de oxígeno en el lecho vascular placentario oxigenado
inferior. La acidosis fetal aumenta el suministro de oxígeno a los tejidos
disminuyendo la afinidad de la hemoglobina fetal por oxígeno.
Transición
La transición a la vida extrauterina se caracteriza por cambios en las vías circulatorias,
el inicio de la ventilación y la oxigenación a través de los pulmones en lugar de la
placenta, y muchos cambios en el metabolismo.
Cambios cardiovasculares
A) Con la primera respiración postnatal, la resistencia vascular pulmonar
disminuye drásticamente. La presión dentro de la AI aumenta debido al
aumento de la presión aórtica distal y la mayor cantidad de sangre que regresa
a la AI desde los pulmones. Con la presión auricular izquierda siendo mayor
que la presión auricular derecha, se cierra el colgajo a través del foramen oval.
B) La mayoría de los recién nacidos a término tienen una reversión del flujo a
través del ductus arterioso con flujo de izquierda a derecha que ocurre dentro
de los 10 minutos posteriores al nacimiento, lo que resulta en un mayor flujo
sanguíneo pulmonar. La ecografía en serie ha demostrado una duplicación de
la salida del VI y un aumento concomitante en el volumen sistólico en la primera
hora después del parto. Durante la transición circulatoria de la fisiología fetal a
 la neonatal, la resistencia vascular sistémica (RVS) tiene una mayor influencia
sobre la presión arterial que el flujo sanguíneo. El aumento de la RVS conduce
a un aumento rápido y transitorio del flujo sanguíneo cerebral.
C) El aumento de la oxigenación y la disminución del flujo sanguíneo conducen al
cierre de los cortocircuitos cardiacos fetales. La oxigenación del conducto
arterioso conduce además a una mayor actividad del canal de calcio que da
como resultado un cierre funcional. Las células del músculo liso del ductus
arterioso responden al aumento de oxígeno con la inhibición de la actividad del
canal de potasio, lo que también causa constricción ductal.
Pinzamiento del cordón umbilical
El pinzamiento de la vena umbilical antes del inicio de la ventilación elimina la fuente
primaria de retorno venoso del lado izquierdo del conducto ductus venoso (es decir,
conducto venoso → Auricula derecha → Foramen oval permeable → AI → VI). Esto
ocurre antes de un aumento en el flujo sanguíneo pulmonar, lo que resulta en un
período de disminución de la precarga del ventrículo izquierdo y una disminución del
gasto cardíaco que persiste hasta que se establece la ventilación. Retrasar el
pinzamiento del cordón umbilical hasta el inicio de la ventilación puede prevenir esta
disminución en el gasto cardíaco. Teóricamente, las arterias umbilicales deben hacer
vasoconstricción antes de que la vena umbilical se cierre, lo que lleva al flujo
sanguíneo neto hacia el bebé.
Cambios pulmonares
A) La secreción de surfactante en los pulmones fetales es estimulada por el parto.
El estiramiento alveolar como resultado del inicio de la ventilación aumenta aún
más la secreción de surfactante. Estas moléculas polares funcionan para
disminuir la tensión superficial en los pulmones, lo que permite la inflación a
presiones más bajas.
B) Aclaramiento del líquido pulmonar del feto: también comienza antes del
nacimiento, se aumenta con el trabajo de parto y se completa en su mayoría a
las 2 horas de edad. Existen múltiples mecanismos que ayudan con este
proceso. Durante el trabajo de parto espontáneo e inmediatamente después
del nacimiento, el epitelio respiratorio cambia de la secreción de líquido activo
(con transporte de cloruro activo al espacio intraluminal) a la absorción de fluido
activo (con transporte activo de sodio al intersticio). Se cree que el proceso de
absorción activa mediado por el sodio se inicia incluso antes del trabajo de
parto con regulación por niveles elevados de cortisol y hormona tiroidea.
C) La estimulación con agonistas beta-receptores promueve la transición del
epitelio respiratorio durante el trabajo de parto espontáneo. El aumento de la
oxigenación después del nacimiento ayuda a mantener la expresión de estos
canales mediados por sodio.
El aclaramiento eficaz del líquido pulmonar del feto disminuye la resistencia vascular
pulmonar, y el aumento del volumen de líquido intravascular conduce a un aumento
en el volumen plasmático durante las primeras horas de vida.
Después del nacimiento, los bebés deben establecer patrones de respiración más
regulares que los del feto. La mayoría de los recién nacidos a término y prematuros
respirarán espontáneamente a menos que tengan hipoxemia severa, que reprime la
iniciación de la respiración. El intercambio de gases se estabiliza en 2 minutos en la
mayoría de los bebés después del parto vaginal y la mejoría en la frecuencia cardíaca
es el mejor indicador clínico de ventilación exitosa. Los bebés prematuros tienen
volúmenes pulmonares más bajos en relación con el peso corporal en comparación
con los recién nacidos a término, y han retrasado el aclaramiento del líquido pulmonar
del feto debido a la disminución de la resorción de sodio.
Los bebés con taquipnea transitoria del recién nacido o deficiencia de surfactante
también tienen una resorción de sodio disminuida.A medida que se inicia la
ventilación, una proporción positiva de volúmenes inspiratorios a espiratorios da como
resultado una capacidad residual funcional (CRF). Los bebés prematuros con
cantidades menores de surfactante tienen una CRF basal más baja. La presión
positiva al final de la espiración puede ayudar a los recién nacidos prematuros a
establecer una CRF más uniforme. La presión positiva continua en las vías
respiratorias puede ayudar a los bebés prematuros a adaptarse al desencadenar la
producción y secreción de surfactante..
El cierre de las derivaciones cardíacas cambia el sistema circulatorio de una
configuración fetal con salida paralela de los ventrículos derecho e izquierdo que
contribuyen a:
1. Gasto cardíaco total de 450 ml/kg/ min
2. Sistema neonatal donde cada ventrículo tiene un gasto cardíaco de 400
ml/kg/min.
Como resultado de este aumento en la producción del lado derecho, el flujo sanguíneo
pulmonar aumenta al 100% en el recién nacido. El aumento del flujo sanguíneo
pulmonar causa estrés puro, que a su vez reduce la resistencia vascular pulmonar a
través del aumento de la producción de óxido nítrico.
La presión arterial pulmonar alcanza la mitad de la presión arterial sistémica a las 24
horas de vida, alcanzando niveles de adultos de 2 semanas en la mayoría de los
lactantes típicos.
Cambios hematológicos
A) Después del nacimiento, la producción de hemoglobina fetal disminuye y hay
un aumento concomitante en la producción de la cadena β de la hemoglobina,
de manera que los niveles normales de hemoglobina adulta se alcanzan entre
los 4 y 6 meses de edad. La exposición al aumento de la oxigenación del
ambiente extrauterino conduce a la disminución de la eritropoyetina, lo que
conduce a tasas más bajas de eritropoyesis en el recién nacido (nadir de
aproximadamente 1 mes) en comparación con el feto.

