UNIVERSIDAD CATOLICA DEL MAULE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERIA.

Presentación de paciente grupal

Neonatología

Integrantes: Jaqueline Castro Riquelme

Daniela García De La Fuente
Docente supervisora: Matrona Lissette Bravo
Fecha: 21/06/2017
1.- Antecedentes del recién nacido:

 Nombre: Vicente Andrés Torres Vásquez

 Fecha de nacimiento: 14/06/2017
 Rut: 25.801.673-4
 Edad: 7 días de edad.
 Alergias: No presenta hasta el momento.
 Edad gestacional:
 RNT AEG
 Según FUR 37 + 4
 Según examen pediátrico 38 semanas.
 Antropometría:
 Peso de nacimiento: 3,620 kilos
 Talla: 50 cm
 CC: 37 cm
 APGAR:
 1 minutos: 9 puntos
 5 minutos: 10 puntos
 10 minutos: 10 puntos
 Procedimientos realizados:
 Vitamina K: 14/06/2017
 BCG: 15/06/2017
 PKU-TSH: 16/06/2017
 EOA: 20/06/2017 (Normal)

2.- Antecedentes de la madre:

 Nombre: Nicole Antonieta Vásquez Peña

 Edad: 27 años
 Rut: 17.509.068-1
 Previsión: FONASA-A
 Escolaridad: 6° Básico
 Domicilio: Villa Bicentenario, pasaje Kanel #1499
 Grupo sanguíneo: A II (+)
 Antecedentes mórbidos: Trombocitopenia.
 Antecedentes obstétricos: NV2, NM0,PT2,PP0,AEO,AP0,HV2.
 Embarazo: control en CESFAM Los Niches al día y por síndrome hipertensivo del embarazo
en tratamiento con Aspirina 100 mg/día VO.
 Hábitos nocivos:
 Tabaco (-)
 Alcohol: (-)
3.- Antecedentes del padre:

 Nombre: Daniel Silvano Torres López

 Edad: 30 años
 Escolaridad: 1° medio
 Previsión: FONADA-B
 Domicilio: Villa Bicentenario, pasaje Kanel #1499
 Antecedentes mórbidos: padre sano, sin antecedentes.
 Hábitos nocivos:
 Alcohol (-)
 Tabaco (-)

4.-Diagnóstico:

Hiperbilirrubinemia indirecta.

Antecedentes prenatales:

 Brida amniótica
 Cesárea anterior
 Preclamsia moderada y síndrome hipertensivo del embarazo ( Hospitalizada 3 días)

Tratamiento:

 Aspirina 100 mg/ día VO

 Calcio
 Sulfato ferroso

Antecedentes perinatales:

 Fecha y hora de nacimiento: 14/06/2017 13:57

 Parto: Cesárea
 Presentación: nalgas
 Grupo sanguíneo: A II (-)
 Motivo de cesárea: Embarazo de termino podálica + brida amniótica, Síndrome
hipertensivo del embarazo, Preclamsia moderada.
 VDRL: Negativo, no reactivo.
 VIH: negativo.
5.- Anamnesis:

Vicente Torres, recién nacido de 7 días de edad, se encuentra cursando su quinto día de
hospitalización, fue ingresado el día 16/06/2017 por una hipoglicemia sintomática de 39 mg/dl,
donde se indica régimen cero, bolo de suero glucosado al 10% 6.6 cc, mantención con goteo 11
ml/hora con carga de glucosa al 10% 5.5 cc, al control con exámenes evoluciona favorablemente
con una glicemia de 86.9 mg/dl. Durante la hospitalización se pesquisa tinte ictérico, el día 20 de
junio se realiza control de bilirrubina total y conjugada que muestran Hiperbilirrubinemia indirecta
con rango de fototerapia (15.68 mg/dl) por lo que se mantiene por un día bajo fototerapia, ya que
en controles posteriores del día 21 de junio muestra niveles disminuidos (12.93 mg/dl) con buena
respuesta a la fototerapia. Recién nacido en buenas condiciones generales, succión positiva,
activo. Al CSV destaca Eucardico (FC 134 x´), Eupneico (48x´) y Afebril (36.9°C). Al examen físico
general y segmentario el menor se encuentra despierto en su cuna, decúbito supino, piernas
fletadas, llanto vigoroso, rosado, piel tibia al tacto, activo, se observa piel limpia, seca e hidratada.
Normocraneo, sin presencia de deformidades plásticas, fontanela anterior de 3x2 cm, posterior
puntiforme, cuero cabelludo limpio sin masas palpables, ojos simétricos, sin presencia de
secreción ocular, edema palpebral (-), fosas nasales permeables sin presencia de secreciones, nariz
simétrica, labios rosados e hidratados, mucosa oral sin presencia de lesiones, lengua indemne e
hidratada, reflejo de succión y búsqueda (+), orejas simétricas, limpias permeables, cuello limpio
sin alteraciones, móvil, yugulares planas sin ingurgitaciones ni adenopatías palpables, clavículas
simétricas sin hallazgos relevantes, tórax y pezones simétricos, movimientos respiratorios sin uso
de musculatura accesoria, sibilancias, ruidos bronquiales, disnea y jadeo (-), dorso sin hallazgos
relevantes, abdomen blando depresible indoloro, sin presencia de masas palpables, ombligo en
proceso de momificación con clamp, sin signos de infección, EESS móviles, simétricas, brazalete en
muñeca derecha según protocolo, EEII móviles, simétricas sin alteraciones, pliegues simétricos,
genitales masculinos, limpios, hidratados sin presencia de dermatitis, testículos descendidos y
blandos. Diuresis (+), deposiciones (+) color amarillo en pañal.

