USO DE MEMBRANA

AMNIOTICA EN CIRUGÍA 1
OFTALMOLÓGICA,
C
PRIMEROS CASOS O
M
U
N
USE OF AMNIOTIC MEMBRANE IN OPHTHALMOLOGY SURGERY, FIRST CASES I
C
A
C
I
O
Ing. Aguirre P.*, Eu. Ogrodnik M. T.**, M.V. Zarate H.*, Ing. Silva S.*,
Dr. Azocar M.**, Dr. Hitschfeld M.*** N
Recibido 12 Octubre 2007

Comisión Chilena de Energía Nuclear*

Complejo de Salud San Borja Arriarán**
Asesor Médico LPTR***

RESUMEN
Los resultados obtenidos con el implante de
membranas amnióticas han propiciado su uso
en las diferentes especialidades. Una de las
barreras más importantes que se debe salvar es
el riesgo de transmitir enfermedades de donan-
te a paciente. Por esto se ha realizado un trabajo
conjunto entre la Comisión Chilena de Energía
Nuclear (CCHEN) y el Complejo de Salud San
Borja Arriarán (CSSBA), para preparar estas
membranas con el principal propósito de ase-
SUMMARY
The results obtained with the implant of
amniotic membranes have propitiated their use
in different medical fields. One of the most
important barriers that have to be solved is the
risk to transmit illness from donor to patient. A
cooperative work between the Comisión Chile-
na de Energía Nuclear (CCHEN) and the Com-
plejo de Salud San Borja Arriarán (CSSBA)
has been done to prepare the membranes with
the main purpose of assuring the quality and

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 USO DE MEMBRANA AMNIOTICA EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA, PRIMEROS CASOS

gurar la calidad y efectividad de este tejido
desde la procuración hasta el momento en que
es utilizado como apósito biológico.
2
En la obtención de las membranas se ha
seguido un estricto protocolo que considera
criterios de selección de cada donante, obten-
C ción y procesamiento de cada membrana en
O condiciones asépticas incluyendo las etapas de
M lavados, corte, secado en campana de flujo
laminar, empaque e identificación; seguido de
M esterilización por radiación gamma, controles
U de calidad que incluyen el recuento de unidades
formadoras de colonias y el aseguramiento de
N esterilidad. El tamaño promedio de cada mem-
I brana fue de 2x2 cm.
C The membranes have been used in 57
Las membranas fueron usadas en 57
A pacientes desde el año 2002 a la fecha, en
T tratamientos de cirugías oftalmológicas: 38
Pterigeon, 3 Recubrimiento de cavidad anof-
I talmica, 4 Perforaciones cornéales, 2 Ulcera
O escleral, 1 Extirpación quiste inclusión conjun-
N tival y 1 Reconstrucción de fondo de saco
lagrimal, obteniéndose muy buenos resultados.
effectiveness of the tissue, since the procure-
ment to the moment that it is used as biological
apposite.
In the production of this radiation sterilized
tissue, we have followed a strict protocol that
considers selection criteria for each donor, ob-
tainment and processing of each membrane in
aseptic conditions including the washing steps,
cutting, drying in laminar flow hood, packing
and identification. This is followed by steriliza-
tion with gamma radiation, quality controls
which include the count of colonies formation
units and the assurance of sterility. The average
size of each membrane was 2 x 2 cm.
patients since 2002 up to date on surgical pro-
cedures of ophthalmology specialty: 38 Pteri-
geon, 3 Recoverment of anophthalmic cavity, 4
Corneal perforations, 2 Sclera ulcers, 1 extirpa-
tion of a conjunctiva inclusion cyst and 1 Re-
construction of Lachrymal sac, with very good
results.

