Kepada :

Yth. Dr. Rahmat Gunawan,Sp.An

RS Palang Biru
Gombong

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru Gombong
pada bulan Agustus 2009, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JS. DOKTER JS. DOKTER JASA JASA

OPERASI ANESTESI ANESTHESI PENAGGUNG PERIKSA
NO TANGGAL NAMA MANDIRI DG. ASSISTEN JAWAB KET
ANESTESI
50% 35% 15%

1 8/3/2009 Johan F. Fauzi - - - 40,000

2 Johan F. Fauzi 750,000 375,000 - -
3 Mardiyanti 1,800,000 - - 270,000
4 8/4/2009 Sudaryanto - - - 35,000
5 Sudaryanto 800,000 400,000 - -
6 8/5/2009 Susanti 500,000 - - 75,000
7 Sanudin 400,000 200,000 - -
8 Petra Ayu 975,000 - - -
9 Simul 800,000 400,000 - -
10 Sandy 780,000 - - 117,000
11 8/6/2009 Amintoharjo 400,000 - - 60,000
12 San Mulya 600,000 - - 90,000
13 8/7/2009 Munjiyah 875,000 - - 131,250
14 8/8/2009 Danu Sumarto - - - 32,500
15 Danu Sumarto 1,050,000 525,000 - -
16 8/9/2009 Sugiarti 225,000 - - 33,750
17 8/10/2009 Subaryati 825,000 - - 123,750
18 8/13/2009 Samikin - - - 30,000
19 Samikin 750,000 375,000 - -
20 8/14/2009 Tusri 225,000 112,500 - -
21 Haris Tofan 500,000 250,000 - -
22 Marniah - - - 30,000
23 Marniah 400,000 200,000 - -
24 8/17/2009 Jasmin 1,350,000 - - 202,500
25 8/18/2009 Hardita 650,000 325,000 - -
26 Hardita - - - 32,500
27 8/20/2009 Hernes - - - 30,000
28 Hernes 600,000 300,000 - -
29 8/21/2009 Yeni Indra 175,000 - - 26,250
30 8/22/2009 Suherni 450,000 - - 67,500
31 Maryam 960,000 - - 144,000
32 Ajis Yulianto 600,000 - - 90,000
33 8/23/2009 Rahman 500,000 - - 75,000
34 8/25/2009 Mad Marsum - - - 35,000
35 Mad Marsum 800,000 400,000 - -
36 Sulistyani 600,000 - - 90,000
37 8/27/2009 Sunarti 825,000 - - 123,750
 38 Jasmiyah - - - 37,500
39 Jasmiyah 250,000 125,000 - -
40 Suratmi 825,000 - - 123,750
41 Sarlintje. S - - - 40,000
42 Sarlintje. S 325,000 162,500 - -
43 Meilani 400,000 - - 60,000
44 Bariman 650,000 - - 97,500
45 Painem 750,000 - - 112,500
46 8/29/2009 Tri Isnaeni/Kary - - - - Gratis
47 8/30/2009 Jali Woro Christi 1,425,000 - - 213,750
48 8/31/2009 Satiyah 500,000 - - 75,000

Jumlah 25,290,000 4,150,000 - 2,402,250 342,500

Jasa Anestesi 50% 4,150,000

Jasa Anestesi 35% -
Jasa Anestesi 15% 2,402,250
Jasa Periksa 342,500
6,894,750

Potongan RS 6,894,750 x 15% 1,034,213

6,894,750 x 50% 3,447,375

Potongan Pajak 3,447,375 x 5% 172,369

Jumlah setelah potongan & Pajak 5,688,169

Pembelian Obat Farmasi -

Jumlah 5,688,169

Diterimakan 5,688,200

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Umum & Keu. Pencatat Anestesi

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

 Kepada :
Yth. Ny. Puji
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Agustus 2009, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 8/5/2009 Sandy 780,000 - 273,000

2 8/6/2009 Amintoharjo 400,000 - 140,000
3 San Mulya 600,000 - 210,000
4 8/7/2009 Munjiyah 875,000 - 306,250
5 8/9/2009 Sugiarti 225,000 - 78,750
6 8/29/2009 Tri Isnaeni/Kary - - - Gratis
7 8/30/2009 Jali Woro. C 1,425,000 - 498,750
8 8/31/2009 Satiyah 500,000 - 175,000

Jumlah 4,805,000 - 1,681,750

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 1,681,750
Jumlah jasa anesthesi 1,681,750

Potongan RS 1,681,750 x 15% 252,263

1,681,750 x 50% 840,875

Potongan Pajak 840,875 x 5% 42,044

Jumlah setelah potongan & Pajak 1,387,444

Diterimakan 1,387,400

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Umum & Keu. Pencatat Anestesi

