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de ansiedad generalizada tratados con
 8  26   pregabalina

 Tratamiento farmacológico del trastorno de

ansiedad generalizada

 Pacientes con trastornos de ansiedad

 Asocian a la enfermedad de Crohn y la colitis

ulcerosa con la ansiedad

 El uso de pregabalina en los trastornos de

ansiedad

 Influencia del trastorno de ansiedad

generalizada en los pacientes cardíacos

 Tratamiento del trastorno de ansiedad

generalizada

 Costos del tratamiento en pacientes con TAG

 Demuestran la eficacia de la pregabalina

para el tratamiento del insomnio asociado con
el TAG

 Trastorno de ansiedad generalizada en

pacientes ancianos

Autor: Murray B. Stein y Jitender Sareen. Generalized Anxiety Disorder. NEngl J Med 2015;373:2059-68.

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Viñeta clínica

Una mujer de 46 años, casada, consulta por insomnio, cefalea, tensión

muscular y dolor de espalda. Describe un patrón de preocupación de larga
data por varias situaciones de su vida, tanto en su salud como en  las
finanzas y laborales. Se observa un aumento de la ansiedad relacionado
con la partida del hogar de su hijo adolescente para asistir a la
universidad. Para reducir la tensión y conciliar el sueño bebe alcohol
diariamente. En los últimos años ha visitado al médico muchas veces por
síntomas físicos. ¿Qué se le aconseja?

Problema clínico

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por

preocupación crónica y persistente. Esta preocupación es excesiva y difícil
de controlar, multifocal (por ej., en relación con las finanzas, la familia, la
salud y el futuro) y típicamente se acompaña de otros síntomas psicológicos
y físicos inespecíficos.

El término trastorno de ansiedad generalizada puede sugerir que los

síntomas son totalmente inespecíficos y esto, a veces, puede conducir
incorrectamente a hacer el diagnóstico de TAG a casi cualquier paciente
ansioso. Se ha considerado un nuevo término─trastorno de preocupación
generalizada─pero no ha sido incluido en la 5ª edición del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Médicos (DSM 5). Sin embargo,
la preocupación excesiva es, de hecho, el núcleo y la característica que
definen al TAG.
 
Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada
Ansiedad y preocupación excesivas acerca de diversos acontecimientos
ocurridos mayormente en al menos los últimos 6 meses.

1. La persona tiene dificultad para controlar la preocupación.

2. La ansiedad y la preocupación se asocian con al menos 3 de los siguientes

6 síntomas (en los niños solo se requiere 1 síntoma):

  inquietud o sensación de estar excitado o nervioso

  se fatiga fácilmente
  tiene dificultad para concentrarse y es irritable
  tensión muscular
  trastornos del sueño

4. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos asociados causan

malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas importantes de la
actividad.

5. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia o a

una condición médica.

6. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental.

Según las encuestas epidemiológicas representativas, la prevalencia

estimada del TAG en la población general de EE. UU. es 3,1% en el año
anterior y 5,7% en toda la vida del paciente; la prevalencia es
aproximadamente 2 veces mayor en las mujeres que en los hombres. La
edad de inicio es muy variable; algunos casos comienzan en la infancia
pero la mayoría lo hace en la edad adulta temprana, mientras que otro pico
de casos de aparición reciente se produce en los adultos mayores, a
menudo en el contexto de condiciones de mala salud física crónica
generalizada.

Por definición, el TAG es un trastorno crónico y para hacer el diagnóstico

debe tener una duración mínima de 6 meses, pero la mayoría de los
pacientes ha sufrido la enfermedad por años antes de buscar tratamiento.

El TAG es particularmente frecuente en atención primaria, donde está

presente en el 7-8% de los pacientes. Sin embargo, raramente los pacientes l
informan síntomas de preocupación. Los pacientes se presentan
predominantemente en atención primaria (y no en salud mental) con
síntomas físicos tales como cefaleas o molestias gastrointestinales. En los
niños, el TAG suele manifestarse como dolor abdominal recurrente y otros
síntomas somáticos que pueden causa ausencia escolar.

La depresión mayor es una enfermedad coexistente común, aunque la

misma puede ser difícil de distinguir del TAG porque muchos de sus
síntomas (por ej., fatiga, insomnio) se superponen a los de la depresión
mayor. La anhedonia perseverante (incapacidad para experimentar
placer), característica de la depresión mayor, no es un síntoma del TAG. Los
pacientes con TAG suelen describir una sensación de impotencia, mientras
que los pacientes con depresión mayor se pueden sentir desesperanzados.

