GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS

LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL.

GUÍA DE UTILIZACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN LAS

LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL

Dr. Francisco Javier Juan García

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Unidad de Lesiones Asociadas al latigazo Cervical

Esta guía práctica de diagnóstico y tratamiento de

las lesiones por latigazo cervical e s t á d i r i g i d a
básicamente a las lesiones agudas y subagudas
después de accidentes de tráfico
Índice
Presentación
• Agradecimientos ............................................................ 7
Parte 1-Guía para el diagnóstico y tratamiento de las
lesiones asociadas al latigazo cervical.
• Introducción......................................................................9
• Definición........................................................................10
• Biomecánica ..................................................................11
• Fisiopatología ................................................................12
• Incidencia ......................................................................12
• Exploración clínica ........................................................13
• Anamnesis................................................................13
• Síntomas ..................................................................15
• Examen clínico ........................................................16
• Grados de lesión asociada a latigazo cervical ..............29
• Estudios Radiológicos ....................................................31
• Pruebas especiales ........................................................32
• Otras pruebas complementarias ..................................32
• Diagnóstico diferencial ..................................................33
• Pronóstico ......................................................................33
• Latigazo cervical crónico ..............................................33
• Generalidades de tratamiento ......................................35
• Ortesis ............................................................................36
• Recomendaciones generales ........................................37
• Protocolo de Povisa Hospital ........................................38
 • Sumario actitud terapeútica ..........................................41
• Ejercicios columna cervical ..........................................43
Parte 2-Guía de utilización de toxina botulínica
en las lesiones asociadas al latigazo cervical.
• Uso de toxina botulínica para tratamiento del dolor ....48
• Farmacología de la toxina botulínica ............................49
• Toxina botulínica y latigazo cervical ..............................51
• Músculos cervicales en las lesiones por latigazo ........54
• Irradiación del dolor ......................................................61
• Técnica de inyección de BOTOX ® ................................63
• Generalidades ..........................................................63
• Preparación ..............................................................63
• Rango/dosis por músculo ........................................64
• Protocolo inyección ..................................................64
• Puntos dolorosos inyectados ..................................65
• Inyecciones por grupo muscular ............................66
• Hoja de recogida de datos ............................................78
• Referencias ....................................................................80
Presentación
Todos los que nos dedicamos a la asistencia de pacientes con
“esguince cervical” vemos la gran variabilidad de criterios
que se utilizan a la hora del diagnóstico y tratamiento de esta
patología.
La experiencia acumulada en los últimos años tratando espe-
cíficamente este tipo de pacientes me animó a intentar plas-
mar, de la manera más práctica posible, los criterios en los
que nos basamos para un correcto seguimiento desde su
asistencia en urgencias hasta el alta definitiva.
Con esta breve Guía práctica para el diagnóstico y tratamien-
to de las lesiones asociadas al latigazo cervical se pretende
clarificar y poner al día el manejo de este tipo de lesiones.
Se trata brevemente el mecanismo de la lesión, la clínica, el
diagnóstico y finalmente el tratamiento que seguimos en
nuestro Hospital.
Asimismo, se aborda el uso novedoso de la toxina botulínica
en las lesiones asociadas al latigazo cervical mediante una
pequeña guía de localización anatómica muscular y técnica
de inyección.
Espero que esta guía pueda servir para un mejor conocimien-
to de una patología que, por diversos motivos médico legales
y por el impacto socioeconómico que supone, interesa a
médicos, terapeutas, forenses, abogados, etc.
Vigo, 3 de abril de 2004
Dr. Francisco Javier Juan García
Agradecimientos

A todos los profesionales del Servicio de Medicina Física y

Rehabilitación de POVISA Hospital; su esfuerzo diario en el
tratamiento de esta patología, a pesar de su complejidad en el
manejo, está haciendo que seamos centro de referencia para
su valoración y tratamiento.
A Magdalena, Lorena y Laura que siempre se sacrifican por
mí. En esta ocasión incluso han posado para esta guía.
Finalmente agradecer a la compañía Allergan el soporte téc-
nico y entusiasmo a la hora de publicar este trabajo.

Vigo, 3 de abril de 2004

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 Latigazo Cervical

PARTE 1
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO CERVICAL

Introducción

Pocas patologías en medicina generan tanta controversia en

su diagnóstico y tratamiento como las lesiones asociadas al
latigazo cervical.
Unos cuantos factores que influyen en el gran desconoci-
miento de esta patología son: estudios sobre la influencia del
litigio en la persistencia de los síntomas, la falta de consenso
en su tratamiento, la discrepancia existente entre los médicos
asistenciales y los peritos médicos de las compañías a la hora
de establecer las secuelas.
Recientemente se está intentando protocolizar el tratamiento
de estas lesiones dada la alta repercusión que tienen en
cuanto a coste sanitario e indemnizaciones. Sin embargo, se
está pasando de tratar indiscriminadamente a todos los
“esguinces cervicales” durante varios meses a no tratarlos
por no existir pruebas “objetivas” del daño producido en el
accidente.
Sólo se puede diagnosticar y tratar correctamente lo que se
conoce, y desgraciadamente, no siempre se recibe una asis-
tencia adecuada.
Las lesiones asociadas al latigazo cervical forman una pato-
logía con un conjunto de síntomas muy definidos, de difícil
manejo clínico e influenciada por factores ajenos a la asisten-
cia: obligatoriedad de indemnización, enfermedades preexis-
tentes, etc.
No conocer sus síntomas y/o tratarlos inadecuadamente con-
duce, sin duda alguna, a que aumenten las secuelas, y a que
cada vez encontremos mayor número de lesiones de tipo cró-

