Universidad Católica de Honduras Internado Rotatorio: Cirugía

Historia Clínica
DATOS GENERALES

Nombre: Julia Sulema Acosta

Número de identidad: 1707-1981-02666
Edad: 37 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Lugar y Fecha de nacimiento: Langue,Valle
Lugar de residencia actual: Barrio El Cementerio
Religión: Evangelica
Escolaridad: Secundaria Incompleta
Fecha y hora de ingreso: 2200hrs 7 de Noviembre de 2018
Teléfono: 3165 4159
Informante: Paciente
Credibilidad: Confiable
Hospital: Hospital de San Lorenzo, San Lorenzo, Valle
Historiador: Andrés Lidoro Aguilera Risso 7º año UNICAH

MOTIVO DE CONSULTA “Padezco de la vesícula y ando con bastante dolor”

SÍNTOMA PRINCIPAL: Dolor, fiebre, Vómitos

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con historia de litiasis vesicular diagnosticada en 2014 en este centro asistencial refiere que tres
días antes de su hospitalización, manifestó dolor a nivel de epigastrio, tipo cólico, irradiado a tórax
posterior, de mediana intensidad presentando concomitantemente nauseas y arcadas, el dolor no tuvo
atenuantes ni exacerbantes. Al día siguiente, el dolor se vuelve más intenso, incapacitante, localizado en
hipocondrio derecho. Presentó también síntomas acompañantes como fueron: astenia y una coloración
ictérica en piel, náuseas y vómito de contenido bilioso acorde a la paciente. El dolor, se mantuvo de esa
manera durante un periodo de 2 horas, hasta la tarde. Por la noche es ingresdo al hospital con la misma
sintomatología anteriormente descrita.
FUNCIONES ORGANICAS GENERALES:

Antes de la Enf. Durante la enf. Relación

Sueño 7 horas 3 horas disminuido
Apetito 3 veces /dia 1 veces/dia disminuido
Sed 1 litro /dia 1 vasos/dia disminuido
Micción 4 veces/dia 1 vez/dia disminuido
Defecación 1 veces/dia 1 vez cada/dia normal

INTERROGATORIO POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS (I.O.A.S)

 Sistema Nervioso Central:

Niega: Vértigo, paresia, tic, parálisis, parestesia, labilidad emocional, tensión, mareo, depresión,
temblor, ansiedad,

 Piel y faneras:

Afirma: Ictérica

Niega: Erupciones, ulceraciones, equimosis, petequias, dermatosis, escabiosis, palidez, cambios

de pigmentación en la piel, alteraciones en las uñas de los pies y manos, alopecia.
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 Cabeza

Niega: Ectoparásitos, masas, trauma, alopecia y cefalea.

 Cuello

Niega: Tumoraciones, tortícolis, fistula, bocio, quistes, Ingurgitación yugular, dolor, adenopatías.

 Ojos:

Niega: Enrojecimiento, uso de lentes, diplopía, traumas, inflamación, epifora, prurito, glaucoma,
catarata, pterigion, infección, exoftalmos, Lagrimeo, fosfenos, fotofobia y dolor

 Oídos:

Niega: Otorragia, vértigo, otalgia, secreciones, deformaciones, operaciones, uso de dispositivos

auxiliares, Acufenos y trauma.

 Nariz y senos paranasales:

Niega: Alteraciones en el olfato, alergias, secreciones, prurito, epistaxis, obstrucción, resfriados

frecuentes, sinusitis, rinitis y trauma.

 Boca y faringe:

Niega: Disfagia, odinofagia, disfonía, queilosis, queilitis, hemorragias faríngeas, faringitis,

amigdalitis, ronquera, gingivorragia, halitosis, prótesis.

 Aparato respiratorio:

Niega: Sudoración, asma, bronquitis, neumonía, pleuresía tuberculosis, vómica, hemoptisis,

disfonía, disnea, dolor.

 Aparato cardiovascular:

Niega: Disnea, dolor y soplos., ortopnea, arritmia, hipotensión, disnea paroxística,

Afirma: Fiebre

 Aparato digestivo:

Niega: pirosis, hiporexia, hiperexia, diarrea, meteorismo, ascitis, ictericia, acolia, hematemesis,
melena, hematoquezia, rectorragia, prolapso, distensión abdominal, regurgitación,
Afirma: anorexia, vómitos, nauseas, intolerancia a los alimentos.
.
 Aparato genitourinario:

Niega: Disuria, hematuria, piuria, poliuria, polaquiuria, nicturia, oliguria, anuria, incontinencia
urinaria, litiasis renal, secreciones, prurito, amenorrea, dismenorrea, traumas, dispareunia,
enfermedades de transmisión sexual, hernias, dolor lumbar, tenesmo vesical, cálculos.

