Professional Documents
Culture Documents
net/publication/311809907
CITATIONS READS
0 32,817
1 author:
SEE PROFILE
Some of the authors of this publication are also working on these related projects:
All content following this page was uploaded by Mohammad Adi Firmansyah on 22 December 2016.
ABSTRAK
Kolesistitis akalkulus akut adalah inflamasi akut dari kandung empedu namun bukan akibat dari
adanya batu kandung empedu. Kejadiannya meningkat pada pasien-pasien dengan penyakit kritis
ataupun trauma. Kolesistitis akut akalkulus sering dikaitkan dengan peningkatan risiko mortalitas
dan morbiditas sehingga diagnosis dan tata laksana harus dapat dilakukan dengan cermat. Ultra-
sonografi merupakan pemeriksaan penunjang terpilih untuk menegakkan diagnosis kolesistitis
akalkulus akut. Tiga patofisiologi utama terjadinya kondisi ini adalah (1) mediator inflamasi sistemik
dan trauma; (2) stasis bilier; dan (3) iskemia sistemik atau lokal pada kandung empedu. Penatalak-
sanaan secara umum meliputi pemberian antibiotik dan analgetik sedangkan terapi definitif berupa
pembedahan (kolesistektomi). Laporan kasus ini menyajikan perempuan 49 tahun dengan klinis
sepsis dan didapatkan kolesistitis akalkulus akut dari hasil pemeriksaan penunjang.
laksana harus dapat dilakukan dengan cermat. Dari pemeriksaan fisik tanda vital, didapatkan
Laporan kasus ini menyajikan sebuah kasus kondisi takikardi (112 kali per menit) demam
kolesistitis akut yang dialami seorang perem- (suhu 38oC). Pasien memiliki berat badan 60 kg
puan berusia 49 tahun dimana setelah dilaku- dengan tinggi badan 153 cm. Sklera menunjuk-
kan pemeriksaan penunjang, tidak didapatkan kan gambaran ikterik dan didapatkan adanya
adanya gambaran batu pada kandung empedu. nyeri pada regio hipokondrium/subkostal
Fokus pembahasan lebih ditekankan pada ba- kanan dengan tanda Murphy positif. Pemerik-
gian diagnosis dan tata laksana dari kolesistitis saan fungsi organ lainnya tidak menunjukkan
akalkulus akut. adanya kelainan.
kilo kalori. Antibiotik cefoperazone dengan dosis 3 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg diberikan
secara intravena. Selain itu, ketoprofen supositoria diberikan sebagai analgetik dan paracetamol
tablet 3 x 500 mg sebagai antipiretik serta lansoprazole 2 x 30 mg intravena. Foley Kateter sudah
terpasang sejak pasien di IGD dengan kadar diuresis 2 cc per kilogram per jam.
Hasil pemeriksaan urin lengkap tidak menunjukkan adanya kelainan. Peningkatan kadar CRP sebe-
sar 8 mg/L menunjukkan kondisi sesuai dengan sepsis. Kadar gamma-GT menunjukkan adanya
peningkatan yakni 207 U/L (normal 29–41 U/L) dan kadar alkali fosfatase sebesar 480 U/L (normal
35–110 IU/L). Hasil profil lipid menunjukkan adanya dislipidemia dengan peningkatan pada kom-
ponen kolestrol total (240 mg/dL) dan LDL (202,8 mg/dL). Sedangkan hasil pemeriksaan USG ab-
domen didapatkan kondisi hati dalam batas normal, sistem bilier intra dan hepatik normal, tidak
tampak asites namun terdapat penebalan dinding kandung empedu dengan gambaran sludge di
dalamnya, dengan tanda kolesistisis akut. Tidak ada gambaran batu ataupun massa dalam kan-
dung empedu. Organ intra-abdomen lainnya dalam batas normal (lihat gambar 1).
Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang ini, Kecurigaan kolesistitis akut didasarkan adanya
maka diagnosis kolesistitis akut telah sesuai keluhan pada daerah kanan atas terutama tim-
ditegakkan. Dislipidemia ditambahkan sebagai bul sesudah mengonsumsi makanan berlemak,
diagnosis tambahan dengan simvastatin 1 x 20 adanya demam, nyeri tekan pada hipokondrium
mg diberikan sebagai terapi tambahan. Pada kanan dan tanda Murphy positif pada pemerik-
hari ketiga perawatan, keluhan nyeri perut su- saan fisik. Hal ini sejalan dengan tinjauan pusta-
dah tidak dirasakan lagi oleh pasien, meski ke- ka yang mengatakan bahwa karakteristik gam-
luhan mual masih dirasakan pasien. Kondisi baran klinis kolesistitis akut adalah demam, nyeri
hemodinamik dalam kondisi stabil. Selain itu, abdomen kuadran kanan atas dan tanda Murphy
gambaran takikardi dan demam sudah tidak positif.1,6 Adanya data female, fat, forty, dan fertile
didapatkan lagi pada pasien ini. Hasil pemerik- pada pasien ini dapat menguatkan kecurigaan
saan kadar leukosit pasien me-nunjukkan penu- ke arah kolesistitis akut.
runan menjadi 11.110/mm3 dan kadar CRP men-
jadi 3 mg/L. Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan
kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu, in-
Pada hari kelima perawatan, pasien sudah mer- feksi kuman, dan iskemia dinding kandung em-
asa sehat. Hasil pemeriksaan darah serial terha- pedu. Penyebab utama kolesistitis akut adalah
dap fungsi ginjal, fungsi hati dan elektrolit tidak batu kandung empedu (90%) yang terletak di
menunjukkan adanya kelainan. Masalah tera- duktus sistikus yang menyebabkan stasis cairan
khir pada pasien ini adalah kolesistitis akalkulus empedu, sedangkan sebanyak lima hingga
klinis perbaikan, anemia normositik normok- sepuluh persen kasus timbul tanpa adanya batu
rom, obesitas derajat 1 dan dislipidemia. Pasien (kolesistitis akut akalkulus).1,4,5,6 Bagaimana stasis
meminta pulang dengan alasan sudah merasa di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesisti-
sehat. Pasien kemudian dipulangkan dengan tis akut, masih belum jelas. Ba-nyak faktor yang
dibekali terapi pulang yakni cefixime tablet 2 x berpengaruh terhadap timbulnya kondisi ini
200 mg, metronidazol tablet 3 x 500 mg, ranitidin seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol,
tablet 2 x 150 mg dan simvastatin tablet 1 x 20 lisolesitin dan prostaglandin yang merusak la-
mg. pisan mukosa dinding kandung empedu diikuti
oleh reaksi inflamasi dan supurasi.1
DISKUSI
Faktor risiko kolesistitis akut sering dihubung-
Diagnosis sepsis ditegakkan berdasarkan adan- kan dengan 4F yang terdiri dari fat (gemuk), fe-
ya keluhan demam, frekuensi nadi 112x per male (perempuan), fertile (subur), dan forty (usia
menit, suhu 38°C, nilai leukosit darah 43.700/ empat puluhan).6 Hal ini sesuai dengan kondisi
mm3, dan nilai PCO2 <32 mmHg. Sumber infeksi pasien ini yakni dimana pasien adalah seorang
perempuan (female) berusia di atas 40 tahun
dipikirkan adalah infeksi pada kantung empedu
(forty). Berdasarkan konsensus mengenai obesi-
karena dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
tas di Asia Pasifik,7 pasien tergolong overweight
pemeriksaan penunjang, tidak didapatkan ke-
derajat I (fat) mengingat perhitungan indeks
curigaan fokus infeksi lain seperti dari paru. Urin
massa tubuh adalah 25,3 kg/m2. Dan pasien ter-
lengkap dilakukan untuk menyingkirkan ke- golong subur (fertile) mengingat pasien dikaru-
mungkinan fokus infeksi dari saluran kemih. nia empat orang anak. Namun, menurut Les-
mana LA dkk, hal ini sering tidak sesuai untuk Ikterus dapat dijumpai pada 20% kasus, umum-
pasien-pasien di negara kita.1 nya derajat ringan (bilirubin <0,4 mg/dl). Ikterus
ini dipikirkan terjadi akibat obstruksi bilier par-
Kolesistitis akut akalkulus sering dikaitkan de- sial yang dipicu oleh inflamasi pada CBD. Apa-
ngan berbagai kondisi penyakit, misalnya dapat bila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan
timbul pada pasien yang dirawat cukup lama, adanya batu di saluran empedu ekstra hepatik.1,2
