CASO CLÍNICO

Caso 1
ANAMNESIS:
Paciente de sexo masculino de 41 años, con antecedente quirúrgico por trauma
abdominal por arma blanca a los 20 años. Comorbilidades
TE: 6 días SP: DOLOR ABDOMINAL FI: INSIDIOSO C: PROGRESIVO
Ingresa a Emergencia de HBT por sus propios medios, tras presentar un
cuadro de dolor abdominal tipo cólico difuso de 6 días de evolución, asociado
a vómitos alimentarios al inicio y que luego se tornan verdosos y que persisten
hasta la actualidad; además distensión abdominal progresiva que se acentuó
en las últimas 24 horas. Nota cese de eliminación de gases y deposiciones
desde hace 2 días y sensación de alza térmica no cuantificada. El dolor
abdominal se incrementa con la deambulación y cambios de posición por lo
que acude al Hospital
Funciones Biológicas: Sed aumentada ++/+++ Diuresis : ha notado
disminución en volumen urinario. Estreñimiento ( su hábito evacuatorio es : 1
deposición diaria).
EXAMEN FÍSICO: FC: 110/min (hasta 100) FR: 28/ min (hasta 20)
T: 38.5 (fiebre) PA: 80 / 60mmHg (baja – PAM 66.7)
Paciente obeso en mal estado general, quejumbroso febril y taquipneico.
Aparato respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular, no rales agregados.
Cardiiovascular: Taquicardia. Tonos cardíacos normales
Abdomen: Cicatriz mediana supra e infraumbilical , globuloso y distendido
+++/+++, timpánico, sin ruidos hidroaéreos, doloroso a la palpación, superficial
y profunda con signos difusos de irritación peritoneal Blumberg positivo.
Glasgow: 14

Resto de Examen N/E.

