ANÁLISIS INTERDISCIPLINAR Y BIOÉTICO DE LA

MEDICINA CLÍNICA 2.
NRC: 50286
SEMESTRE 2019.
MIÉRCOLES 22 DE MAYO, 2019.

ALUMNOS:
1. CANTÚ LÓPEZ, MARÍA.
2. DORANTES HERNÁNDEZ, MARÍA REBECA.
3. LAGUNES BEZARES, JOSÉ ANDRÉS.
4. LÓPEZ ANGULO, JORDI ALEJANDRO.

PROFESORES:
1. CASTILLO MARTÍNEZ, ADALBERTO.
2. CADENA MEJÍA, FERNANDO.
CASO
Masculino de 61 años con enfermedad degenerativa. La esposa solicita sedación al
equipo de Cuidados Paliativos Domiciliarios para acabar con la vida de su esposo.

CONFLICTO
El caso se trata de un conflicto en el que dos partes (esposa y equipo de Cuidados
Paliativos) se encuentran en desacuerdo por sus intereses y valores no compatibles.
En la situación, las emociones y sentimientos toman una parte muy importante;
además durante el proceso de resolución del mismo, la relación entre ambos grupos
se va deteriorando por sus posiciones distintas. Los protagonistas principales son:
el paciente, su esposa y la médico del equipo de Cuidados Paliativos Domiciliarios.
Los protagonistas secundarios son: los demás integrantes del equipo de salud, la
médico de cabecera y la hija del paciente.

ASPECTO MÉDICO
A. ¿SON ADECUADAS Y CORRECTAMENTE FUNDAMENTADAS LAS
INDICACIONES MÉDICAS?

R: La paraparesia espástica familiar es un grupo de desórdenes de origen

neurológico con un patrón de herencia autosómica dominante o recesivo que
afecta las neuronas motoras altas. Los síntomas característicos son rigidez
progresiva y la debilidad en las piernas. No es una enfermedad terminal, pero
sí tiene un impacto en la calidad de vida del paciente y pueden aplicarse
cuidados paliativos junto con el tratamiento curativo por ser una patología
degenerativa. 1
Sin embargo, debido al curso natural de la enfermedad, actualmente no existe
tratamiento etiológico para este padecimiento, por lo que la terapéutica es
sintomática. El enfoque debe estar orientado a mejorar la espasticidad, el pie
cavo característico de la enfermedad y los trastornos urinarios acompañantes.

B. ¿POR QUÉ LAS INDICACIONES SON PROPORCIONADAS?

R: Se trata de un padecimiento neurodegenerativo que afecta a la neurona

motora superior de patrón de herencia autosómico dominante o recesivo. Los
signos característicos son la rigidez progresiva y la debilidad en las piernas. El
tono de las extremidades superiores se mantiene igual y no hay trastornos del
habla o deglutorios. El tratamiento actualmente es sintomático, lo cual se
propuso al paciente, para atenuar el cuadro clínico. Por lo que las indicaciones
son proporcionadas (cuidados paliativos) por ser parte de las únicas opciones
terapéuticas. Adicionalmente, se comenta sobre la valoración psicológica que
es parte de los cuidados paliativos, pues resulta ser una herramienta muy útil
para apoyo hacia el paciente y sus familiares. 1

No se puede dar sedación paliativa al paciente ya que su padecimiento no

tiene un diagnóstico terminal y no reúne los criterios para aplicarla. La
sedación se considera actualmente como un tratamiento adecuado para
aquellos enfermos que son presa de sufrimientos intolerables y no han
respondido a los tratamientos adecuados. En casos de agonía, la sedación
está indicada en casos donde haya datos de muerte inminente o muy próxima.
Incluso se pueden administrar ciertos sedantes para contrarrestar la ansiedad,
pero se fundamenta posterior a una valoración psicológica. Por tales motivos,
la opción de sedación queda descartada como bien se señaló en el caso. 2

C. POSIBLE PLAN TERAPÉUTICO

R: El enfoque de la terapia a implementarse debe de ser mejor la calidad de

vida del paciente. Esto se lleva acabo mejorando la espasticidad ya que es la
manifestación cardinal de la enfermedad y que provoca al enfermo cambios
posturales que se traducen en lumbalgias y contracturas musculares. 2