 Aparato Osteo-muscular:

Niega: artritis, tortícolis, deformaciones articulares.

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 Sistema Hematológico:

Niega: Hematomas, petequias, hemorragia, transfusiones , fragilidad capilar, y palidez.

.

 Sistema linfático:

Niega: adenopatías, adenomegalias y dolor.

 Sistema endocrino-metabólico:

Niega: Fatiga, bocio, hirsutismo, polifagia, polidipsia, poliuria, cambios de voz, acné, obesidad,
hirsutismo, obesidad, temblor, sudoración, nerviosidad.

 Sistema neuropsiquiatrico:

Niega: Agresividad, fobias, alucinaciones, desorientación, disminución de la memoria, ansiedad,

nerviosidad, depresión.
Afirma: Alteraciones del sueño

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Datos Maternos:

Madre: Mirman Ortiz

Edad: 60
Historia Obsterica: G :5 P:4 HV:5 HM:0 A:1 O:0
Enfermedades durante el embarazo: Niega
Tipo de parto: Vaginal
Complicaciones: Niega

ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN:

Completo. No porta carnet.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

 Enfermedades de la infancia:

Niega: Rubeola, meningitis, fiebre reumática, epilepsia, bronquitis, asma, polio, escarlatina, tosferina,
difteria, sarampión
Afirma: Hepatitis

 Hospitalarios, Traumáticos y quirúrgicos:

Niega ingresos hospitalarios previos

 Inmunoalergicos:
Cuenta con todo el esquema de vacunas. No porta carnet.
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 Hipersensibilidad:

Niega: alergias a penicilina, salicilatos, corticoides, antiácidos, antibióticos, , polen lana, picadura de
abeja, agentes biológicos, perfumes y demás alergenos

DATOS SOCIOECONÓMICOS

Escolaridad: Secundaria incompleta

Trabajo: Propio
Salario: 10,000

CARACTERISTICAS DE VIVIENDA:

Vivienda: Propia 2 habitaciones piso de cemento, pared de adobe, techo de teja.

Presenta todos los servicios básicos. No tren de aseo.
Niega tener animales.
Situación económica : No pobre

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Enfermedades de transmisión vertical:

Niega: obesidad, hipertensión, asma, cáncer.

 Enfermedades de transmisión horizontal:

Niega: TB, ETS, paludismo, diabetes.

 Enfermedades mentales:
Niega enfermedad mental, intentos de suicidio.

HÁBITOS:
Alcohol: Niega Tabaquismo: no fuma Café: 5 veces a la semana Pastillas: ninguna Drogas: ninguna

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales: Pulso: 60 FR: 22/min Temperatura: 37.0ºC PA: 125/75

Medidas antropométricas: Peso: 59kg Talla: 163cm
Actitud colaboradora Marcha: Normal
Postura: Decubito dorsal
Fascie: dolorosa

Revisión de Óragnos, Aparatos y Sistemas (ROAS)

Cabeza: Normocefalo, cabello largo, color negro, no traumas, ni ectoparásitos.

