CASO CLINICO 29

CECCARELLI CATERINA E BARBARO DANIELE

Mrs. Maureen Swan è una avvocatessa di 48 anni con una

cirrosi biliare primitiva, in attesa di un trapianto di fegato.
CIRROSI BILIARE PRIMITIVA: Infiammazione dei dotti biliari
enterepatici, è una malattia autoimmune cronica, lenta e
progressiva. Può portare a mancata o ridotta escrezione di bile e
questo, a sua volta, può provocare infiammazioni sempre più gravi
e livello del fegato e aumento della quantità di bilirubina nel
sangue. Determina così colestasi (ristagno di bile) e
secondariamente danno del fegato. Solo tardivamente evolve in
cirrosi, pertanto è più correttamente definita "colangite cronica non
suppurativa".

CIRROSI: La cirrosi è una malattia che comporta una proliferazione

progressiva del connettivo, causata da infiammazioni croniche.
Fibrosi riparativa, in questo caso a livello de l fegato. ( Primitiva =
la causa è ignota).

La sua salute è peggiorata e nell’ultimo anno ha sofferto di

crescenti problemi al torace ed infezioni ricorrenti.
Le infiammazioni sono una conseguenza della proliferazione
fibrotica del fegato.

In seguito alle radiografie e alle scansioni tomografiche

computerizzate, la diagnosi del medico è stata quella di una
bronchiectasia (irreversibile dilatazione dei bronchi) del lobo
inferiore del polmoni.
BRONCHIECSTASIA: Dilatazione cronica e irreversibile di uno o più
bronchi, la cause possono essere congenite o, più spesso, dovute
ad infezioni batteriche. La morte di fibre elastiche e muscolari del
parenchima dei bronchi porta ad una mancata dilatazione. C’è
formazione di pus, con muco e sudato ed è secreto liquido
verdastro ed emottisi (emissione orale di sangue mediante colpo di
tosse).

RADIOGRAFIA: La radiografia si basa sull'utilizzo dei raggi X e

sull'effetto di frenamento dovuto all'interazione tra materia e
radiazione.

TAC : in radiologia la tomografia computerizzata, indicata con

l'acronimo TC o CT (dall'inglese computed tomography), è una
metodica diagnostica per immagini, che sfrutta radiazioni ionizzanti
(raggi X) e consente di riprodurre sezioni (tomografia) corporee del
paziente ed elaborazioni tridimensionali. Per la produzione delle
immagini è necessario l'intervento di un elaboratore di dati
(computerizzata).È nota anche come tomografia assiale
computerizzata o TAC (in inglese CAT da computed axial
tomography), ma l'aggettivo "assiale" è attualmente inappropriato
perché le nuove metodiche non acquisiscono più in un piano
assiale, cioè trasversale, cosa che permette di produrre
un'immagine alla volta, ma viene adottata una tecnica a spirale,
così da ottenere più immagini in una scansione.

Mrs. Swan è stata indirizzata ad un fisoterapista per un

drenaggio posturale ed esercizi respiratori.
Alla visita medica, la signora, presentava una lieve itterizia,
non era presente cianosi (colorazione blu delle labbra
causata dalla scarsa ossigenazione del sangue) e non v’era
uso della muscolatura respiratoria accessoria.
ITTERIZIA: Si definisce ittero la colorazione giallastra della pelle,
delle sclere e delle mucose causata dall'eccessivo innalzamento dei
livelli di bilirubina nel sangue. La bilirubina deriva
dal catabolismo dell'eme (molecola contenuta nell'emoglobina). È
dovuto a un'aumentata produzione di bilirubina e/o ad
un'impossibilità da parte del fegato di effettuare il processo di
coniugazione con acido glucuronico.
CIANOSI: La cianosi (dal greco kyànosis, formato su kyànos,
azzurro, livido) è uno stato di colorazione bluastra della pelle e
delle mucose, dovuta o alla presenza nel sangue di più di 5 g/100ml
di emoglobina ridotta (non ossigenata) o di composti anomali
emoglobinici come la metaemoglobina o la solfoemoglobina. È
segno di disturbi circolatori o respiratori.