9
Dr. Francisco Javier Juan García
nico de la considerada la secuela más común, no fatal, en los
accidentes de tráfico.
Definición
El término de latigazo fue primero descrito por Crowe en 1928
para definir el mecanismo de subluxación brusca por hipe-
rextensión seguida de hiperflexión de la nuca.
Para su definición seguiremos la dada por la Québec Task
Force (Spitzer, 1995):
Latigazo cervical es una aceleración-desaceleración
con transferencia de energía a la región cervical. Puede
producirse por un accidente de tráfico. Se pueden lesio-
nar los tejidos blandos o hueso, y puede producir una
gran variedad de manifestaciones clínicas (síndrome
asociado al latigazo cervical).
Como vemos, la lesión está definida por el mecanismo de la
lesión y se deben evitar términos poco claros como por ejem-
plo: esguince cervical, contractura cervical, rectificación de la
columna, etc.
En líneas generales, se suele etiquetar de latigazo cervical a
cualquier trauma que resulte en lesión musculoligamentosa
de la columna cervical.
10
Latigazo Cervical
Biomecánica
Aproximadamente una tercera parte de los accidentes de trá-
fico son colisiones posteriores, y este tipo de accidentes es el
responsable de la mayoría de las lesiones asociadas al latiga-
zo cervical. Se sabe que incluso en accidentes de baja veloci-
dad se pueden producir grandes fuerzas de aceleración-des-
aceleración en la columna cervical.
La lesión clásica tendría una secuencia aproximada a la
siguiente:
• Un vehículo sufre un impacto por detrás.
• En el momento del impacto, el coche sufre una acele-
ración hacia delante; 100 milisegundos después el
tronco y los hombros del paciente sufren esta acelera-
ción similar al asiento del vehículo.
• La cabeza, permanece estática en el espacio y resulta
en un movimiento de hiperextensión forzada.
• Después de la extensión, la fuerza de la inercia des-
plaza la cabeza hacia delante, resultando en la hiper-
flexión (o flexión).
Para tener una referencia de las fuerzas que se aplican en
este tipo de lesiones decir que un impacto a 32 Km./h genera
en la cabeza humana picos de aceleración de casi 12 G duran-
te la extensión.
La flexión de la columna cervical tiene tope al chocar la bar-
billa con el pecho (esternón), no así la hiperextensión que no
tiene limitación anatómica. También pueden ocurrir mecanis-
mos mixtos de rotación añadida a la hiperextensión.
También sabemos que impactos de baja velocidad (menos de
14 Km./h) no pueden producir lesiones cervicales de este tipo,
aspecto importante a la hora de las peritaciones legales.
11
Dr. Francisco Javier Juan García
Fisiopatología
El dolor producido por estas lesiones tiene una fisiopatología
poco clara: puede tratarse de lesiones de los ganglios poste-
riores de C1-C2 ó compresión de las facetas articulares de
vértebras inferiores C6-C7.
Estudios en animales y humanos demuestran, después de
lesiones por latigazo cervical, la existencia de rupturas de
ligamentos, avulsiones de platillos vertebrales, prolapsos
discales, lesiones musculares, etc.
Hay que tener en cuenta los siguientes factores a la hora de
estudiar la fisiopatología de un paciente con esta patología:
• Ángulo de colisión.
• Velocidad y tamaño de los vehículos.
• Condiciones de la carretera.
• Posición de la persona.
• Posición del reposacabezas.
• Uso del cinturón de seguridad.
El papel de los cinturones de seguridad en cuanto a la preci-
pitación o prevención de las lesiones por latigazo cervical no
está aclarado. Parece que han aumentado desde la obligato-
riedad del uso del cinturón. Sin embargo, el cinturón salva
vidas y es por lo tanto obvio su uso obligatorio. Los reposaca-
bezas usados correctamente previenen este tipo de lesiones.
La mayoría de las investigaciones actuales de prevención son
para mejorar estos dispositivos.
Incidencia de las lesiones por latigazo cervical
Se estima una incidencia de 2-4 por 1000 habitantes/año.
EnQuébec, Canadá, en 1987 tenían 0.7 por 1000 habitantes.
En EE.UU. en 1993, 3.8 por 1000 habitantes. En España tene-
mos una incidencia aproximada de 3-4 por 1000 habitantes.
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Latigazo Cervical
Exploración Clínica
Anamnesis
En las lesiones por latigazo cervical la anamnesis sirve para
aclarar datos fundamentales no sólo para la planificación del
tratamiento sino también para poder establecer el pronóstico.
La historia clínica debería incluir información acerca de:
• Sexo, ocupación.
• Patología previa de columna cervical incluidos otros
accidentes similares
• Historia previa de alteraciones psicológicas.
• Síntomas actuales.
• Tiempo de presentación de los síntomas.
• Circunstancias del accidente.
• Posición de la persona en el momento del impacto.
• Uso de dispositivos de seguridad.
Se deben anotar tanto los datos positivos como negativos.
Como hemos visto hay que recoger en la historia clínica la
mayor información del accidente para confirmar el mecanis-
mo de la lesión. Es importante saber si el paciente era con-
ductor o pasajero. El conductor puede percatarse del impac-
to y agarrarse al volante minimizando el daño. También es
importante saber la posición de la cabeza en el momento del
impacto, la flexión es menor con la rotación cervical.
Todos los datos que nos proporcione la anamnesis deben
completarse con una adecuada exploración antes de solicitar
pruebas diagnósticas complementarias.
El dolor de columna cervical es la queja más frecuente. Al
principio no suele ser muy localizado, pero se incrementa con
cualquier movimiento. No suele estar localizado en la colum-
13
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

na cervical, sino que puede también señalarse en el occipital Síntomas del latigazo cervical
o la parte superior de los hombros.
A las pocas horas o unos días después del accidente el dolor Síntomas Asociados a latigazo cervical
o molestia de la región anterior de la columna cervical suele
desaparecer y se localiza en alguna región posterior o en los
hombros. Al contrario de lo que ocurre en la patología discal, Cervicalgia 62-100%
el dolor no es muy importante para determinar el grado o Cefalea 97%
gravedad de la lesión.
Dolor de hombro 42%
El balance articular de la columna cervical suele estar res-
tringido. Hay que tener en cuenta la pérdida fisiológica de Parestesias 40%
movilidad articular de la columna cervical con la edad. Deben Mareos/inestabilidad 50%
siempre consultarse tablas de rangos de movilidad por eda-
des para establecer el déficit exacto de movilidad. Como vere- Disfagia 18%
mos, la limitación o pérdida de movilidad está asociada a un Hipoacusia 4%
peor pronóstico y es un dato importante a la hora de realizar
la baremación del daño derivado del accidente.
Al principio, la pérdida de movilidad de la columna cervical no Cervicalgia
es lo que más les suele importar a los pacientes, pero a medi- Es lo más común: ocurre entre el 62-100% de los pacientes.
da que pasan los días, si la pérdida de movilidad afecta a las Puede ser irradiada al occipital, hombros o región interesca-
rotaciones, se transforma en una queja constante, casi más pular. Muchas son las estructuras que pueden causar lesión
que el dolor. y dolor. Es importante la valoración del recorrido articular, ya
Las actividades de la vida diaria pueden estar limitadas y es que establece el pronóstico de las lesiones como hemos
imposible mantener la situación de sedestación o bipedesta- comentado anteriormente.
ción durante largos períodos de tiempo. Otro factor que refie- Cefalea
ren asiduamente los pacientes es la fatigabilidad, agravada
por el reposo y el “no uso”. Suele ser de predominio suboccipital; después de la cervical-
gia es el síntoma más común, cerca del 97% de los pacientes
Otros síntomas que describimos más adelante pueden, en un la refieren.
determinado momento, tener más relevancia que los ante-
riormente comentados. Síndrome del túnel del carpo
Es bastante común después del latigazo cervical: dolor en la
mano, pulgar o índice; dolor nocturno y parestesias. Puede
estar relacionado con un trauma directo por el salpicadero o
volante. Tener en cuanta que a veces ya está preexistente
(mujeres mayores de 40 años).