Las personas con TAG están en riesgo de producirse autolesiones en forma

deliberada, incluyendo intentos de suicidio. En muchos pacientes, el TAG es
una condición subyacente fluctuante, con ataques episódicos de depresión
mayor emergente durante circunstancias de la vida particularmente
estresantes. Esta doble ocurrencia de TAG y depresión mayor constituye lo
que a veces se conoce como "depresión ansiosa". En particular, la
presentación clínica común es en el contexto de la  atención primaria.

El diagnóstico diferencial del TAG es amplio. El trastorno de ansiedad por

enfermedad (antes conocido como hipocondría) se diagnostica cuando las
preocupaciones se limitan a la preocupación por la enfermedad. El
trastorno obsesivo-compulsivo, que se diagnostica cuando las rumiaciones
están ligadas a creencias irracionales (por ej., creencias acerca de la
contaminación) se asocia a menudo con compulsiones (como lavarse las
manos).

El trastorno de ansiedad social se diagnostica cuando el miedo y la

preocupación están limitados al examen de los demás y la persona siente
vergüenza cuando tiene que interactuar con otros o accionar frente a los
demás. En el trastorno de pánico, la ansiedad se caracteriza por episodios
transitorios de miedo y síntomas físicos repentinos e inesperados. En el
trastorno de estrés postraumático, la aparición de la ansiedad está
precedida por un trauma con peligro la vida que se asocia a los recuerdos
del o los eventos traumáticos.
Los pacientes con TAG tienen mayor riesgo de padecer otras enfermedades
mentales y físicas (por ej., dolor crónico, asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y, enfermedad inflamatoria intestinal).

Aproximadamente el 35% de las personas con TAG se automedican con

alcohol y fármacos para reducir los síntomas de la ansiedad, y se cree que
en estas personas, este patrón de uso contribuye a aumentar del riesgo de
alcoholismo y consumo de drogas. Debido a las tasas elevadas de
enfermedades coexistentes, el manejo del TAG requiere la atención de un
conjunto potencialmente complejo de factores psicológicos y síntomas
físicos que pueden potenciarse mutuamente,

Hay factores de riesgo bien establecidos para el TAG, entre los que se hallan
el sexo femenino, un nivel socioeconómico bajo, la posición social y la
exposición a adversidades en la infancia (por ej., abuso físico o sexual,
abandono y problemas de los padres por violencia familiar, alcoholismo y
consumo de drogas). La evidencia obtenida recientemente indica que la
exposición a castigos físicos en la infancia se asocia a un aumento del
riesgo de TAG en la adultez.

Sin embargo, estos factores de riesgo también son inespecíficos y pueden

estar asociados a otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.
Estudios en gemelos han mostrado evidencia de un riesgo genético
moderado de TAG (herencia estimada: 15-20%). Los estudios de asociación
genómica y genes candidatos en personas con TAG y otros trastornos de
ansiedad indican que existen ciertas asociaciones genéticas, pero estos
resultados aún tienen que ser ampliamente replicados.

Una construcción psicológica conocida como intolerancia a la

incertidumbre─la tendencia a reaccionar negativamente a situaciones que
son inciertas─ha demostrado que es una característica relativamente
específica de las personas con TAG. Aunque no está claro si el origen de esta
construcción es genético o derivado de la experiencia, la observación de
que la reducción de la intolerancia a la incertidumbre representa un papel
importante en los resultados de la terapia cognitivo-conductual avala su
papel central en este trastorno. 

Los estudios de neuroimágenes funcionales de pacientes con TAG

mostraron un aumento de la activación de partes del sistema límbico (por
ej., la amígdala) y una reducción de la activación de la corteza prefrontal,
con evidencia adicional de una menor conectividad funcional entre estas
regiones.

Por otra parte, datos preliminares sugieren que los tratamientos eficaces
para este trastorno pueden remediar estas anormalidades adicionales en el
cerebro. Por ejemplo, las imágenes cerebrales funcionales por resonancia
magnética de pacientes con TAG mostraron un aumento de la activación de
la amígdala, mientras que en los pacientes que observan caras que
expresan emoción, esta activación se atenúa con la terapia cognitiva-
conductual.
Puntos clínicos clave
Trastorno de ansiedad generalizada

• El TAG se caracteriza por ansiedad y preocupación persistentes e

incontrolables que se producen consistentemente durante al menos 6
meses.

