TALLER DE PAGOS COMPARTIDOS

Con tu grupo realiza el siguiente taller, basándose en la reglamentación existente para

copagos y cuotas moderadoras. ley 1122 articulo 14, acuerdo 260 de 2004

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO O CATASTRÓFICAS.

Las enfermedades de alto costo son aquellas que requieren una alta complejidad técnica en su
manejo y tratamiento y representan un gran compromiso económico por parte de los
aseguradores.

El acuerdo 217 de 2001 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, ha considerado las
siguientes enfermedades como aquellas que tienen un mayor impacto financiero y una mayor
desviación del perfil epidemiológico:

• VIH-SIDA y el tratamiento con antiretrovirales.

• Insuficiencia Renal Crónica: Incluye diálisis peritoneal y hemodiálisis renal.

• Cáncer: con ciclos de radio y quimioterapia

• Prótesis: En reemplazos articulares de cadera y/o rodilla.

• Trasplantes de médula ósea, corazón y/o riñón: Incluye el salvamento de órgano y medicamentos
inmunosupresores post trasplante.

• Procedimientos por enfermedad coronaria, incluye:

- Angioplastia coronaria: colocación de marcapaso y coronariografía post-angioplastia inmediata.

- Puente coronario: Bypass aortocoronario (con vena safena) uno o mas vasos.

- Recambio valvular: con aplicación de prótesis

- Corrección de cardiopatías congénitas

• Gran quemado, entre otros. Cara manos genitales 3 grado

PRIMER PUNTO

Señale con una X para los siguientes procedimientos que debe cancela el usuario.

Procedimiento Copago Cuota Cuota De No Debe

Moderadora Recuperación Pagar
Usuario de EPS Susalud x
cotizante a quien le realizan
colonoscopia total urgente
Vinculado nivel I hospitalizado
5 días por apendicitis x
Niña de 11 años con EPS-S
nivel II a quien le realizan Tac x
de abdomen
Señora de 60 años con EPSS
nivel II a quien le realizan
recesión de tumor maligno en x
mama derecha.
Mujer de 30 años beneficiaria
del régimen contributivo a
quien le realizan laboratorios x
de primer nivel (cuadro
hemático, colesterol total)
Hombre de 45 años con
EPSS SAVIASALUD nivel II
hospitalizado en UCI durante x
8 días
Indígena con EPSs nivel I a
quien le realizan cirugía de x
ortopedia.
Materna con EPSS nivel II
quien asiste a consulta con x
gineco obstetra.
Paciente beneficiaria con
EPSC a quien le realizan x
diálisis peritoneal
Mujer beneficiaria de EPSC x
hospitalizada 8 días con dx de
CA de mama
Vinculado nivel III
hospitalizado por CA de x
próstata.(fallo de
recuperación)
Cotizante a quien le realizan x
Tac de abdomen.
SEGUNDO PUNTO

Analice cada caso y diga que debe pagar el usuario si copago, cuota moderadora o de
recuperación y porque valor.

1. Señora de EPSC beneficiaria rango 2 quien estuvo hospitalizada 3 días por una osteomielitis,
el valor de la cuenta es de 3.500.000 ------- copago: 605.500

2. Niña de 5 años con EPS-S nivel II a quien le realizan un tac de abdomen simple y con
contraste. Valor del tac 460.000 copago: 46000

3. Señor de 58 años cotizante nivel I a quien le realizan biopsia de próstata, en la lectura sale que
tiene un tumor maligno. Valor de la cuenta 980.000 NO PAGA

4. Materna beneficiario rango 2 quien le realizan cesare. Valor de cuenta 2.000.000 COPAGO :
346000
5. Señor de 70 años a quien le realizan remplazo total de cadera. Valor de la cuenta 7.850.000
NO PAGA

6. Materna con EPS s nivel II quien ingresa a parto. Valor de cuenta 980.000 NO PAGA

7. Paciente beneficiario rango III hospitalizado por presentar una insuficiencia renal crónica, tiene
diagnóstico de VIH. NO PAGA

8. Paciente con EPSS nivel II que ingresa por urgencias por presentar impacto de bala en cabeza
es llevado inmediatamente a Cx para extracción de bala, mientras se encontraban haciendo el
procedimiento el paciente fallece. Valor de la cuenta 2.500.000. COPAGO :250000

