PELAYANAN KEPERAWATAN Disahkan oleh :

Direktur Utama Perjan RSHS

Asuhan Keperawatan Klien
Dengan Acut Respiratory
Distres Syndrome (ARDS)
di Ruang GICU Perjan RSHS
Prof. DR. Dr. Cissy Rachiana.SpA(K)MSc.
NIP. 140 086 929

No. Terbit Ke : Tanggal :

1. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah asuhan keperawatan dengan proses

keperawatan untuk pasien dengan Acut Respiratory Distres Syndrome
(ARDS)
2. Ruang Lingkup : Seluruh Perawat yang bekerja di Ruang General Intensif Care Unit.
3. Uraian Umum :
a. Pengertian
Adult Respiratory Distres Syndrome (ARDS) adalah kondisi kedaruratan paru yang
tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sehat yang
telah terpajan berbagai factor penyebab pulmonal atau non pulmonal.
ARDS pertama kali digambarkan sebagai sindrom klinis pada tahun 1967. Ini meliputi
peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler pulmonal, menyebabkan edema pulmonal non
kardiak. ARDS didefinisikan sebagai difusi akut infiltrasi pulmonal yang berhubungan
dengan masalah besar tentang oksigenasi meskipun diberi suplemen oksigen.
b. Etiologi
ARDS merupakan bentuk dari edema paru dengan karakteristik penegas kegagalan
pernafasan. Keadaan tersebut terjadi bila proses penyakit atau trauma merusak membran
alveolar kapiler. Agregasi trombosit pada sesi yang rusak mengeluarkan substansi inflamasi
seperti histamin, serotonin & kradikinin. Ini menyebabkan peningkatan permeabilitas
membran alveolar kapiler, memungkinkan darah dan plasma keluar dari kapiler masuk ke
ruang interstisial dan alveoli. Akibatnya produksi surfaktan menurun, alveoli kolaps
menyebabkan atelektosis dan pertukaran gas menjadi rusak.

1Unit General Intensive Care

 Berikut ini adalah contoh gangguan yang mencetuskan ARDS :
1. Sistemik : syok, sepsis gram negatif, hypothermia, hypertermia takar lajak obat
(narkotika, salisilat, trisiklik, paraquat, metadon, bleomosin), Gangguan
Hematologi (DIC, transfusi masif, bypass kandiopulmonal), eklamsia, luka
bakar.
Paru-paru : pneumonia (viral, bacterial, jamur, pneumositik kranii), trauma (emboli
lemak, kontusio paru) Aspirasi (cairan gaster, tenggelam, cairan
hidrokarbon), Pneumositis.
2. Non pulmonal cedera kepala, peningkatan tekanan intra cranial pasca kardioversi,
pankreatitis, uremia.
c. Tanda dan Gejala
ARDS menunjukkan tanda dan gejala sebagai berikut :
1. Frekuensi pernafasan meningkat
2. Dispnea dengan sesak nafas
3. Sianosis
4. Penurunan kesadaran karena distress pernafasan dan hipoksemia berat, takhikardi,
takhipneu
5. Adanya penggunaan otot asesoris pernafasan
6. Bunyi nafas : rales/mengi
7. Gelisah karena sesak

2Unit General Intensive Care

 d. Patofisiologi
Faktor Pencetus Kejadian
Pulmonal/non pulmonal
(mis : trauma)

Fungsi Gangguan endotelium

Pulmonal kapiler
Normal

Awitan edema
Penurunan komplain Paru
Penurunan keseimbangan
Ventilasi perfusi dan
Hipoksemia

Kolaps alveolar/  Gangguan epitelium alveolar  Edema interstisial lanjut

Atelektasis massif

Edema alveolar
KL ↓↓
V/Q ↓↓↓ KL ↓
PaO2 ↓↓↓ V/Q ↓↓
PaO2 ↓↓

VOLUME PARU TOTAL TURUN

KL ↓↓↓↓
KRF ↓↓↓
PaO2 ↓↓↓↓↓

Ket : - KL = Komplaince paru

- KRF = Kapasitas Residu Fungsional
- PaO2 = Kadar O2
- V/Q = Keseimbangan ventilasi – perfusi

