Actualización

Número 215
Médica Periódica www.ampmd.com Abril 2019

PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Dr. Orlando Quesada Vargas, MACP

ICTUS
1) ICTUS. INTRODUCCIÓN. En relación con esta entidad nosológica todos los siguientes
enunciados son verdaderos; señale el enunciado falso:

a) Representa la principal causa de discapacidad severa en adultos

b) 99% ocurren en el territorio arterial y de ellos 85% son de naturaleza isquémica
c) Afecta únicamente cerebro o retina
d) La duración de un evento no necesariamente predice la patología de fondo
e) La entidad comprende un espectro cuya manifestación inicial es la isquemia transitoria

R/c
La definición actual de ictus implica un episodio agudo de disfunción focalizada debida a
oclusión de los vasos sanguíneos, o ruptura afectando el cerebro, retina o médula espinal, que
dura más de 24 horas, o de cualquier duración si los estudios con imágenes (tomografía
computarizada o resonancia magnética) muestran infarto focal o hemorragia relacionadas con
los síntomas. La definición incluye hemorragia subaracnoidea.
El mundo confronta una epidemia de ictus. Representa la segunda causa de mortalidad global
(5.9 millones/año) y la tercera causa de DALYs (año vida ajustada de discapacidad).
Su incidencia y prevalencia tienen relación directa con envejecimiento.
Los ictus venosos (< 10% ictus) se presentan de manera subaguda y son secundarios a
trombosis venosa cortical o de los grandes senos venosos.
Los ictus arteriales se pueden clasificar de diversas maneras:
Transitorios Intracerebrales Leves
Permanentes Subaracnoideos Fatales
Un déficit transitorio leve no implica una patología per se; representa el inicio de un espectro o
continuo del ictus isquémico.
Los hematomas subdurales o epidurales no se consideran ictus y se discuten junto con
patología traumática.
Determinar la variedad de ictus que un paciente presenta tiene importantes implicaciones para
la terapéutica, estrategias de prevención y pronóstico.

Hankey G. Stroke. Seminar. Lancet 2017;389:641-54.

Zerna CH, Thomalla G, Campbell BCV, et al. Current practice and future directions in the diagnosis and acute
treatment of ischaemic stroke. Lancet 2018;392:1247-56.
The GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators. Global Regional and country specific Lifetime Risks of stroke,
1990 and 2016. N Eng J Med 2018;379:2429-37
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2) ICTUS. DIAGNÓSTICO CLÍNICO. ESCALA DE SEVERIDAD. Todos los siguientes se
consideran síntomas típicos en la presentación de un ictus isquémico; señale el enunciado
falso:

a) Hemiparesia o monoparesia
b) Disartria o diplopia
c) Hipoestesia
d) Ataxia
e) Vértigo aislado

R/e
Ictus es un diagnóstico clínico respaldado por neuroimágenes.
Sus manifestaciones clínicas son muy variables y la mayoría se expresan como déficits
(“síntomas negativos”) de rápido inicio y con carácter focalizante (motor, sensitivo, lenguaje,
visión, entre otros).
Se considera como síntomas atípicos de presentación, los siguientes: mareos, vértigo aislado,
ceguera binocular, amnesia, anosognosia, disfagia, estridor, cefalea o alteración prominente
del estado de consciencia (excepto en hemorragia subaracnoidea).
La presencia de parestesias, mareos, vértigo o amnesia global reciente aislados orientan más a
la presencia de epilepsia o migraña.
Aproximadamente un 20% de los pacientes que se presentan con ictus lo hacen mediante un
“simulador” incluyendo: convulsiones, síncope, sepsis, vestibulopatía periférica y encefalopatía
tóxica o metabólica.
La escala NIHSS es un score diseñado en los Institutos Nacionales de Salud de EE.UU con el
fin de cuantificar la magnitud del déficit neurológico inicial. La misma no sustituye el juicio
clínico.
El score puede variar de 0 a 42 puntos, al sumar 11 diferentes parámetros de función
neurológica para cada uno, puntaje de 0 equivale a normal y 3 o 4 grado máximo de
compromiso.
Los parámetros que se evalúan incluyen nivel de conciencia (x3) abarcando orientación y
capacidad para responder órdenes simples, movimientos extraoculares, campos visuales, VII
par, fuerza en brazos y miembros inferiores, ataxia y pruebas de función cerebelosa,
sensibilidad, lenguaje (expresión o percepción) y negación visual o táctil de hemicuerpo
(derecho – izquierdo).
Como guía clínica la escala NIHSS, un score 0-5 puntos índice ictus leve, 6-15 moderado y >
15 puntos severo.
El diagnóstico de ictus es más difícil en su inicio, especialmente cuando el momento de inicio
es incierto, presencia de síntomas atípicas o cambiantes, paciente agitado, retardo en el
acceso a estudios con imágenes o si los mismos son normales.

Hankey G. Stroke. Seminar. Lancet 2017;389:641-54.

Zerna CH, Thomalla G, Campbell BCV, et al. Current practice and future directions in the diagnosis and acute
treatment of ischaemic stroke. Lancet 2018;392:1247-56.

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3) ICTUS FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO. Cuál es la mortalidad de los ictus
(todos) al cabo de un año; señale enunciado verdadero:

a) 5-10%
b) 10-15%
c) 20-25%
d) 30-35%
e) 40-45%

R/c
La mortalidad de los ictus globalmente es de 15% al mes, 25% al año y 50% a los 5 años. Con
la variante hemorragia intracerebral la mortalidad es de aproximadamente 55% al año y 70% a
los 5 años. Estas cifras superan de manera significativa las correspondientes a los síndromes
coronarios agudos.
Posterior a un ictus isquémico o episodio de isquemia cerebral transitoria, el riesgo de
recurrencia de ictus sin tratamiento es de aproximadamente 10% a la semana, 15% al mes y
18% a los 3 meses. El riesgo es mayor en individuos con ateroesclerosis reciente sintomática y
con scores elevados según escalas ABCD y estimados del riesgo recurrente a 90 días (ver
referencias, accesibles en: http://www.nmr.mgh.harvard.edu/RRE-90)
El riesgo a largo plazo para ictus recurrente es cercano a 10% al año, 25% a 5 años y 40% a
10 años.
El riesgo es mayor con aquellos con ateroesclerosis sintomática, factores de riesgo mayor para
ateroesclerosis, fuente de trombosis activa y los que han suspendido terapia antiplaquetaria o
antihipertensiva.
En relación con los factores de riesgo; los mismos pueden clasificarse en principales y otros:
Principales Otros:
 Hipertensión arterial  Contaminación ambiental
 Dislipidemia  Dieta
 Estenosis, carotídea  Obesidad
 Fibrilación atrial  Sedentarismo
 Tabaquismo  Apnea obstructiva ligada al sueño
 Alcoholismo excesivo  Enfermedad inflamatoria crónica
 Resistencia a insulina  Nefropatía crónica
 Diabetes mellitus  Migraña
 Anticonceptivos y terapia hormonal de reemplazo
 Estrés psicosocial
 Depresión
 Genéticos

Hankey G. Stroke. Seminar. Lancet 2017;389:641-54.

Luengo-Fernandez R, Paul NL, Gray AM, et al, for the Oxford Vascular Study. Population-based study of disability
and institutionalization after transient attack and stroke: 10-year results of the Oxford Vascular Study. Stroke
2013;44:2854-61.
Poon MT, Fonville AF, Al-Shahi Salman R. Long-term prognosis after intracerebral haemorrahage: systematic review
and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiartry 2014;85:660-67.
Kiyohara T, Kamouchi M, Kumai T, et al. For the Fukuoka Stroke Registry Investigators. ABCD3 and ABCD3-1
scores are superior to ABCD2 score in the prediction of short-and long-term risks of stroke after transient ischemic
attack.Stroke 2014;45:418-25.
Arsava EM, Kim G-M, Oiverira-Filho J et al. Prediction of Early Recurrence after Acute Ischemic Stroke. JAMA Neurol
2016;73:196-401.