Alla auscultazione, era udibile una comune crepitazione in

entrambe le basi dei polmoni, ma più a sinistra che a destra.
Era presente anche un sibilo nell’espirazione.
AUSCULTAZIONE: Nel polmone alla auscultazione può risultare la
presenza di trasudato in base ai rumori percepiti:

- Rantoli: come bollicine nei polmoni

- Crepitazioni: il problema del sudato è a livello alveolare,

difficoltà di tipo respiratorio per il muco che ostacola lo
scambio di ossigeno nel sangue. Il muco è denso e colloso e
gia dalla tosse si possono sentire le crepitazioni

- Sibilo: è prodotto da reazione spasmofilica, quindi da

restrizione muscolare o dovuta al muco che provoca la
restrizione delle pareti.

Il trattamento era associato ad un drenaggio posturale

(tecnica che consiste nel posizionarsi in modo che ogni
segmento broncopolmonare si posizioni verticalmente a
turno. In questo modo si utilizza la gravità per spostare le
secrezioni dei bronchi dilatati attraverso la trachea). A Mrs.
Swan è stato chiesto di stendersi in questa posizione per
10-15 minuti due volte al giorno, per permettere tale
drenaggio posturale. Allo stesso tempo venivano eseguiti
esercizi respiratori del diaframma e della porzione
inferolaterale delle coste, seguiti da una tecnica espiratoria
forzata per facilitare l’espectorazione delle secrezioni.
 DOMANDE
1)Nomina i lobi e le scissure dei polmoni

I lobi sono 3 nel polmone destro: inferiore, medio e superiore e 2

nel polmone sinistro: inferiore e supariore.

Le scissure presenti sono obliqua e orizzontale nel polmone

destro e obliqua a sinistra (approssimativamente simmetrica a
quella destra).

2)Qual è approssimativamente la superficie descritta

dalla scissura obliqua?

La scissura obliqua, dall’ilo del polmone, si porta supero-

posteriormente fino ad un’altezza di circa 6cm inferiore rispetto
all’apice. Prosegue sulla faccia costale del polmone, dirigendosi
anteriormente e infero-medialmente.

All’altezza della linea ascellare media la scissura obliqua è

collocata nel 4° spazio intercostale, nel suo decorso nella
porzione più anteriore coincide con l’andamento della 5° spazio
intercostale.

Inferiormente, raggiunge il margine diaframmatico del polmone,

ad una distanza di circa 5cm dal margine mediastinico.

3)Quali sono i muscoli respiratori accessori che si

dovrebbero prontamente contrarre nel paziente con
seri problemi respiratori?

I muscoli grande pettorale, piccolo pettorale, e la parte inferiore

del dentato anteriore sono muscoli respiratori ausiliari, utilizzati
nell’inspirazione quando questa è profonda e forzata; la loro
azione favorisce l’espansione della gabbia toracica. Agiscono
come ausiliari della respirazione anche i muscoli scaleni, che
hanno la funzione di stabilizzare la 1° e la 2°costa dalle quali si
originano, consentono così ai muscoli intercostali di agire con
maggiore efficacia sulle costole sottostanti, sollevandole.
Nell’ espirazione forzata interviene la muscolatura intercostale e i
muscoli della parete addominale ( trasverso dell’addome, obliquo
interno, obliquo esterno e retto dell’addome ). Il processo di
espirazione avviene passivamente quando la respirazione è
tranquilla e anche con l’aiuto della muscolatura accessoria risulta
il processo in cui inteviene una minor porzione della muscolatura.

4)La base dei Polmoni è a livello della dodicesima costa?

La base dei polmoni è a livello della 10° costa: questa si trova 2

coste più in alto rispetto alla linea di riflessione costo
diaframmatica che, inferiormente, si trova all’altezza della
12°costa.

5)Cos’è un segmento broncopolmonare?

Un segmento broncopolmonare è una porzione di polmone con

autonomia funzionale sia per la ventilazione (dal bronco
associato, da cui prende la nomenclatura) che per
l’ossigenazione del sangue tramite vascolarizzazione arteriosa
polmonare e bronchiale.

Ogni segmento risulta anatomicamente con una conformazione

piramidale: la base è rivolta esternamente, costituita dalla parete
polmonare e l’apice, rivolto verso l’ilo del polmone, è definito
dalla porzione che risale lungo il bronco.

6)Quanti segmenti broncopolmonari ci sono in ogni lobo?

