UCIC

ARRITMIAS CARDÍACAS
MAIO 2008

Jose António,, Enf.º

Elisa Cruz, Enf.ª
 ARRITMIAS CARDÍACAS

SUMÁRIO

1. O ECG NORMAL
2. CLASSIFICAÇÃO DAS ARRITMIAS
3. INTERPRETAÇÃO DAS PRINCIPAIS
ARRITMIAS NO ECG.

Maio 2008
 O Sistema de Condução
Cardíaco
R
 N. sinusal
 N. Aurículo ventricular
 Sistema His-Purkinje P T

Q S
NS
PR
NAV
CONDUÇÃO NORMAL

Maio 2008
 Condução do Estímulo
Cardíaco

 Origina-se nas céls. P do nódulo sinusal

 Atinge os tratos internodais e a musc. auricular
 Sofre importante retardamento no nó AV
 Acelera-se no feixe de His
 Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje
 A musculatura ventricular é activada pela
superfície endocárdica donde transmite ao
epicárdio
Mecanismos desencadeantes
das Arritmias Cardíacas

 Alterações na automaticidade normal

 Automaticidade anormal

 Mecanismo de reentrada
Mecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardíacas

Reentrada

A B

C
 Arritmias Cardíacas
Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade
na frequência, regularidade ou na origem do
impulso eléctrico, ou uma alteração na sua
condução causando uma sequência anormal
da activação do miocárdio .
 Ritmo Sinusal
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Ondas P precedendo cada QRS
 Relação A/V
 Ritmo regular (intervalos regulares entre os
QRS)
 Frequência entre 60 e 100 bpm
 ÂP entre +30 e +90

Ritmo sinusal normal - derivação D2

 Taquicardia Sinusal
 Fisiológica
Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções

 Farmacológica
Atropina, Adrenalina,
Café, Fumo, Álcool

 Patológica
Choque, Infecções, Anemia,
Hipertireoidismo, Insuficiência Cardíaca
 Taquicardia Sinusal

Diagnóstico Clínico
Palpitações, não ocorrem “falhas”
Associada à causa desencadeante
Início e término não abruptos
Exame físico
Taquicardia
 Taquicardia Sinusal
Diagnóstico Eletrocardiográfico
Frequência acima de 100 pul/min.
Ritmo regular
Relação A/V

Taquicardia sinusal (DII)

 Bradicardia Sinusal
 Fisiológica
Atletas
 Qualquer pessoa durante o sono
 Farmacológica
Digital
Morfina
 bloqueadores
 Patológica
Estimulação vagal pelo vómito
Hipotireoidismo
Hipotermia
Fase aguda do EAM inferior
 Bradicardia Sinusal
Diagnóstico Clínico
Geralmente assintomática
Quando acentuada pode causar tonturas
e síncope
Exame físico
Bradicardia
A FC aumenta com o exercício
(flexões no leito)
 Bradicardia Sinusal
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Frequência cardíaca abaixo de 60 pul/min.
 Ritmo regular
 Relação A/V

Bradicardia sinusal DII

 Arritmia Sinusal

 Variação entre dois batimentos acima de 0,12 sec.

 Geralmente tem relação com a respiração
 Arritmia sinusal respiratória
Comum em crianças
Não necessita tratamento
 Mais raramente pode não ter relação com a respiração
Pode ser manifestação de Doença Degenerativa do
nódulo sinusal ( Sick Sinus Sindrome)
Arritmia Sinusal Respiratória
 Assintomática
 Variação da FC com a respiração
Acelera-se na Inspiração
Diminui na Expiração
 Na apnéia a FC fica regular
 Comum em crianças
 Não é patológica
 Não necessita tratamento
 Extrassístoles
 Batimentos precoces que se originam fora do
nódulo sinusal
 Manifestações clínicas
Assintomáticas
Palpitações, “falhas”, “soco no peito”
 Exame físico
Sístole prematura geralmente sem onda de
pulso
 A origem das extrassístoles só pode ser
identificada pelo ECG
 Extrassístoles Auriculares
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Ritmo irregular
 Onda P’ de morfologia diferente da onda P sinusal
ocorre antes do batimento sinusal esperado
As extrassístoles que se originam no mesmo
foco tem morfologia semelhante ( a análise deve
ser feita na mesma derivação)
 O complexo QRS geralmente é normal
Extrassístoles Auriculares
 Comum em pessoas normais
 Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool
 Eventualmente pode iniciar
 Flutter auricular
 Fibrilhação auricular
 Taquicardia Paroxística Supraventricular
 Tratamento
 Retirar café, fumo, álcool
 Medicamentos quando:
Causar desconforto importante
Desencadear arritmias mais sérias
Beta bloqueadores em dose baixa
 Extrassístoles Juncionais

Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Ritmo irregular
 Onda P:
 Geralmente ocorre despolarização auricular retrógrada,
portanto temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF
 Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo
do local de origem da extrasssístole no nó AV
 Pode estar ausente
 O complexo QRS geralmente é normal

Extrassístole juncional DII

 Extrassístoles Juncionais
Prematuras
 Bem menos comum que a extrasístole auricular
 Desencadeada por tensão emocional, café, fumo, álcool
 Eventualmente pode iniciar
– Flutter auricular
– Fibrilhação auricular
– Taquicardia Paroxística Supraventricular
 Tratamento
 Retirar café, fumo, álcool
 Medicamentos quando:
Causar desconforto importante
Desencadear arritmias mais sérias
Beta bloqueadores em dose baixa
Taquicardia Supraventricular
 Inclui a Taquicardia auricular e a Taquicardia
Juncional paroxísticas
 O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por
uma extrassístole auricular / juncional com
condução AV prolongada, representada no ECG
por um PR longo
 Ocorre em pessoas normais e em diversas
cardiopatias
 É frequente em pacientes com Síndrome de
Wolff Parkinson White
Taquicardia Supraventricular
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 FC entre 160 e 240 bpm
 Ritmo regular
 QRS geralmente normal
 Onda P
 Taquicardia Auricular –
Onda P de morfologia diferente da P sinusal
 Taquicardia juncional
Ausência de Onda P
ou
Onda P negativa em D2 D3 aVF Taquicardia auricular
iniciada por uma
extrassístole auricular
(fecha)
 Taquicardia Supraventricular

 Assintomáticos no intervalo das crises

 Crises abruptas, duração variável
 Exame físico
FC alta, acima de 160 pul/min.
Ritmo regular
 Repercussões dependem da FC e do miocárdio
Isquemia cardíaca
Enfarte do Miocárdio
Edema agudo de pulmão
 Tratamento da Taquicardia
Supraventricular
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR Massagem de seio
carotídeo*
MANOBRA
Imersão da face em
VAGAL água gelada

ADENOSINA Provocar o vómito

6MG EV BOLUS

ADENOSINA
12MG ( 2MIN +12mg) EV
*AUSCULTAR AS
CARÓTIDAS ANTES
BAIXO DA MASSAGEM
DÉBITO

CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
SINCRONIZADA 100J
 Síndrome de Wolff Parkinson
White
 Vias anómalas de condução
AV (Feixes de Kent)
PR curto
Onda Delta
 Pacientes assintomáticos
 Crises de TPSV
 Tratamento da Taquicardia
Supraventricular

Sintomas leves Sintomas moderados Sintomas severos ou

Ausência de Pré-excitação Ausência de Pré-excitação Pré-excitação

Não necessita Ablação

ESCOLHA DO PACIENTE
tratamento com cateter

0
Sem sucesso
Ablação Sem sucesso
com cateter Medicamentos

Ferguson JD; di Marco JJ

Circulation.2005;107:1096-99
 Fibrilhação Auricular
• É a arritmia clinicamente significante mais comum
• Prevalência em 0,4% da população geral, aumentando com a idade
• Etiologia
– Valvopatia mitral
– H.T.A.
– Cardiopatia isquêmica
– Tireotoxicose
– Pode ocorrer em pessoas normais
• As aurículas despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como
consequências:
– Perda da contracção auricular (DC 20%)
– Formação de trombos auriculares embolias sistémicas
e pulmonares
 Fibrilhação Auricular
Diagnóstico Eletrocardiográfico
• Ausência da onda P
• Presença de onda f (geralmente em V1 )
• Espaços R-R variáveis
• QRS normal

Fibrilhação auricular (V1)

 Características da Fibrilhação
Auricular

DETECÇÃO
INICIAL

PAROXÍSTICA
PERSISTENTE
Resolução
(Sem resolução
espontânea
espontânea)
(geralmente < de
24 horas)

PERMANENTE* *CARDIOVERSÃO MAL

SUCEDIDA OU NÃO
REALIZADA
 Fibrilhação Auricular
Diagnóstico clínico
• Por uma complicação
– Descompensação de uma ICC
– Embolias
• Palpitações
• Assintomático
Exame físico
• Ritmo cardíaco irregular
• FC variável
• Déficit de pulso (depende da FC)
 Tratamento da Fibrilhação
Auricular
FIBRILAÇÃO ATRIAL