Cambios metabólicos
 A) Para mantener la glucosa en sangre después de la separación de la circulación
placentaria, el recién nacido experimenta un aumento en los niveles de
catecolamina y glucagón y una disminución en las cantidades de insulina. La
gluconeogénesis y la glucogenólisis en el hígado aseguran una glucemia
estable hasta que los volúmenes de ingesta oral mejoren durante los primeros
días después del nacimiento. Los cuerpos de cetona y el lactato proporcionan
energía adicional para el cerebro, y la cetogénesis hepática aumenta después
de las primeras 12 horas de vida.
B) Los niveles de cortisol comienzan a aumentar a las 30 semanas de gestación
y pico justo después del parto. La acción combinada del cortisol y la hormona
tiroidea activa la actividad del canal de sodio que impulsa la reabsorción del
líquido pulmonar. Los partos estresantes o la cesárea sin trabajo de parto
pueden descubrir una insuficiencia suprarrenal relativa en los bebés que no
producen una respuesta adecuada al desafío fisiológico.
C) Los neonatos prematuros tienen un aumento más lento en los niveles de
catecolaminas, pero se estabilizan a concentraciones séricas más altas que
las encontradas en los recién nacidos a término. Curiosamente, en
comparación con el feto, los neonatos a término tienen umbrales más bajos de
las concentraciones de catecolaminas necesarios para producir cambios en la
presión arterial, la glucosa sérica y los ácidos grasos libres, que son necesarios
para la transición al entorno extrauterino.
Regulación de la temperatura
A) Al nacer, los bebés emergen cubiertos de líquido, lo que resulta en una posible
pérdida de calor por evaporación. En relación con los niños mayores, los recién
nacidos tienen una mayor área de superficie corporal, capacidad limitada para
generar calor a través de temblores y disminución de la grasa subcutánea para
el aislamiento.
B) La lipólisis del tejido adiposo marrón desencadenada por la norepinefrina
puede generar calor y la vasoconstricción periférica puede minimizar la pérdida
de calor. Las hormonas tiroideas se disparan después del nacimiento,
posiblemente en respuesta al ambiente extrauterino relativamente frío.
Conclusión
La separación de la circulación placentaria produce una mayor resistencia vascular
sistémica, mientras que el inicio de la ventilación disminuye la resistencia vascular
pulmonar. Estos factores combinados, con la oxigenación aumentada asociada,
resultan en cierres del foramen oval, ductus arterioso y ductus venoso.

Características únicas de la fisiología fetal

Shunts de derecha a izquierda Presencia de foramen oval

Conducto arterioso permeable Estado hipoxémico relativo
Capacidad limitada para regular el gasto
cardíaco (por cambios en frecuencia
cardíaca)
Células epiteliales pulmonares secretan
cloruro que produce acumulación de
líquido en vías respiratorias fetales
Circulación pulmonar de alta resistencia
y bajo flujo
Eritropoyesis fetal se produce en el
hígado hasta el 3er trimestre

Cambios fisiológicos importantes durante la transición a la vida extrauterina

1. Aumento de la resistencia vascular sistémica con la separación de la
vasculatura placentaria de baja resistencia
2. Cierre de shunts de derecha a izquierda
3. Foramen oval (se cierra cuando la presión auricular izquierda es mayor que la
presión auricular derecha)
4. Ductus arterioso (flujo de izquierda a derecha a los pocos minutos de la
ventilación, luego cierre durante días)
5. Disminución rápida de la resistencia vascular pulmonar con el inicio de la
ventilación
6. Eliminación de líquido de las vías respiratorias a través de la absorción de
sodio activo y cambios en la presión de las vías respiratorias debido a la
ventilación
7. Aumenta tasa metabólica que conduce a mayores necesidades de
glucosaAumento de los niveles de catecolamina para apoyar la presión arterial.

Mecanismos posnatales de cierre de shunt cardíaco

Disparador fisiológico Efecto Vaso afectado

Aumento de oxigenación Vasoconstriccio Arteria umbilical, ductus arterioso
n
Dilatación Arteria pulmonar
Disminución de flujo sanguíneo Vasoconstricció Vena umbilical, ductus venoso
n