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4) ICTUS. SUBTIPOS. En relación con isquemia cerebral transitoria e ictus isquémico (II),
todos los siguientes enunciados son verdaderos; señale el falso:

a) ITC se caracteriza por un déficit neurológico focal sin evidencia de infarto cerebral en
estudios con imágenes
b) Parestesias, mareos, amnesia y vértigo son frecuentes en ICT
c) Ruptura de placa ateromatosa y embolismo arterio – arterial es el principal mecanismo
responsable de (II)
d) En (II) las principales arterias comprometidas son carótida interna intracraneal, cerebral
media, unión vértebro-basilar.
e) Paciente con ICT e (II) presentan alto riesgo de recurrencia a corto plazo (< 48 horas).

R/b
Ictus representa un continuo que va desde ICT hasta las lesiones extensas con infarto
isquémico o hemorrágico.
Similar a lo que ocurre con (II), los síntomas de la ICT incluyen hemiparesia, pérdida de campo
visual mono-ocular, disartria, disfasia o hipoestesia. La presencia de los síntomas consignados
en inciso (b) de manera aislada es más frecuentes en presencia de migraña o epilepsia.
Una de las escalas empleadas con mayor frecuencia para predecir la evolución a ictus, en
pacientes con ICT, es la escala ABCD.
Escala ABCD Score
Características del paciente Puntaje
Edad > 60 años 1
TA > 140/90 mmHg 1
Debilidad (paresia) focal 2
Trastorno aislado del lenguaje 1
Duración de la ICT
> 60 min 2
10-59 min 1
Presencia de diabetes mellitus 1
El riesgo a 48 horas de ictus es con score 0-1 = 0%, 2-3 = 1,3%, score 4-5 = 4.1% y 6-7 =
8.1%.
Esta escala no identifica paciente de riesgo máximo en quienes el tratamiento es prioritario.

Pacientes con estenosis > 70% de la carótida interna extracraneana y que presentan un ICT
representan el grupo de mayor riesgo.
En todo paciente con ICT es necesario una valoración expedita en la circulación carotidea y del
ritmo cardiaco para descartar fibrilación auricular.
El examen inicial debe ser un ultrasonido dóppler de carótidas y un electrocardiograma.
Grados severos de estenosis carotídea ameritan confirmación con estudios de perfusión
(angiotomografía) previo a considerar terapia intervencionista.
Ecocardiograma (transtorácico y o transesofágico) debe realizarse si se sospecha fuente
cardioembólica.

Hankey G. Stroke. Seminar. Lancet 2017;389:641-54.

Zerna CH, Thomalla G, Campbell BCV, et al. Current practice and future directions in the diagnosis and acute
treatment of ischaemic stroke. Lancet 2018;392:1247-56.
Salomon RA, Connolly ES. Arteriovenous malformations of the Brain. N Eng J Med 2017;376:1959-66

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5) ICTUS. SUB-TIPOS. En relación con ictus secundario a fuente cardio-embólica, infartos
lacunares e ictus criptogénico, todos los siguientes enunciados son verdaderos; señale el
falso:

a) La causa más frecuente de ictus por embolismo de fuente cardioembólica es la

fibrilación auricular
b) Otras entidades que pueden representar fuente cardioembólica son: trombos murales,
prótesis valvulares, endocarditis infecciosa, tumores cardiacos.
c) Los infartos lacunares son pequeños y afectan regiones corticales
d) Ictus criptogénico implica aquel no asociado con a, b, c, ni con estenosis arterial
proximal severa
e) Ictus criptogénico representa 15-20% de la totalidad de ictus

R/c
Un tercio de los ictus isquémicos se deben a cardioembolismo debido a la presencia de
fibrilación auricular. Por el tamaño de los émbolos, se asocian con mayor discapacidad.
Los infartos lacunares ocurren a nivel subcortical afectando la sustancia blanca, ganglios
basales y el tallo cerebral. Producen síndromes con déficit motor o sensitivos aislados y rara
vez comprometen el estado de conciencia o la función cognitiva global. Suelen ser < 1.5 cms y
se deben en la mayoría de los casos a oclusión de pequeñas arterias penetrantes que nacen
de ramas de la carótida interna (cerebral media y basilares). El principal factor de riesgo lo
representa la hipertensión arterial.
Ictus criptogénico no se asocia con condiciones señalada en el enunciado. En ellos debe
descartarse entre otras: foramen ovale permeable asociado con aneurisma (ver cardiología al
día, artículo de revisión nº 211 en este sitio), estados trombofílicos, desórdenes autoinmunes,
vasculitis cerebral.

Hankey G. Stroke. Seminar. Lancet 2017;389:641-54.

Zerna CH, Thomalla G, Campbell BCV, et al. Current practice and future directions in the diagnosis and acute
treatment of ischaemic stroke. Lancet 2018;392:1247-56.

6) ICTUS ISQUÉMICO TRATAMIENTO. TROMBOLISIS. Qué porcentaje de los pacientes

con ictus isquémicos son elegibles a terapia con trombolíticos?

a) 10%
b) 25%
c) 33%
d) 50%
e) 66%

R/b
Para todo ictus sintomático debe considerarse tratamiento inmediato. La terapia aguda de los
ictus isquémicos pretende restaurar la perfusión en el tejido cerebral.
En ictus leves (Score NIHSS<3) debe analizarse cada caso de manera individual, tomando en
cuenta la discapacidad potencial. Es motivo de controversia el intervenir o no con terapia
trombolítica a pacientes con ictus leves.
La restauración de la perfusión cerebral se consigue empleando terapia trombolítica o mediante
intervención endovascular o ambas.
Únicamente 20-25% de los pacientes con ictus isquémico son elegibles a terapia aguda, ya sea
porque el ictus es leve o existen contraindicaciones para el empleo de trombolíticos (ver
cuadro).
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Aproximadamente 10-12% de los ictus isquémicos son elegibles a terapia endovascular. La
misma es aplicable únicamente ante grandes oclusiones arteriales y estudios de perfusión con
imágenes son necesarias para establecer el diagnóstico.
Trombolisis
 Indicaciones:
 Pacientes > 18 años de edad con ictus isquémico discapacitante (ver texto) e imagen por
tomografía computarizada favorable (score ASPECT 5 o mayor, sin regiones extensas de
hipoatenuación claras).
 Contraindicaciones absolutas:
 Trauma craneoencefálico significativo o ictus previo en los 3 meses previos.
 Sospecha de hemorragia subaracnoidea o disección intra-arterial.
 Sangrado activo; o sitio de punción arterial no compresible en los 7 días previos.
 Tumores intracraneales; malformaciones ateriovenosas o aneurismas intracraneales > 10
mms.
 Cirugía intracraneal o espinal reciente
 Presión arterial > 185/110 mmHg
 Diátesis hemorrágica y o anticoagulación
o Plaquetas < 100,000/mm 3
o Uso de heparina en 48 horas previas o TPT prolongado
o INR > 1.7 (warfarina)
o Uso de anticoagulantes directos orales en las 48-75 horas previas
 Hipoglicemia
 Infartos cerebrales multilobares ó > 1/3 hemisferio comprometido
 Contraindicaciones relativas:
 Ictus menor o con rápida mejoría espontánea de síntomas
 Embarazo
 Convulsión al inicio
 Cirugía mayor o trauma en las 2 semanas previas
 Sangrado digestivo génitourinario en 3 semanas previas
 Infarto miocardio reciente
 Historia de microsangrados cerebrales
El fármaco trombolítico aprobado es alteplase (tPA) a la dosis 0.9m/Kg de peso en infusión IV
durante una hora.
Los beneficios con alteplase son mayores entre más temprano se administra el tratamiento.
La principal complicación con el empleo de este fármaco es la hemorragia intracraneana. La
misma ocurre en 6% de los pacientes tratados y se asocian con mortalidad tan alta como 50%.
Los principales factores de riesgo para presentar esta complicación incluyen su aplicación en
pacientes con > 4.5 horas de evolución y la presencia de hipertensión arterial. Es
absolutamente indispensable que estos pacientes hayan sido evaluados a su ingreso al
servicio de emergencias con una tomografía sin contraste con el fin de descartar sangrado
intracerebral.
Posterior a la aplicación de alteplase los pacientes ameritan monitoreo estricto (idealmente en
una unidad especializada).