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ING. AGUIRRE P., EU. OGRODNIK M. T., M.V. ZARATE H., ING. SILVA S., DR. AZOCAR M., DR. HITSCHFELD M.
INTRODUCCIÓN
La membrana amniótica es una membrana
resistente, transparente, delgada y rica en colá-
geno que reviste la lámina coriónica y la pla-
centa, en el período del desarrollo fetal, muy
similar a la piel. Para su uso el amnios se separa
de la lámina coriónica y de la placenta lo más
pronto posible después del alumbramiento. El
amnios es la capa interior es lisa y brillante, su
superficie externa está compuesta por tejido
conectivo mesenquimal. El corión está unido a
este tejido mesenquimal y está compuesto por
células epiteliales. La membrana amniótica no
tiene conductos sanguíneos, conexiones ner-
viosas ni canales linfáticos. El grosor del am-
nios puede variar entre 0.02 a 0.4 mm y consta
de cinco capas: epitelio, membrana basal, capa
compacta, capa fibroblástica y capa esponjosa.
Los resultados obtenidos con el implante de
membranas amnióticas han propiciado su uso
en las diferentes especialidades. Una de las
barreras más importantes que se debe salvar es
el riesgo de transmitir enfermedades infecto
contagiosas de donante a paciente. Por esto se
ha realizado un trabajo conjunto entre el Com-
plejo de Salud San Borja Arriarán (CSSBA) y
la Comisión Chilena de Energía Nuclear
(CCHEN), para preparar estas membranas con
el principal propósito de asegurar la calidad y
efectividad de este tejido desde la procuración
hasta el momento en que es utilizado como
apósito biológico.
La Comisión Chilena de Energía Nuclear
auspiciada por el Organismo Internacional de
Energía Atómica (OIEA) en 1998 comenzaba
a dar sus primeros pasos en estas materias, a
través de un proyecto de creación de Bancos de
Tejidos en Chile y América Latina; creando el
Laboratorio de Procesamiento de Tejidos Bio-
lógicos Radioesterilizados (LPTR). Se logra
así procurar y procesar tejidos con técnicas
pioneras cumpliendo con estándares interna-
cionales de calidad. Paralelamente a esto, en un
afán de buscar tratamientos adecuados a estos
nuevos tiempos, el Complejo de Salud San
Borja Arriarán creaba su propio Banco de Te-
jidos Biológicos.
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El procedimiento escogido para obtener
membranas estériles y aptas para uso clínico es
el procesamiento, secado en campana de flujo
laminar y esterilización por radiación gamma. 3
Las membranas deshidratadas de tamaño pro-
medio 2x2 cm han sido usadas en 57 pacientes
de cirugías oftalmológicas obteniéndose muy C
buenos resultados.
O
PROCURACIÓN M
U
La selección de la donante de membrana
amniótica se basa principalmente en dos he- N
chos: el conocimiento de su conducta de vida y I
los estudios serológicos. La serie básica (míni-
ma) de exámenes serológicos exigidos incluye C
VDRL / RPR, Antígeno de Superficie de Hepa- A
titis B, Anticuerpos (empleando pruebas de C
segunda generación) contra la Hepatitis C y
Anticuerpos contra el VIH. I
O
La procuración realizada en el Hospital
Militar de Santiago, es efectuada por la matro- N
na a cargo, quien revisa los antecedentes de la
madre excluyendo a personas con posibles ries-
gos por conducta (alcoholismo, drogadicción,
promiscuidad, enfermedades infecciosas, ta-
tuajes, etc.). En el caso de donante de membra-
na amniótica, las normas de Banco de Tejido
exigen (por proceder de donante viva), recon-
trol para las pruebas de hepatitis y VIH, las que
deben repetirse después de 180 días. Los anti-
cuerpos se tornan detectables después de un
período de latencia que puede ser diferente
según el individuo. El «período de ventana», o
tiempo estimado desde la infección hasta la
primera detección de anticuerpos, es de 2 a 6
meses. Durante ese tiempo los tejidos donados
se deben mantener en cuarentena y pueden ser
liberados sólo cuando los exámenes repetidos
muestren resultados negativos.
Las membranas utilizadas son procuradas
asépticamente luego del parto (cesárea) en la
sala de operaciones por profesionales capacita-
dos; las placentas con manchas de meconio son
descartadas. Después de obtenida, se procede
a la separación de la membrana amniótica del
corion (foto.1, foto. 2 y foto. 3). Una vez
separada, la membrana se enjuaga con solución
salina normal estéril y se deposita en un reci-
 USO DE MEMBRANA AMNIOTICA EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA, PRIMEROS CASOS

