You are on page 1of 76

Anna Lucía Galván Sánchez – Patología Quirúrgica 2010

Febrero, 1976 1978, Primer curso de ATLS


•  En el lugar del • Entre los •  Varios días o
accidente primeros minutos semanas después
y algunas horas
después
Tratar primero la situación que pone en riesgo la vida.

Aplicar un tratamiento indicado a pesar de no tener un


diagnóstivo definitivo.
La historia clínica detallada no es un requisito escencial para
evaluar al paciente accidentado grave.
Fase
prehospitalaria

Fase
intrahospitalaria
ECG < 14 RTS < 11
FR < 10 o > 29 PTS < 9
PAS < 90

:
:
Llevar al centro de
trauma, alertar al Evaluar lesión
equipo de trauma anatómica

•Tórax inestable proximal a codo y rodilla


•Dos o más fxs proximales de huesos •Fx de cráneo expuesta y deprimida
largos •Parálisis de las extremidades
•Amputación proximal a muñeca o •Fxs pélvicas
tobillo •Combinación de trauma y
•Trauma penetrante a cabeza, quemaduras
cuello, torso y extremidades •Quemaduras mayores
: :
Llevar al centro de Evaluar mecanismo de
trauma, alertar al lesión y evidencia de
equipo de trauma impacto de alta energía

•Eyección desde el auto •Caída de altura > 6 m


•Muerte del pasajero en el mismo •Volcamiento sin cinturón de
compartimento seguridad
•Peatón expelido o atropellado •Impacto automóvil-peatón a
•Colisión de automóvil a alta velocidad > 8 Km/h
velocidad •Colisión de motocicleta > 32 Km/h o
•Velocidad inicial de >64Km/h con separación del conductor y
•Deformidad del automóvil > 30 cm motocicleta
•Tiempo de rescate > 20 min
:
Contactar control médico,
considerar translado a centro
de trauma

•Edad < 5 o > 55 años •Diabético


•Embarazo insulinodependiente,
•Paciente inmunosuprimido cirrosis, obesidad mórbida,
•Cardiopatía, enfermedades coagulopatía
respiratorias

: :
Contactar control médico,
Reevaluar con control
considerar translado a
centro de trauma médico
Puntos Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
6 … … Obedece órdenes
5 … Orientada Localiza el dolor
4 Espontánea Confusa/Inapropiada Retira al dolor
3 Al estímulo verbal Quejidos Flexión anormal (decorticación)
2 Al dolor Incomprensible Extensión anormal(decerebración)
1 Ninguna Ninguna Ninguna
Variables Calificación
FR (respiraciones x ’) 10 a 29 4
>29 3
6a9 2
1a5 1
0 0
PAS (mmHg) >89 4
76 a 89 3
50 a 75 2
1 a 49 1
Calificación de la Escala
0 0
de Coma de Glasgow
(Total = D + E1 o E2 + F) Conversión Escala de 13 a 15 4
Coma de Glasgow
Calificación C = D + E1 + F (adulto) 9 a 12 3
Revisada de C = D + E2 + F (niño) 6a8 2
Trauma
4a5 1
=A+B+C
<4 0
D. Apertura Espontánea 4
ocular
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1
E1. Respuesta Orientada 5
verbal
Confusa 4
Palabras inadecuadas 3
Palabras incomprensibles 2
Ninguna 1
E2. Respuesta Apropiada 5
verbal
Llora, se consuela 4
Persistentemente irritable 3
Agitado, inquieto 2
Ninguna 1
F. Respuesta Obedece órdenes 6
motora
Localiza dolor 5
Se retira del dolor 4
Flexión al dolor 3
Extensión al dolor 2
Ninguna 1
Componente Calificación
Evaluable
+2 +1 -1
Peso > 20 Kg 10 a 20 Kg < 10 Kg
Vías aéreas Normal Cánula oral o nasal; Intubado,
O2 cricotiroidotomía,
traqueotomía
PAS > 90 mmHg; pulsos 50 a 90 mmHg; pulsos < 50 mmHg; pulsos
periféricos y perfusión carotídeo/femoral débiles o ausentes
adecuados palpables
Nivel de consciencia Completamente Confuso o cualquier Comatoso; sin
despierto nivel de pérdida de la respuesta
consciencia
Fracturas Ninguna a la vista o Menor, cerrada Abiertas o múltiples
por sospecha
Lesión cutánea Ninguna visible Contusión, abrasión, Pérdida de tejido,
laceración < 7 cm sin cualquier herida por
penetrar fascia arma, penetra fascia
Traumatizado grave

