INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE

HOSPITAL GENERAL DEL NORTE

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL 41
DE GUAYAQUIL LOS CEIBOS 12 1 9

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
(U/R)

EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA TRAUMA CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA
GRUPO
NOTIFICACION A LA SANGUÍNEO
OTRO MOTIVO
POLICIA

NO
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA APLICA
FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO POLICIAL

ACCIDENTE DE CUERPO OTRO

CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO
TRANSITO EXTRAÑO ACCIDENTE
VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO
VIOLENCIA X RIÑA ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL OTRA VIOLENCIA
ARMA DE FUEGO ARMA C.PUNZANTE FAMILIAR PSICOLÓGICO
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

NO
4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO
APLICA
3.
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. OTRO
GINECOLÓGICO

CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD NO

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS - FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

NO
6 CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR APLICA

SITUACIÓN EVOLUCIÓN TIPO SE MODIFICA CON: ALIVIA CON : INTENSIDAD

ANALGÉSIC
IRRADIADO

ANTIESPAS
EPISÓDICO
LOCALIZAD

ESFUERZO
CONTINUO
REFERIDO

REGIÓN PUNTO
POSICIÓN

NO ALIVIA
CRÓNICO

OPIACEO
PRESIÓN
INGESTA

MÓDICO
DIFUSO

CÓLICO
AGUDO

AGUDO

DIGITO

8 - 10 GRAVE
ANATÓMICA DOLOROSO
SUB

5-7 MODERADO
O

O-4 LEVE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (1)

 7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO TALLA
ARTERIAL min min °C °C Kg m

GLASGOW
OCULAR
(4)
VERBAL
(5)
MOTORA
(6)
TOTAL
(15) 0 REACCIÓN
PUPILA DER
ISO REACCIÓN
PUPILA IZQ
ISO T. LLENADO
CAPILAR
SATURA.
OXIGENO

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
8 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO

MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14-R 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15-R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES

ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN NO NO

9 LOCALIZACION DE LESIONES SOBRE LA REGIÓN CORRESPONDIENTE APLICA 10 EMERGENCIA OBSTÉTRICA APLICA

1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

2 HERIDA CORTANTE MENSTRUACIÓN GESTACIÓN FETAL

FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS
TIEMPO

ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CIÓN
BORRAMIEN
5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN
TO
PLANO

SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES

7 MORDEDURA

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN

10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA

12 ERITEMA / INFLAMACION

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15

NO
11 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO
APLICA
3. QUÍMICA 13. ECOGRAFÍA
1. BIOMETRÍA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA 15. INTERCONSULTA
SANGUÍNEA PÉLVICA
6. ELECTRO 14. ECOGRAFÍA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA ABDOMEN

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

12 DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 13 DIAGNÓSTICO DE ALTA DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 1

2 2

3 3

14 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTO
INDICACIONES POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

15 ALTA
CONSULTA EN CONDICIÓN EN CONDICIÓN DÍAS DE
DOMICILIO OBSERVACIÓN INTERNACIÓN REFERENCIA EGRESA VIVO
EXTERNA ESTABLE INESTABLE INCAPACIDAD
SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA EMERGENCIA

FECHA DE HORA PROFESIONAL NUMERO

FIRMA
CONTROL FINALIZACIÓN Y CÓDIGO DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

Form. elaborado por:
Md. Pablo León
Auditoría Médica
Hospital General de Norte de Gye IESS- Los Ceibos