• Este trastorno se asocia a depresión, abuso de alcohol y drogas,

problemas de salud físicos, o a todos estos factores.

• En atención primaria, los pacientes con este trastorno suelen presentarse

con síntomas físicos como cefaleas, tensión muscular, síntomas
gastrointestinales, dolor de espalda e insomnio.

• Existen herramientas de detección breves validadas, como el GAD-7, una

 escala que se utiliza para evaluar la gravedad de los síntomas y la
respuesta al tratamiento.

• Los tratamientos de primera línea para el TAG son la terapia cognitivo-

conductual, la farmacoterapia con un IRS o un IRSN, o la terapia cognitivo-
conductual combinada con cualquier IRS o IRSN. La pregabalina y la
buspirona son fármacos adecuados o medicamentos adyuvantes, de
segunda línea.

• Aunque existe controversia en cuanto al uso prolongado de las

benzodiazepinas por su potencial de mal uso y a la posibilidad de que
largo plazo pueda producir efectos cognitivos adversos, en pacientes
seleccionados con TAG resistente al tratamiento estos agentes pueden ser
utilizados en forma prolongada, con una supervisión cuidadosa.

(GAD-7): Generalized Anxiety Disorder 7-Item  Questionnaire

Estrategias y evidencia

Evaluación

En general, los pacientes con TAG tienen una respuesta afirmativa a la

pregunta "¿Se preocupa excesivamente por el menor asunto?" Es una
pregunta útil para los pacientes con insomnio, depresión, dolor
gastrointestinal crónico y otros síntomas u otros problemas de salud
recurrentes inexplicables.

Para detectar la enfermedad y supervisar longitudinalmente los resultados

se pueden utilizar cuestionarios breves como el Generalized Anxiety
Disorder 7-Item (GAD-7) Questionnaire (ítem 7 del Cuestionario para el
Trastorno de Ansiedad generalizada) que para completarlo, al paciente solo
le toma unos minutos. Sin embargo, todavía hay controversia respecto de
su conveniencia para la aplicación de rutina. A los pacientes con sospecha
de TAG siempre se les debe preguntar si consumen alcohol o drogas para
reducir la ansiedad o la tensión; en ellos también se debe investigar la
depresión y el riesgo de suicidio.

Manejo

Los ensayos aleatorizados y controlados proporcionan una fuerte evidencia

de los beneficios que algunos medicamentos, la psicoterapia o ambos
tienen para el TAG. Se recomienda el enfoque de atención escalonada. 

Enfoque de atención escalonada para el manejo del trastorno de ansiedad

generalizada.*

Fase de evaluación

Hacer una historia detallada de los síntomas del TAG y su efecto en el

funcionamiento del paciente.
 
Asegurarse de que el TAG es el principal o uno de los principales
diagnósticos.
 
Evaluar al paciente para detectar problemas de salud mental
coexistentes comunes (por ej., depresión, otros problemas de ansiedad
y trastornos por abuso de sustancias).
 
Evaluar a los pacientes para detectar ideas, planes o intentos de
suicidio.
 
Descartar condiciones físicas tratables como las enfermedades
tiroideas y cardíacas.
 
Utilizar el GAD-7 u otra herramienta adecuada para medir la gravedad
y evaluar el progreso.

Paso 1. Todos los casos conocidos o sospechosos de TAG

Educar a los pacientes y a sus familiares sobre el TAG con el uso de

sitios de autoayuda (por ej., el Anxiety and Depression Association of
America [www .adaa.org]).
 
Educar a los pacientes sobre los cambios de estilo de vida que pueden
reducir los síntomas del TAG. Discutir las estrategias para mejorar la
calidad y la cantidad de sueño y fomentar el ejercicio regular
(aeróbico, yoga).
 
Animar a los pacientes para que reduzcan al mínimo la cafeína y el
alcohol y eviten la nicotina y las drogas ilícitas.
 
Monitorear el progreso del paciente con los cambios del estilo de vida.

Paso 2. Diagnosticar el TAG que no ha mejorado después de la educación y

activar la vigilancia en atención primaria.
 Sugerir intervenciones psicológicas de baja intensidad, como la
autoayuda libre individual (por ej., libros y páginas web de alta
calidad), la autoayuda guiada individual, los grupos educativos, la
terapia cognitivo- conductual asistida por computadora.

Paso 3. TAG con una respuesta inadecuada a las intervenciones del paso 2.