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

 Kepada :
Yth. Ny. Endang
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Agustus 2009, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 8/5/2009 Susanti 500,000 - 175,000 RS

2 Petra Ayu 975,000 - 341,250 RS
3 8/10/2009 Subaryati 825,000 - 288,750 RS
4 8/20/2009 Jasmin 1,350,000 472,500 RS
5 8/22/2009 Ajis Yulianto 600,000 - 210,000 RS
6 8/23/2009 Rahman 500,000 - 175,000 RS
7 8/25/2009 Sulistyani 600,000 210,000 RS
8 8/27/2009 Sunarti 825,000 288,750 RS
9 Suratmi 825,000 288,750 RS
10 Meilani 400,000 140,000 RS
11 Bariman 650,000 227,500 RS
12 Painem 750,000 262,500 RS

Jumlah 8,800,000 - 3,080,000

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 3,080,000
Jumlah jasa anesthesi 3,080,000

Potongan RS 3,080,000 x 15% 462,000

3,080,000 x 50% 1,540,000

Potongan Pajak 1,540,000 x 5% 77,000

Jumlah setelah potongan & Pajak 2,541,000

Pembelian Obat Farmasi -

Jumlah 2,541,000

Diterimakan 2,541,000
Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.
Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Umum & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

 Yth. Bp. Heru
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Mei 2009, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 5/19/2009 Sri Haryati 225,000 - 78,750 RS

Jumlah 225,000 - 78,750

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 78,750
Jumlah jasa anesthesi 78,750

Potongan RS 15 % x 78,750 11,813

Potongan Pajak (PPh) 5 % x 78,750 3,938

Jumlah setelah potongan & Pajak 63,000

Pembelian Obat Farmasi -

Jumlah 63,000

Diterimakan 63,000

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Umum & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

 Yth. Bp. Agus Suryono
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Agustus 2009, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 8/3/2009 Mardiyanti 1,800,000 - 630,000 RS

2 8/21/2009 Yeni Indra 175,000 61,250 RS
3 8/22/2009 Suherni 450,000 157,500 RS
4 Maryam 960,000 336,000 RS

Jumlah 3,385,000 - 1,184,750

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 1,184,750
Jumlah jasa anesthesi 1,184,750

Potongan RS 1,184,750 x 15% 177,713

1,184,750 x 50% 592,375

Potongan Pajak (PPh) 592,375 x 5% 29,619

Jumlah setelah potongan & Pajak 977,419

Pembelian Obat Farmasi -

Jumlah 977,419

Diterimakan 977,400

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Umum & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

 Kepada :
Yth. Bp. Dudik,SpA
RS Palang Biru
Gombong

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit
Palang Biru Gombong pada bulan Juni 2006, dengan rincian sebagai Berikut :

NO TANGGAL NAMA BIAYA KETERANGAN

DOKTER

1 17/06/06 Karta Menawi 290,000 RS

Jumlah 290,000

Jasa Anesthesi 25% x 290,000 72,500

Potongan RS 15% x 72,500 10,875

Potongan Pajak (PPh) 5% x 72,500 3,625

Jumlah setelah potongan & Pajak 58,000

Diterimakan 58,000

Jasa anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese
Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

Kepada :
Yth. Bp. Agus Mulyono
RS Palang Biru
Gombong

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit
Palang Biru Gombong pada bulan Oktober 2007, dengan rincian sebagai Berikut :

NO TANGGAL NAMA BIAYA KETERANGAN

DOKTER

1 19/10/07 Ny. Wariyem 975,000 RS

Jumlah 975,000

Jasa Anesthesi 35% x 975,000 341,250

Potongan RS 15% x 341,250 51,188

Potongan Pajak (PPh) 5% x 341,250 17,063

Jumlah setelah potongan & Pajak 273,000

Diterimakan 273,000

Jasa anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

Kepada :
Yth. Bp. Agus Suryono
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit
Palang Biru Gombong pada bulan Nopember 2006, dengan rincian sebagai Berikut :

NO TANGGAL NAMA BIAYA KETERANGAN

DOKTER

1 8/11/2006 Lita Putri 400,000 RS

2 Aditya 400,000 RS
9/11/2006 Marno 500,000 RS
12/11/2006 Paryanto 400,000 RS
14/11/06 Christine Watini 500,000 RS

Jumlah 2,200,000

Jasa Anesthesi 25% x 2,200,000 550,000

Potongan RS 15% x 550,000 82,500

Potongan Pajak (PPh) 5% x 550,000 27,500

Jumlah setelah potongan & Pajak 440,000

Diterimakan 440,000

Jasa anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

Kepada :
Yth. Bp. Agus Mulyono
RS Palang Biru
Gombong

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit
Palang Biru Gombong pada bulan Oktober 2007, dengan rincian sebagai Berikut :