14 15
Dr. Francisco Javier Juan García
Mareos/inestabilidad
Sensación vertiginosa o inestabilidad. Se ve casi en el 50% de
los pacientes. Puede tener su origen en vértigo de origen cer-
vical o alteración vestibular.
Fibromialgia
Aunque es bastante prevalente en la población, un 15% de los
pacientes relacionan el inicio con una lesión por latigazo cer-
vical.
Disfagia
Se encuentra en el 18% de los pacientes.
Dolor de espalda (lumbar)
Muy común tras una lesión de latigazo (42% de pacientes).
Dolor típicamente miofascial. Hay que interpretar bien la pre-
sencia de hallazgos en la resonancia magnética nuclear
(RMN) lumbar dada la alta incidencia de anomalías en sujetos
asintomáticos.
Disfunción temporomandibular
Bastante frecuente, sin embargo, no suele diagnosticarse ini-
cialmente.
Examen clínico
La exploración no debe limitarse a la columna cervical, sino
que debe realizarse una exploración general. Es aconsejable
seguir una sistemática de exploración: inspección, palpa-
ción, movilidad, presión sobre estructuras óseas, manio-
bras específicas y una completa exploración neurológica.
Lo habitual es seguir un orden parecido al siguiente:
• Inspección.
16
Latigazo Cervical
• Palpación de puntos dolorosos.
• Balance articular de la columna cervical.
• Examen neurológico.
• Lesiones asociadas.
• Examen general.
Específicamente:
La exploración se inicia en bipedestación con inspección.
Realizar palpación de musculatura paravertebral posterior,
músculos trapecios, esplenios, semiespinalis y los esterno-
cleidomastoideos. Si la contractura no es muy intensa sólo se
aprecia con palpación.
Palpar la zona anterior cervical para descartar problemas de
tiroides o disfagia por hematomas cervicales.
Palpar las apófisis espinosas y las interapofisarias (a 1.5-2
cm.) de la línea media a ambos lados.
La movilidad se explora con el paciente sentado. Valorar
todos los ejes de la columna cervical (activa y pasivamente).
Todas las maniobras deben realizarse con cuidado y sirven
para establecer una orientación diagnostica correcta. Deben
evitarse por lo tanto los movimientos bruscos y repetidos que
puedan empeorar los síntomas. Palpación de la columna en
supino para palpar las estructuras relajadas. Las estructuras
activas son mejor exploradas en sedestación.
Se suelen realizar las siguientes exploraciones:
•Flexo-extensión de columna cervical. En sedestación se
realiza el movimiento de flexión y extensión, anotando limi-
taciones en el recorrido articular o dolor
• Se realizan rotaciones derechas e izquierdas anotando la
posible limitación y la presencia o no de dolor.
17
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

•Rotaciones en extensión. Para explorar segmentos infe- •Pruebas de tracción cervical. Aplicando una mano del
riores cervicales. Con el paciente en sedestación, se rea- explorador en la mandíbula y otra en el occipital se efec-
liza una extensión cervical y posteriormente se realiza un túa una tracción cervical en dirección craneal para produ-
movimiento lateral hacia cada lado. Las limitaciones de cir o al menos intentar una descompresión de los cartíla-
este movimiento ponen en evidencia afectación de seg- gos intervertebrales y de las raíces nerviosas. La disminu-
mentos cervicales inferiores. ción de los síntomas radiculares indica irritación cervical.
•Rotaciones en flexión. Para explorar segmento altos cer- •Pruebas de compresión en posición neutra, flexión o
vicales. En sedestación y con flexión máxima posible de la extensión. Son maniobras para desencadenar síntomas
columna cervical se realizan movimientos hacia cada lado. radiculares segmentarios, localizar daño en estructuras
Las limitaciones de movimiento con presencia de dolor ligamentosas dorsales o afectación de articulaciones
indican posible afectación segmentaria de la parte supe- intervertebrales.
rior de la columna cervical.
Como hemos comentado hay que indicar el grado de afecta-
•Prueba de Soto-Hall. En decúbito supino, el médico apoya ción o limitación del recorrido articular que presenta el
una mano en el esternón del paciente para evitar que se paciente. Esto se puede realizar mediante goniómetros
levante, el paciente levanta la cabeza para intentar unir el estándar, inclinómetros de burbuja o magnéticos con el fin de
mentón al esternón. Posteriormente el médico, con la objetivar el recorrido articular. Lo utilizaremos para el segui-
otra mano, fuerza la flexión de la columna cervical para miento y con fines periciales de daño corporal.
explorar acortamiento muscular (desencadenado pasiva-
Siempre hay que referir la pérdida de recorrido articular con
mente) o enfermedad ligamentosa (desencadenado acti-
relación a la teórica que le correspondería por edad, como se
vamente). También se exploran los movimientos cotra-
ve en la tabla.
rrestencia. De esta manera se ponen en tensión la unión
músculo ligamentosa, sin que se movilicen los discos
intervertebrales o articulaciones interapofisarias. Con
Grados de movilidad de la columna cervical
esta maniobra, conocida como de O`Donoghue, se pue-
den localizar lesiones en ligamentos, tendones o zonas dependiendo de la edad
musculares.
Edad
•La prueba de compresión de Jackson (Maniobra de Flex-ext rotación lateral
Spurling). Para detectar afectación de las facetas o raíces, En años
mediante la compresión selectiva del foramen interverte- < 30 40º-70º 40º-40º 45º-45º
bral. Se realiza con el paciente sentado e inclinando la
cabeza hacia un lado. El explorador coloca ambas manos 31-50 30º- 55º 30º-30º 40º-40º
sobre la cabeza del paciente y efectúa una compresión > 50 25º-50º 30º-30º 30º-30º
axial en sentido caudal o golpea ligeramente sobre la
mano que apoya con la otra (spurling). Con estas manio-
bras se detectan síndromes facetarios y posibles compre-
siones radiculares.

18 19
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Finalmente, no debemos olvidar un examen neurológico com- Exploración básica de columna cervical en lesiones
pleto incluyendo sensibilidad, fuerza y reflejos osteotendino- asociadas a latigazo cervical
sos correspondientes. La presencia de afectación de raíces o
signos de afectación neurológica influyen en el pronóstico y
tratamiento.
Otras pruebas que hay que realizar en los pacientes con lesio-
nes por latigazo cervical son pruebas para descartar lesiones
por afectación vascular o síndromes como por ejemplo: sín-
drome del desfiladero torácico, síndrome del túnel del carpo,
etc.
•Test de Adson: el explorador palpa el pulso radial y da ins-
trucciones al paciente para que rote la cabeza hacia el
lado explorado, con la barbilla ligeramente elevada. Se le
pide que aguante la respiración (contando hasta 12). Se
puede notar alteración del pulso radial por compresión de
la arteria subclavia. Puede ser por una costilla cervical o
por un síndrome de escaleno anterior. También se puede
realizar el test reverso de Adson, en el que el paciente rota Extensión
la cabeza hacia el lado contrario de la exploración.
En caso de sospecha de síndrome de desfiladero torácico se
suelen utilizar el test de Adson, o elevar los brazos durante
unos segundos y preguntar por aparición de parestesias
(prácticamente en desuso). Hay muchas variantes de estas
pruebas. Hay que recordar que pueden dar falsos positivos
entre un 7%-10% de pacientes sanos pueden tener alterados
estas pruebas.
Asimismo, pruebas para desencadenar o comprobar compre-
sión del nervio mediano a su paso por el carpo también deben
de realizarse en caso de sospecha o clínica de atropamiento
neurológico.