Zerma CH, Thomalla G, Campbell BCV et al. Current practice and future directions in the diagnosis and acute
treatment of ischaemic stroke. Lancet 2018;392:1247-56.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. American Heart Association Stroke Council 2018 Guidelines for the
early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American
Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2018 Jan 24.
Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, et al. American Heart Association Stroke Council and Council on
Epidemiology and Prevention. Scienctific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in
215-04-19-PR www.ampmd.com 6
acute ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association American
Stroke Association. Stroke 2016;47:581-641.

7) ANTIPLAQUETARIOS POSTERIOR A ICTUS MENOR O ISQUEMIA CEREBRAL

TRANSITORIA. Un estudio publicado en 2013 (CHANCE) en población China mostró que
la terapia dual antiplaquetaria (aspirina y clopidogrel) fue superior a monoterapia con
aspirina en la reducción del riesgo de ictus recurrente. El objetivo del estudio POINT fue
probar esta estrategia en población internacional.
Con respecto a este estudio, todos los siguientes enunciados son verdaderos; señale el
falso:

a) Se incluyeron 4881 pacientes de 209 centros internacionales

b) Objetivo primario a 90 días: eventos isquémicos mayores, incluyendo ictus isquémicos,
infarto del miocardio o muerte por evento vascular isquémico
c) Promedio de tiempo para aleatorización 7.4+- 3 horas
d) Únicamente 10% de pacientes en los 2 brazos suspendieron el tratamiento
e) Estudio financiado por National Institute of Neurological Disorders and Stroke

R/d
POINT fue un estudio aleatorizado, multicéntrico que incluyó pacientes con isquemia cerebral
transitoria de alto riesgo (43.4%) (Score ABCD promedio 5) o ictus menor (56.6%) (score
NIHSS 2); ver pregunta nº 2.
Se excluyeron los siguientes pacientes: aquellos con fuente cardioembólica responsable, con
enfermedad carotídea severa extracreaneal (beneficio potencial con endarterectomía o
“stenting”) y aquellos que no eran candidatos para terapia intravenosa con trombolisis o
trombectomía porque sus ictus fueron muy leves para justificar estas modalidades terapéuticas.
Los pacientes fueron aleatorizados a 2 brazos: a) clopidogrel con dosis de carga 600 mgs
seguido por 75 mgs diarios y aspirina (dosis a decisión del médico tratante 50-325 mgs diarios).
b) esquema aislado con solamente aspirina y placebo.
El inciso b señala el objetivo primario. El estudio se suspendió prematuramente cuando se
habían incorporado 84% del número de pacientes previstos debido a que las fronteras de
eficacia y seguridad se habían cumplido.
La terapia dual se asoció con un menor riesgo de eventos isquémicos, pero a su vez una
mayor tasa de sangrados.
El beneficio mostró un HR 0.75; 95% CI de 0.59-0.95; p = 0.02. La mayoría de eventos
ocurrieron en la primera semana y el beneficio principal se obtuvo con una menor tasa de ictus.
Hemorragia mayor (no intracraneana) ocurrió 0.9% en grupo dual versus 0.4% en grupo con
aspirina; HR 2.32, 95% CI 1.10-4.87; p = 0.02.
29% de los pacientes abandonaron el tratamiento antes de los 90 días, pero los resultados
fueron similares en grupo con intención de tratar y el análisis en los tratados. En resumen los
resultados sugieren beneficio neto moderado. Por cada 1,000 pacientes con terapia dual
durante 90 días, se previenen 15 eventos isquémicos (la gran mayoría ictus) y se promueven 5
eventos hemorrágicos mayores no fatales extracreanos.
El principal beneficio se observó en la primera semana de tratamiento; la mayoría de los
sangrados ocurren con incidencia similar en el curso de los 90 días.
El riesgo de ictus a 90 días a isquemia cerebral transitoria o ictus menor es de 3-15%.
Aspirina aislada reduce en tales circunstancias el riesgo de recurrencia de ictus en
aproximadamente 20%.
En el estudio CHANCE realizado en China, se empleó un protocolo similar, excepto que la
dosis de carga de clopidogrel fue menor. Se obtuvo un 32% de menor riesgo de ictus
recurrente con terapia dual, sin incremento en la tasa de sangrado mayor.
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De acuerdo con estos resultados (y sus exclusiones) la terapia dual puede aplicarse en 3
primeras semanas posterior a una isquemia cerebral transitoria o un ictus menor y luego
considerar monoterapia. Esta estrategia no aplica a pacientes con diagnóstico incierto de
isquemia cerebral o para pacientes con escala de riesgo de sangrado elevado, especialmente
aquellos con historia de sangrado severo sistémico o cerebral.

Johnston SC, Easton JD, Farrant M, et al. Clopidogrel and asprin in acute ischemic stroke and high-risk TIA. N Eng J
Med 2018;379:215-25.
Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of
atherothrombotic events. N Eng J Med 2006;354:1706-17.
Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Eng J
Med 2013;369:11-9.

8) PREVENCIÓN DE RECURRENCIA DE ICTUS. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA TRIPLE.

TARDIS. A la luz de los resultados del estudio POINT discutido en el pregunta anterior,
empelado terapia dual antiplaquetaria en la prevención de la recurrencia de ictus, los
investigadores de TARDIS evaluaron terapia de triple antiplaquetaria (aspirina, clopidogrel,
dipiridamole) versus terapia estándar en Reino Unido).
En relación con este estudio, los siguientes enunciados son verdaderos; señale el falso:

a) Objetivo primario incidencia y severidad de ictus recurrente o isquemia cerebral

transitoria a 90 días
b) Aleatorización precoz < 48 horas del inicio de síntomas
c) Suspensión prematura del estudio
d) Mayor incidencia de sangrado severo con terapia triple
e) Ventaja de terapia triple sobre tratamiento basado en guías vigentes

R/e
Los pacientes fueron aleatorizados a terapia intensiva durante 30 días (aspirina 75 mgs,
clopidogrel 75 mgs y dipiridamole 200 mgs Bid) o terapia estándar con clopidogrel aislado o
combinada con aspirina y clopidogrel.
Participaron más de 3,000 individuos y el estudio fue detenido prematuramente por el comité
monitoreo. La incidencia y severidad de ictus o isquemia cerebral transitoria no mostró
diferencias con significancia estadística (OR 0.90, 95% CI 0.67-1.20, p = 0.47). A su vez la
terapia intensiva se asocia con una mayor incidencia de sangrado severo (OR 2.54, 95% CI
2.05 - 3.16, p < 0.001).
A diferencia con el estudio POINT los pacientes incluidos en este estudio presentaban ictus de
severidad muy variable; 11% de los mismos severos (NIHSS > 6) y 10% habían recibido
trombolíticos. Un editorial en el mismo número de la revista donde se publicó el estudio, señale
los siguientes argumentos que pudieron haber contribuidos a los resultados negativos:
a) Incluir ictus severos solo propiciaba daño a la terapia antiplaquetaria, sin ningún
beneficio. El tejido viable residual es mínimo y la posibilidad de transformar un infarto
isquémico en uno hemorrágica se incrementa.
b) Incluir isquemia cerebral transitoria en el objetivo primario no es aconsejable por el
riesgo elevado de un diagnóstico equivocado.
c) Inclusión de pacientes en las primeras 24-48 horas, circunstancia en la que la isquemia
cerebral es mayor y la posibilidad de sangrado se incrementa.
d) Observación durante 30 días (y no los 90 planeados), se minimiza la posibilidad de
beneficio tardío.
e) 40% de los pacientes presentaban enfermedad de vasos múltiples en quienes la
fisiopatología difiere del ictus isquémico por ruptura de placa ateromatosa con trombosis
subsecuente.
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 f) Eficacia cuestionada sobre el papel de dipiridamole.
Ictus es un síndrome complejo, heterogéneo con varios mecanismos fisiopatológicos
involucrados y las estrategias terapéuticas tendrán que ajustarse a los mismos.