DIGA USTED:
1. CUÄL ES EL DIAGNÓSTICO ? FUNDAMENTO.
■ Ileo mecánico o Obstrucción del Intestino Delgado por adherencias
postquirúrgica.
  La obstrucción mecánica del intestino delgado, produce acumulación de
líquidos y gases en la porción proximal de la obstrucción, lo que produce
distensión del intestino, que es iniciado por el líquido ingerido,
secreciones digestivas y gas intestinal. En el paciente ocurre vómito
reflejo como resultado de la distensión abdominal, desde el principio
refiere que es alimentario y luego de aspecto biliogástrico. Lo que
sugiere que la obstrucción es alta. Porque en la obstrucción del intestino
grueso, los vómitos aparecen mucho más tarde o faltan, y son en
general, fecaloideos.
 La obstrucción proximal produce pérdida de agua, Na, Cl, H, K. Lo que
causa la deshidratación con hipocloremia, hipokalemia y alcalosis
metabólica. Ocurre oliguria, hiperazoemia y hemoconcentración. Al
persistir la deshidratación, los cambios hemodinámicos originan
taquicardia, disminución de la presión venosa central y del gasto
cardiaco, lo que desencadena hipotensión presente en el paciente. Y si
continúa un shock hipovolémico.
2. QUE EXAMENES DE LABORATORIO Y DE IMÁGENES SE DEBEN
SOLICITARSE?
■ Hemograma completo :
- Leucocitosis .
- Anemia .
■ Relación urea y creatinina :
- Aumentado
■ AGA y electrolitos :
- Alcalosis metabólica puede deberse a vómitos severos, pero también puede
ocurrir acidosis metabólica (láctica) si el intestino se vuelve isquémico, o si la
hipovolemia es lo suficientemente grave como para causar la hipoperfusión de
otros órganos.
- Hipopotasemia.
- Hipocloremia.
- Hiponatremia .
Factores de Coagulación
Valoración de la función hepática, además de ser necesaria en caso de
intervención quirúrgica.
La amilasa, LDH, el pH y el exceso de bases, nos informará sobre el
sufrimiento intestinal.
4. ¿Que espera encontrar en estudios de imágenes?
■ RX simple de abdomen (bipedestación y decúbito lateral )
 OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO : Asas distendidas que
ocupan la placa central, de mediano calibre con pliegues, ausencia de
aire en colon.
 OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO GRUESO : Asas dilatadas poco
numerosas , ocupan la periferia de la placa, grandes dimensiones ,
pared gruesa y contorno convexo.
■ Ecografía abdominal :
 Presencia de asas edematizadas , abscesos y presencia de líquido libre
peritoneal .
■ Enema opaco :
 Se solicita ante sospecha de una tumoración obstructiva para su
diagnostico y determinación de grado.
■ Tomografía :
 Presencia de asas de intestino proximal dilatada > 2,5 cm de diámetro
con intestino delgado distal de calibre normal.
 Presencia del “ signo de pico” punto de transición que representa el sitio
de la obstrucción y aparece como una asa intestinal aguda , mediante la
presencia de administración de contraste intravenosa .
 Las radiografías simples de abdomen generalmente son diagnósticas de
obstrucción intestinal en más del 60% de los casos, pero puede ser
necesaria una evaluación adicional (posiblemente mediante tomografía
computarizada o radiografía con bario) en 20% a 30% de los casos.
 La exploración por TAC es particularmente útil en pacientes con
antecedentes de malignidad abdominal, en pacientes posquirúrgicos y
en pacientes que no tienen antecedentes de cirugía abdominal y
presentan síntomas de obstrucción intestinal.
  Se recomiendan estudios con bario en pacientes con antecedentes de
obstrucción recurrente u obstrucción mecánica de bajo grado para definir
con precisión el segmento obstruido y el grado de obstrucción.
5. ¿Qué tratamiento instala al llegar el paciente ?
1.- Hospitalización .
2.- N.P.O y C.F. V C/6 hrs + control de diuresis .
3.- Fluidoterapia : NaCl 0.9% + glucosa al 5 % en torno a 2500 ml por día.
En caso de obstrucción con sospecha de obstrucción , isquemia , peritonitis y
profilaxis anti operatoria:
Cefalosporinas de 2 y 3 g° cefoxitina 2gr.
cefotaxima 2gr.
Betalactamicos : amoxicilina + acido clavulánico , piperacilina tazobactam.
Quinolonas : ciprofloxacino 200 mg c/8-12 hrs
6. ¿Cuál es el tratamiento definitivo?
El tratamiento es quirúrgico , independiente de la etiología y localización , en
casos de:
– Hernia estrangulada y/o incarcerada.
– Neumoperitoneo .
– Obstrucción de asa cerrada.
– Peritonitis.
– El 90 % de las obstrucciones del ID se resuelven de forma
conservadora, en el caso de bridas o adherencias que no mejoran con el
tratamiento conservador, el manejo es quirúrgico: laparotomía
exploratoria con sección o liberación de las mismas (bridas).
– Es necesaria la intervención quirúrgica cuando se sospecha de
estrangulación, o la obstrucción no se resuelve en un plazo de 3-5
días.
SIGNOS DE ALARMA DE ESTRANGULACIÓN:
■ Dolor continuo o intenso
■ Fiebre
■ Taquicardia
■ Leucocitosis
■ Acidosis metabólica
■ Irritación peritoneal
 ■ Rx: asa fija, pérdida del patrón mucoso, neumatosis, neumoperitoneo
Los pacientes que cumplen con los criterios para considerar el manejo
laparoscópico son los que presentan:
1. Distensión abdominal leve que permite una visualización adecuada
2. Una obstrucción proximal
3. Una obstrucción parcial .
4. Una sola banda de obstrucción.
Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con obstrucción están en
este grupo. De manera similar, los pacientes con adherencias enmarañados
o que permanecen distendidos después de la intubación nasogástrica
deben tratarse con laparotomía convencional.
7. ¿Qué complicaciones se pueden esperar en caso RETARDAR EL
TRATAMIENTO ?
 Perforación intestinal .
 Necrosis intestinal.
 Peritonitis.
 Fracaso multiorganico
8. En caso de encontrar NECROSIS INTESTINAL : Cual sería la Estrategia
quirúrgica?
 Laparotomía
 Enterectomía, en la que se extirpa la porción necrosada y se unen los
cabos seccionados, con la toilette peritoneal correspondiente.
9. ¿Cuál sería el pronóstico ?
■ Las cifras actuales de mortalidad para la oclusión simple son del 9% y
morbilidad del 62%.
■ La oclusión estrangulación evolucionada tiene una mortalidad del 45%.

CASO CLÍNICO 2
1. ANAMNESIS. TE: 3 días FI: Brusco Curso: Progresivo
Paciente varón de 75 años natural y procedente de Pataz, que ingresa por
presentar dolor abdominal tipo retortijón de aparición brusca ,5/10 ,
periumbilical y que luego se irradia a todo el abdomen, distensión abdominal
progresiva, estreñimiento y que persiste hasta la actualidad. Desde hace 12
horas dolor y distensión se intensifican y presenta vómitos fecaloides, tres
episodios +/- 300 cc / vez, además de sensación de alza térmica no
cuantificada e incapacidad para eliminar flatos, por lo que acude a este
nosocomio.
FB: SED aumentada, estreñimiento desde hace tres días.
Diuresis muy disminuída.