Flexión

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Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Inclinación Lateral Derecha Rotación Derecha

Inclinación Lateral Izquierda Rotación Izquierda

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Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Test de Jackson de Compresión Test de Spurling Derecho

Test de Spurling Izquierdo Maniobra de Adson

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Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Depresión de Hombro para Estiramientos Distracción Cervical

del lado derecho

Maniobra de Soto-Hall Palpación de Esternocleidomastoideo

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Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Grados de lesión por latigazo cervical

Seguiremos la clasificación propuesta internacionalmente
desde 1995.
Todos los grados pueden presentar: hipoacusia, cefalea, pér-
dida de memoria, disfagia o dolor en la articulación temporo-
mandibular.
Grado 0 no hay ni signos ni cervicalgia
Grado I puede haber cervicalgia o rigidez pero no hay sig-
nos clínicos objetivables.
Examen clínico en Grado I: la columna cervical es móvil, y
puede haber dolor en los últimos grados de movilidad.
Generalmente lo más doloroso es la extensión y retracción.
La flexión suele estar normal. Recordad que la rotación
Palpación Escalenos
explora básicamente segmentos superiores C1-2 mientras
que las inclinaciones los segmentos medios o inferiores. La
exploración en decúbito supino puede comprobar un rango de
movilidad más normal al estar en reposo las estructuras. La
palpación muscular no suele ser muy dolorosa, puede apre-
ciarse una leve contractura, a veces sólo una banda fibrilar o
se puede detectar algún punto gatillo o miofascial en regio-
nes del trapecio. El examen neurológico es normal.
Grado II cervicalgia con pérdida de recorrido articular o
puntos dolorosos a la palpación (actualmente se
admite grado II A sin limitación de recorrido articu-
lar o IIB con limitación de recorrido articular)
Examen clínico en Grado II: Generalmente el paciente acude
con una postura fija, antiálgica. La columna cervical está limi-
tada severamente. Los movimientos son dolorosos en cual-
quier dirección. Los más afectados suelen ser las rotaciones.
Explorando en supino no suele encontrase excesiva mejoría
en el recorrido articular. La palpación es muy dolorosa en
inserciones musculares, regiones de trapecios, hombros,
occipital, elevador de la escápula y esternocleidomastoideos.