Amarenco P. Edit. Learning from TARDIS: time for more focused trials in stroke prevention. Lancet 2018;391:819-21.
Bath PW, Woodhouse LJ, Appleton JP, et al. Antiplatelet therapy with aspirin, clopidogrel, and dipyridamole versus
clopidogrel alone or aspirin and dipyridamole in patients with acute cerebral ischaemia (TARDIS): a randomized,
open-label, phase 3 superiority trial. Lancet 2018;391:850-59.
Royal College of Physicians National clinical guidelines for stroke (fifth edition) 2016.
https://www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-Guiseline-for-Stroke-
5t(1).aspx(accessed Dec 18,2017)
Amarenco P, Lavallee PC, Labreuche J, et al One-year risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke.
N Engl J Med 2016;374:1533-42.

9) TERAPIA TROMBOLITICA GUIADA POR MRI EN ICTUS CON TIEMPO DE INICIO

INCIERTO. WAKE UP. En relación con este estudio todos los siguientes enunciados son
verdaderos; señale el falso:

a) Se incluyeron pacientes con ictus con tiempo del inicio de los síntomas incierto
b) 2 brazos alteplase (trombolisis) o placebo
c) Estudio fue suspendido prematuramente
d) Se incluyeron pacientes con ictus de acuerdo con criterios de MRI tenían < 4.5 horas de
evolución
e) El grupo asignado a alteplase se asoció con menor tasa de mortalidad

R/e
De acuerdo con guías vigentes en varios países la trombolisis intravenosa se emplea para
tratar ictus agudo únicamente en aquellos casos en los cuales el inicio de los síntomas ocurra
en un periodo de tiempo < 4.5 horas.
Alteplase es un activador recombinante del plasminógeno tisular. En 14-27% de los ictus el
tiempo de inicio de los síntomas es incierto; con frecuencia el reconocimiento ocurre al
despertar el paciente en la mañana. Estos pacientes son habitualmente excluidos de los
protocolos con alteplase y muy pocos son candidatos a trombectomía.
En el estudio WAKE UP se evaluó la utilidad de trombolisis en este subgrupo de pacientes
empleando MRI para estimar un inicio < 4.5 horas de su ictus.
Todos los pacientes tenían lesión isquémica visible en MRI, imágenes (“diffusion weighted”)
pero no presentaban hiperintensidad parenquimatosa en la fase FLAIR (“fluid attenuated
inversión recovery”), conocido como “mismatch”, indicativo de que el ictus había ocurrido en las
4.5 horas previas. Se excluyeron pacientes a quienes se planeaba realizar trombectomía.
El objetivo primario fue el desenlace favorable en la escala Rankin (0 = no síntomas; 6 =
muerte) a 90 días.
El estudio se suspendió prematuramente después de incluir 503 pacientes al cesar el
patrocinio.
Objetivo favorable se reportó en 53% del grupo asignado a alteplase y 41.8 con placebo (OR
1.61; 95 CI 1.09-2.36; p = 0.02).
Hubo 10 muertes (4.1%) en el grupo que recibió alteplase y 3 (1.2%) en el grupo con placebo.
La tasa de hemorragia intracerebral fue 2% en el grupo con alteplase y 0.4% en el grupo con
placebo.
El Score NIHSS en ambos grupos al inicio fue de 6. Un 89% de los casos habían iniciado el
ictus mientras dormían; 53% eran hipertensos.
Aproximadamente 2/3 de los pacientes que recibieron escrutinio para este estudio, no fueron
aleatorizados. La principal razón fue la no presencia de “mismatch” en la MRI.

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Dos estudios recientes: DAWN y DEFUSE 3 han mostrado beneficio de trombectomía en
pacientes con ictus y tiempo de inicio incierto; ictus severo y oclusión de grandes vasos.
En el estudio WAKE UP; aproximadamente 20% presentaban oclusión de vaso mayor
intracraneano y hubiesen calificado para DAWN o DEFUSE 3.
Llamó la atención el mayor número de hemorragias parenquimatosas (y muertes) en el grupo
asignado a alteplase en el estudio WAKE UP.

Thomalla G, Simmssen CZ, Boutite F, et al. MRI guided thrombolysis for stroke of unknoum time of onset. N Engl J
Med 2018;379:611-22.
Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between
deficit and infarct. N Engl J Med 2018;378:11-21.
Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging.
N Engl J Med 2018;378:708-18.

10) ICTUS CON TIEMPO DE INICIO DE SÍNTOMAS INCIERTO. Cuáles son las ventajas de
los estudios de perfusión empleando tomografía computarizada versus MRI (angio-
resonancia magnética); señale enunciado falso:

a) Accesibilidad
b) Rapidez
c) Menor número de contraindicaciones
d) Todas
e) ayb

R/d
La variable del tiempo es crítica para determinar cuáles pacientes son elegibles a trombolisis
intravenosa durante un ictus agudo. Alteplase intravenoso rutinariamente se administra en las
primeras 4.5 horas posterior al inicio de los síntomas. En esta ventana, el tratamiento precoz se
asocia con mejores resultados.
Restringir la terapia con base a ese periodo de tiempo tiene limitaciones, ya que la mayoría de
casos acuden al hospital en lapsos > 4.5 horas.
La duración de los síntomas es un indicador de reversibilidad en un déficit isquémico, pero un
mejor índice lo representa el balance entre el volumen del tejido isquémico y la magnitud de
tejido infartado. Imágenes de perfusión empleando tomografía computarizada o MRI (ver
pregunta anterior) pueden determinar este índice con precisión empleando el concepto de
“mismatch” (volumen del área isquémica reversible y el volumen de infarto cerebral).
El empleo de esta última estrategia se empleó en los estudios que se planeaba realizar
trombectomía (DAWN y DEFUSE 3). Los resultados positivos se asociaron con mayores tasas
de reperfusión del vaso ocluído y con volúmenes menores de infarto cerebral. En el estudio
WAKE UP (pregunta previa) no se estudiaron estos índices de reperfusión. No es posible saber
si el beneficio clínico obtenido se debía a esta variable.
Los resultados del estudio WAKE UP empleando hallazgos de perfusión con MRI no
necesariamente aplican para aquellos evaluados empleando angiotomografía. Las ventajas de
esta se consigna en el enunciado. La mayoría de los centros que emplean terapia
endovascular utilizan angiotomografía. Las ventajas de ésta se consignan en el enunciado.
Los resultados del WAKE UP no aplican a pacientes elegibles a trombectomía, ya que la
intención de realizarla, representó un criterio de exclusión.

