FICHA DE ACTUALIZACIÓN DE MEMBRESÍA

Por favor complete todos los campos. El formulario incompleto no será procesado. Ver: HQIT 003
1. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Nombre del solicitante (en campo de letras, cada letra en cada recuadro) Código de distribuidor

2. TIPO DE SOLICITUD
Información de membresía
Nombre: Fecha de Nacimiento:
DNI : Nacionalidad :
Información de contacto *

RUC : (DE CONTAR CON RUC)

Dirección :
Código postal : Ciudad :
Departamento : País :
Teléfono : Celular :
Correo Electrónico:
* NOTA: En el caso que un miembro solicite cambiar su País de residencia y dirección tendrá que cobrar su bono en el pais que haya sido generado.

Esposo (a)
Nombre: DNI:
* Adjuntar partida de matrimonio
Beneficiario
Nombre: DNI:
Parentesco:
Cuenta bancaria
Titular de la cuenta: Número de cuenta :
Banco :
Cuenta de detracción:
Otros (especificar)

DECLARACIÓN
a. Por la presente, solicito que mis datos personales mantenidos por DXN sean cambiados y/o eliminados como se indica en el
b. formulario.
Por la presente, estoy de acuerdo que la información personal dada en la parte superior es verdadera.
c. Por la presente, doy mi consentimiento de manera libre y absoluta a DXN para manejar / procesar mi información personal revelada por
mi personalmente de acuerdo a la política de privacidad de DXN.
Firma del solicitante : Fecha :

4. SOLO PARA USO DE SUCURSAL 5. PARA EL USO DEL GIT

Endorsed by : Checked/updated by :
Name : Officer's Name :
Position : Position :
Date : Date :
* ADJUNTAR COPIA DEL DNI (titular del código, esposo (a) y/o beneficiario)