Ojos: simétricos, cejas en distribución y buena cantidad, sin descamación ni desprendimiento fácil,
pestañas en cantidad, distribución y posición normal, cierre palpebral normal, no hay ptosis palpebral.
No hay zonas de hiperpigmentación. Conjuntiva bulbar de tinte icterico y conjuntiva palpebral de
coloración normal sin opacidades en cornea y cristalino. Iris de color café oscuro, con contracción
muscular sin presencia de sombra medial, pupilas isocoricas reflejo fotomotor, consensual y de
acomodaciones presentes y normales, no presenta fotobia al examen físico, movimientos extraoculares y
conjugados sin limitación, no hay nistagmos, convergencia presente en ambos ojos.
Reflejo naranja presente.
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Oídos: pabellones simétricos, bien implantados, medianos sin presencia de nódulos, lesiones cutáneas y
otorragia. A la palpación de ambas orejas no hay zonas de sensibilidad en el hélix, trago, lóbulo. No
evidencia de traumas
Nariz: simétrica, alargada, sin desviación del tabique, sin zonas de sensibilidad a la palpación, narinas
permeables, no hay ninguna lesión dermatológica presente. vestíbulo con moderada cantidad de vellos,
sin perforaciones ni signos de inflamación, mucosa nasal rosada, A la palpación del seno frontal y maxilar
no hay dolor.
Boca y faringe: simétrica, sin desviaciones de la comisura labial, labios de coloración pálida,
húmedos, no hay presencia de ulceras y aftas no hay masas ni grietas, descamaciones, movilidad
articulación temporomandibular normal. La mucosa bucal y gingival es de color rosado pálido, sin
parches blancos, nódulos, las encías son de color rosado claro, sus bordes gingivales y papilas
interdentales sin signos de inflamación o hemorragia. Lengua con actividad pasiva y activa normal,
rugosa en su dorso y lisa en la parte ventral con presencia de saburral, no hay ulceras, nódulos,
induraciones, en paladar duro no se visualiza lesión alguna. La elevación del paladar blando es simétrico
y su úvula es central, amígdalas normales, sin hipertrofia, no hay exudados y no hay descarga posterior, la
faringe es de color rosada.
CUELLO: simétrico, con movilización activa y pasiva presente, no se visualizan masas ni ninguna
cicatriz. Movimientos adecuados, pulso carotideo presente y suave, no presencia de adenopatías en las
cadenas amigdalina, cadena preauricular, auricular posterior, occipital, submandibular, submentoniana, y
supraclavicular normales. Palpación de la tráquea con buena movilidad, simétrica, sin desviación,
glándula tiroides de tamaño, consistencia y forma normal, sin nódulos o sensibilidad, presencia de
cartílago tiroides y cricoides, no hay nódulos ni zonas de sensibilidad, se eleva a la prueba del trago.
TÓRAX.
A la inspección se observa un tórax simétrico, mamas y pezones simetricos, no hay cicatrices ni traumas,
hay presencia de vellos, se encuentra respiración toracoabdominal normal, sin taquipnea y sin usos de
músculos accesorios ni tiraje intercostal
No se aprecian cambios patológicos en la forma y tamaño del tórax, ulceraciones.
A la palpación, no se palpan masas, protuberancias, tumefacciones o hundimientos, no hay dolor ni
hiperestesia, la expansibilidad y distensibilidad normales, las vibraciones vocales están normales en el
hemitorax izquierdo y derecho, no hay frémitos palpables. Choque de punta no palpable
Durante la auscultación no se encuentran ruidos patológicos agregados, el murmullo vesicular está
presente, el ruido, laringotraqueal esta normal, no hay pectoriloquia, ni egofonía.
CARDIACO.
A la inspección y palpación: sin desplazamiento del choque apexiano, choque de punta no es palpable, no
se observa la presencia de otros latidos precordiales y frémitos
No se auscultan soplos y demás ruidos patológicos.

ABDOMEN.
Abdomen de forma y aspecto normal, con cicatriz umbilical central, , se observa leve linte icterico, no
hay presencia de estrías.A la auscultación ruidos hidroaereos normales con una intensidad de 10 por
minuto.
Durante la palpación superficial se observó hiperestesia , sobre todo en epigastrio, , hipocondrio derecho
respuestas dolorosas a la palpación profunda y superficial en la región epigástrica, intenso dolor cólico a
la palpación en el hipocondrio derecho, al examen físico el borde inferior del hígado es liso y blando, se
aprecia de tamaño normal. Signo de Murphy positivo. Signo de Blumberg negativo. Signo de Rovsing
negativo. no se palpa el bazo, no se palpan visceromegalias.

OSTEO-MUSCULAR.
Marcha normal. No hay presencia de varices y arañas vasculares. No hay presencia de heridas, ulceras o
perdida de continuidad de la barrera cutanea.
Al examen físico no se encuentran deformidades en las articulaciones o en huesos, ni dolor al movimiento
de ninguna articulación, miembro o área del cuerpo. Reflejos osteotendinosos normales.

Pulsos periféricos:
Braquial: fácilmente palpable, no puede obliterarse, de frecuencia y ritmo regular.
Poplíteo: fácilmente palpable, no puede obliterarse, de frecuencia y ritmo regular.
Pedio dorsal: fácilmente palpable, no puede obliterarse, de frecuencia y ritmo regular.
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PIEL Y FANERAS.
No se aprecian lesiones, tumefacciones, heridas, laceraciones, quemaduras, contusiones o pérdida de la
continuidad en toda extensión de la piel, hay presencia de ictericia generalizada. No hay presencia de
edema en extremidades superiores e inferiores, ni en el resto del cuerpo, no se aprecia proceso
inflamatorio u otro hallazgo de patología cutánea.

Examen Neurológico:

Glasgow 15/15

Reflejos: Presentes, sin alteraciones

Diagnósticos:

1. Nutricional: Eutrofico
2. Inmunologico: Esquema de vacunacion completo no porta carnet
3. Socioeconómico: No pobre
4. Patológico: Dolor abdominal en estudio