Se plantea la siguiente opción, que generalmente es la primera línea de acción

en ésta patología: la terapia farmacológica puede estar indicada para relajar el
tono muscular con el baclofeno y para reducir la intensidad de los espasmos
mediante la tizanidina. Se tiene que tratar el pie-cavo con una retención del
tendón de Aquiles y la deformidad de los dedos del pie. Se necesita de un
equipo multidisciplinar de neurólogos, traumatólogos, podólogos y fisioterapia
para analizar la marcha del paciente mediante el video-registro. El urólogo
tratará los trastornos urinarios e implementará medidas como el vaciamiento
vesical reglado e ingesta apropiada de líquidos para el control de la diuresis.
La fisioterapia ayudará a mantener el movimiento, reducir el tono muscular y
preservar la movilidad. La toxina botulínica se puede utilizar la hiperactividad
muscular. 2

El apoyo psicológico se dará con el fin de mejorar la psique de la familia y para

proporcionar las herramientas necesarias poder tratar con esta etapa de la
enfermedad. Se planean sesiones individuales y en grupo. 2

En caso de no considerar ésta opción, la segunda línea de acción serían los

cuidados paliativos ya descritos en el caso.
 D. PRONÓSTICO DE ÉXITO ESPERADO CON EL TRATAMIENTO
PROPUESTO

R: Si bien, la enfermedad implica mayor comorbilidad, la esperanza de vida se

mantiene igual en los pacientes. La meta de la terapéutica implementada es
mejorar la calidad de vida del paciente, disminuir comorbilidades como caídas,
accidentes e infecciones y mantener el rango de movimiento que el paciente
mantiene. El éxito que se pronostica es que el paciente pueda seguir con
realizando sus actividades y controlar el progreso de la enfermedad. 2

E. INFORMACIÓN EXTRA

R: Explicar a los familiares del paciente que se trata de un padecimiento cuyo

tratamiento es sintomático y su objetivo es preservar y mejorar la calidad de
vida del paciente. También, se tiene que explicar por qué el paciente no es
candidato a la sedación paliativa y sobre la situación legal con sus respectivas
consecuencias en caso de que quieran elegir la eutanasia. Clarificar estos dos
puntos van a ayudar a los familiares a entender más sobre la situación del
paciente y como lo pueden ayudar. La asistencia psicológica podría ser la
solución al problema con la esposa, ya que se entiende que el estado de salud
de su pareja genera gran impacto en la vida de ella, lo que puede afectar en
su toma de decisiones precipitadas.

ASPECTO BIOÉTICO
F. VALORES Y PRINCIPIOS IMPLICADOS
G. PRINCIPAL VALOR O PRINCIPIO ÉTICO
H. METODOLOGÍA:
I. POSIBLES CURSOS O LÍNEAS DE ACCIÓN BIOÉTICAS PARA LA
RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA
J. INDICAR Y EXPLICAR LAS RECOMENDACIONES

ASPECTO LEGAL

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM 001-SSA3-2014, criterios para la

atención de enfermos en situación terminal a través de cuidados paliativos; se define
como cuidado paliativo a aquel cuidado total de las enfermedades que no responden
al tratamiento curativo y mitigan el dolor, otros síntomas, además de atender
aspectos psicológicos, sociales y espirituales del paciente y familiares. Sin embargo,
el enfermo en situación terminal, en su definición tiene un pronóstico de vida menor
de 6 meses. El caso presente, la patología no condiciona la esperanza de vida, por
lo que su pronóstico se relaciona al control de la enfermedad más que a los años
de vida. 3

No obstante, en la Guía de Práctica Clínica de los Cuidados Paliativos se menciona

que éstos últimos deben practicarse incluso en un paciente no necesariamente
terminal, pero que sí cumpla con una enfermedad avanzada, progresiva e incurable
independientemente de su esperanza de vida. La guía abarca la evidencia y
recomendaciones del abordaje en los cuidados, dentro de los que recalca que para
el control del dolor como primer escalón se administran antiinflamatorios no
esteroideos, y serán reemplazados por opioides en caso de no tener efecto positivo.
La sedación se recomienda en caso de convulsiones, control de síntomas
respiratorios, medida ansiolítica o antidepresiva (por valoración psicológica o
psiquiátrica) y manejo de tenesmo. 4