JOVIN TG. MRI guided intravenous alteplase for stroke. Still stuck in time. Edit. N Eng J Med 2018;379:682-83.
Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between
deficit and infarct. N Engl J Med 2018;378:11-21.
Alberts GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging.
N Engl J Med 2018;378:708-18.
215-04-19-PR www.ampmd.com 10
Sila C, Liebeskind D, Jadhav A, et al. Benefit of thrombectomy for stroke with clinical-imaging mismatch at 6-24
Hours in DAWN: comparison of patients selected with core infarct measured by MR-DWI vs CTP-rCBF. Presented at
the International Stroke Conference 2018, Los Angeles, January 23-26, 2018

11) TROMBOLISIS. TENECTEPLASE VERSUS ALTEPLASE PREVIO A TROMBECTOMÍA

EN ICTUS. Cuáles serían ventajas de tenecteplase sobre alteplase en el tratamiento
trombolítico del ictus isquémico; señale el enunciado falso:

a) Administración en “bolus” intravenoso

b) Costo menor
c) Accesibilidad
d) Más específico para fibrina
e) Vida media mayor

R/c
Para pacientes elegibles para trombolisis las guías han recomendado alteplase. El mismo se
administra a través de infusión en el curso de una hora.
Reperfusión del vaso ocluído responsable se reporta con una incidencia de 10-12%.
Tenecteplase es una variante de alteplase genéticamente modificada con las características
que se consignan en el enunciado.
Con el fin de comparar las tasas de reperfusión (previo a trombectomía) se diseñó el estudio
EXTEND – IA – TNK.
Se aleatorizaron 202 pacientes con ictus isquémico que habían sufrido oclusión de la arteria
carótida o cerebral media y que eran elegibles a trombectomia.
Los pacientes recibieron tenecteplase a la dosis de 0.25 mg/Kg peso (dosis máxima 25 mgs) ó
alteplase 0.9 mg/Kg peso; dosis máxima 90 mgs en el periodo de hasta 4.5 horas después del
inicio de los síntomas.
El objetivo primario fue reperfusión > 50% de la arteria responsable o la ausencia de trombo
extraíble al momento de la angiografía inicial. Objetivo secundario fue la escala funcional de
Rankin modificada (0 = no déficit neurológico y 6 = muerte) a 90 días. Objetivos de seguridad
fueron tasa de mortalidad y hemorragia cerebral sintomática.
El objetivo primario (reperfusión) ocurrió en 22% de los asignados a tenecteplase y 10% con
alteplase; 95% CI, 1.1-4.4; p = 0.002 para no inferioridad y 0.03 para superioridad.
La evaluación funcional a 90 días fue mejor con tenecteplase, Rankin 2 versus 3, OR 1.7; 95%
CI 1-2.8; p = 0.04.
La edad promedio fue 70 años y 46% de los episodios fueron debidos a oclusión
cardioembólica.
58% de los casos tenían afectado el primero segmento de la arteria cerebral media. Volumen
promedio del “core” isquémico fue 14 mL y de la lesión de perfusión 145 mL.
Los resultados de este estudio, fase 2 son aplicables a pacientes con ictus isquémico y
oclusión de grandes vasos arteriales elegibles para trombolisis y trombectomía subsecuente
(13% de los ictus isquémicos).
Se lleva a cabo un estudio fase 3 comparando los mismos agentes en pacientes en quienes no
se planea realizar trombectomía, estudio TASTE.
Los resultados del EXTEND-IA-TNK son consistentes con los reportados en un meta-análisis
mostrando tasa mayor de recanalización con tenecteplase versus alteplase en pacientes con
ictus y oclusión arterial.
En un estudio reciente, NOR-TEST se empleó una dosis de tenecteplase de 0.4 mg/Kg peso.

215-04-19-PR www.ampmd.com 11
Campbell BCV, Mitcheel PJ, Churilo VL, et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic
stroke. N Eng J Med 2018;378:1573-82.
Chia NH, Leyden JM, Newbury J, et al. Detemining the number of ischemic strokes potentially eligible for
endovascular thrombectomy: a population-based study. Stroke 2016;47:1377-80.
Bivard A, Huang X, Levi CR, et al. Tenecteplase in ischemic stroke offers improved recanalization: analysis of 2
trials. Neurology 2017;89:62-7.
Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke
(NOR-TEST): a phase 3, randomized, open-label, blinded endpoint trial. Lancet Neurol 2017;161:781-8.
Logallo N, Norotong V, Assmus J, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke
(NOR-TEST). Lancet 2017;16:781-88.

12) TROMBOLISIS PREVIO A TROMBECTOMÍA ICTUS ISQUÉMICO. Qué porcentaje de

trombos ocluyendo grandes vasos arteriales asociados con ictus isquémicos son
reperfundidos empleando alteplase como fibrinólitico; señale enunciado verdadero:

a) 10%
b) 20%
c) 30%
d) 40%
e) 50%

R/a
El tratamiento del ictus isquémico está cambiando rápidamente. Hace 3 años, trombectomía
endovascular se sumó a trombolisis empleando alteplase como los pilares de la terapia del
ictus agudo isquémico.
De hecho, las guías actuales recomiendan alteplase intravenoso durante las primeras 3-4.5
horas posterior al inicio de los síntomas y hasta hace poco tiempo, aquellos con oclusión de
grandes vasos eran elegibles a trombectomía en las primeras 6 horas. En los últimos meses el
plazo se ha extendido a 16-24 horas en algunos casos con lesión isquémica remanente sin
infarto consumado (ver pregunta siguiente).
Por lo tanto, para aquellos con oclusiones en grandes vasos (especialmente porción distal de
carótida interna o proximal de cerebral media), se aplica la terapia “de puente”: trombolisis –
trombectomía.
Por los resultados de reperfusión consignados en el enunciado, es de vital importancia reducir
el tiempo entre trombolisis y paso a trombectomía. Algunos investigadores han propuesto el
paso directo a trombectomía, pero la eficacia de esta estrategia no ha sido comprobada.
Las ventajas de tenecteplase en este escenario clínico fueron señaladas en la pregunta
anterior. Debe agregarse que las complicaciones hemorrágicas son menos frecuentes con
tenecteplase en relación con alteplase.
Las tasas de recanalización empleando trombectomía con “stent-retriever” son de 80% o
superiores.

Baerd AE, Paving the way for improved treatment of acute stroke with tenecteplase. Edit. N Eng J Med
2018;378:1635-36.
Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between
deficit and infarct. N Eng J Med 2018;378:11-21.
Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging.
N Eng J Med 2018;378:708-18.
Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-Pa alone in stroke. N
Engl J Med 2015;372:2285-95.
Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Tenecteplase versus alteplase for management of acute ischaemic stroke
(NOR-TEST): a phase 3, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet Neurol 2017;16:781-8.

215-04-19-PR www.ampmd.com 12
13) TROMBECTOMÍA PARA ICTUS A LAS 6-16 HORAS CON SELECCIÓN DE ACUERDO A
IMÁGENES DE PERFUSIÓN. ESTUDIO DEFUSE E. En relación con este estudio, todos
los siguientes enunciados son verdaderos; señala el falso:

a) Aleatorizado multicéntrico (38 centros en EE. UU) auspiciado por NIH (Instituto Nacional
de Salud)
b) Terapia endovascular y médica versus terapia médica aislada
c) 500 pacientes aleatorizados
d) Suspendido prematuramente
e) Objetivo: escala funcional Rankin modificada a 90 días

R/c
Se incluyeron 182 pacientes y el estudio se diseñó con base a la recomendación actual para
trombectomía. Los pacientes son elegibles con ictus en las primeras 6 horas posterior al inicio
de los síntomas.
Se deseaba evaluar si el procedimiento podía extenderse a 6-16 horas posterior al momento de
inicio del ictus y en quienes se podía demostrar tejido viable residual, sin infarto cerebral.
Se incluyeron pacientes con oclusión de arteria cerebral media o de la carótida interna, con
área de infarto inicial < 70 mL y una relación de tejido isquémico viable por imágenes con
perfusión y zona de infarto de 1.8 o mayor (región de penumbra).
Los brazos del estudio y objetivo primario se señalan en el enunciado.
Los resultados favorecieron a la terapia endovascular (y médica óptima): escala Rankin a 90
días OR 2.77; p < 0.001 y un mayor número de pacientes estaban funcionales e
independientes.
La mortalidad a 90 días fue 14% con terapia mixta y 26% con la terapia médica aislada (p =
0.05).
No hubo diferencias en las tasas de hemorragia cerebral sintomática.
La eficacia de la trombectomía estaba demostrada en el ictus isquémico con oclusión de los
vasos mencionados, si el tratamiento se iniciaba en las primeras 6 horas. Un reporte reciente
extendió el periodo a 24 horas en pacientes bien seleccionados (con base a estudios de
perfusión por imágenes).
En este estudio se emplearon dispositivos aprobados para trombectomía.
La edad promedio fue 70 años el score de ictus inicial escala NIHSS fue 16 promedio. 10%
recibieron alteplase y 65% de los casos comprometían la arterial cerebral media.