28 29
Dr. Francisco Javier Juan García
Se detectan fácilmente puntos gatillo en estos grupos muscu-
lares. La exploración neurológica tiene que ser normal.
Grado III como el grado II + presencia de lesión neurológica.
Afectación de reflejos osteotendinosos o alteracio-
nes sensitivas motoras.
Grado IV presencia de fractura y/o luxación.
Grados
de latigazo Clínica
cervical
Grado I Puede haber cervicalgia o rigidez pero no
hay signos clínicos objetivables
Grado II Cervicalgia con pérdida de recorrido articu-
lar o puntos dolorosos a la palpación (actual-
mente se admite grado II A sin limitación de
recorrido articular o IIB con limitación de
recorrido articular)
Grado III Grado II + presencia de lesión neurológica.
Afectación de reflejos o alteraciones sensiti-
vo motoras
Grado IV Presencia de fractura y/o luxación vertebral
30
Latigazo Cervical
Estudios radiológicos
Se deben usar para excluir fracturas o subluxaciones. Los
hallazgos generalmente serán normales. Ocasionalmente se
puede ver pérdida de la lordosis cervical fisiológica, a la que
actualmente no se da mucho valor al estar presente es suje-
tos asintomáticos. No es, por lo tanto, indicativo de patología.
Sin embargo, puede tener relación con un mal pronóstico.
Los estudios dinámicos de flexión y extensión se deben reali-
zar siempre ante la sospecha de inestabilidad cervical y bajo
supervisión facultativa.
La presencia de espondiloartrosis cervical es muy frecuente
en la población asintomática. Hay que reflejarlo en la historia
al ser un signo de mal pronóstico.
Si realizamos estudios de resonancia magnética nuclear
(RMN) hay que tener en cuenta que debe existir una correla-
ción clínico-radiológica antes de imputar al accidente los
cambios encontrados.
Se pueden ver hernias discales, lesiones óseas, lesiones liga-
mentosas, cavidades siringomiélicas, etc.
Aproximadamente el 10% de la población asintomática puede
tener alteraciones en la RMN, pero:
• La protrusión discal lateral raramente se encuentra en
pacientes asintomáticos y suelen tener radiculopatía.
• Los discos extruidos no se ven en pacientes asintomáticos.
• Un disco claramente extruído con aspecto de disco nor-
malmente hidratado, sin componente óseo y que compri-
me la raíz correspondiente se debe considerar con seguri-
dad agudo.
• El 19% (28% en pacientes de más de 40 años) de la pobla-
ción asintomática presenta anormalidades en la RMN
(hernias de disco, abombamientos discales, estenosis
foraminales).
31
Dr. Francisco Javier Juan García
• El uso actual de RMN proporciona una alta tasa de falsos
positivos.
Generalmente
• Grado I: los pacientes no requieren radiología si están
conscientes y sin síntomas. Pedir estudios si hay consumo
de alcohol, impacto muy severo con ocupantes fallecidos o
accidente a alta velocidad.
• Grado II: solicitar estudio radiológico completo de colum-
na cervical. Se pueden solicitar bajo supervisión estudios
dinámicos de flexo-extensión.
• Grado III: a todos se les debería realizar AP y lateral, y pro-
yección de odontoides. Se pueden realizar otras técnicas
específicas.
Pruebas especiales de imagen
Generalmente no hay motivo para solicitar en grado I y II ni
tomografía axial computarizada (TAC) ni RMN. Sólo en caso
de grado III o dudas razonables en la evolución o por persis-
tencia de síntomas sin evolución hacia la curación se podría
solicitar RMN o TAC para evaluar correctamente los síntomas
del paciente.
Otras pruebas complementarias
Salvo indicación por la clínica, no se debería solicitar ni elec-
troencefalograma (EEG), ni electromiograma (EMG) o electro-
neurograma (ENG) de rutina en las lesiones asociadas a lati-
gazo cervical.
El EMG suele solicitarse en las primeras dos semanas y
puede detectar signos de radiculopatía aguda.
32
Latigazo Cervical
Se usa para:
• Para determinar si existe radiculopatía.
• Estudios de conducción nerviosa (Síndrome del túnel del
carpo).
• Recordad que la prevalencia de signos patológicos en el
electromiograma es de 8,6-15% en sujetos sanos.
Diagnóstico diferencial
Los pacientes con lesiones asociadas al latigazo cervical pue-
den distinguirse de sujetos sanos mediante EMG de superfi-
cie del músculo trapecio. Se puede objetivar un descenso en
la capacidad de relajación. Esta prueba puede ser una herra-
mienta objetiva en las lesiones por latigazo cervical.
Pronóstico de las lesiones asociadas al latigazo
cervical
El latigazo cervical es una patología limitada y benigna; el
tiempo medio de recuperación es de 31 días. Nuestra estadís-
tica da una media de 23 sesiones de fisioterapia por paciente
en el grado II B (año 2001). Sin embargo, es una patología que
se puede cronificar si no se trata adecuadamente:
• El 26% de los pacientes serán incapaces de retornar a su
trabajo antes de 6 meses.
• Dejan un 9% de discapacitados para todo tipo de trabajo.
• Un 36% puede perder el empleo o pasar largas épocas de
baja laboral por estas lesiones.
Latigazo cervical crónico
No parece que exista como entidad el latigazo crónico, y pro-
bablemente esté relacionado con alteraciones o desórdenes
33
Dr. Francisco Javier Juan García
funcionales somáticos. Es verdad que no todos los pacientes
pretenden un grado de compensación y persisten los sínto-
mas incluso después de haberse terminado el litigio. Su
manejo clínico es realmente muy difícil.
No disponemos de pruebas diagnósticas ni de exploración clí-
nica para distinguir pacientes con intenciones de neurosis de
renta. Dentro de las posibles causas de cronicidad o perpe-
tuación de los síntomas hay que considerar los siguientes
aspectos:
• Amplificación de síntomas por factores psicosociales.
• Creer que se tiene una grave enfermedad.
• Papel de enfermo por litigios y compensación.
• Sensacionalismo de medios de comunicación.
• Desconfianza de los médicos y expertos.
• Intereses de estamentos no médicos.
Se sabe que tendrán un peor pronóstico las siguientes condi-
ciones:
• Síntomas severos o presencia de lesión radicular inmedia-
tamente después de la lesión.
• La presencia de cefalea, dolor muscular, parestesias en
manos.
• Historia de cefalea previa al accidente.
• Reacción al accidente (insomnio, ansiedad).
• Dudas iniciales del pronóstico a largo plazo.
• Posición inadecuada en el asiento (agachado, inclinado)
del cuerpo en el momento de la lesión.
• Presencia de espondiloartrosis.
• Curvatura anormal en radiología simple (pérdida de la lor-
dosis cervical fisiológica)
34
Latigazo Cervical
• Disturbios psicológicos previos.
• Depresión reactiva.
• Problemas financieros o familiares actuales.
• Pacientes mayores de 60 años.
• Mujeres.
• Empleos parciales o desempleados.
Debemos recordar a la hora de evaluar estos pacientes que:
• Entre un 16-18 % de la población tiene dolor cervical cró-
nico (más de 1 año).
• La disminución del recorrido articular de la columna cer-
vical hay que correlacionarla con las tablas de edad del
paciente.
• Son necesarias radiología básica y pruebas complementa-
rias específicas cuando existe dolor persistente, trauma
severo, cronicidad o para documentar en caso de litigio.
Generalidades del tratamiento de las lesiones
asociadas al latigazo cervical
Una vez atendido en el servicio de urgencias y realizadas las
pertinentes pruebas se debe remitir al paciente los más pron-
to posible a las consultas especializadas en este tipo de lesio-
nes. Se acorta el tiempo y el manejo experto es mucho más
adecuado.
Esta patología suele ser atendida por médicos de urgencia,
traumatólogos, neurocirujanos o médicos rehabilitadores.
Estos últimos son los más implicados a la hora de realizar el
tratamiento y la evaluación de las secuelas.
Recordad:
• Evitar diagnósticos poco claros: rectificación columna cer-
vical, contusiones cervicales o esguinces cervicales.
35
Dr. Francisco Javier Juan García
Intentar utilizar el término latigazo cervical y grados de la
clasificación.
• Evitar administrar relajantes musculares y no utilizar
esteroides.
• No recomendar ortesis cervical más de 72 horas.
• Es preferible y recomendable ver al paciente en los prime-
ros días postraumatismo para un adecuado manejo
clínico.
Ortesis
Observaciones sobre el uso de las ortesis cervicales
Su objetivo es disminuir la movilidad cervical y aliviar el dolor.
Las más utilizadas son el collar cervical blando sin apoyo,
construido en espuma con un forro lavable de algodón y abro-
chado mediante velcro.
El collar cervical semirrígido sin apoyo construido en polieti-
leno con dos piezas superpuestas, regulable en altura
mediante velcros. Los bordes están forrados de goma
mediante skai. Tamaños estándar de aplicación inmediata.
Color blanco.
El collar semirrígido con apoyo occipitomentoniano construi-
do de ortholen, el apoyo anterior llega hasta el esternón, y en
la región posterior llega hasta las escápulas. También se cie-
rra lateralmente mediante velcros. Color piel y varios tama-
ños de aplicación inmediata.
Uso de ortesis en el latigazo cervical
La tendencia actual es no inmovilizar los Grados I-II más de
72 horas, ya que se ha demostrado que inmovilizaciones más
prolongadas producen un retardo en el proceso natural de
curación.
Su uso prolongado produce:
• Atrofia por desuso.
36
Latigazo Cervical
• Facilita la contractura de partes blandas.
• Acorta músculos.
• Incrementa la dependencia y da sensación de discapacidad.
Tanto el collar cervical blando como el semirrígido sin apoyo
inmovilizan bastante poco la columna cervical. Son más efec-
tivos los que tienen apoyo occipitomentoniano. Por lo tanto,
deben evitarse el uso de collares blandos y usar los que tie-
nen apoyo para los grados IIIV.
El semirrígido sin apoyo se puede usar en el grado II durante
un corto espacio de tiempo.
Recomendaciones básicas
• Llevarlos durante 24 horas o retirarlos para dormir.
• No debe comprimir estructuras anteriores del cuello.
• Colocarlo en posición neutra o ligera flexión.
En el caso de que nos encontremos a pacientes que han utili-
zado ortesis durante más de dos semanas, que no es infre-
cuente, debemos proceder a su retirada de una manera pro-
gresiva. La retirada brusca puede producir un incremento
importante de dolor. Por ejemplo: llevar 2 horas y retirar 1
hora durante 3-4 días, después llevar 1 hora y retirar 2-3
horas hasta su total retirada.
Recomendaciones generales
Tranquilizar: los síntomas son por la lesión, centrarse en
mejorar, mantener las actividades de la vida diaria previas al
accidente.
Todo tratamiento por el fisioterapeuta tiene que ir siempre
acompañado de constante reaseguración del buen pronóstico
y promover la actividad y el retorno a las actividades.
• Evitar dependencias de profesionales.
37
Dr. Francisco Javier Juan García
• Evitar prolongar los tratamientos sin una correcta
evaluación.
Insistir al paciente en actuar como antes del accidente: con
dolor o sin dolor, hay que intentar actuar como antes del acci-
dente para que se minimicen las posibles secuelas.
Protocolo de la Unidad de latigazo cervical de
Povisa Hospital
Grado I
Analgésico y retorno al trabajo. No precisan rehabilitación.
Grado II A y B
El tratamiento consiste en:
• Reducir el dolor.
• Informar al paciente y explicarle las consecuencias de una
lesión por latigazo cervical.
• Aconsejarle actividad y que repita ejercicios de movilidad
de la columna cervical dentro del rango que sea conforta-
ble y no doloroso.
• Evitar el reposo y no llevar ortesis más de 72 horas.
• Informar al paciente de que las restricciones de movilidad
pueden ocasionar alteraciones posturales y favorecer la
cronicidad de síntomas.
• Asimismo explicar que ganar peso, usar ortesis o basarse
en la medicación más que en la actividad puede llevar a un
retraso de la curación.
Fase aguda (hasta el 10º día aproximadamente)
Tratamiento diario:
• Aplicamos hielo o pack de frío 3-4 veces al día, durante 12-
15 minutos.
38
Latigazo Cervical
• Estimulación muscular/interferenciales de 80-150hz, 15
minutos.
• Anti-inflamatorios no esteroideos durante corto período o
analgésicos dependiendo de la situación.
• Evitar relajantes musculares.
• Puede asociarse algún medicamento con contenido en
hierro, zinc, magnesio, etc. para favorecer la recuperación
muscular.
• Cinesiterapia pasiva de mantenimiento de recorrido
articular en los tres ejes y sin dolor.
• Isométricos
• Se inician ejercicios de propiocepción al 6º día de trata-
miento: ejemplo: Kabat de brazo.
• Ortesis cervical sólo 48-72 horas.
Fase subaguda (del 10º día hasta el alta de fisioterapia)
Aumentar la actividad y explicarle que actúe como antes del
accidente, que puede ser algo molesto, pero no será nada
peligroso. Incrementar la incorporación laboral.
• Añadimos ultrasonidos: 1-15Hz, 5 minutos, 2-3 veces por
semana, 1.0 w/cm.2 continuo si no hay inflamación, pulsa-
dos 50/50 en otros casos.
• Restaurar rango de movilidad cervical. Movilizaciones
activo asistidas.
• Isométricos.
• Interferenciales 80-150 Hz y posterior hielo 10 minutos
para control de dolor.
• Intentar que vuelva a sus actividades lo más pronto posible.
Puede usarse Toxina botulínica con efectividad en los puntos
gatillos (ver guía de utilización de toxina botulínica en las
lesiones asociadas al latigazo cervical) del trapecio, semies-
39
Dr. Francisco Javier Juan García
pinales o esplenio de pacientes en los que persiste el dolor
localizado más de 6-8 semanas.
Se inyecta en dos o tres puntos gatillo. La dosis habitual es de
25-30 unidades de BOTOX ® (depende del preparado comer-
cial que se utilice las unidades varían). Produce denervación
química durante 3-4 meses con muy buenos resultados.
Puede utilizarse sin una clara evidencia de beneficio
• TENS en caso de cervicobraquialgia.
• Para Analgesia 100hz, 150 µs durante 20-30 minutos.
• Para estimulación 1-4 Hz, 200 µs durante 20-30 minutos.
• TENS para síndrome vestibular. 80Hz a 100 µs. Electrodos
pequeños a nivel paravertebral (en área de la segunda vér-
tebra y otros en el trapecio contralateral). No producir
contracción muscular.
• Onda corta o microondas durante 10-15 minutos continua.
• Masaje
No recomendamos
• Manipulaciones.
• Tracciones cervicales.
• Láser.
• Almohadas cervicales.
• Estiramientos.
• Inyecciones con esteroides.
• Collarines magnéticos.
Recomendamos
Es frecuente que el paciente precise ser valorado por espe-
cialistas específicos y deben ser consultados:
40
Latigazo Cervical
• Otorrinolaringología
• Maxilofacial
• Traumatología
• Neurocirugía
• Neurología
• Psicología
Sumario de actitud terapéutica dependiendo de la fase
• Fase 1: < de 4 días desde accidente: vida activa usual como
antes de accidentes sin provocar dolor. Explicar latigazo y
reducir dolor. Inicio de rehabilitación.
• Fase 2: entre 4 y 20 días: retornar a sus actividades usua-
les. Tratamiento rehabilitador.
• Fase 3: si se ha recuperado normalmente > alta.
Si no se ha recuperado > reevaluación y pruebas
complementarias para detectar el porqué del
retraso (litigio, complicaciones médicas,
enfermedades preexistentes, etc.). Valorar
toxina botulínica.
Consideramos que en un paciente el latigazo cervical no se ha
resuelto adecuadamente y necesita una reevaluación comple-
ta cuando:
• Es incapaz de realizar sus actividades usuales previas al
accidente.
Si persiste dolor o limitación de movilidad pero puede realizar
sus tareas habituales lo consideramos resuelto.
• Las siguientes son signos de alarma que nos indican que
debemos intentar otras estrategias de tratamiento:
• No mejora en la primera semana de tratamiento.
41
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