TRATAR
FA AGUDA CAUSAS FA CRÔNICA
(< DE 48 H ) REVERSÍVEIS ( DE 48 H )

PACIENTE INSTÁVEL PACIENTE ESTÁVEL CONTROLAR A FC

ANTICOAGULANTE
WARFARINA AMIODARONA
CARDIOVERSÃO MANTER INR 2,0 A 3,O DIGOXINA
AMIODARONA EV BETABLOQUEADOR
SINCRONIZADA 100J
DILTIAZEM
FA SINUSAL FA
? CARDIOVERSÃO
SINCRONIZADA
APÓS 4 SEM DE
FA CRÔNICA DOENÇA ESTRUTURAL ?
? ANTICOAGULANTE

NÃO SIM
RITMO SINUSAL
ALTA SEM ANTIARRÍTMICOS
MEDICAÇÃO ANTICOAGULANTE?
 FLUTTER AURICULAR
Conceito – Está relacionado com um mecanismo de
reentrada existente na aurícula (circular).
Diagnóstico Electrocardiografico
–Ondas flutter (dentes de serra)
–Frequência auricular 250 a 350
–RR normalmente regulares
Etiologia – Hipertiroidismo; Doença valvular; Embolia
pulmonar; Edema pulmonar; Doença do n. sinusal.
Tratamento:

Farmacológico : Digoxina; B. Bloqueantes;

bloqueadores dos canais de cálcio; anti-arrítmicos
Mecânico: Cardioversão eléctrica
FLUTTER AURICULAR

Maio 2008
 RITMO JUNCIONAL

 Conceito – É um ritmo de escape passivo com origem na

junção A.V. e surge, normalmente, quando há falha do nódulo
sinusal.
 Diagnóstico de ECG
- F.C. entre 40/60; Ritmo juncional acelerado 60/100;
Taquicardia juncional 100 ou superior.
- R.R. regulares
- Onda P, podendo esta surgir antes, depois ou dentro do QRS.
- Onda P invertida nas derivações inferiores (II; III; AVF)
- QRS estreito
- Intervalo PR inferior a 0.12 segundos

Maio 2008
 RITMO JUNCIONAL

Etiologia – Insuficiência cardíaca; Doença valvular;

Cardiomiopatia, miocardite; Doença N. Sinusal; Efeitos de
fármacos; Doença electrolíticas; Achado normal em atletas.

Tratamento

-Determinar a causa subjacente;

-Suspender a medicação se for caso disso (digitálicos);
-Se necessário administrar atropina;
-Pace Maker Provisório.
 RITMO JUNCIONAL

RITMO JUNCIONAL DE ESCAPE

RITMO JUNCIONAL ACELERADO

Extrassístoles Ventriculares
 É um batimento precoce que se origina nos
ventrículos
 É comum em pessoas normais e não tem mau
prognóstico
 Quando ocorre como manifestação de uma
cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita
 Nos síndromes coronários agudos pode levar a
fibrilhação ventricular
 Quando associada a medicamentos ex. intoxicação
digitálica pode levar a um ritmo letal
Extrassístoles Ventriculares
Diagnóstico Eletrocardiográfico
 Ritmo irregular
 Onda P sinusal geralmente está oculta pelo
QRS, ST ou onda T da extrassístole
 O complexo QRS
Precoce
Alargado, com mais de 0,12 sec
Morfologia bizarra
 O segmento ST e onda T geralmente tem
polaridade oposta ao QRS
 Extrassístole Ventricular

Extrassístole ventricular monomórfica

Extrassístole ventricular polimórfica

Extrassístole ventricular bigeminada

 Extrasístoles ventriculares Precoces
Iniciando uma Taquicardia Ventricular

 Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)

 A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular
 Observe que a morfologia do QRS das EV é o
mesmo da TV e diferente da FV.

Extrassístole ventricular precoce iniciando fibrilhação ventricular

 TAQUICARDIAS

•Taquicardia Ventricular Taquicardia com frequência

entre 140 e 180 b.pm., após
extrassístole ventricular com
início e fim súbitos

Torsades de Pointes Taquicardia ventricular em que há

diminuição e aumento progressivo da
voltagem dos complexos QRS
(movimento serpentiforme)
 Tratamento da Extrassistolia
Ventricular
 Pessoas normais
 Não necessitam tratamento