2. EXAMEN FÍSICO: FR:36/min, PA: 100/60 mmHg, T° 37.8 , FC:118/min

Paciente anciano, quejumbroso, somnoliento, en MEG, taquipneico, febril,
mucosa oral seca++/+++.
Aparato respiratorio: Buen pasaje del murmullo vesicular, No rales
agregados.
Cardiovascular: hipotensión y taquicardia.
Abdomen: Distendido,timpánico, ruidos hidroaéreos de lucha y de timbre alto,
dolor a la palpación superficial y profunda en todo el abdomen. Signos difusos
de irritación peritoneal.
Glasgow : 13.
3. DIGA USTED:
3.1 ¿CUÁL ES EL o (LOS) DIAGNÓSTICO (s) de ingreso?
■ Obstrucción por vólvulo del sigmoides no estrangulado. (sin necrosis)
Dentro del cuadro clínico se describe dolor abdominal de aparición
brusca, con distención abdominal, también hay timpanismo y la
incapacidad para eliminar flatos. Signos de irritación peritoneal.
La distención, el dolor abdominal, la detención del ritmo de
heces fecales y gases, descritos por la mayoría de los autores
consultados como los síntomas fundamentales del vólvulo de
sigmoides,
Dolor abdominal intenso que se acompaña de manifestaciones de rebote
y taquicardia. También fiebre, deshidratación, hipotensión. La presencia
de dolor abdominal generalizado, hipersensibilidad, fiebre e hipovolemia,
sugieren que la estrangulación ha ocurrido con consecuencias graves y
progresión hasta la gangrena de la pared.
Vólvulo es la torsión de un órgano a través de su eje, sobre su pedículo
vascular, se forma un asa cerrada con la consecuente obstrucción intestinal.
Varios autores refieren que el vólvulo sigmoideo predomina a partir de la
quinta década de la vida. El vólvulo es común en el sexo masculino entre
los 40-70años, con la historia de constipación crónica y distensión
abdominal. Es una complicación del megacolon, que se describe como la
 torción de un asa dilatada sobre su propio eje mesentérico con obstrucción
parcial o total del tránsito intestinal con o sin compromiso de la circulación.
Dentro de los factores predisponentes: Factores determinantes: asa
sigmoidea redundante (congénito, constip ación crónica: alimentación, Enf
Chagas – Hirschsprung, neuropatía autonómica), estrechamiento de la base
de implantación del meso (fibrosis retráctil frecuente de la base). Factores
agregados: mecánicos(mioma, quiste ovárico, útero grávido, bridas post-
operatorias)
La torción causa: hiperperistalsis, secreción fluidos, aumenta la presión
intraluminal, disminuye el flujo sanguíneo: necrosis y trombosis arterial y
venosa. .
3.2 ¿QUÉ EXÁMENES DE LABORATORIO Y DE IMÁGENES
SOLICITARÍA?
3.3 ¿QUÉ ESPERA ENCONTRAR EN ESTUDIOS SOLICITADOS ?
■ EXAMENES DE LABORATORIO:
- Hemograma completo: leucocitosis con neutrofilia
- Bioquímica sanguínea: PCR elevado
- Electrolitos
- AGA
- Ácido láctico: para identificar la isquemia
■ EXÁMENES DE IMAGEN:
- Radiografía de abdomen simple: signo del grano de café (se produce por la
imagen central creada por el contacto de las paredes mediales del asa
volvulada y las paredes laterales que dan lugar a los bordes del ‘‘grano’’, ápice
del loop sigmoideo bajo hemidiafragma izquierdo. Signo de Passman (signo de
‘‘pila de monedas)
y colon por enema baritado: imagen de pico de ave.
- Rectosigmoidoscopia: pligues espirales de la mucosa rectal que terminan en
el punto de la obstrucción.
La obstrucción se encuentra generalmente a unos 15-20 cm del ano y que se
reconoce por los pliegues espirales de la mucosa a dicho nivel.
3.4 ¿CUÁL ES EL MANEJO INICIAL EN EMERGENCIA?
3.5 ¿AMERITA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA? Electiva o de urgencia???