• Empeora en las primeras dos semanas de tratamiento. Ejercicios recomendados para el paciente de
• Síntomas o signos de magnificación. columna cervical
• No acepta las recomendaciones.
• Sigue de reposo, no realiza actividades de la vida diaria.
• La medicación no le hace efecto o quiere más.
• No acepta volver al trabajo.
• Presencia de ganancia social o financiera por la lesión.
• Signos o síntomas de depresión.
La regla o el objetivo de la rehabilitación es la recuperación
funcional mejorando la fuerza, flexibilidad y rango de movili-
dad de la columna cervical.
Cuando el paciente se estabiliza y no se objetiva mejoría
(rango de movilidad, dolor, etc.) durante 14 días consecutivos,
se debe proceder a su alta y programar tratamiento domici-
liario con recomendaciones generales.
Retracción
Recomendaciones al paciente
Es importante decirle:
• El daño permanente es muy raro.
• A largo plazo el pronóstico es muy bueno.
• Los síntomas se reducen con el tiempo en frecuencia e
intensidad.
Aconsejarle que realice ejercicio de columna cervical.
• El ejercicio no disminuirá el dolor pero mejorará la fun-
ción.
• Realizar ejercicio de acondicionamiento cardiovascular
general (natación, caminar, etc.)

Protacción y retracción

42 43
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Rotación derecha
Extensión

