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INTRODUÇÃO
ETIOLOGIA
O vírus do sarampo foi isolado pela primeira vez em 1954, por Enders & Peebles, e
em 1960 foi desenvolvida vacina efetiva, introduzida na rotina dos Estados Unidos
em 1963. Pertence à família Paramyxoviridae e é membro do subgrupo
Morbillivirus. É grosseiramente circular, com cerca de 140 nm de diâmetro. O vírion
do sarampo é complexo, contendo lípides, ácido nucléico e proteínas. É composto
de porção interna, o nucleocapsídeo, contendo um único genoma RNA, envolto por
camada externa distinta à maneira de um envelope de material lipídico-
glicoprotéico; este é derivado em parte da membrana celular do hospedeiro,
formando a superfície externa do vírion, que aparece amorfa. Varia de tamanho, de
cerca de 1 200 a 2 800 A. O componente interno, o nucleocapsídeo, visto nas
partículas rompidas, é uma ribonucleoproteína, ou seja, contém um único RNA-
genômico circundado por proteínas viróticas. O nucleocapsídeo livre não é
infectante, sendo necessário para tanto a substância lipoprotéica envolvente. Do
mesmo modo, o envelope é o responsável pela especificidade sorológica do
vírion, com antígenos contra os quais são produzidos anticorpos
neutralizantes, inibidores de hemaglutinação, hemolisinas e fixadores do
complemento. A proteína do nucleocapsídeo também age como antígeno para a
produção de anticorpos fixadores do complemento, mas com especificidade
diferente daquela do envelope.
EPIDEMIOLOGIA
A literatura registra que 29% de crianças aos três meses e 60% daquelas aos cinco
meses podem já não possuir títulos de anticorpos maternos em níveis protetores
contra o sarampo. Essa queda dos anticorpos maternos será provavelmente mais
rápida nos desnutridos graves, em catabolismo prolongado.
Essa questão é aqui levantada para que se reflita sobre conceito generalizado de
que lactentes têm anticorpos maternos contra a virose até aproximadamente um
ano, conceito este que influi sobre os programas de prevenção da doença. Na
opinião dos autores, o que tornava a virose de ocorrência rara no primeiro ano, nos
países desenvolvidos e classes privilegiadas do nosso meio, era a menor
exposição ao vírus. Como isso não ocorria nas classes pobres urbanas, inclusive
porque essas crianças são hospitalizadas com muita freqüência pelo binômio
desnutrição-infecção, o sarampo as acometia muito cedo, com certa freqüência no
ambiente hospitalar.
O sarampo no Brasil
PATOGENIA
Esta é a evolução que se observa nos indivíduos normais; porém, naqueles com
comprometimento da imunidade mediada por células, o vírus do sarampo nem
sempre é eliminado dos tecidos após a viremia e infecção secundária e, em
conseqüência, pode ocorrer doença progressiva e freqüentemente fatal.
QUADRO CLÍNICO
O sarampo hemorrágico, embora raro, é a forma clínica mais grave com que o
sarampo se manifesta. Caracteriza-se por intensa toxemia, de início súbito com
febre alta, convulsão, delírio, podendo chegar ao coma e resultar em graves
distúrbios respiratórios. Além do exantema hemorrágico surge sangramento na
boca, nariz e tubo digestivo. A coagulação intravascular disseminada parece estar
envolvida nesse processo, que se caracteriza por ser freqüentemente fatal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O sarampo clássico é diagnosticado clinicamente. Nestes pacientes, o diagnóstico
virológico é excepcionalmente necessário para confirmar a suspeita. Entretanto, em
alguns casos especiais, a confirmação diagnóstica por métodos imunológicos ou
virológicos se impõe, a saber:
O vírus pode ser cultivado a partir de secreções nasais, orofaringe, escarro, urina,
sangue e material de necropsia; este último é utilizado em caso de morte por
pneumonia de células gigantes que, embora raramente, ocorre antes do surgimento
do exantema. Também pode ser isolado do líquido cefalorraquidiano ou cérebro de
pacientes com encefalite. Exame citológico da secreção da mucosa nasal, corado
pelo Leishman ou Giemsa, pode revelar a presença de células gigantes - células
de Tompkins. Estas células são observadas cerca de três dias antes do surgimento
do exantema e mesmo do sinal de Koplik. São bastante características da doença,
embora hoje se saiba que podem ocorrer em outras viroses. Foram descritas na
faringe, tonsilas, secreções nasais e escarro, pele, epitélio respiratório, apêndice,
cólon, linfonodos peribrônquicos e retroperitoniais e placas de Peyer.
COMPLICAÇÕES
Complicações respiratórias
A distinção radiológica não é fácil, a não ser que se tenha radiografia de tórax do
período agudo da doença. Entretanto, nas formas complicadas, o polimorfismo
radiológico habitual das pneumonites bacterianas costuma ser facilmente
encontrado. Clinicamente ocorre piora da tosse, a dispnéia aparece ou se agrava de
maneira nítida e observa-se deterioração do estado geral, com surgimento de
palidez, agitação e ansiedade. A leucocitose com predomínio dos
polimorfonucleares torna-se então evidente e de valor para a presunção
diagnóstica. As bactérias mais freqüentemente encontradas são: pneumococos,
H. influenzae, estreptococos hemolíticos e estafilococos. A pneumonia de
células gigantes representa forma grave da pneumonia intersticial; aceita-se que
seja causada por depressão na imunidade celular do paciente, impossibilitando
reação frente ao vírus, isolado por longo tempo. Quase sempre este quadro é fatal.
Complicações neurológicas
A convulsão pode ocorrer em crianças com idade inferior a dois anos, durante o
período febril ou, em especial, quando surge a erupção; geralmente está associada
à febre. O sarampo é, entre as doenças comuns da infância, uma das mais
agressivas ao sistema nervoso central, pois 30% a 50% dos casos supostamente
não complicados apresentam atividades difusamente lentas no eletroencefalograma
(EEG) durante e após a fase aguda da doença. Se o EEG permanece normal, o
prognóstico é excelente no que concerne à recuperação sem alterações no sistema
nervoso central; se está lento durante a fase aguda, o prognóstico não é tão
favorável.
Acometimentos diversos
TRATAMENTO
- pacientes maiores de seis meses com sarampo que tenham qualquer dos
seguintes fatores de risco e ainda não tenham recebido vitamina A:
imunodeficiência (síndrome de imunodeficiência adquirida, imunodeficiência
congênita e terapia imunodepressora); evidência oftalmológica de deficiência
de vitamina A; dificuldade de absorção intestinal (exemplo: obstrução biliar,
fibrose cística, etc.); desnutrição moderada e grave, incluindo aquela associada
com distúrbios alimentares; imigração recente de áreas com altas taxas de
mortalidade por sarampo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Freire LMS, Menezes FR. Sarampo. In: Tonelli E, Freire LMS, ed. Doenças
Infecciosas na Infância e Adolescência. 2a ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2000. P.
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