Ofrecer la elección entre una intervención psicológica de intensidad

elevada o un tratamiento farmacológico acorde a la preferencia del
paciente y luego consultar al paciente para la terapia cognitivo-
conductual, individual o grupal (8-16 sesiones), o mediante la
prescripción de tratamientos farmacológicos de primera línea (IRS o
IRSN).

Paso 4. TAAG complejo o resistente al tratamiento

Consultar al paciente sobre la atención especializada por un profesional de

salud mental que le recetará otros tratamientos farmacológicos de primera
línea o un tratamiento adyuvante con una benzodiazepina de acción
prolongada (que debe evitarse en los pacientes que están recibiendo
opiáceos y en los ancianos), buspirona, pregabalina o quetiapina, el
psiquiatra además considerará una terapia cognitivo-conductual más
intensiva u otras formas de psicoterapia (como la terapia psicodinámica y
la terapia de aceptación y compromiso) o ambas.

La elección inicial del tratamiento depende en gran medida de la

preferencia del paciente (la mayoría elige la psicoterapia). Los médicos que
no son psiquiatras a menudo prescriben medicamentos y hacen el
seguimiento de los resultados. Para quienes prefieren la psicoterapia o si el
tratamiento farmacológico es complicado se justifica derivar al paciente al
psiquiatra, pero el médico de atención primaria desempeña un papel
importante para favorecer y apoyar el trabajo terapéutico del paciente con
el psicoterapeuta.

Los médicos de atención primaria que están tratando a pacientes con TAG
pueden ser el apoyo del enfoque de atención colaborativa que incluye la
participación de los que colaboran en los casos (por ej., enfermeras o
trabajadores sociales) quienes brindan psicoterapia basada en la evidencia
y facilitan el acceso a la consulta psiquiátrica cuando es necesario. Se ha
demostrado que este enfoque es más eficaz que el tratamiento usual.

Modificaciones del estilo de vida

Antes de iniciar un tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, los

pacientes deberían ser dirigidos a fuentes de información objetivas sobre el
TAG (por ej. Anxiety and Depression Association of America; www
.adaa.org). La experiencia clínica y los ensayos aleatorizados y controlados
apoyan la prescripción de ejercicios para la ansiedad, aunque el tamaño del
efecto es escaso.
Dado que el insomnio es un síntoma prominente del TAG, se debe alentar al
paciente a que practique las conductas positivas recomendadas para la
higiene del sueño (mantener un programa de sueño regular, evitar fumar o
usar nicotina durante la noche y, evitar el alcohol y el uso prolongado de
dispositivos con pantallas emisoras de luz como los teléfonos inteligentes,
las computadoras portátiles y la televisión, antes de acostarse). Sin
embargo, faltan ensayos aleatorizados para establecer si estas medidas son
beneficiosas para el TAG.

Farmacoterapia

El tratamiento farmacológico del TAG reduce los síntomas y la

discapacidad, y mejora la calidad relacionada con la salud. Para el
tratamiento del TAG, los estudios han mostrado la eficacia de la mayoría
(pero no de todos) los tratamientos con antidepresivos, varias
benzodiazepinas, buspirona y pregabalina.

Los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) y los inhibidores

selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) son
generalmente considerados tratamientos farmacológicos de primera línea
para el TAG, con tasas de respuesta del 30 al 50%.Un metaanálisis reciente
mostró la posibilidad de errores de de publicación y presentación de los
ensayos clínicos de estos agentes destinados al tratamiento de la ansiedad,
pero los autores han concluido que es probable que los sesgos no invaliden
sistemáticamente el tamaño del efecto.

Ni los IRS ni los ISRSN han demostrado ser superiores a cualquier otro para
el tratamiento del TAG, por lo que la elección debería basarse en el precio y
la respuesta previa del paciente o, en la familiaridad del médico con un
agente en particular. Cuando los IRS y los ISRSN se utilizan para el TAG, se
administran en las mismas dosis que las utilizadas para el tratamiento de la
depresión mayor y con la misma expectativa de tiempo hasta la aparición
de la respuesta (4-6 semanas), y las mismas precauciones y efectos adversos
esperados.

Cada vez hay más evidencia sobre el uso de estos fármacos para el
tratamiento de niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, incluyendo
el TAG. Sin embargo, estos medicamentos solo deben ser recetados a los
niños y adolescentes en los que han fracasado los enfoques psicológicos, y
solo por pediatras o psiquiatras con experiencia en este campo.