Flexión Rotación izquierda

44 45
Dr. Francisco Javier Juan García
inclinación lateral con ayuda de toalla
Rotación izquierda con ayuda de toalla
46
Latigazo Cervical
Secuelas
Es sin duda alguna uno de los capítulos con más controversia.
Realmente el tiempo medio de curación suele ser entre 40-60
días con una media de 25 sesiones de fisioterapia. No existe,
incluso no se recomienda, tratamiento pasivo más prolongado.
En líneas generales las secuelas que pueden presentar estas
lesiones suelen ser:
Grado I: sin secuelas
Grado II: cervicalgia leve-moderada o síndrome postraumá-
tico leve-moderado.
Se deben especificar a la hora del alta: la presencia de
balance articular (rigidez con limitación de flexo-
extensión o inclinaciones), siempre teniendo en cuenta
las tablas ajustadas a la edad del paciente, y la presen-
cia de hernia o protrusiones discales, siempre que den
sintomatología (recordamos la alta incidencia de imá-
genes radiológicas en pacientes asintomáticos).
Recoger también la persistencia o no de síntomas aso-
ciados como por ejemplo: mareos/inestabilidad, etc.
G r a d o I I I y IV dependerán las secuelas de la lesión neu-
rológica que presente o de la presencia de fractura-
luxación vertebral.
47
Dr. Francisco Javier Juan García
PARTE 2
GUÍA DE UTILIZACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA
EN LAS LESIONES ASOCIADAS AL LATIGAZO
CERVICAL
Introducción
Para el tratamiento del dolor músculo-esquelético de las lesiones
asociadas al latigazo cervical se han utilizado diferentes tipos de
terapias físicas. Estos tratamientos abarcan categorías como
electroterapia (p.e: estimulación eléctrica transcutánea o
corrientes interferenciales), acupuntura, modalidades de
termoterapia (onda corta o ultrasonidos), masajes o manipu-
laciones, ejercicios, etc.
Estudios recientes de medicina basada en la evidencia sugieren que
alguna de estas modalidades puede ser potencialmente ben-
eficiosa. Sin embargo, la escasa existencia de estudios ran-
domizados, doble ciego y con grupo control hace que no sea
posible demostrar la efectividad específica de alguno de estos
tratamientos.
Hoy sólo podemos decir, siguiendo los trabajos publicados,
que el ejercicio y la movilización precoz siguen siendo las
bases del tratamiento de las lesiones asociadas al latigazo
cervical.
Uso de toxina botulínica para el tratamiento del
dolor
El diagnóstico y tratamiento de los síndromes dolorosos en
las lesiones asociadas al latigazo cervical puede ser frustran-
te y refractario.
Recientes estudios aportan efectividad del uso del agente
bloqueante neuromuscular, la toxina botulínica, en el trata-
miento de patología músculo-esquelética, concretamente en
condiciones asociadas a la contracción involuntaria del mús-
48
Latigazo Cervical
culo, como la distonía o la espasticidad, siendo su uso muy
habitual.
En 1973, se comenzó a utilizar toxina botulínica tipo A en el
tratamiento del estrabismo, al principio en primates y en 1980
en humanos.
En 1984, se describió el uso de la toxina botulínica tipo A en el
blefarospasmo. En años subsiguientes las inyecciones de
toxina se transformaron en el tratamiento de primera línea
para el blefarospasmo, con resultados de mejoría espectacu-
lar en más del 80% de los pacientes inyectados.
En 1985 y 1986, se comunicaron los resultados de inyecciones
de toxina botulínica tipo A para la tortícolis en pacientes que
no habían respondido a otros tratamientos y que se hallaban
gravemente afectados.
Todo ello culminó en una declaración inicial de las indicacio-
nes de esta medicación en una conferencia de consenso cele-
brada en EE.UU. en noviembre de 1990.
Farmacología de la toxina botulínica
La toxina botulínica (TB) representa la toxina biológica más
potente conocida hasta hoy. Posee una fracción neurotóxi-
ca consistente en una proteína con un peso molecular de
aproximadamente 150.000 daltons. La toxina es producida
por el Clostridium botulinum, una bacteria anaeróbica
Gram positiva.
Existen diferentes cepas de la bacteria Clostridium botuli-
num, que producen 7 toxinas serológicamente distintas
designadas A, B, C1, D, E, F y G pero sólo los tipos A, B
y E se han vinculado al botulismo humano. La toxina
botulínica tipo A es la más usada en terapéutica, La tipo B tam-
bién está siendo aplicada en la actualidad pero en menor
medida y la tipo F se ha estudiado y su utilidad está limitada
por la corta duración de su efecto.
49
Dr. Francisco Javier Juan García
La TB produce parálisis a través de una unión irreversible con
el terminal nervioso colinérgico presináptico, donde causa el
bloqueo de la exocitosis. Dicha acción, a su vez, interfiere en
la liberación de la acetilcolina. El resultado es una denerva-
ción funcional transitoria que incluye relajación, atrofia mus-
cular y anomalías electromiográficas. La debilidad causada
se mantiene restringida al área inyectada.
Existe evidencia histológica de que produce denervación tanto
de las fibras musculares extrafusales como de fibras intrafu-
sales. Ello causaría una alteración en la relación de las neu-
ronas motoras alfa y gamma, y en consecuencia, se produci-
ría no sólo una relajación local sino también un efecto en los
mecanismos de control motor central.
Varios estudios sugieren que los efectos en la relajación mus-
cular no coinciden directamente con el alivio del dolor, lo que
implicaría un mecanismo alternativo de la toxina botulínica
tipo A en el dolor. Hay evidencia de que la toxina botulínica
tipo A inhibe la liberación de sustancia P, de glutamato y del
péptido relacionado con el gen de la calcitonina y posiblemen-
te de otros neuromoduladores. Estas sustancias juegan un
papel importante en la percepción del dolor, vasodilatación e
inflamación neurógena y contribuyen a la sensibilización peri-
férica. La TB-A produce alivio del dolor inducido por formali-
na en animales de experimentación, observación importante
porque la formalina no causa dolor mediante tensión muscu-
lar, sino primero estimulando directamente nociceptores y
luego mediante inflamación.
La toxina botulínica que usamos habitualmente en
nuestro centro está comercializada bajo el nombre de
BOTOX®. Se presenta en viales de vidrio en forma de
polvo secado al vacío para solución inyectable. Los via-
les se guardan refrigerados (2-8ºC ó < -5ºC). La toxina
se reconstituye en el momento de la inyección con
suero fisiológico salino estéril (sin conservantes). La
potencia se expresa en unidades. Una unidad es equi-
valente a la cantidad de toxina capaz de producir la
50
Latigazo Cervical
muerte al 50% de un grupo de ratones hembras Swiss-
Webster de 18-20 gramos de peso (DL50) cuando se
inyecta intraperitonealmente.
Toxina y latigazo cervical
Los estudios publicados de utilización de toxina botulínica y
latigazo cervical demuestran una reducción significativa en el
dolor y un aumento en el rango de movilidad.
Hoy parece demostrado que el tratamiento con toxina botulí-
nica es efectivo y seguro en la hiperactividad muscular local y
segmentaria, produce una disminución del tono muscular de
carácter reversible y dependiente de la dosis. Su uso es inde-
pendiente de la etiología de la hiperactividad muscular.
Músculos cervicales y latigazo cervical
Más de 50 músculos controlan la movilidad de la columna
cervical. Diversos estudios dinámicos de músculos cervicales
han demostrado que:
• Los músculos no pueden responder rápidamente: < de
250 mseg.
• La fuerza del trauma > de 12 G: los músculos tampoco son
capaces de responder adecuadamente.
• En mujeres los músculos son un 11% más rápidos. mien-
tras que en los hombres son un 60% más resistentes.
• En los impactos posteriores severos se afecta más el
esternocleidomastoideo (ECM) que el trapecio o el esple-
nio.
• El ECM alcanza niveles de 179% de contracción con acele-
raciones de 13.7m/s. El trapecio y esplenio no más del
35%.
51
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Hoy en día se empieza a dar un papel central a la patología • Dolor irradiado.

muscular en las lesiones asociadas al latigazo cervical con
• Disminución del balance articular.
grandes aceleraciones y puede ser el músculo el sitio prima-
rio de lesión. Clínicamente el paciente presenta:
La clínica más común es dolor cervical (87%). Suelen encon- 1. Espasmo muscular o contractura: contracción no volunta-
trarse varios puntos gatillos en la musculatura lateral y pos- ria que ocurre como reacción a un foco irritativo y que no
terior de la nuca. puede ser relajada voluntariamente.
Cefalea (55%) y disfunción de la articulación temporomandi- 2. Tensión muscular: incapacidad de relajarse algunas fibras
bular (ATM) (35%) son otros grandes síndromes dolorosos musculares.
que se pueden ver frecuentemente en el latigazo cervical.
Mediante EMG de superficie se puede medir la respuesta del
Se han realizado muchas investigaciones para demostrar que trapecio en reposo y dinámicamente. Las lesiones de latigazo
la causa del dolor es la articulación interapofisaria, mediante presentan capacidad disminuida de relajación después del
bloqueos o en sujetos sanos para ver patrones de irradiación. ejercicio (disfunción cervical muscular). También muestran
Estos estudios demuestran que sólo se alivia un 47%-50% de un aumento de actividad muscular en respuesta al ejercicio.
los pacientes crónicos (lo que demuestra que hay otras loca-
Los puntos dolorosos o gatillo que causan dolor en las lesio-
lizaciones de lesión) y que 9 de cada 10 pacientes tienen algún
nes por latigazo cervical pueden ser efectivamente relajados
grado de espasmo muscular o contractura.
mediante el uso de toxina botulínica.
Con EMG de superficie se demuestra una capacidad dismi-
nuida de relajar el trapecio. Esto causa dolor por isquemia y
excesiva contracción. Puede aparecer fibrosis que se puede
convertir en puntos gatillos (TrPs), pueden comprimir nervios
en el foramen o intramuscularmente, inducir postura anor-
mal con lesiones muscololigamentosas, sobrecargar otras
zonas. Asimismo puede o disminuye la flexibilidad de la
columna cervical.
• En general se aprecia:
• Dolor localizado.
• Banda muscular palpable.
• Dolor localizado a la palpación.
• Signo del salto muscular.
• Contracción a la palpación o infiltración.