Existen divergencias en lo que se refiere a su tratamiento. Desde el

trabajo inicial de Brusgaard ha llamado la atención por el hecho de
evitar la cirugía, en cuyo lugar se practica el vaciamiento del asa
torcida por medio de la rectosigmoidoscopia. Si bien esta forma de
tratamiento puede ofrecer resultados excelentes, ella ha sido objeto
de discusión entre distintos autores, por juzgar que una simple
rectosigmoidoscopia no puede resolver etiopatológicamente la
enfermedad, debido, entre otras hipótesis, a que puede existir
necrosis del asa torcida en mayor o menor grado, que es imposible
de ser detectada en la endoscopia; puede ocurrir perforación por
ocasión y a veces no ocurre la distorsión del vólvulo.5-7

Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del vólvulo sigmoideo se

dividen en resectivos y no resectivos. Para decidir la técnica a realizar resultan
de gran importancia las condiciones generales del paciente y las condiciones
locales del colon. Los procedimientos quirúrgicos no resectivos son la
desvolvulación con mesocoloplastia, la desvolvulación con sigmoidopexia y la
desvolvulación con extraperitoneolización del colon sigmoides. Todos se
acompañan de alto índice de recurrencia.1,5-9

Los tratamientos quirúrgicos resectivos establecidos se realizan en dos tiempos

y comprenden dos variantes técnicas: la resección sigmoidea en un primer
tiempo mediante técnica de Rankin-Mickulicz complementada con cierre
extraperitoneal de la colostomía y la resección sigmoidea con colostomía de
Hartman complementada con la anastomosis intraperitoneal del colon en un
segundo tiempo.1,5-9

Ambas técnicas obligan al paciente a portar una colostomía durante un período

de tiempo variable que oscila entre tres y seis meses, y necesitan de un
segundo tiempo quirúrgico para la restitución del tránsito intestinal, previa
preparación del colon, lo que provoca insatisfacción personal y familiar.1

3.6 En caso de ser intervenido quirúrgicamente, que espera encontrar?

3.7 En caso de encontrar NECROSIS INTESTINAL:

A. CUAL SERíA EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO?

En todos los pacientes atendidos se realizó descompresión,
desvolvulación y tratamiento quirúrgico de urgencia, además de un
preoperatorio inmediato que incluye tratamiento de la deshidratación,
hipovolemia y antibióticoprofilaxis, como se indica en la literatura.

El tratamiento quirúrgico de urgencia debe guiarse por el estado

general del paciente y el estado del asa en el acto quirúrgico.4,6-9 En
relación con las operaciones realizadas, se señala la colostomía de
Rankin-Mickulicz como la de mayor preferencia; se realiza en los
pacientes en mal estado general y asa colónica gangrenada, previa
descompresión, desvolvulación, colostomía en "cañón de
escopeta".4,6-13

La colostomía de Hartmann se practicó en los pacientes en mal

estado general de salud y cuando la gangrena se extendía hasta los
límites con el recto.5,6 En un pequeño número de paciente con buen
estado general de salud y asa colónica sin isquemia o necrosis se
practicó resección y anastomosis primaria1,10 y resección y
anastomosis primaria con ileostomía transcecal, técnicas aceptadas
por los autores.10-12

Autores cubanos prefieren la resección y colostomía de urgencia de

Rankin-Mickulicz6,8 pero otros, tanto nacionales como extranjeros, se
inclinan por la resección y anastomosis primaria termino-terminal con
uno o dos planos de suturas, bien continuas o a puntos
discontinuos.1,4,7,9-14

Se puede concluir que la descompresión, desvolvulación y el

tratamiento quirúrgico fue la conducta tomada en todos los casos, la
colostomía de Rankin-Mikulicz fue la más utilizada. En la totalidad de
los pacientes operados se utilizó la antibióticoprofilaxis y la
combinación de cefazolina y metronidazol fue la más indicada. La
mayoría de los pacientes evolucionó de forma satisfactoria. Las
complicaciones relacionadas con las colostomías fueron las que
prevalecieron en esta investigación.

B. AMERITARÍA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS? SI ( ) NO ( )

C. EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA: QUÉ TÉCNICA DE
CONTROL DE DAÑOS DE SEPSIS INTRABDOMINAL?
D. CUÁL ES EL PRONÓSTICO?
E. QUE COMPLICACIONES POST OPERATORIAS SE ESPERARÍAN?