piente o frasco estéril de boca ancha con tapa, Paralelamente se llena la Ficha de Donante
enseguida se cubre la membrana con solución consignando la información requerida; para
salina y luego el frasco bien cerrado, rotulado proceder a su procesamiento se debe disponer
4 con el nombre de la donante se cubre con un de la documentación completa. El frasco con el
segundo envoltorio estéril (bolsa), y refrigera a tejido es trasladado en un contenedor con aisla-
aproximadamente 4°C hasta su traslado para el miento térmico y se mantiene con hielo entre 0
procesamiento final. y 4 °C.
C
O PROCESAMIENTO
M El procesamiento del amnios se realiza en
M campana de flujo laminar VECO, modelo BIO-
U SAFE 12 CL-II tipo A (clase 100) y consiste en
una serie de lavados seguido de limpieza, corte,
N empaque y radioesterilización. Paralelamente
I se realiza controles microbiológicos y asegura-
C miento de esterilidad.
A Lavados: La secuencia es de dos lavados
T Foto 1: Procuración amnios
con: solución salina (10 minutos cada uno con
agitación manual), se sigue con un lavado con
I solución de Hipoclorito de sodio 0,05%: por 30
O minutos agitando manualmente y se termina
N con tres lavados con agua estéril: también por
10 minutos con agitación manual.

Limpieza: Se retira el corión del amnios. El

corión es una capa gelatinosa que cubre la cara
coriónica del amnios; esta capa es retirada
cuidadosamente con una pinza.

Secado: Dentro de la campana de flujo

Foto 2: Separación amnios y corion.
laminar la membrana se extiende sobre tul
estéril dejándola adherida a éste, cuidando po-
ner la cara coriónica en sentido opuesto a esta
tela, se deja secar toda la noche colgando de
manera de evitar formación de arrugas, con el
flujo laminar encendido.

Empaque: Una vez seco el amnios es cor-

Foto 3: Membrana amniótica procurada.
tado dentro de la campana de flujo laminar, en
trozos aproximados de 2x2 cm con técnica
estéril (junto con el tul), apartando los bordes
irregulares. Esos bordes y los restos sobrantes
se conservan para ser utilizados en los contro-
les de calidad. Los trozos de amnios cortados se
envasan, siempre en campana de flujo laminar,
en un sobre plástico estéril sellándolo térmica-
mente con doble sello. Sobre la cara superior
de este envase se adhiere un rótulo incluyendo
toda la identificación de ese tejido (nombre del