Asimismo, la sedación paliativa es exclusiva en casos donde el dolor es intratable;

más no es legal como una herramienta que acorte o acabe con la vida del paciente
ya que se consideraría eutanasia, hecho que condena al médico tratante por vía del
Código Penal, de cuatro a diez años de prisión. 5
En la misma guía se hace referencia al artículo 166 Bis. Por lo cual, a pesar de que
el paciente en éste caso no se considera un enfermo terminal, la misma ley es
aplicable. Cabe señalar que el artículo 166 bis 19 y 20 menciona que el equipo
médico está obligado a otorgar los cuidados básicos y medidas de soporte sin
abandono aún si su voluntad se encuentra impedida por algún familiar. El médico
tratante, a su vez, tiene la responsabilidad de indicar un plan de cuidados paliativos
que se firma en el consentimiento informado sobre la conformidad de éste.
Posteriormente, las acciones que se realicen por parte del equipo médico se
relacionan estrechamente con el plan consignado y deberán ser registradas en el
expediente del paciente. 6

Dentro de los derechos de los enfermos, según señala el Artículo 166 bis 3, se
encuentra el dar su consentimiento informado por escrito para aplicar o no los
cuidados paliativos, tratamientos o medicamentos adecuados a su enfermedad.
Más adelante, en el bis 6 se aclara que el paciente puede suspender el tratamiento
curativo y a su vez, se inicia el tratamiento enfocado a la disminución del dolor por
lo que el padecimiento evoluciona naturalmente. Aunque en el bis 15, el punto V
comenta que se respetará la decisión del enfermo en cuanto al tratamiento curativo
y el cuidado paliativo no sin antes haberle explicado ampliamente las consecuencias
de su decisión. Aún si rechaza los cuidados paliativos y el tratamiento curativo, está
establecido que el médico no dejará de aportar los cuidados básicos. 6
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

1. Berciano J, Gámez J, Álvarez V, Pascual I, Conejero J, Posada M. Guía

clínica y de pacientes de Paraparesia Espástica Hereditaria. Madrid: Posada
M y Rodríguez F; 2014. [fecha de acceso 16 de mayo de 2019]. URL
disponible en: https://aepef.org/wp-
content/uploads/2014/03/Guia_Clinica.pdf

2. OMC. Guía de sedación paliativa. Madrid: SECPAL; 2011. [fecha de acceso

16 de mayo de 2019]. URL disponible en:
https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf

3. Norma Oficial Mexicana 011-SSA3-2014, Criterios para la atención de

enfermos en situación terminal a través de cuidados paliativos [en línea].
México: Diario Oficial de la Federación, 2014. [fecha de acceso 16 de mayo
de 2019]. URL disponible en:
https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5375019&fecha=09/12/20
14

4. Gobierno Federal. Guía de Práctica Clínica en Cuidados Paliativos. México:

CENETEC; 2010. ISBN: 978-607-7790-27-3. [fecha de acceso 16 de mayo
de 2019]. URL disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/445_GP
C_Cuidados_paliativos/GER_Cuidados_Paliativosx1x.pdf
5. Cossío J, González J, Kershenobich D, Goslinga L, Montes de Oca R, Torres
L et al. Regulación de los cuidados paliativos y muerte asistida. Gaceta
Médica México [en línea]. 2015 [fecha de acceso 16 de mayo de 2019]; 151
[12]. URL disponible en:
https://www.anmm.org.mx/GMM/2015/n1/GMM_151_2015_1_119-130.pdf
6. Ley General de Salud [en línea]. México: Cámara de Diputados del H.
Congreso de la Unión, 1984. [fecha de acceso 16 de mayo de 2019]. URL
disponible en: https://mexico.justia.com/federales/leyes/ley-general-de-
salud/gdoc/