3Unit General Intensive Care

I. PENGKAJIAN
A. Data Objektif
Data objektif yang didapat/dikaji pada klien ARDS harus disertai dengan adanya riwayat
trauma nafas yang menyebabkan ketidak adekuatan ventilasi, sebagai contoh :
- obstruksi jalan nafas atas (aspirasi oleh benda asing)
- syok
- penyakit kronis, cedera intra cranial, obat-obatan yang menekan berat sistem pernafasan
- penyakit yang merusak otot pernafasan (miasteniagravis, polinevritis, poliomyelitis)
- trauma dada
- penyakit paru (pneumonia, emboli paru, asma & penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
Pada hasil pemeriksaan fisik didapat :
- Dispnea dengan takhipnea
- Perubahan sistem saraf pusat (Agitasi, kekacauan mental, disorientasi, panik, gelisah)
- Takhikardi
- Penggunaan otot pernafasan saat bernafas (pernafasan cuping hidung, mengangkat bahu
saat inspirasi, retraksi otot abdominal saat ekspirasi)
- Bunyi nafas : rales atau mengi
- Perubahan warna kulit (abu/sianosis)
B. Data Subjektif
Pada pengkajian klien ARDS, data subjektif yang didapatkan :
- klien mengeluh sesak nafas
- klien mengeluh susah mengeluarkan dahak pada saat batuk
C. Data Penunjang
Data penunjang untuk menegakkan diagnosa ARDS adalah sebagai berikut :
- Analisa gas darah (AGD), menunjukkan beratnya hipoksemia dengan hasil : ↓↓ PaO 2
(mis < 50 mm dengan suplemen O2), ↓ PaCO2
- Radiografi dada : difusi bilateral infiltrasi pulmonal
- VE tinggi (mis > 20 Lt/mnt)
- Tekanan atrium kiri rendah melalui kateter arteri pulmonal

4Unit General Intensive Care

 D. PRIORITAS MASALAH
1. gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia refratori dan kebocoran
interstisial pulmonal/alveolar pada status cedera kapiler paru
2. jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan peningkatan produksi sekresi dan
penurunan gerakan silia
3. kelebihan volume cairan sehubungan dengan edema pulmonal non kardia
4. gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan penurunan aliran balik vena dan
penurunan curah jantung, edema karena kelebihan cairan, hipotensi karena syok yang
menyebabkan hipoksemia.
5. pada nafas tidak efektif sehubungan dengan tidak adekuatnya pertukaran gas,
peningkatan sekresi, penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat, takut
atau kelelahan.
6. resiko tinggi ansietas sehubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan,
perubahan peran sosial atau kecacatan permanen
E. DIAGNOSA PERAWATAN, PERENCANAAN/INTERVENSI, EVALUASI
1. Gangguan Pertukaran Gas sehubungan dengan hipoksemia refraktori dan kebocoran
interstisial pulmonal/alveolar pada status cedera kapiler paru.
a. Perencanaan/Intervensi
- kaji bunyi nafas
- Rasionalisasi :
- kaji tanda distress pernafasan : penurunan frekuensi jantung, agitasi, berkeringat,
sianosis
- Rasionalisa :
- kaji simetri dada
- monitoring intake – output cairan tiap jam
- kaji irama dan disritmia dengan EKG
- berikan dan monitor terapi bronkhodilator sesuai indikasi
- pertahankan ventilasi mekanis (bila ada indikasi)
b. Tujuan
Kriteria :
c. Implementasi
.d. Evaluasi
- bunyi nafas bersih, tidak ada rales