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tejido, código de identificación, fecha de venci-
miento, cantidad y tamaño de las láminas y un
indicador de irradiación). Sobre la cara posterior
se adhiere otro rótulo con información respecto
a la forma de uso del tejido y de las condiciones
recomendadas para el almacenamiento. Cada
envase es registrado en la hoja de procesamiento
con el mismo código del envase y con la canti-
dad y tamaño de láminas contenidas en éste.
Luego se agrega un segundo empaque plástico
(bolsas para vacío con 90% de vacío).
Irradiación: Los tejidos se irradian en su
empaque final con dosis de 25 kGy, en un
irradiador de Cs137 BPCDI con actividad de
35 mil Ci.
Control de calidad: Dentro de estos con-
troles está el recuento bacteriano o BIOBUR-
DEN y el aseguramiento de esterilidad (SAL),
que se realizan tomando trozos de membrana
de 1 cm2, elegidos al azar de los restos y
recortes de membrana que no se utilizan, de
acuerdo a la norma ISSO 11137. Esta norma
establece los criterios aceptables para la obten-
ción de un tejido con SAL que da cumplimiento
a los requisitos de calidad clínica.
Para lograr el aseguramiento de esterilidad
se debe irradiar el tejido con la dosis justa
(subesterilizante, determinada para cada teji-
do) que permita eliminar los patógenos presen-
tes; esta dosis se determina por medio del
BIOBURDEN haciendo cultivo y recuento de
los microorganismos presentes, lo que junto a
otros parámetros permite la determinación de
esta dosis, con la que nuevas muestras son
irradiadas y nuevamente cultivadas. La irradia-
ción de estas muestras se realiza en un irradia-
dor Gamacell 220 R, con fuente de Co60 y
actividad de 3800CI.
Almacenamiento y cuarentena: los tejidos
se almacenan a temperatura ambiente, protegi-
dos de la luz y correctamente identificados,
esperando el recontrol serológico de la donante
el cual se efectúa a los 180 días post procuración.
Liberación: El asesor médico revisa los
antecedentes de cada tejido: ficha del donante
completa, controles y recontroles serológicos,
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registro de procesamiento conforme y firmado
por los responsables, certificados de controles
de calidad que acrediten que el tejido cumple
los requisitos de calidad exigidos. Realizado 5
este procedimiento libera el tejido para su uso.
TRANSPLANTE DE C
MEMBRANA AMNIÓTICA
O
Los primeros usos de la membrana amnió- M
tica fueron reportados en 1910 por Davis, y en
1913 por Stern y Sabella en tratamiento de
U
pacientes quemados. Actualmente su uso está N
asociado a tratamientos de lesiones como sus- I
tituto temporal de la piel en quemaduras de
segundo grado superficiales. Está demostrado C
que, además, ayuda a disminuir el dolor al A
proteger las terminaciones nerviosas, evita la C
contaminación por gérmenes ambientales, dis-
minuye la pérdida de agua por evaporización, I
la perdida de iones y proteínas y por conse- O
cuencia la pérdida de calorías. También se ha
descrito su uso para acortar el tiempo de prepa- N
ración de heridas de ulceras varicosas, heridas
en pacientes diabéticos de difícil cicatrización,
lesiones crónicas en pacientes que han recibido
radioterapia, zona de donación de tejidos, en
resolución de patologías oftalmológicas, maxi-
lo facial y en epidermolísis bullosa entre otras.
De Roth en 1940 fue el primer autor en la
literatura que utilizó la membrana amniótica en
oftalmología, implantó las membranas fetales
en fresco para la reconstrucción de la superficie
conjuntival. En 1985 Steinkogler usó membra-
na amniótica liofilizada en defectos conjunti-
vales de conejos, luego en 1995 Kim y Tseng
reintroducen el uso de membrana amniótica en
oftalmología en animales, desde esta experien-
cia renace el interés del uso de las membranas
para la resolución de patología de la superficie
oftálmica.
La membrana amniótica preservada puede
usarse en un gran número de patologías ya sea
como injerto, como recubrimiento, o como
combinación de ambos. Cuando se implanta
como injerto rellena el defecto tisular, reempla-
zando la matriz estromal ausente y proporcio-
nando una membrana basal para que la epiteli-
zación se produzca sobre ella. Cuando se utiliza
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como recubrimiento actúa protegiendo la su- broblástica de los fibroblastos normales.

perficie ocular de posibles agresiones externas, - Inhibe la angiogénesis
aportando sustancias biológicas que reducen la - Produce efecto antimicrobiano
6 inflamación y favorece la regeneración epite-
lial bajo el implante. Las propiedades biológicas que presenta la
membrana amniótica pueden resumirse en una
MECANISMO DE ACCIÓN Y serie de efectos clínicos, que son los que pue-
C EFECTOS CLÍNICOS den esperarse tras el transplante de membrana
O amniótica en la superficie ocular.
M -
Actúa como sello biológico
Prolonga la supervivencia y la capacidad - Facilita la epitelización de los tejidos (cor-
M de clonación de las células progenitoras nea y /o conjuntiva) a partir del epitelio
U - Promueve la diferenciación de las células sano circundante, manteniendo siempre el
epiteliales no calciforme fenotipo epitelial presente en la zona
N - Promueve la diferenciación de las células - Reduce la inflamación en los tejidos, bajo
I epiteliales calciforme en presencia de fi- el implante y en la vecindad
C broblastos conjuntivales - Reduce la neo vascularización en el estro-
- Excluye células inflamatorias con propie- ma corneal
A dades anti proteasa - Reduce las cicatrices residuales tras la re-
T - Suprime el sistema de señalización me- generación tisular, tanto en la conjuntiva
diante TGF_B y la diferenciación mio fi- como en la cornea
I
O INDICACIONES DEL TRANSPLANTE DE MEMBRANA AMNIÓTICA
N EN PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR

INJERTO EN INJERTO EN RECUBRIMIENTO

PATOLOGIA PATOLOGIA
CONJUNTIVAL CORNEAL
Reconstrucción de la Insuficiencia limbica parcial Fase aguda de
conjuntiva bulbar tras causticaciones
las resección de lesiones
o cicactrices extensas
Lisis de sinblefaron Insuficiencia limbica completa Síndrome Steven
Johnson
Conjuntivochalasia Causticaciones oculares Prevención de cicatrices
tras queractomía con
láser (excimer refráctica o
terapéutica)
Lisis escleral Síndrome Steven Johnson
Reconstrucción palpebral Queratopatía Bullosa
o de orbital
Queratopatía en banda
Tumores limbares con
compromiso corneal y
conjuntival

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LIMITACIONES DEL TRANSPLANTE
DE MEMBRANA AMNIÓTICA EN
OFTALMOLOGÍA
La membrana amniótica como cualquier
otro tejido trasplantado, no es eficaz cuando se
utiliza en casos con un déficit severo de lágri-
mas, con alteraciones severas en la dinámica
palpebral, con problemas neurotroficos impor-
tantes y sobre tejidos necróticos o isquémicos.
Pueden presentarse complicaciones como
granuloma, inflamación persistente, hipopion,
hematoma, fracaso terapéutico, persistencia
subepitelial de membrana e infección.
Experiencia del Complejo de Salud San
Borja Arriarán en el uso de membrana am-
niótica en cirugía oftalmológica
En el CSSBA desde el año 2002 a la fecha,
57 pacientes fueron tratados con implante de
membrana amniótica, en las siguientes patolo-
gías:
Foto 4: Pterigeon
Foto 5: Implante de membrana amniótica
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7
C
O
M
U
Foto 6: Implante de membrana amniótica N
I
38 Pterigeon (Foto. 4, Foto. 5 y Foto. 6) C
3 Recubrimiento de cavidad anoftalmica A
4 Perforaciones corneales
2 Ulcera escleral C
1 Extirpación quiste inclusión conjuntival I
1 Reconstrucción de fondo de saco lagrimal O
COMPLICACIONES N
En esta serie controlada de 57 casos, la
complicación observada fue la perdida del im-
plante en 2 pacientes a los tres días. La revisión
señaló que en ambos casos se trató de pacientes
añosos habiendo incumplimiento de las indica-
ciones post operatorias.
CONCLUSIONES
De 57 pacientes tratados con membrana
amniótica sólo en dos hubo fracaso quirúrgico,
en el resto de los pacientes el resultado fue
exitoso, por lo que se considera que la membra-
na amniótica es un tejido de transplante de gran
promesa, que representa una alternativa viable
en su uso, significa un recurso importante en
relación costo beneficio, es de fácil disposición
ya que el Complejo San Borja Arriarán cuenta
con un servicio de maternidad que atiende 2025
partos promedio al año de los cuales un 20%
son partos por cesárea, en mujeres jóvenes que
se controlan en policlínicos del área. Otro apor-
te importante a considerar es que el uso de esta
membrana acorta en un 50% el tiempo quirúr-
gico y aún mas importante es el hecho de evitar
una mayor injuria quirúrgica al paciente.
 USO DE MEMBRANA AMNIOTICA EN CIRUGÍA OFTALMOLÓGICA, PRIMEROS CASOS
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