52 53
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Músculos cervicales en las lesiones por latigazo

cervical
L o ca l i z a c i ó n a n a t ó m i ca y m ú s c u lo s d e l a re g i ó n
ce r v i ca l p o st e r i o r

Capa III Semiespinalis capitis

Capa I Trapecio

Capa II
Esplenios
cervis y
capitis

Capa IV Semiespinalis cervis

54 55
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Localización de puntos dolorosos

Capa V
Rotadores
multifidus

Esplenios y
angular del
omóplato
Dolor músculos paracervical

Punto Interescapulovertebral (PIEV)

Esplenios y angular
del omóplato; y
romboides mayor y
menor

Esplenios +complejo
mayor +longissimus
capitis y cervis

Punto doloroso PIEV

56 57
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Trapecio medio-inferior
Supraespinoso angular

Trapecio superior Complejo mayor y esplenio

58 59
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Irradiación del dolor dependiendo del músculo

afectado

Esplenios Trapecio

Esplenio cervis

Pectoral mayor
Esplenius capitis

60 61
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Técnica de inyección de BOTOX ®

Generalidades
La dilución apropiada de BOTOX ® es un procedimiento esen-
cial para obtener una difusión óptima de la toxina en la placa
neuromotora del músculo inyectado para el control efectivo
de la sobreactividad muscular. Cuando está diluida con 1 cc
de solución salina normal sin conservantes, BOTOX ® tiene
naturalmente una difusión controlada estimada de aproxima-
damente 2.5-3.0 cm. de diámetro desde el punto de inyección
con buena afinidad por la placa neuromotora. Cuando se usa
Multidifus y rotadores en un músculo pequeño o mediano, esta difusión es adecua-
da normalmente. Para su uso en músculos más grandes, es
recomendable el uso de una dilución mayor que facilitará una
difusión más amplia de la toxina a la placa neuromotora,
donde BOTOX ®produce su efecto principal.
En caso de utilizar otro preparado de toxina se deben seguir
las instrucciones exactas de dilución de la casa comercial.
Las agujas para inyección se pueden guardar en la nevera a
una temperatura de –7° C para ser usada de inmediato cuan-
do el paciente esté preparado, siendo menos doloroso el pin-
chazo.
Semiespinalis cervis Se inyectan los músculos más superficiales (esplenios capi-
tis, semiespinalis capitis, longísimus capitis y trapecio) y en
los puntos dolorosos (la inyección la realizamos en el punto
más doloroso sin EMG). Es muy importante la locación ana-
tómica y una correcta técnica de inyección.
Posteriormente hacemos un seguimiento clínico a las 2 y 4
semanas
Preparación
Nosotros diluimos un vial de BOTOX ® en 1,0 cc de cloruro
sódico al 0,9% sin conservantes, obteniéndose 10 unidades
por 0,1 cc. También se puede realizar con 2 cc obteniéndose 5
Semiespinalis capitis unidades por 0.1 cc.

62 63
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Asimismo se ha demostrado efectividad con la combinación

de estimulación eléctrica funcional tras la aplicación de toxi-
Tabla diluciones y concentraciones correspondientes
na botulínica, que al parecer favorece y mejora los efectos clí-
0.5cc 1 cc 2cc 3cc 5cc nicos de la toxina.
solución solución solución solución solución
Si se consigue relajar la musculatura pero persiste el dolor
salina normal salina normal salina normal salina normal salina normal
hay que valorar el bloqueo de facetas o la neurotomía
100 u : 0.5 cc 100 u : 1 cc 50 u : 1 cc 33 u : 1 cc 20 u : 1 cc percutánea.
20 u : 0.1 cc 10 u : 0.1 cc 5 u : 0.1 cc 3.3 u : 0.1 cc 0.2 u : 0.1 cc
Las imágenes siguientes muestran la localización de los
músculos inyectados y la técnica de dicha inyección:
Usamos unas 100 unidades divididas en 3-5 puntos, diluido
con 1 cc de suero fisiológico: esplenio capitis, rectus capitis,
semiespinalis capitis, y trapecio. Puntos inyectados: localización e inyección
Las imágenes siguientes muestran la localización de los
músculos a inyectar y la técnica de dicha inyección.
Rango de dosis/unidades BOTOX ® por músculo*:
Todos los puntos dolorosos son fácilmente accesibles para su
• Esplenius capitis 25-50 u localización e infiltración.
• Longissimus capitis 25-50 u
• Semiespinalis capitis 25-50 u
• Esternocleidomastoideao 25-50 u
• Trapecio 50-100 u
* Advertencia:: las dosis especificadas corresponden a Botox
y no son intercambiables para los diferentes preparados
comercial de Toxina Botulínica.

Protocolo de inyección :
• Aguja de 27-30 Gauge.
• Tratamiento de fisioterapia o electroestimulación conco-
mitante
Los músculos que habitualmente son inyectados más fre-
• Re-inyección en 8-12 semanas. cuentemente son el trapecio, el semiespinalis, el esplenio
• Test del frontal si no hubiera respuesta (7 unidades en el capitis, esternocleidomastoideo y elevador de la escápula.
frontal para ver si responde o no en caso de falta de res-
puesta).

64 65
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Inyecciones por grupos y capas musculares

Trapecio
Se puede inyectar tanto en sedestación como en decúbito
lateral. Lo habitual es sentado, el paciente con brazos en
reposo. Se localizan los puntos dolorosos, generalmente sue-
len detectarse unos 5-7 puntos, tanto en fibras superiores,
medias o inferiores. la longitud de la aguja será de unos 25-
30 mm. Se puede activar el músculo mediante la elevación
activa del hombro contra resistencia. El número de inyeccio-
nes es de 2-5 como máximo. Hay que diferenciar las fibras
superiores del trapecio con el elevador de la escápula.

Capa I Trapecio

66 67
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Semiespinalis capitis y cervis

Se encuentra en relación con el esplenio capitis y trapecio.
Utilizar también aguja de 16-25 mm. Activar el músculo
pidiendo al paciente que extienda la cabeza contra resistencia
y palpar el grupo o vientre muscular entre dos dedos inyec-
tando en el medio. Normalmente unos 4-5 cm por debajo del
occipital. 1-2 inyecciones por músculo.

Esplenios + complejo
mayor + longissimus
capitis y cervis

68 69
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Esplenio capitis
También se inyecta en sedestación. Para inyectar el izquierdo
se pide al paciente que mire para la derecha y delimitar bien
el esternocleidomastoideo. Se le pide que levante la barbilla y
descienda la oreja izquierda hacia el hombro contra resisten-
cia para delimitar mejor el músculo. No infiltrar cerca de crá-
neo debido a la arteria vertebral y a la rama del nervio occipi-
tal. 1-2 inyecciones.

Capa II Esplenios
cervis y capitis

70 71
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Elevador de la escápula (angular del omóplato)

Diferenciar del trapecio. Dos sitios de inyección

Esplenios y elevador
de la escápula (angu-
lar del omóplato)

72 73
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Supraespinoso e infraespinoso

74 75
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Esternocleidomastoideo ECM

Pectorales (pectoral mayor y menor)

Maseteros

76 77
Dr. Francisco Javier Juan García Latigazo Cervical

Hojas de recogidas de datos para uso de

toxina botulínica
en el latigazo cervical de nuestro Hospital

78 79
Dr. Francisco Javier Juan García
Referencias
Bibliografía recomendada
Libros
-Foreman and Croft. Whiplash injuries. The cervical
Acceleration/deceleration Syndrome. Lippincott Williams &
Williams. Third edition, 2002.
-Gunzburg and Szpalki. Whiplash Injuries.Lippincott-
Raven.1998.
Artículos
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Notas Notas

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