 Beta bloqueadores para tratar os sintomas

 Síndromes coronárias agudas

 Amiodarona *

 Intoxicação digitálica
 Monitorização

 Cloreto de Potássio oral / IV

 Antiarrítmicos

 Amiodarona *

 Miocardiopatias
 Tratar arritmias sintomáticas

 Amiodarona *
 Taquicardia Ventricular

Conceito
É a ocorrência de 3 ou mais batimentos de origem
ventricular com frequência acima de 100 pul/min.
Geralmente está associada a cardiopatias graves
Manifestações clínicas
A repercussão irá depender da disfunção
miocárdica pré existente e da frequência ventricular
Pode levar a Fibrilhação Ventricular

Exame físico
FC ao redor de 160 pul/min.
Ritmo regular ou discretamente irregular
 Taquicardia Ventricular
Diagnóstico Eletrocardiográfico
FC: 100 e 220 pul/min.
Ritmo: regular ou discretamente irregular

Ondas P :

Com FC alta não são vistas

Quando presentes não tem relação com o QRS

QRS: tem a mesma morfologia das extrassístoles ventriculares

Tratamento da Taquicardia
Ventricular
 Fibrilhação Ventricular
A actividade contráctil cessa e o coração
apenas tremula
O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem
batimento cardíaco PARARAGEM
CARDÍACA
No ECG temos um ritmo irregular, sem
ondas P, QRS ou T
 Tratamento da Fibrilhação
Ventricular

 O tratamento é a desfibrilhação eléctrica

 A sobrevida depende da precocidade da
desfibrilhação
 Cada minuto de demora em desfibrilhar equivale a
perda de 10% da hipotese de reverter ( e de
sobrevida do paciente)
 Há necessidade da disseminação de
desfibrilhadores automáticos que possam ser
operados por leigos.
 Alterações na condução dos
estímulos

A) Bloqueio sino-auricular
B) Bloqueio auriculo-ventricular
C) Bloqueio de ramos do feixe de His
D) Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Maio 2008
 BRADIARRITMIAS

 BRADIARRITMIAS SINUSAIS
 BLOQUEIOS AURICULO-VENTRICULARES
 OUTRAS:
 RITMO JUNCIONAL,
 RITMO IDIOVENTRICULAR,
 FIBRILHAÇÃO AURICULAR OU
 FLUTTER AURICULAR COM RESPOSTA VENTRICULAR
BAIXA.

Maio 2008
 BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULAR DE 1 GRAU

1. CONCEITO:
No bloqueio Auriculo-ventricular a condução do estímulo é dada de
forma mais lenta no local do bloqueio, ou seja, há um retardo na condução
do estímulo.

2. ETIOLOGIA:
- Por aumento do tônus vagal (manobra vagal, prostigmine, digital);
- Uso de propranolol;
- Hipopotassemia;
- Doença coronaria;
- Cardiopatias congênitas (Comunicação Interauricular);
- Estenose tricúspide;
- Artrite reumática.

3. CARACTERÍSTICAS ELETROCARDIOGRÁFICAS:
- Aumento do intervalo PR ( 0,20 segundos).

Maio 2008
Figura: Registo eletrocardiográfico, derivação V1, de um paciente com 73 anos, sexo
feminino, com sopro sistólico aórtico e hipertensão arterial sistêmica, a tomar
benzodiazepinas. Nota-se aumento do intervalo PR, que é característico de bloqueio
auriculo-ventricular de 1 grau.

COMPLICAÇÕES:
O Bloqueio Auriculo-ventricular tem prognóstico benigno. Pode evoluir para
graus mais avançados de bloqueio, mas é pouco comum.
Bloqueio Auriculo-ventricular do 2o. Grau - Mobitz tipo I

- prolongação progressiva do intervalo PR até que um estímulo

auricular não seja conduzido (fenómeno de Wenckebach).

Maio 2008
Bloqueio Auriculo-ventricular do 2o. Grau - Mobitz tipo II

- ocorre quando alguns, mas não todos estímulos auriculares

são conduzidos aos ventrículos. Alteração no QRS. Intervalo
PR fixo.

Maio 2008
Bloqueio Auricuo-ventricular do 3o. Grau – BAV-C

- caracteriza-se pela não passagem de estímulos aos

ventrículos. As ondas P não têm relação fixa com os
complexos QRS e usualmente a frequência auricular é
maior do que a ventricular.

Maio 2008
ARRITMIAS CARDÍACAS

Maio 2008
ARRITMIAS CARDÍACAS

Maio 2008
Bibliografia:

Ferguson JD di Marco, in Circulation Novembro 2005

Prof. Dr. Roberto Henrique Heinisch, Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2003
Sou muito bem tratado pelo pessoal da u c i c