Revisión primaria rápida

Reanimación y restauración
de las funciones vitales

Revisión secundaria más


detallada y completa

Llegar al tratamiento
definitivo
×Elevación del mentón
×Levantamiento de la mandíbula

• Trauma multisistémico
• Alteración del estado de conciencia
• Cuarpo extraño • Trauma cerrado por arriba de la clavícula
• Fx facial
• Fx de mandíbula
• Lesión la tráquea y/o laringe

• Alteración al estado de conciencia


• Escala de Glasgow < o igual a 8
Vía aérea definitiva
• Dolor en la línea media posterior
cervical
• Alteración del estado de conciencia
• Evidencia de intoxicación
• Déficit neurológico focal
• Dolor o lesión causante de
distracción
Vía aérea
Elevación del definitiva
mentón y • Intubación
levantamiento de Cánula Combitube, endotraqueal
la mandíbula naso/orofaríngea máscara laríngea • Cricotiroidotomía
¿Cuándo hacerla?

• Obstrucción de la vía aérea


• Oxigenación inadecuada
• Ventilación inadecuada
• Mayor trabajo respiratorio
• Protección de las vías aéreas
¿Cuándo hacerla? ¿Cuándo no hacerla?
• Intubación fallida • Transección de la vía aérea

Clasificación de Mallampatti
Valoración anticipada del grado de dificultad o facilidad en la intubación orotraqueal.
Infusión rápida de cristaloides
y transfundir en cuanto sea
>1500 mL de posible
sangre (1/3 de Restituir
volumen) en la volumen
cavidad sanguíneo
torácica

Colocación de Toracotomía
tubo para • >1500 mL
descomprimir rápidamente por
el drenaje
cavidad • 200 mL/h
torácica durante 2 o 4 h > Presión al corazón
• ↑ de la presión venosa
• ↓ de la presión arterial
• Ruidos cardiacos
abolidos
Estado de conciencia

Pulso
Color de la piel
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida de ≤750 750 – 1500 1500 – 2000 ≥2000
sangre (mL)
Pérdida de ≤15 15 – 30 30 – 40 <40
sangre (%)
TA Normal o Disminuída Disminuída Disminuída
aumentada
Pulso <100 >100 >120 >140
FR (R x ’) 14 – 20 20 – 30 30 – 40 <35
Diuresis(mL/h) ≥30 20 – 30 5 – 15 Despeciable
Estado del SNC Poco ansioso Ansiedad Ansioso y Confundido,
moderada confundido letárgico
Reposición de Cristaloides Cristaloides Cristaloides + Cristaloides +
líquidos (3:1) sangre sangre
Carga rápida: 1-2 L para adultos, 20 cc/Kg para niños
Alteración del estado de consciencia

• < de la oxigenación y/o • Hipoglicemia


perfusión cerebral • Alcohol
• Traumatismo cerebral • Drogas

Reevaluar oxigenación, ventilación y perfusión


Sala de examen
Cubrir con Calentar
Desvestir al en una
cobertores soluciones
paciente temperatura
tibios endovenosas
templada
• ECG • Lateral de Columna
• Sonda Foley cervical
• Sonda gástrica • Radiografía de tórax
• Frecuencia • AP de Pelvis
respiratoria • Lavado peritoneal
• Presión arterial diagnóstico o US
• Gases arteriales abdominal
focalizado (FAST)
• Oximetría del pulso
• No puede vaciar vejiga
• Fx de pelvis inestable
• Sangre en el meato
• Hematoma escrotal
• Equimosis perineal
• Próstata ascendida
ALERGIAS