Albers GU, Marks MP, Kenip S, et al. Thrombectomy for stroke at 6-16 hours with selection by perfusion imaging. N
Eng J Med 2018;378:708-18.
Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-
analysis of individual patient data from five randomized trials. Lancet 2016;387:1723-31.
Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused
update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patient With Acute Ischemic Stroke Regarding
Endovascular Treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke 2015;46:3020-35.
Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between
deficit and infarct. N Eng J Med 2018;37811-21.

215-04-19-PR www.ampmd.com 13
14) HEMORRAGIA CEREBRAL. SCORE PRONÓSTICO. En el score para evaluar severidad
de hemorragia cerebral y mortalidad a 30 días, cuál es el factor que aporta el mayor
puntaje, señale el enunciado correcto:

a) La edad
b) Escala de Glasgow 3-4
c) Localización infratentorial
d) Volumen del hematoma y su expansión
e) Hemorragia con extensión intraventricular

R/b
Todos los factores consignados en el enunciado representan factores que afectan
negativamente el pronóstico de una hemorragia cerebral parenquimatosa.
Se consigna el score correspondiente:
Hallazgos clínicos o de imágenes Puntaje
 Escala de coma Glasgow
3-4 2
5-12 1
13-15 0
 Edad
80 años o mayor 1
< 80 años 0
 Infratentorial
Sí 1
No 0
 Volumen
> 30 mL 1
< 30 mL 0
 Hemorragia intraventricular
Sí 1
No 0
Adaptado de
Mortalidad a 30 días score 0 = 0%; 1 = 13%, 2 = 26%, 3 = 72%, 4 = 97% y 5-6 = 100%
De todos estos factores, únicamente la expansión intracerebral o intraventricular y sus
volúmenes incrementados son los únicos factores modificables.
En un estudio reciente (TICH-2) para evaluar efecto terapéutico con ácido tranexámico el
volumen promedio inicial del hematoma intracerebral fue 14.1 mL (5.9-32.4). Hematomas de 60
mL o mayores son fatales o se acompañan de muy severa discapacidad.
Parte del problema con los scores de pronóstico es que el compromiso al estado de conciencia,
hallazgo prominente en hemorragia cerebral aguda no traumática, complica el empleo de otras
escalas de riesgo. Compromiso al estado conciencia puede a su vez deberse a convulsiones,
deshidratación, trauma al inicio del ictus, hipoxemia.

Cordonniez Ch, Demchuk A, Ziai W, et al. Intracerebral haemorrhage: current approaches to acute management.
Lancet 2018;392:1257-68.
Hemphill JC, Bonovich DC, Desmentis L, et al. The ICH score a simple reliable grading scale for intracerebral
hemorrage. Stroke 2001;32:891-7.

215-04-19-PR www.ampmd.com 14
15) HEMORRAGIA INTRACEREBRAL. CAUSAS NO TRAUMÁTICAS. La principal causa de
hemorragia intracerebral aguda se asocia con cuál causa o factor de riesgo; señale
enunciado verdadero:

a) Vasculopatía de vasos perforantes asociada con HTA sistémica

b) Vasculitis
c) Ruptura de aneurisma intracraneal
d) Tumores primarios o metástasis
e) Trombosis de senos venosos

R/a
Todas las condiciones señaladas en el enunciado pueden ocasionar hemorragia intracerebral
aguda espontánea (no traumática).
Representa la variante de ictus más seria y menos tratable, afectando aproximadamente 2
millones de individuos cada año a nivel global.
Hipertensión arterial sistémica representa la principal causa o factor de riesgo.
Otros factores de riesgo para arterioloesclerosis con o sin HTA incluyen: envejecimiento, sexo
masculino, uso de drogas ilícitas, alcoholismo, ingesta elevada de sodio y factores genéticos.
Ictus hemorrágico es difícil diferenciarlo clínicamente de la variante isquémica, pero algunos
hallazgos sugieren su presencia:
 Progresión rápida de síntomas o signos neurológicos.
 Cefalea prominente y precoz.
 Vómitos.
 Convulsiones.
 Compromiso prominente al estado de conciencia en relación con déficits focales.
 Rigidez nucal (meningitis química) por extensión intraventricular, subaracnoidea o espacios
durales.
Las causas de hemorragia intracerebral y algunos hallazgos sobresalientes se presentan en el
siguiente cuadro:
Causas o Mecanismos Fisiopatológicos Comentarios
1) HTA. Vasculopatía de vasos perforantes Ganglios basales, tallo cerebral arteriolo-
profundos esclerosis. Causa más frecuente
2) Angiopatia amiloide Lobar intracerebral, córtico-subcortical.
1 + 2 = 80% casos Deterioro cognitivo previo. Isquemia cerebral
transitoria; > 55 años sin HTA.
3) Malformación arterio-venosa Extensión a cerebro
Calcificación previa
4) Aneurisma arterial intracraneal Extensión subaracnoidea desproporcionada
5) Malformación de seno cavernoso Sangrados pequeños, homogéneos sin
extensión
6) Trombosis de senos venosos Cefalea precede el ictus
intracraneales Edema desproporcionado
Embarazo o postpartum
7) Fístula dural arterio – venoso Extensión subaracnoidea o subdural; vasos
corticales anormales
8) Transformación hemorrágica de ictus Infartos extensos; uso de trombolíticos. Otras
isquémica lesiones isquémicas
9) Trastornos de coagulación Hemofilia, otras
Pruebas de coagulación alteradas
10) Tumores, primarios o metástasis Edema perihematoma prominente
215-04-19-PR www.ampmd.com 15
11) Vasculitis Historia de cefalea, infartos en varios territorios
arteriales
12) Endocarditis infecciosa Micro-sangrados difusos
Aneurismas arteriales irregulares (micóticos)
13) Posterior a síndrome de encefalopatía Historia cefalea violenta, en “racimos”, parietal,
reversible occipital

Cordonniez Ch, Demchuk A, Ziai W, et al. Intracerebral haemorrhage: current approaches to acute management.
Lancet 2018;392:1257-68.