mendapat nutrisi secara total parenteral, pada Kondisi ini juga dijumpai pada pasien, dimana
sumbatan karena keganasan kandung empedu, kondisi ikterus tidak terlalu berat. Pemeriksaan
luka bakar, penyakit jantung, sepsis, infeksi, laboratorium tidak spe-sifik. Umumnya menun-
diabetes mellitus dan penggunaan obat-obat jukkan adanya leukositosis dengan 70%–85%
imunosupresan.1,2,8 Hal ini sesuai dengan kondisi terjadi left shift. Serum transaminase dan fos-
pasien ini, yang mengalami kondisi sepsis. Na- fatase alkali dapat meningkat. Apabila kelu-
mun begitu, kolesistitis akalkulus ini juga dapat han bertambah hebat disertai suhu tinggi dan
terjadi pada pasien-pasien rawat jalan. Savoca menggigil serta leukositosis berat, kemungki-
dkk menemukan pada 36 dari 47 orang (77%) nan terjadi empiema dan perforasi kandung em-
mengalami kolesistitis akut akalkulus di luar ru- pedu perlu dipertimbangkan.1,2,6
mah sakit tanpa ada riwayat infeksi berat atau
trauma. Pasien-pasien ini umumnya terdapat Diagnosis
penyakit vaskuler seperti jantung koroner.9,10
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan
Gejala Klinis modalitas diagnostik utama dan sangat dian-
jurkan. USG sebaiknya dikerjakan secara rutin
Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesis- dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan
titis akut adalah nyeri abdomen kuadran kanan besar, bentuk dan penebalan dinding kandung
empedu, batu dan saluran empedu ekstra he-
atas, mual, muntah dan demam. Kadang-kadang
patik. Nilai kepekaan dan ketepatan USG men-
rasa sakit dapat menjalar ke pundak atau skapu-
capai 90%-95%. Gambaran USG pada kolesisti-
la kanan. Hal ini dapat berlangsung sampai 60
tis akalkulus dapat berupa (1) tidak ditemukan
menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan san-
adanya batu dalam kandung empedu; (2) pen-
gat bervariasi tergantung dari adanya kelainan ebalan dinding kandung empedu dengan atau
inflamasi yang ringan sampai dengan gangren tanpa cairan perikolesistik; dan (3) sonographic
atau perforasi kandung empedu. Nyeri tekan ab- Murphy’s sign positif yakni nyeri saat probe USG
domen kuadran kanan atas, kandung empedu ditekan pada daerah kandung empedu). Pada
teraba dan tanda Murphy positif pada pemerik- pasien ini, gambaran hasil USG menunjukkan
saan fisik merupakan karakteristik kolesistitis adanya tanda kolesistitis akut tanpa disertai
akut. Tanda Murphy positif memiliki spesifitas adanya gambaran batu.
79%-96% untuk kolesistitis akut.1,6 Gambaran
klinis untuk kolesistitis akalkulus umumnya se- Foto polos abdomen tidak dapat memperli-
rupa dengan kolesistitis akut akibat batu, yakni hatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya pada
15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu
demam, nyeri perut kanan atas, dan tanda Mur-
tidak tembus pandang (radiopak) dikarenakan
phy positif.2,3,5
terdapat kandungan kalsium cukup banyak. c. Disfungsi pernapasan (rasio PaO2/FiO2 <
Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan 300)
gambaran kandung empedu bila ada obstruksi d. Disfungsi renal (oliguria, kreatitin >2mg/dL)
sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat e. Disfungsi hepar (PT-INR > 1,5)
untuk kolesistitis akut. Pemeriksaan CT scan ab- f. Disfungsi hematologi (trombosit <100.000/
domen kurang sensitif dan mahal tapi mampu mm)
memperlihatkan adanya abses perikolesistik
yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat Pada pasien ini, derajat kolesistitis akut agak su-
pada pemeriksaan USG. Diagnosis banding un- lit ditentukan karena berada diantara kategori
tuk kolesistitis akalkulus yakni kolesistitis akut ringan dan sedang. Untuk derajat sedang, kondi-
kalkulus, ulkus peptikum dengan atau tanpa si pasien tidak memenuhi semua syarat. Hanya
perforasi, kola-ngitis akut, pankreatitis akut, dan leukositosis saja yang sesuai dengan kriteria de-
infark miokard akut.1,3,6 rajat sedang. Namun, berdasarkan respon klinis,
penulis menggolongkan kondisi pasien sebagai
Klasifikasi/Derajat Stadium6 derajat ringan.