MEDICAMENTOS
• Tomados habitualmente

PATOLOGÍA PREVIA / Obtener


EMBARAZO

LIBACIONES Y ÚLTIMOS
ALIMENTOS

AMBIENTE Y EVENTOS
RELACIONADOS CON TRAUMA
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
• Fx de columna cervical
– Deformación del volante • Tórax inestable anterior
– Huella de la rodilla en el • Contusión miocárdica
tablero • Neumotórax
– Estallido radiado del • Ruptura traumática de la aorta
parabrisas (ojo de buey) • Ruptura de hígado o bazo
• Fx/luxación posterior de la cadera
y/o rodilla
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
del • Esguince cervical contralateral
• Fx de columna cervical
automóvil
• Tórax inestable lateral
• Neumotórax
• Ruptura de la aorta
• Ruptura del diafragma
• Ruptura de hígado o bazo
(dependiendo el lado del
impacto)
• Fx de pelvis o del acetábulo
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
• Colisión con • Lesión de columna cervical
• Lesión de tejidos blandos del
cuello
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
fuera del vehículo • Impide la predicción del
tipo de lesiones, pero el px
tiene riesgo mayor.
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
• TCE
• Ruptura traumática de la aorta
• Lesión de vísceras abdominales
• Fx de extremidades inferiores
• Agudeza visual
• Tamaño de las pupilas
• Hemorragias conjuntivales o en
fondo de ojo
• Lesión penetrante
• Lentes de contacto
• Luxación del cristalino
• Compresión ocular
Mecanismo Gravedad Morfología

Leve,
Cerrado o Lesiones
Moderado o Fx de cráneo
Penetrante intracraneanas
Severo

Bóveda Focales

Base Difusas
• Ruptura arteria meníngea media por
fractura lineal.

• Intervalo lúcido seguido de inconsciencia.


• Cefaleas, vómitos, estado mental alterado
(PIC elevada).
• Paralisis corporal opuesta a la lesión y
pupila fija y dilatada homolateral.
• Muerte
• Sangrado entre la duramadre y la
aracnoides

• Signos y síntomas tardíos: Cefalea,


alteración de la consciencia, habla
aletargada, cambios de conducta.
• Muerte del 60% al 90% de los casos
• Lesiones penetrantes en
cabeza o trauma cerrado.

• Dependerá de la región
afectada.
• Muerte
• Observar
• TC:
• Pérdida de la consciencia > 5 min
• Amnesia
• Cefalea severa
• Déficit neurológico focal

• TC + laboratorios básicos
• Ingreso para observación
• Valoración neurológica frecuente
• TC de control

• Diagnóstico y tratamiento rápido


• No tardar en tomar una TC
• El trauma maxilofacial que no se
asocie a obstrucción de vía
aérea o hemorragia mayor debe
tratarse una vez que el paciente
esté estable.
• Las fx de la parte media de la
cara son de difícil diagnóstico, se
debe revisar frecuentemente.
• Trauma maxilofacial = lesión Inspección, palpación y
inestable de columna cervical auscultación
• Ausencia de alteraciones
Dolor, enfisema subcutáneo,
neurológicas no excluye lesión de c. desviación de la tráquea, fx
cervical laríngeas
• Trauma cerrado = signos y síntomas
tardíos Palpar pulso carotídeo, y
• Considerar el mecanismo de lesión auscultar soplos
• Mantener inmovilización el tiempo
necesario
Inspección, palpación, percusión y
• Se manifiestan con dolor, disnea o auscultación
hipoxia.
• Se debe complementar con la rx de ↓ murmullo vesicular,
tórax. timpanismo y edo. de choque =
• La auscultación: neumotórax a tensión
• Anterosuperior para neumotórax.
Ingurgitación yugular en el
• Posterior para hemotórax tamponade cardiaco y el
• Ruidos cardiacos apagados + neumotórax a tensión
No toleran
↑Presión del pulso = Tamponade lesiones menores
cardiaco