Usuario se encuentra en tratamiento con fototerapia y con LM o S-26 14% 75cc cada 3 horas (7
tomas). El día de hoy se mantiene hemodinámicamente estable, con ictericia leve
(Hiperbilirrubinemia en remisión), activo, succión positiva, por lo que se decide su alta médica con
control posterior en poli de pediatría, se deja con las siguientes indicaciones: LM o S-26 14% 75cc
cada 3 horas (7 tomas), Vitamina ACD 10 gotas por día VO a partir del décimo día de vida.
 Proceso Enfermero

Jerarquizacion de necesidades según Maslow

Saber y
comprender
Seguridad y
protección

N. de nutrición
Necesidad Diagnóstico Objetivo Actividades Responsables Evaluación
Nutrición Ictericia Vicente 1.- Valorar signos Est. Enf IV Logrado,
neonatal r/c disminuirá la de ictericia año UCM. examen de
edad ≤ 7 ictericia (mucosas y piel bilirrubina
días y patrón neonatal amarilla, coluria y indirecta
de durante su acolia). A las 10:00 12.93
alimentación hospitalización horas. Est. Enf IV mg/dl.
deficiente e/p piel y 2.-Identificar año UCM.
m/p piel y mucosas sin factores de riesgo
mucosas ictericia y el de la
ictéricas y examen de Hiperbilirrubinemia
examen de bilirrubina (escolaridad de la
bilirrubina indirecta < a madre, tipo de
indirecta de 15.68 mg/dl alimentación,
15.68 mg/dl frecuencia,
incompatibilidad
Rh, prematuridad).
A las 10:15 horas.
3.-CSV cada 20 Matronas y
minutos y SOS. equipo de
4.- Realizar trabajo del
exámenes de servicio de
laboratorio SIM, Neonatología
pre y post del HBC.
fototerapia
(Bilirrubina directa,
indirecta y total).
07:00 horas el día
20/06/2017 y el Est. Enf. IV
21/06/2017 año UCM.
5.-Valorar
exámenes de
laboratorio pre y
post fototerapia. Matronas y
10:30 horas. equipo de
6.- Realizar foto trabajo del
terapia según servicio de
indicación médica. Neonatología
Durante la estadía del HBC.
hospitalaria. Est. Enf. IV
6.- Favorecer la LM año UCM.
cada 3 horas y
apoyo con s-26, Matronas y
SIM. equipo de
7.- Realizar trabajo del
cuidados de la servicio de
fototerapia (cubrir Neonatología
los ojos, dejar las del HBC.
luces a una altura
adecuada,
comprobar
densidad de la luz).
Durante la Matronas y
fototerapia. equipo de
8.- Cambios de trabajo del
posición del niño servicio de
cada 3 horas. Neonatología
9.- Mantener del HBC.
registros (fecha y
hora de inicio). A Est. Enf IV
diario. año UCM.
10.- Valorar signos
de deshidratación
(depresión de las
fontanelas, escasa
turgencia cutánea y
pérdida de peso) a Matronas y
diario. equipo de
11.- BH de 24 horas trabajo del
( peso diario) servicio de
12.- Educación a la Neonatología
madre y padre del HBC
sobre la Est. Enf IV
importancia de la año UCM
LM, que es la
Hiperbilirrubinemia,
los signos de ésta,
la importancia de la
fototerapia y sus
cuidados
posteriores. A las Matronas y
13:00 horas equipo de
13.- Realizar trabajo del
refuerzo de las servicio de
indicaciones al alta Neonatología
médica. A las 14:30 del HBC
horas. Est. Enf IV
año UCM
Necesidad Diagnóstico Objetivo Actividades Responsables Evaluación
Seguridad Riesgo del Vicente 1.-Valorar nivel de Est. Enf IV Logrado,
y nivel de disminuirá el conocimientos y año UCM sus niveles
protección glicemia riesgo de nivel escolaridad de la de
inestable r/c de glicemia madre con respecto glicemias
ingesta inestable a la LM. 10:00 horas se
insuficiente durante la 2.- Valorar Est. Enf IV encuentran
de alimentos hospitalización capacidad de año UCM dentro de
(LM e/p presentar succión del niño y rangos
inadecuada) glicemias técnica de Matronas y normales.
dentro de amamantamiento equipo de
rangos de la madre. A las trabajo del
normales. 10:00 horas. servicio de
3.-Realizar HGT Neonatología
cada 6 horas. del HBC
4.-Valorar signos y Est. Enf IV
síntomas de año UCM
hipoglicemia
(letargia, diaforesis, Matronas y
temblores, palidez). equipo de
Cada 6 horas. trabajo del
5.-Favorecer la LM servicio de
y el apego durante Neonatología
la visita de la madre del HBC
y el padre.
6.- Educar a la Est. Enf IV
madre sobre la año UCM
correcta técnica
para la LM. A las Matronas y
14:45 horas. equipo de
7.- Educar a la trabajo del
madre y al padre servicio de
sobre los signos y Neonatología
síntomas de una del HBC
hipoglicemia y
cómo actuar ante Est. Enf IV
esto. A las 14:45 año UCM
horas.
8.- Reforzar Matronas y
indicaciones al alta equipo de
médica. A las 15:00 trabajo del
horas. servicio de
Neonatología
del HBC