kasus, keterlibatan flora usus gram negatif dapat ini sesuai dengan kepustakaan yang mengan-
mencetuskan kondisi ini. Kolesistitis akalkulus jurkan kombinasi pemberian sefalosporin ge-
akut pernah dilaporkan dihubungkan dengan nerasi ketiga/empat ditambah dengan metro-
infeksi Salmonella typhoid, Staphylococcus, dan nidazole untuk mencakupi infeksi anaerob dan
Brucella sp.10 Pada pasien-pasien dengan SIDA, pemberian NSAID untuk mengatasi nyeri.1,6 Saat
kolesistitis dihubungkan dengan adanya in- pasien pulang, terapi antibiotik sefalosporin
feksi cytomegalovirus dan cryptosporidium.2,3,10 yakni cefixime dan kombinasi dengan metroni-
Adanya iskemia sistemik ataupun lokal, kadang dazole tetap diberikan pada pasien ini.
dihubungkan dengan adanya kejadian vaskulitis
pembuluh darah kecil (small vessel vasculitis).2,10 Terapi definitif untuk kolesistitis akut adalah
kolesistektomi, selain tentunya pemberian an-
Tata Laksana tibiotik dan analgetik. Pada pasien sakit kritis
dengan kolesistitis akut akalkulus, kolesistek-
Penatalaksanaan kolesistitis akut secara tomi bukanlah terapi definitif.10 Penentuan saat
umum:1,6 kapan dilaksanakan tindakan kolesistektomi
- antibiotik harus diberikan untuk semua masih diperdebatkan. Apakah sebaiknya di-
kasus, disesuaikan dengan derajat beratnya lakukan secepatnya (72 jam) atau ditunggu 6-8
penyakit. Pada insufisiensi ginjal, dosis anti- minggu setelah terapi konservatif dan keadaan
biotik harus disesuaikan. umum pasien lebih baik. Ahli bedah yang pro-
- Non-steroid anti-inflamatory drugs (NSAID) operasi dini menyatakan, timbulnya gangren
dapat diberikan untuk mengatasi nyeri. dan komplikasi kegagalan terapi konservatif da-
Salah satu NSAID yang dapat dipilih adalah pat dihindarkan, lama perawatan di rumah sakit
diclofenac atau indomethacin. dapat lebih singkat dan biaya dapat ditekan.1
Tata laksana umum lainnya termasuk istirahat Kepustakaan menyebutkan bahwa pada 50%
total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan kasus akan membaik tanpa keterlibatan inter-
rendah lemak. Pemberian antibiotik pada fase vensi bedah.1 Secara klinis, setelah beberapa
awal sangat penting untuk mencegah komplika- hari perawatan, pasien mengaku keluhan nyeri
si peritonitis, kolangitis, dan septikemia. Pasien perut kanan atas sudah jauh berkurang. Dari
dapat diberikan antibiotik sefalosporin generasi pemeriksaan darah tepi serial juga didapatkan
ketiga atau keempat atau flurokuinolon, ditam- perbaikan dimana terjadi penurunan jumlah
bah dengan metronidazole. Golongan ampisilin, leukosit dan nilai CRP.
sefalosporin dan metronidazole cukup memadai
untuk mematikan kuman-kuman yang umum Saat ini telah dikembangkan teknik kolesistek-
terdapat pada kolesistitis akut sepeti E. coli, S. tomi laparoskopik yang lebih aman dibanding-
faecalis dan Klebsiella. kan terapi konservatif (kolesistektomi terbuka).
Di departemen ilmu bedah digestif FKUI-RSCM,
Terapi antibiotik yang diberikan pada pasien ini kolesistektomi laparoskopi dilakukan dalam
adalah cefoperazone 3x 1 gram dan metronida- waktu kurang dari 72 jam setelah diagnosis awal
zole 3x 500 mg drip. Pemberian ketoprofen supp ditegakkan. Hal ini ditujukan untuk kasus kole-
ditujukan untuk mengatasi nyeri abdomen. Hal sistitis akut derajat ringan dan sedang, sedang-