Varios ensayos controlados aleatorizados muestran el beneficio de un

antidepresivo comercializado recientemente, la vilazodona, en pacientes
con TAG, pero este agente no ha mostrado tener ventajas sobre los IRS o los
ISRSN disponibles. Los ensayos en pacientes con TAG no han mostrado una
eficacia constante de otros antidepresivos como el bupropión y la
recientemente comercializada vortioxetina, y por lo tanto no se
recomiendan.
La eficacia de los agentes antidepresivos tricíclicos como la imipramina es
similar a la de los IRS, pero tienen un perfil de seguridad menos favorable.
Su papel en el tratamiento del TAG es incierto, aunque pueden ser útiles en
personas que en el pasado han respondido a ellos; pueden ser considerados
para los pacientes que no responden a los IRS o los ISRSN.

La derivación al psiquiatra está indicada para los pacientes que no

responden a los IRS o los ISRSN o que han sufrido efectos adversos de difícil
manejo o, cuando el cuadro clínico está complicado por otra condición
coexistente (como un trastorno por consumo de drogas o tendencias
suicidas). En tales casos, se pueden indicar terapias alternativas o
adyuvantes, entre las que se incluyen la buspirona (una clase de azapirona
no benzodiazepina, no antidepresiva, que parece ser eficaz solo para el TAG
y no para otros trastornos de ansiedad), la pregabalina (que, aunque no
haya sido aprobada por la Food and Drug Administration [FDA] para el
TAG, varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado su eficacia) y, la
quetiapina (tampoco aprobada por la FDA para el TAG, pero su uso es
igualmente avalado por los resultados de ensayos aleatorizados).

El tratamiento con quetiapina u otro agente antipsicótico atípico debe

iniciarse teniendo en cuenta sus efectos metabólicos adversos, con una
estrecha vigilancia del peso del paciente y el nivel de lípidos y de
hemoglobina glicosilada. Aunque los datos son limitados, los mismos
muestran la eficacia de antihistamínicos como la hidroxicina, no se
recomiendan para el tratamiento del TAG debido a su tendencia a la
sedación y la falta de datos para sustentar su uso a largo plazo.

Las benzodiazepinas como el diazepam y el clonazepam (agentes de acción

prolongada) también son eficaces para el tratamiento del TAG, pero debido
a que pueden ser usadas indebidamente y a que producen dependencia,
algunos médicos prefieren no administrarlos para el TAG y otros trastornos
de ansiedad. La mayoría de las guías recomienda que las benzodiazepinas
solo deberían utilizarse a corto plazo (3-6 meses), un lapso que
normalmente no se adapta a la naturaleza crónica del TAG.

Sin embargo, muchos especialistas creen que, con una estrecha vigilancia,
las benzodiacepinas son una opción razonable para pacientes
seleccionados (es decir, no consumidores actuales o pasados de alcohol o
que tienen o han tenido problemas por el consumo de sustancias), o para
quienes los agentes de elección son ineficaces o tienen efectos colaterales
indeseables.

Los datos de observación han mostrado un mayor riesgo de demencia

asociada al uso prolongado de benzodiazepinas, pero no está claro si esta
relación es causal. Las benzodiazepinas no deben ser utilizadas con
medicamentos opioides debido al riesgo de interacción medicamentosa, y
su uso debería ser menor en los ancianos, en quienes hay mayor riesgo de
caídas y es probable que los riesgo superen a los beneficios.

Psicoterapia
Ensayos aleatorizados y controlados han evaluado las técnicas
psicoterapéuticas para el TAG, incluyendo la terapia cognitivo-conductual,
las terapias psicodinámicas (que abordan conflictos subyacentes
considerados el origen de la ansiedad), terapias basadas en la atención
plena (incluyendo la terapia de aceptación y el compromiso, la cual se
centraliza en el presente y en los valores fundamentales que trascienden
los síntomas y la enfermedad) y, la terapia de relajación(que enseña
métodos para inducir un estado de relajación).

Entre estas formas de terapia para el tratamiento del TAG, la evidencia

favorece más a la terapia cognitivo-conductual por lo que puede ser
considerada el tratamiento de primera línea. En el marco de la terapia
cognitivo-conductual se postula que los pacientes con TAG sobrestiman el
nivel de peligro en su medio ambiente, son intolerantes a la incertidumbre
y subestiman su capacidad para sobreponerse.