9. Niña de 8 años con EPS-S nivel II ingresa para cita con pediatra. Valor de la consulta 32.000
COPAGO :3200

10. Paciente con Insuficiencia Renal Crónica beneficiario rango II ingresa para que le realicen una
diálisis peritoneal. Valor de la atención 600.000 NO PAGA

11. Paciente vinculado nivel II quien estuvo en la UCI 8 días. Valor de la cuenta 10.500.000 NO
PAGA
12. Paciente con quemaduras profundas en mano, con EPSS, hospitalizado 20 días. Valor de la
cuenta 43.000.000 NO PAGA

13. Paciente con EPSS nivel I quien fue hospitalizado en la unidad de cuidados especiales con
diagnostico diabetes mellitus tipo II. Valor de cuenta 14.000.000 NO PAGA

14. Paciente desmovilizado nivel I que ingresa para que le realicen una Cx de ortopedia. Valor
atención 3.000.000 NO PAGA

15. Paciente que ingresa por urgencias con herida de arma corto punzante en tórax, el paciente
requiere cirugía y queda hospitalizado, en el ingreso se identifica el paciente como vinculado
 nivel 1, y al egreso del paciente los servicios tienen un valor de $4.980.000 debe pagar algo el
paciente? Cuanto debe pagar? Quien cubre su cuenta?
LA CUBRE EL ENTE TERITORIAL UNA PARTE Y EL PACIENTE EL 5% POR CUOTA DE
RECUPERACION. EL PACIENTE PAGA UN TOTAL DE 249.000 Y EL ENTE TERRITORIAL
PAGA: 1731000

16. paciente cotizante de Saludtotal que tiene cita con otorrinolaringólogo ella es cotizante rango 3
trae su orden, su carnet y su cedula, debe pagar algo? Porque concepto? Cuál es el valor a
pagar si se tiene en cuenta que la cita tiene un valor para Saludtotal de $38.700? PAGAR
CUOTA MODERADORA POR VALOR DE 33500

17. Paciente que ingresa electiva para cirugía osteotomía leffort y va a quedar hospitalizada 3 días
la paciente es beneficiaria de Coomeva por parte de su esposo el es cotizante nivel 3 y esta
estancia hospitalaria mas la cirugía tiene un costo de 2.386.760$ cual es valor a pagar por
parte de la paciente? COPAGO POR VALOR DE 548955

18. Paciente que ingresa por urgencias luego de haber tenido un accidente en su lugar de trabajo
cuando desempeñaba una de sus funciones, requiere urgente una cirugía de osteosíntesis en
fémur y debe quedar hospitalizado por lo menos 25 días, estos servicios médicos y quirúrgicos
tienen un valor de 14.378.000 cual es el valor a pagar por parte del paciente? NO PAGA (ARL)

19. Paciente con tratamiento por diabetes, asiste a una consulta de control, el paciente es
cotizante rango 2, el trae la autorización por parte de su EPS por un valor de $ 30.000$ cuanto
debe cancelar el paciente y porque concepto?. NO PAGA . ES DE PROMOCIÓN DE
PREVENCION

20. Paciente que es remitido para tomar tomografía de cráneo luego de haber sufrido accidente de
tránsito cuando se le solicita los cobros realizados inicialmente solo lleva gastados de la póliza
386.000$ la tomografía tiene un costo de 325.000$ el paciente es beneficiario rango 3 del
régimen contributivo por parte de su padre cuanto debe cancelar el paciente y porque? NO
PAGA (SOAT)

21. paciente vinculado nivel 1 que ingresa con diagnostico de lupus y deciden dejarlo
hospitalizado un mes antes ya había ingresado a la institución por el mismo diagnostico y al
egreso se le cobro $496.900 de cuota de recuperación, cuanto se le debe cobrar esta ves?
CUOTA DE RECUPERACION: 24845
22. Paciente que ingresa urgente a una IPS con diagnostico de diabetes mellitus este paciente es
beneficiario rango 2 por parte de su esposa y en el mismo año ha ingresado 2 veces a la
institución y ha quedado hospitalizado se le ha cobrado por concepto de copago sumando sus
2 ingresos el valor de $1.102.000 cuanto le debo cobrar por este ingreso si sus gastos fueron
de $2.459.000? COPAGO: 425407 : 1527407- ACUMULATIVO

MARTHA ACEVEDO