5Unit General Intensive Care

 - frekuensi nafas normal 12-24 X/mnt
- pergerakan dada simetris

- intake output cairan seimbang

- EKG sinus rhythm
- Dahak dapat dikeluarkan, encer
2. Jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan peningkatan produksi secret dan
penurunan gerakan silia.
a. Perencanaan/Intervensi
- Kaji bunyi nafas
- Pertahankan posisi sesuai dengan kondisi klien
- Lakukan suctioning ( bila terpasang ETT )
- Drainase postural dan erkusi dada
- Monitor tanda distress pernafasan
- Berikan suplemen humidifikasi ( O2 lembab )
- Siapkan/kolaborasi untuk bronkhoskopi sesuai indikasi
b. Evaluasi
- Bunyi nafas bersih
- Posisi nyaman head up/ duduk
- Saturasi O2 baik
- Dahak dapat dikeluarkan
- Frekuensi nafas normal
3. Kelebihan volume cairan sehubungan dengan edema pulmonal non kardia
a. Perencanaan/Intervensi
- Timbang berat badan pasien jika memungkinkan
- monitor intake output cairan tiap jam
- kaji gejala penurunan curah jantung
- kaji gejala kelebihan cairan :edema, berat badan meningkat, ronchi basah, kasar
paru, CVP meningkat.
- Berikan cairan IV dan terapi elektrolit sesuai indikasi
- Berikan/kolaborasi pemberian diuretic sesuai indikasi

6Unit General Intensive Care

 - Cek ureum-kreatinin.

3. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan penurunan aliran balik vena dan
penurunan curah jantung, edema karena kelebihan cairan, hypotensi karena syok yang
menyebabkan hipoksemia
a. Perencanaan/Intervensi
- Kaji status mental
- Kaji penurunan perfusi jaringan kulit
- Kaji status hemodinamik (CVP, TTV)
- Kaji irama EKG
- Kaji sistemgastrointestinal: Bunyi usus, mual, muntah nyeri tekan.
- Kaji status nutrisi
- Kaji waktu pengisisn kapiler (CRT)
- Kaji nadi pedis dorsalis, tibia posterior dan radialis
b. Evaluasi
- Kesadaran klien compos mentis
- Perfusi jaringan kulit baik, turgor baik
- Tidak terjadi sianosis
- Status hemodinamik baik CUP = 5 – 15 cmH2O
- Eko Sinus Rhythm tanpa kelainan
- Bising Usus (+) tidak terdapat mual, muntah
- Nadi normal ± 60 – 100 X/mt
4. Pola nafas tidak efektif sehubungan dengan tidak adekuatnya pertukaran gas,
peningkatan sekresi, penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat, takut
atau kelelahan.
a. Perencanaan/Intervensi
- Monitor timbulnya tanda distress pernafasan
- Berikan posisi tidur yang nyaman bagi pasien (head up 30º)
- Kolaborasi untuk dilakukan thorax fhoto
- Cek AGD
- Observasi safurasi O2 pasien
- Suctioning bila klien terpasang Ett

7Unit General Intensive Care

 - Kolaborasi pemberian analgetik bila klien merasa nyeri
- Berikan penjelasan untuk batuk efektif sehingga dapat mengeluarkan dahak
b. Evaluasi
- Distres pernafasan tidak terjadi
- Frekuensi nafas normal
- Posisi tidur nyaman (head up 30º)
- AGD normal, saturasi normal (95 – 100%)
- Secret dapat dikeluarkan
5. Resiko tinggi ansietas sehubungan dengan penyakit kritis, takut kematian atau
kecacatan, perubahan peran social atau kecacatan permanen
a. Perencanaan/Intervensi
- Berikan lingkungan yang efektif membuat klien tenang
- Sediakan waktu bagi pasien untuk mengekspresikan perasaannya
- Identifikasi sumber-sumber motivasi dan penghambat psikologi pasien
- Validasi pengetahuan klien tentang penyakit yang dialaminya
- Tuntun pasien kepada sumber religius yang ia yakini
- Dorong komunikasi antara klien – keluarga – perawat
b. Evaluasi
- Klien dapat menyadari tentang kondisinya saat ini
- Klien mampu menerima kenyataan tentang penyakit yang diderita
- Keluarga menjadi salah satu motivator bagi klien, dan klien sendiri mengakui
hal tersebut
- Klien tenang dan mampu menjalani perawatan sesuai program

8Unit General Intensive Care

 DAFTAR PUSTAKA

Cherniack. (1997). THERAPY MUTAKHIR SALURAN PERNAFASAN. Jakarta :

Binarupa Aksara.
Hudak & Gallo. (1997). KEPERAWATAN KRITIS – VOLUME I Jakarta : EGC.
Engram, Barbara (1998). RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL – BEDAH.
Jakarta : EGC.

9Unit General Intensive Care

10 General Intensive Care
Unit