Professional Documents
Culture Documents
Tanggal : ………………………………………………………………………………………………………
Petunjuk : Berilah tanda cheklist ( ) atau silang ( X ) pada kotak jawaban yang anda
1 Apakah petugas pendaftaran Kami menerima anda dengan baik dan ramah 10 Apakah perawa
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah petugas keamanan Kami dapat memberikan rasa aman dan nyaman Apakah perawa
3 12
pada anda Puskesmas saa
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah dokter Umum Kami dapat menunjukkan profesionalitasnya dengan Apakah perawa
4 13
baik pada anda pasien baru
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah petugas Cleaning Service Kami selalu meminta izin saat akan Apakah perawa
5 membersihkan area / tempat yang kotor di dekat anda dan selalu menjaga 14 untuk kelancar
agar ruangan terlihat rapih bersih Administrasi dan
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah dokter kami dapat bersikap Empati dan Peka terhadap keluhan- Apakah ada per
7 16
keluhan anda dan menunjukkan profesionalitasnya dengan baik pada anda perawat yang be
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
8 Apakah petugas Kasir dan administrasi Kami bersikap ramah pada anda 17 Apakah perawa
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
20 Adakah Perawat Kami yang berkesan Baik / Buruk kepada anda. Sebutkan Nama Perawat dimaksu
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
PUASAN PASIEN
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Kadang-kadang Tidak
Apakah dalam melayani pasien perawat Kami bersikap sopan dan ramah
Kadang-kadang Tidak
Apakah perawat Kami menjelaskan tentang peraturan dan atau tata tertib
Puskesmas saat pertama kali anda dirawat
Kadang-kadang Tidak
Kadang-kadang Tidak
Apakah ada perawat atau kepala ruang Kami yang menunjukkan pada pasien,
perawat yang bertanggungjawab kepada pasien
Kadang-kadang Tidak
Kadang-kadang Tidak
Kadang-kadang Tidak
n Nama Petugas dimaksud : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
RS. MEDIROSSA 2
CIBARUSAH
Jl. Raya Cibarusah No.05 Desa Sindang Mulya Cibarusah Bekasi
Petunjuk : Berilah tanda cheklist ( ) atau silang ( X ) pada kotak jawaban yang anda
1 Apakah petugas pendaftaran Kami menerima anda dengan baik dan ramah 10 Apakah perawa
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah petugas keamanan Kami dapat memberikan rasa aman dan nyaman Apakah perawa
3 12
pada anda Rumah Sakit sa
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah Dr. Ruangan / Dr. Umum Kami dapat menunjukkan Apakah perawa
4 13
profesionalitasnya dengan baik pada anda pada pasien bar
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah petugas Cleaning Service Kami selalu meminta izin saat akan Apakah perawa
5 membersihkan area / tempat yang kotor di dekat anda dan selalu menjaga 14 untuk kelancar
agar ruangan terlihat rapih bersih Administrasi dan
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah Dokter Spesialis Kami dapat bersikap Empati dan Peka terhadap
Apakah ada per
7 keluhan-keluhan anda dan menunjukkan profesionalitasnya dengan baik 16
perawat yang be
pada anda
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
8 Apakah petugas Kasir dan administrasi Kami bersikap ramah pada anda 17 Apakah perawa
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
19 Adakah petugas Kami yang berkesan Baik / Buruk kepada anda. Sebutkan Nama Petugas dimaksu
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
20 Adakah Perawat Kami yang berkesan Baik / Buruk kepada anda. Sebutkan Nama Perawat dimaksu
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
PUASAN PASIEN
………………………………………………………..
Kadang-kadang Tidak
Apakah dalam melayani pasien perawat Kami bersikap sopan dan ramah
Kadang-kadang Tidak
Apakah perawat Kami menjelaskan tentang peraturan dan atau tata tertib
Rumah Sakit saat pertama kali anda dirawat
Kadang-kadang Tidak
Kadang-kadang Tidak
Apakah ada perawat atau kepala ruang Kami yang menunjukkan pada pasien,
perawat yang bertanggungjawab kepada pasien
Kadang-kadang Tidak
Kadang-kadang Tidak
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
RS. MEDIROSSA 2
CIBARUSAH
Jl. Raya Cibarusah No.05 Desa Sindang Mulya Cibarusah Bekasi
Petunjuk : Berilah tanda cheklist ( ) atau silang ( X ) pada kotak jawaban yang anda
Apakah petugas pendaftaran Kami menerima dan memberikan informasi Apakah perawa
1 10
dengan jelas serta lengkap kepada anda sikap sopan dan
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah petugas keamanan Kami dapat memberikan rasa aman dan nyaman Apakah petuga
2 11
pada anda mengarahkan p
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah petugas farmasi kami menerima dan melayani anda dengan baik Apakah petuga
3 12
serta menjelaskan aturan pemakaian obat dengan jelas proses hemodia
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah Dr. Ruangan / Dr. Umum Kami dapat menunjukkan Apakah anda m
4 13
profesionalitasnya dengan baik pada anda atau tata tertib R
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah petugas Cleaning Service Kami selalu meminta izin saat akan Apakah perawa
5 membersihkan area / tempat yang kotor di dekat anda dan selalu menjaga 14 tempat-tempat
agar ruangan terlihat rapih bersih Mandi, Ruang P
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah petugas Laboratorium Kami selalu berkomunikasi dengan anda Apakah petuga
6 15
pada saat pengambilan darah proses theraphy
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah Dokter Spesialis Kami dapat bersikap Empati dan Peka terhadap Apakah ada p
7 keluhan-keluhan anda dan menunjukkan profesionalitasnya dengan baik 16 perawatan pada
pada anda kepada pasien
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
8 Apakah petugas Kasir dan administrasi Kami bersikap ramah pada anda 17 Apakah perawa
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
19 Adakah Dokter Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Dokter dimaksud
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
20 Adakah Perawat Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Perawat dimaks
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
21 Adakah petugas Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Petugas dimaks
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
22 Dari mana anda pertama kali mendapat informasi tentang RS. Medirossa 2 Cibarusah : ………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
TERIMA KASIH
PUASAN PASIEN
………………………………………………………..