La terapia cognitivo-conductual destinada al TAG comprende la

reestructuración cognitiva, que ayuda a los pacientes a comprender que su
preocupación es contraproducente; la terapia de exposición permite que
los pacientes aprendan que sus preocupaciones y conductas son
manejables y, el entrenamiento para la relajación. La terapia cognitivo-
conductual incluye sesiones de terapia individual semanal, 12 a 16 sesiones
de 60 minutos cada una;  terapia de grupo, 8 a 12 sesiones semanales;
terapia de asistida por computadora con la asistencia mínima de un
terapeuta en atención primaria y, la terapia impartida por l teléfono en las
áreas rurales. Estos métodos han sido probados y han demostrado su
eficacia, con un tamaño del efecto de moderado a grande, en comparación
con el método de control (método del uso de una lista de espera).

Si bien se espera que la terapia cognitivo- conductual, que enseña

habilidades para el manejo de la ansiedad, tenga efectos más duraderos
que los medicamentos (los que dejan de funcionar cuando el paciente deja
de tomarlos), faltan datos de ensayos de comparación directa de la terapia
cognitivo-conductual con la farmacoterapia y la inclusión del seguimiento a
largo plazo. Debería evaluarse la preferencia del paciente en cuanto al
método para brindar terapia cognitivo-conductual. Para algunos pacientes,
la terapia cognitivo-conductual que se brinda totalmente vía Internet puede
ser un punto de partida, en particular para aquellos que no tienen un fácil
acceso a un terapeuta.

Medicamentos y psicoterapia combinados

Falta la evidencia de ensayos aleatorizados sobre la estrategia más eficaces

para los pacientes que no responden a la psicoterapia o a la medicación
sola, o que solo lo hacen parcialmente, pero las guías recomiendan el uso
de la terapia combinada. En los niños y adolescentes y en los adultos
mayores hay cierta evidencia de que la terapia cognitivo-conductual
combinada con farmacoterapia consigue mejores resultados, aunque la
mayoría de los expertos aun se inclina por comenzar con la terapia
cognitivo-conductual y agregar la farmacoterapia en forma secuencial si es
necesario.

Áreas de incertidumbre

Aunque la terapia cognitivo-conductual y los IRS e ISRSN son eficaces para

reducir los síntomas hasta en un 50% de los pacientes con TAG, no queda
claro cuál es el mejor tratamiento para a los pacientes que no responden o
que solo tienen una respuesta parcial al tratamiento. Por otra parte,
aunque la mayoría de los expertos sugiere que los pacientes con TAG
tratados farmacológicamente debe seguir recibiendo la medicación durante
al menos 1 año, no se conoce cuál es la duración más apropiada para el
tratamiento de mantenimiento.

No hay datos de ensayos aleatorizados para evaluar los efectos de las

combinaciones terapéuticas actualmente utilizadas y tampoco para evaluar
las terapias complementarias (como el yoga y los masajes). Tampoco hay
datos de la extensión del uso, beneficio y seguridad de la marihuana
medicinal para el TAG.

Guías

Varias organizaciones han publicado guías para el tratamiento de los

trastornos de ansiedad, incluyendo al TAG, entre ellas la World Federation
of Societies of Biological Psychiatry y el Canadian Anxiety Guidelines
Initiative Group. Las recomendaciones volcadas en este artículo, en general
coinciden con estas guías.

Conclusiones y recomendaciones

La mujer descrita en el caso presentado tiene un TAG y se automedica con

alcohol para reducir la tensión. Usando un enfoque de atención escalonada,
el médico debe realizar una evaluación cuidadosa de sus síntomas
(utilizando una escala estandarizada como GAD-7) y de las condiciones
coexistentes, el nivel de discapacidad y el riesgo de suicidio. Se le deben
hacer recomendaciones sobre modificaciones del estilo de vida, incluyendo
el ejercicio, la higiene del sueño y la reducción del consumo de cafeína, y
aconsejarle fuertemente que evite el consumo de alcohol para reducir los
síntomas de la ansiedad. 

Las estrategias iniciales más convenientes avaladas por los resultados de

ensayos aleatorizados serían la administración de un IRS o un ISRSN, la
derivación del paciente para recibir terapia cognitivo-conductual, o ambos,
dependiendo de la preferencia del paciente. Se deben evitar las
benzodiazepinas dado que estos pacientes suelen recurrir al alcohol para
reducir la ansiedad. Se debe supervisar el resultado del tratamiento. Si no
hay mejoría (por ej., ≥50% del puntaje del GAD-7 comparado con el puntaje
pretratamiento) después de 3 meses de tratamiento, se debe ofrecer un
tratamiento diferente ─o adyuvante─ y si todavía no ha sido indicado,
considerar seriamente la derivación a un especialista en salud mental.
  

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