I segmenti broncopolmonari sono 10 a destra e fra 8 e 10 (più

spesso 9) a sinistra. Il numero e la nomenclatura corrispondono
alla suddivisione dei bronchi segmentali.

7)Nella respirazione tranquilla, qual è l’importanza del

diaframma, sia nell’espirazione che nell’ispirazione?

Il diaframma è il muscolo fondamentale della respirazione: in

condizione di respirazione tranquilla questo si contrae
abbassandosi e permette allargamento della gabbia toracica,
quindi l’ingresso di aria per l’inspirazione; rilasciato torna ad
occupare la sua posizione originaria formando la cupola
diaframmatica che separa la cavità toracica da quqlla
 addominale, questo determina una riduzione in volume del
torace e quindi la fuoriuscita dell’aria dai polmoni con il
meccanismo di espirazione.

8)In quale direzione generale le coste inferiori si

muovono nella respirazione tranquilla?

I movimenti caratteristici delle coste nella respirazione sono due:

A partire dalla posizione a riposo (torace non dilatato) i muscoli

intercostali inducono le coste a sollevarsi ed allargarsi
contemporaneamente, descrivendo un movimento rotatorio
attorno al fulcro costituito dalla testa di ciascuna costa articolata
con le faccette articolari delle vertebre corrispondente e
inferiore.

Inoltre il movimento dello sterno, fisso all’atlante, avviene in

direzione antero superiore e le coste, articolate medialmente a
questo, lo seguono.

VASCOLARIZZAZIONE POLMONARE
La circolazione sanguigna all’interno dai polmoni deve assicurare
due cose:
1) Nutrire le membrane e le cellule che costituiscono i
polmoni;
2) Ossigenare il sangue che andrà in circolo per tutto il
corpo.
OSSIGENAZIONE
La vascolarizzazione del polmone che interviene per l’ossigenazione
del sangue, è assicurata dai vasi polmonari:
- una arteria polmonare
- due vene polmonari
Il tronco polmonare, è l’arteria che esce dal cuore piena di
sangue non ossigenato, si biforca a livello dell’angolo sternale
nell’arteria polmonare destra e nell’arteria polmonare
sinistra. Le arterie così formate vanno a formare il peduncolo del
polmone, da cui sfiocca un ramo diretto al lobo superiore, prima
che il peduncolo entri nell’ilo.
Le arterie si posizionano posterolateralmente ai bronchi, ne
seguono la direzione, il verso e si biforcano, seguendo l’andamento
del bronco, nelle arterie lobari e segmentali, che irrorano ogni
lobo e segmento broncopolmonare del polmone.
Le vene polmonari, due per lato, portano il sangue ossigenato dal
polmone all’atrio sinistro del cuore. Le vene polmonari, a partire dai
capillari decorrono indipendentemente da arterie e bronchi,
passando da segmenti adiacenti dai quali ricevono sangue, nel loro
percorso verso l’ilo.

NUTRIMENTO
La vascolarizzazione dei polmoni che interviene per il nutrimento
delle sue componenti è assicurata dai vasi bronchiali:
- due arterie bronchiali a sinistra
- una arteria bronchiale a destra
- vena bronchiale destra e sinistra
Arterie bronchiali sinistre: derivano dall’aorta toracica
Arteria bronchiale destra: può derivare da:
- una arteria intercostale posteriore destra
- un tronco comune dell’arteria bronchiale superiore di
destra
- direttamente dall’aorta
Le arterie bronchiali di piccolo calibro, decorrono tipicamente lungo
la faccia posteriore dei bronchi principali, dividendosi con loro fino
ai bronchioli respiratori. Le ramificazioni più distali delle arterie
bronchiali si anastomizzano con le ramificazioni delle arterie
polmonari in prossimità di bronchioli e pleura viscerale. La pleura
parietale è irrorata dalle arterie della parete toracica.
Le vene bronchiali ( che ricevono sangue anche dalle vene
esofagee) drenano solo il sangue delle zone del peduncolo
polmonare, la parte rimanente è drenata in parte dalle vene
polmonari.
La vena bronchiale destra confluisce: nella vena azygos.
La vena bronchiale sinistra confluisce: nella vena emyazigos
accessoria o nella vena intercostale suprema sinistra.