Lesiones
intratorácicas sin
lesión en tórax
óseo
• El dx específico no es tan importante como Evitar la manipulación excesiva
establecer que existe una lesión abd. y que
de pelvis.
puede requerirse qx.
• Un examen inicial “normal” no excluye
lesión intraabd. importante. Conocer el mecanismo de lesión
• Trauma abd. cerrado: observación para la sospecha de trauma de
cuidadosa y reevaluación frecuente. La órganos retroperitoneales.
participación del cirujano es fundamental.
• ↓tensión sin origen claro, lesiones
neurológicas, alt. de la consciencia
secundarias a alcohol o drogas y examen
abd. dudoso: candidatos a LPD, US, y TAC
con material de contraste.
• Golpe directo
• Penetrante

• Inspección, auscultación, percusión y • Tono del esfínter


palpación • Posición de la próstata
• Evaluación de herida penetrante • Sangre fresca (lesión
• Estabilidad pélvica penetrante del abdomen
• Examen de pene, perineo y rectal • Fx de pelvis
• Examen vaginal y glúteo
Trauma abdominal con hipotensión y
evidencia clínica de hemorragia Peritonitis presente o subsecuente
intraperitoneal

Neumoperitoneo, aire retroperitoneal o


Trauma abdominal cerrado con LPD o
ruptura del diafragma después de trauma
ecografía FAST positiva
cerrado

TAC reforzada contrastada con ruptura del TGI, lesión


Hipotensión con herida abdominal intraperitoneal de vejiga, lesión del pedículo renal o
penetrante lesión parenquimatosa visceral grave, luego de trauma
cerrado o abierto del abdomen

Heridas de balas que atraviesan la cavidad


peritoneal o visceral/retroperitoneo Evisceración
vascular
1 L de SRL – 10mL/Kg en niños
Indicaciones Contraindicaciones
Retorno de infusión: >30% del volumen
Cambio en el estado de conciencia: Lesión
cerebral, intox. alcohólica y uso de drogas.

Prueba positiva
Cambios en la sensibilidad o lesión en ME.
• Indicación de • QX
• >100,000 3 celiotomía abdominales
Lesiones a estructuras vecinas:eritrocitos/mm
costillas bajas,
pelvis, columna lumbar. previas
• >500 leucocitos/mm3
• Obesidad
• Tinción de Gram positiva para bacterias
Examen físico dudoso. mórbida
• Cirrosis
Anticipación de un pérdida prolongada del
contacto clínico con el paciente. avanzada
• Coagulopatía
Signo del cinturón de seguridad con sospecha de
lesión de intestino.
• Periné: Contusiones, hematomas,
laceraciones y sangrado uretral.
• Tacto rectal: Antes de la sonda
uretral. Buscar sangre, próstata
ascendida, fx de pelvis, integridad de
pared, tono del esfínter.
• Tacto vaginal: Hemorragias,
laceraciones vaginales.
• Prueba de embarazo
• Descartar contusiones y Pérdida de sangre por fx de
deformidades en las extremidades pelvis con aumento en el
• Identificar fx con la palpación volumen pélvico puede ser
• Equimosis sobre crestas iliacas, difícil de controlar.
pubis, labios, escroto = fx de pelvis
• Dolor o inestabilidad del anillo Fx que involucran mano,
pélvico muñeca y pie
• Lesiones en columna

Lesiones de tejidos blandos


• Examen neurológico completo:
• Funciones sensitivas y motoras
de las extremidades
• Reevaluación del estado de
consciencia, tamaño y reflejo
de las pupilas
• Paciente con TCE = reevaluar
oxigenación, ventilación y
perfusión (ABCDE)
Rx TC cabeza, Estudios Endoscopía y
adicionales tórax, radiográficos US
de columna y abdomen y de contraste
extremidades columna
• Toman en cuenta
• Estado fisiológico del paciente
• Lesiones anatómicas evidentes
• Mecanismo de lesión
• Patología concomitante
• Factores que pueden cambiar el pronóstico del
paciente

You might also like