Apakah anda menerima informasi (tertulis atau lisan) tentang peraturan dan
atau tata tertib Rumah Sakit saat pertama kali anda dirawat
Kadang-kadang Tidak
Kadang-kadang Tidak
Apakah ada perawat atau kepala ruang Kami yang menjelaskan tujuan
perawatan pada pasien serta menunjukkan perawat yang bertanggungjawab
kepada pasien
Kadang-kadang Tidak
Apakah perawat Kami memperhatikan keluhan anda
Kadang-kadang Tidak
Kadang-kadang Tidak
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
an Nama Perawat dimaksud : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
an Nama Petugas dimaksud : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Cibarusah : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Tidak
A KASIH
RS. MEDIROSSA 2
CIBARUSAH
Jl. Raya Cibarusah No.05 Desa Sindang Mulya Cibarusah Bekasi
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
2. Adakah Dokter Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Dokter dimaksud
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
3. Adakah Perawat Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Perawat dimaks
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
4. Adakah petugas Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Petugas dimaks
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
TERIMA KASIH
RS. MEDIROSSA 2
CIBARUSAH
Jl. Raya Cibarusah No.05 Desa Sindang Mulya Cibarusah Bekasi
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
2. Adakah Dokter Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Dokter dimaksud
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
3. Adakah Perawat Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Perawat dimaks
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
4. Adakah petugas Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Petugas dimaks
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
TERIMA KASIH
PUASAN PASIEN
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
n Nama Dokter dimaksud : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
an Nama Perawat dimaksud : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
an Nama Petugas dimaksud : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
A KASIH
PUASAN PASIEN
………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
n Nama Dokter dimaksud : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
an Nama Perawat dimaksud : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
an Nama Petugas dimaksud : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
A KASIH
RS. MEDIROSSA 2
CIBARUSAH
Jl. Raya Cibarusah No.05 Desa Sindang Mulya Cibarusah Bekasi
Petunjuk : Berilah tanda cheklist ( √ ) atau silang ( X ) pada kotak jawaban yang an
Apakah petugas pendaftaran Kami menerima dan memberikan informasi Apakah perawa
1 6
dengan jelas serta lengkap kepada anda sikap sopan dan
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah Dr. Ruangan / Dr. Umum Kami dapat menunjukkan Apakah anda m
2 7
profesionalitasnya dengan baik pada anda atau tata tertib R
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah Dokter Spesialis Kami dapat bersikap Empati dan Peka terhadap Apakah perawa
3 keluhan-keluhan anda dan menunjukkan profesionalitasnya dengan baik 8 tempat-tempat
pada anda Mandi, Ruang P
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Apakah ada p
4 Apakah petugas Kasir dan administrasi Kami bersikap ramah pada anda 9 perawatan pada
kepada pasien
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
Ya Kadang-kadang Tidak Ya
11 Tuliskan kritik dan saran anda atas pelayanan dan fasilitas yang ada di RS Medirossa 2 Cibarusah :
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
12 Adakah Dokter Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Dokter dimaksud
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
13 Adakah Perawat Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Perawat dimaks
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
14 Adakah petugas Kami yang berkesan Baik / Buruk * kepada anda. Sebutkan Nama Petugas dimaks
Sebutkan alasannya : ……………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
………………..………………………………………………………………………………………………………
TERIMA KASIH
PUASAN PASIEN
………………………………………………………..
Apakah anda menerima informasi (tertulis atau lisan) tentang peraturan dan
atau tata tertib Rumah Sakit saat pertama kali anda dirawat
Kadang-kadang Tidak
Apakah ada perawat atau kepala ruang Kami yang menjelaskan tujuan
perawatan pada pasien serta menunjukkan perawat yang bertanggungjawab
kepada pasien
Kadang-kadang Tidak
Kadang-kadang Tidak
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
n Nama Dokter dimaksud : ……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
an Nama Perawat dimaksud : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
an Nama Petugas dimaksud : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Tidak
A KASIH