16) HEMORRAGIA INTRA – CEREBRAL. MANEJO. La sobrevida posterior a una hemorragia

intracerebral no ha cambiado por décadas. Cuál es la única intervención que ha probado
mejorar el pronóstico funcional en estos casos; señale el enunciado verdadero:

a) Profilaxis con anticonvulsivantes

b) Infusión de plaquetas y o factor VII de coagulación
c) Infusión precoz de ácido tranexámico
d) Mannitol desde un inicio
e) Manejo precoz e intensivo de la presión arterial

R/e
El cuido de estos pacientes en unidades de cuido agudo permite atenuar el pronóstico sombrío.
La hipertensión arterial es común posterior a una hemorragia cerebral, obedece a múltiples
factores y contribuye a la expansión del hematoma.
Las evidencias que apoyan un monitoreo y control oportuno no son concluyentes. Se inclinan
con una mejoría modesta en el desenlace funcional global al comparar metas < 140 mmHg de
presión sistólica versus < 180 mmHg.
Se utilizan por vía intravenosa labetalol y nicardipina. No se recomienda el empleo de
nitroglicerina o nitroprusiato por aumentar la presión intracraneana.
El objetivo es alcanzar la meta en las primeras 6 horas posterior al inicio del ictus.
Otras medidas que han intentado mejorar el pronóstico sin conseguir resultados positivos
incluyen:
 Infusión de plaquetas en pacientes que recibían antiplaquetarios (25% de los casos).
 Administración de factor VIIa de la coagulación o ácido tranexámico (vide infra).
 Pacientes anticoagulados previamente con warfarina cursando con INR > 1.4 administrar de
preferencia concentrado de factor 4 protrombínico en lugar de plasma fresco. Antídotos para
nuevos anticoagulantes orales directos (andexanet alfa para inhibidores de factor Xa).
 Riesgo de convulsiones (5-10% casos); no se recomienda terapia profiláctica.
 Edema cerebral debido a disfunción de la barrera hematoencefálica y exposición de fluidos y
proteínas al parénquima cerebral. Mannitol, glicerina, hiperventilación beneficio escaso.
Glucocorticoides han demostrado no ser útiles. Monitoreo de la presión intracraneana útil
ante severo compromiso del sensorio, herniación transtentorial, grandes hematomas o
presencia de hidrocefalia.
 Profilaxis trombosis venosa profunda con medias de compresión neumática intermitente.
Heparina de bajo peso molecular al cabo de 48-72 horas dependiendo de cada caso en
particular.
 Neurocirugía:
 Craniectomía – hemorragia cerebelar intracerebalar
 Drenaje ventricular externo
 Cirugía mínimamente invasiva

215-04-19-PR www.ampmd.com 16
La ventana de acción en la hemorragia cerebral es más corta con respecto al ictus isquémico.
La expansión del hematoma inicial es temprana y ocurre en las primeras 3 horas posterior al
sangrado inicial.
El estudio TICH-2, de publicación reciente evaluó la eficacia y seguridad de ácido tranexámico
en la historia natural de esta variedad de ictus.
El mismo había mostrado efectos promisorios en sangrados post-traumáticos, como agente
hemostático.
En TICH-2 no hubo diferencias en la condición funcional al cabo de 90 días versus placebo
(objetivo primario).
36% fueron tratados en las siguientes 3 horas posterior al inicio de la hemorragia.

Cordonniez Ch, Demchuk A, Ziai W, et al. Intracerebral haemorrhage: current approaches to acute management.
Lancet 2018;392:1257-68.
Hemphill JC, Bonovich DC, Desmentis L, et al. The ICH score a simple reliable grading scale for intracerebral
haemorrhage. Stroke 2001;32:891-7.
Sprigg N, Fleaherty K, Appleton JP, et al. Tranexamic aid for hyperacute primary. Intra cerebral haemorrhage (TICH-
2): an international randomized, placebo – controlled, phase 3 superiority trial. Lancet 2018;391:2107-15.
Brodirick JP. Haemostatic treatment for intracerebral haemorrhage. Lancet 2018;391:2081-82.
Rabinstein AA. Intracerebral haemorrhage: no good treatment but treatment helps. Lancet 2017;389:575. Editorial
relacionado con artículo en mismo número con la remoción de hemorragia intraventricular empleando trombolítico;
estudio CLEAR III (pag 603).

17) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. Todos los siguientes hallazgos clínicos respaldan el

diagnóstico de hemorragia subaracnoidea, señale enunciado falso:

a) Fiebre
b) Cefalea severa, súbita
c) Rigidez nucal
d) Midriasis unilateral por compresión III par
e) Fondo de ojo: hemorragias subhialoideas

R/a
Fiebre no suele ser una manifestación de presentación de la hemorragia en el espacio
subaracnoideo.
El carácter súbito de la cefalea (además de su intensidad) es un hallazgo que obliga a
descartar esta emergencia neurológica.
La rigidez nucal obedece a irritación química de las meninges secundaria al sangrado.
Los aneurismas rotos (causa más frecuente de esta variedad de ictus) se acompañan de
parálisis del III por craneano cuando ocurren a nivel de la arteria comunicante posterior.
Hemorragia subhialoideas en el fondo de ojo traducen la disección sanguínea a través del
espacio subaracnoideo.
Compromiso al estado de conciencia es un hallazgo clave en el diagnóstico. La clasificación en
grados de severidad se basa en el grado de afección (grado 3 = confusión; grado 4 = estupor;
grado 5 = coma).
La causa más frecuente de una hemorragia subaracnoidea es la ruptura de un aneurisma
sacular (adquiridos) con disección intracraneana (85% casos). Estos aneurismas ocurren de
preferencia a nivel de las bifurcaciones de los vasos arteriales que rodean el círculo de Willis.
Los principales factores de riesgo incluyen: HTA, tabaquismo, exceso de alcohol, historia
familiar, riñones poliquísticos (variante autosómica dominante) y tamaño del aneurisma > 7
mms.
El tamaño promedio es 6-7 mms y la edad promedio de presentación es 55 años. Representa
5% de los ictus cerebrales. Al afectar personas más jóvenes, con respecto al ictus clásico

215-04-19-PR www.ampmd.com 17
isquémico y por acompañarse de elevada morbimortalidad, los mismos representan una de las
principales emergencias neuroquirúrgicas.
Otras causas: aneurismas micóticos, síndrome vasoconstricción reversible, trombosis de senos
venosos durales, malformaciones vasculares, angiopatía amiloide cerebral.
Curso habitual bifásico, precoz con isquemia cerebral difusa y tardía (3-14 días) con
vasoespasmo difuso, edema e isquemia cerebral. Principales complicaciones: a) aumento de
presión intracreaneana con o sin hidrocefalia obstructiva, b) edema cerebral, c) status
epilepticus no convulsivo.
Riesgo principal: sangrado recurrente 4-15% en primeras 24 horas.

Macdonald RL, Schneizer TA. Spontaneous subarachnoid haemorrhage. Lancet 2017;389:655-66.

Lawton MT, Vates E. Subarachnoid haemorrhage. N Eng J Med 2017;377:257-66.

18) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA. DIAGNÓSTICO Y TERAPIA. Cuál es la principal meta

es el tratamiento temprano de esta variedad de ictus? Señale enunciado verdadero:

a) Mantener TA sistólica < 140 mmHg

b) Administración temprana de nimodipina
c) Prevenir la recurrencia de sangrado
d) Prevención de status epilépticos
e) Prevención hipertensión endocraneana