NO TANGGAL NAMA BIAYA KETERANGAN

 DOKTER

1 19/10/07 Ny. Wariyem 975,000 RS

Jumlah 975,000

Jasa Anesthesi 35% x 975,000 341,250

Potongan RS 15% x 341,250 51,188

Potongan Pajak (PPh) 5% x 341,250 17,063

Jumlah setelah potongan & Pajak 273,000

Diterimakan 273,000

Jasa anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

 Kepada :
Yth. Tn. Agus Suryono
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Januari 2009, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 1/1/2009 Sumardi, Tn 1,575,000 - 551,250 RS

2 1/10/2009 Rosinda 225,000 - 78,750 RS

Jumlah 1,800,000 - 630,000

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 630,000
Jumlah jasa anesthesi 630,000

Potongan RS 15 % x 630,000 94,500

Potongan Pajak (PPh) 5 % x 630,000 31,500

Jumlah setelah potongan & Pajak 504,000

Jumlah 504,000
 Diterimakan 504,000

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Umum & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya

Kepada :
Yth. Tn. Agus Suryono
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Desember 2008, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 2/12/2008 Tukiman 500,000 - 125,000 RS

2 Mad Yamin 400,000 140,000 RS
29/12/08 Eli Faana 600,000 210,000
3 30/12/08 Lasmi 500,000 262,500 RS

Jumlah 2,000,000 - 737,500

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 737,500
Jumlah jasa anesthesi 737,500

Potongan RS 15 % x 737,500 110,625

Potongan Pajak (PPh) 5 % x 737,500 36,875

Jumlah setelah potongan & Pajak 590,000

Jumlah 590,000

Diterimakan 590,000

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

Kepada :
Yth. Tn. Agus Suryono
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Juli 2008, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 20/07/08 Mustiyah 500,000 - 175,000 RS

2 23/07/08 Lani Wijaya 1,000,000 - 350,000 RS
3 25/07/08 Wasini 500,000 - 175,000 RS
4 26/07/08 Wiwit R 825,000 - 288,750 RS
5 29/07/08 Satim Gunardi 400,000 140,000 RS

Jumlah 3,225,000 - 1,128,750

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 1,128,750
Jumlah jasa anesthesi 1,128,750

Potongan RS 15 % x 1,128,750 169,313

Potongan Pajak (PPh) 5 % x 1,128,750 56,438

Jumlah setelah potongan & Pajak 903,000

Jumlah 903,000

Diterimakan 903,000

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.
Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru
Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthesi

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

Kepada :
Yth. Tn. Subur
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Februari 2008, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 22/02/08 Winda Rahmawati 400,000 - 140,000 RS

Jumlah 400,000 - 140,000

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 140,000
Jumlah jasa anesthesi 140,000

Potongan RS 15 % x 140,000 21,000

Potongan Pajak (PPh) 5 % x 140,000 7,000

Jumlah setelah potongan & Pajak 112,000

Jumlah 112,000

Diterimakan 112,000

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Administrasi & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Sr. Mikaela ADM

 Yth. Bp. Agus Suryono
RS Palang Biru
Gombong
Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan daftar pasien yang telah diperiksa di Rumah Sakit Palang Biru
Gombong pada bulan Juni 2009, dengan rincian sebagai berikut :

TARIF JASA JASA

OPERASI ASSISTEN ANESTESI
NO TANGGAL NAMA KET
ANESTESI MANDIRI
15% 35%

1 6/6/2009 Sudiyanto Harjo 750,000 - 262,500 RS

Jumlah 750,000 - 262,500

Jasa Anesthesi 15 % -
Jasa Anesthesi 35 % 262,500
Jumlah jasa anesthesi 262,500

Potongan RS 262,500 x 15% 39,375

262,500 x 50% 131,250

Potongan Pajak 131,250 x 5% 6,563

Jumlah setelah potongan & Pajak 216,563

Pembelian Obat Farmasi -

Jumlah 216,563

Diterimakan 216,600

Jasa Anesthesi tersebut di atas harap diterima dengan baik.

Apabila daftar di atas tidak sesuai harap segera memberitahukan kepada kami secepat mungkin.

Atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Rumah Sakit Palang Biru

Direktur Umum & Keu. Pencatat Anasthese

Sr. Bernada ADM Yosepha Iswidya