R/c
La identificación temprana y el tratamiento de un aneurisma como causa de una hemorragia
subaracnoidea (HSA) puede evitar un nuevo episodio de sangrado y permite enfocarse en las
consecuencias del sangrado inicial.
Ante la sospecha diagnóstica (1% de las cefaleas severas evaluadas es un servicio de
emergencia) se procede con tomografía computarizada sin contraste. Su sensibilidad para
detectar hemorragia subaracnoidea es 98-100%. Si la tomografía es negativa se procede con
examen de líquido cefalorraquídeo. Ausencia de eritrocitos o xantocromía (espectrofotometría)
descartan HSA).
La identificación de un aneurisma como causa de HSA se realiza empleando angiotomografía o
angiografía por substracción digital.
Estudios aleatorizados han identificado que los aneurismas responsables pueden ser tratados
mediante cirugía (micro) abierta empleando “clips” o intervención endovascular con “colis”.
Inicialmente se recomienda mantener la presión arterial < 140/50 mmHg.
Elevación de la presión intracreaneana (>20 mmHg) como consecuencia de hidrocefalia
obstructiva (20%), edema cerebral y convulsiones son las principales causas que determinan
un pronóstico sombrío.
Vasoespasmo cerebral (70% casos) consecuencia de isquemia cerebral inicial se desarrolla a
partir del día 5. Los pacientes deben ser monitorizados con dóppler transcraneal. Nimodipina
oral debe iniciarse al 4-5 día y mantener durante 3 semanas.
Las decisiones diagnósticas y terapéuticas deben llevarse a cabo en centros terciarios con
experiencia en el manejo de estos casos.
Riesgo de nuevo sangrado, 4-14% en las primeras 24 horas; hasta 23% en las primeras 72
horas.
Convulsiones parciales o generalizadas se reportan en 4-26% casos; no se recomienda
profilaxis.
Complicaciones médicas serias durante la fase de recuperación:
Miocardio hibernante
Edema agudo pulmonar
215-04-19-PR www.ampmd.com 18
Infecciones (pulmonares, urinarias)
Hiponatremia (secreción inapropiada de hormona antidiurética)
Nefropatía perdedora de sodio

Macdonald RL, Schneizer TA. Spontaneous subarachnoid haemorrhage. Lancet 2017;389:655-66.

Lawton MT, Vates E. Subarachnoid haemorrhage. N Eng J Med 2017;377:257-66.

19) ICTUS PREVENCION PRIMARIA. Cuál es el factor de riesgo potencialmente modificable

más importante en la prevención del ictus; señale el enunciado verdadero:

a) Sedentarismo y dieta inapropiada

b) Tabaco
c) Alcohol
d) Hipertensión arterial (HTA)
e) Estrés psicosocial

R/d
En países desarrollados la HTA representa el principal factor de riesgo de ictus potencialmente
modificable. Es responsable de 59% de los DALYS (años-vida con discapacidad ajustados);
65.1% en países de ingreso medio/bajo.
De acuerdo con el estudio GBD (Global Burden of Disease) ictus es causado en 90% a los
casos por factores de riesgo modificables.
Además de los factores consignados en el enunciado debe agregarse diabetes mellitus,
dislipidemia, obesidad, causas cardiacas (fibrilación auricular, cardiopatía reumática, prótesis
valvulares, infarto del miocardio previo con trombo mural, tumores), condición socioeconómica
baja y contaminación ambiental.
Los pacientes con estenosis de carótidea interna asintomática requieren estrategias de
prevención primaria similares a las empleadas en ateroesclerosis afectando otros territorios
arteriales. La terapia con estatina “de alta intensidad” se ha asociado con disminución en la
incidencia de ictus; < 2% por año.
Procedimientos de revascularización en este escenario no están indicados, excepto en
pacientes de muy alto riesgo, tales como estenosis > 80% y rápida progresión de la estenosis.
Con el fin de prevenir el crecimiento y ruptura de aneurismas intracraneanos los principales
factores de riesgo son la hipertensión arterial y el tabaquismo.
Aneurisma < 7 mms en territorio posterior ó menos de 12 mms en circulación anterior se
asocian con riesgo de ruptura muy bajo.

Pandian JD, Gall SL, Kate MP, et al. Prevention of stroke: a global perspective. Lancet 2018;392:1269-78.
Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, et al. Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990-2013: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Neurol 2016;15:913-24.
Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular
and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the
prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. 2014;45:2160-236.
Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al. American Heart Association Stroke Council. Guidelines for the
primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke 2014;45:3754-832.

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20) ICTUS PREVENCIÓN SECUNDARIA. En este importante escenario clínico, todos los
siguientes enunciados son verdaderos; señale el falso:

a) Presión arterial sistólica < 130 mmg (al egreso) en pacientes con hemorragia cerebral
parenquimatosa asociada con HTA
b) Terapia intensiva con estatina; en ictus isquémico, meta LDL colesterol < 100 mgs/dL
c) Terapia anticoagulante para pacientes con ictus isquémico asociado con
cardioembolismo por fibrilación auricular
d) Aspirina a todos los pacientes
e) Revascularización carotídea en algunos pacientes seleccionados con alto riesgo de
recurrencia

R/d
Los factores de riesgo para ictus recurrente son similares a las involucrados en la prevención
secundaria de la enfermedad ateroesclerosa global.
Aquellos que han sufrido una hemorragia intracerebral presentan alto riesgo de recurrencia
debido a la hipertensión arterial. Una vez superada la fase aguda, la meta de presión arterial
debe ser menor de 130/80 mmHg. De igual manera, esta meta se aplica para pacientes con
ictus subcorticales (asociados con HTA).
Alta intensidad con estatinas se refiere a la dosis empleada en estudios de prevención
secundaria. La meta de LDL colesterol debe ser para algunos investigadores < 70 mgs/dL.
En ictus isquémico la escogencia de terapia antiplaquetaria a largo plazo ha sido motivo de
controversia.
Ensayos de terapia dual, empleando aspirina y dopidogrel (versus un agente distado) fueron
positivos al asociarse con menor incidencia de ictus recurrente, pero a expensas de mayor
riesgo de sangrado y mortalidad.
Aspirina, como monoterapia, es razonable como agente de primera elección para prevención
secundaria (posterior a ictus isquémico). Monoterapia con clopidogrel comparado con aspirina
mostró beneficio absoluto (pero a expensas de un objetivo primario compuesto, donde la
principal protección ocurrió a nivel vascular periférico).
Warfarina en forma aislada versus aspirina, en prevención secundaria en ausencia de
fibrilación atrial, no mostró beneficio adicional.
En la pregunta nº 7 se discute, un nuevo intento de emplear terapia dual antiplaquetaria.
Anticoagulantes directos a “baja dosis”, por ejemplo, rivaroxabán más aspirina, se presentó en
el capítulo de preguntas y respuestas edición nº 210, preguntas 9-11.
Terapia antitrombótica posterior a ictus hemorrágico no ha sido bien estudiada. Pacientes con
angiopatía amiloide cerebral presentan alto riesgo de sangrado recurrente. Se emplea
antiplaquetarios en condiciones prioritarias, como por ejemplo posterior a la colocación de
“stents”.
Posterior a un adecuado control de la presión arterial, monoterapia antiplaquetaria puede
considerarse ante indicaciones apropiadas al cabo de 4 semanas posterior a una hemorragia
cerebral secundaria a hipertensión arterial.
Manejo quirúrgico en la prevención secundaria del ictus, ha sido examinado en pacientes con
estenosis carotídea extracraneal, oclusión de carótida interna, ateroesclerosis intracraneal e
ictus asociado con foramen ovale permeable.
En relación con enfermedad carotídea extracraneal, en pacientes con ictus menor o isquemia
cerebral transitoria debidos a estenosis de carótida interna > 70% y un alto riesgo de
recurrencia, puede beneficiarse con revascularización temprana. La escogencia entre
endarterectomía o angioplastia con stent depende de factores individuales de cada paciente y
la experiencia en cada centro (incidencia de ictus o infarto del miocardio perioperatorio). En

215-04-19-PR www.ampmd.com 20
pacientes con oclusión completa (no elegible para trombectomía) la revascularización directa
no está indicada.
Estenosis intracraneanas sintomáticas > 70% deben tratarse con terapia intensiva con estatina.

Pandian JD, Gall SL, Kate MP, et al. Prevention of stroke: a global perspective. Lancet 2018;392:1269-78.
Feigin VL, Roth GA, Naghavi M, et al. Global burden of stroke and risk factors in 188 countries, during 1990-2013: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet Neurol 2016;15:913-24.
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and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the
prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke. 2014;45:2160-236.
Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al. American Heart Association Stroke Council. Guidelines for the
primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke 2014;45:3754-832.

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