Reforma Definitiva a la Salud

La Constitución establece que los hechos que motiven la declaración de

un estado de emergencia deben ser de carácter sobreviniente, perturbar
el orden económico, social o ecológico en forma grave e inminente, o
constituir grave calamidad. Además, las medidas adoptadas deben tener
relación directa con los hechos que motivan la emergencia1. Hay, por
tanto, que distinguir entre la declaratoria (que se mira según
circunstancias que justifican el estado de excepción) y las medidas (que
deben ser estudiadas una a una).
Los estados de emergencia no pueden ser la respuesta a la falta de
voluntad del gobierno por solucionar un problema que ha sido sobre-
diagnosticado. La constitucionalidad de una diferencia entre los planes
de beneficios del régimen contributivo y el subsidiado depende de que
exista una programación para su igualación y la actualización del POS
no es una exigencia nueva impuesta por la sentencia T-760 sino una
obligación sobre la cual el Ministerio de Protección Social se ha
mostrado negligente. El gobierno no actualizó el POS, lo que condujo a
un creciente aumento de los recobros por vía de tutela y a través de los
Comités Técnico Científicos de las EPS, de procedimiento y
medicamentos que no están incluidos en el plan de beneficios. Lo
anterior permite concluir que la Corte Constitucional no está
desconociendo la gravedad de la situación al declarar inexequible la
declaratoria del Estado de Emergencia, sino que está negando la
posibilidad de que el gobierno apruebe por mecanismos excepcionales
una normatividad que era necesaria por mecanismos ordinarios.

                                                            
1
 Artículo 215 de las Constitución Política. 
Recobros del Régimen Contributivo (en millones de pesos constantes de

2009)
Fuente: Ministerio de la Protección Social
Como ha sostenido Fedesarrollo y otras voces académicas existen unos
problemas estructurales que hacen que el sistema que se estableció con
la Ley 100 de 1993 no resulte financieramente viable. Al pretender que
todos los colombianos lleguen a tener un mismo seguro de salud con
sólo los empleados formales contribuyendo por todos, se grava el
empleo formal y se subsidia la informalidad. Este hecho contribuye, en
conjunto con los parafiscales y un salario mínimo alto como proporción
del salario medio, a mantener un nivel muy alto de informalidad y
desempleo y, por tanto, a una base cada vez más estrecha de
contribuyentes. Este problema financiero estructural del sistema no
podía ser resuelto por los decretos de emergencia y requiere la
aprobación en la próxima legislatura de una reforma profunda al sistema
actual que no genere incentivos a la informalidad.
La finitud de los recursos, como lo sostenían los decretos de
emergencia, debe ser un principio rector de cualquier sistema de
aseguramiento. Ni Colombia, ni ningún país puede tener un plan de
beneficios ilimitado y eso lo tiene que reconocer cualquier propuesta
seria que intente resolver el problema de desfinanciamiento del sistema.
Los dos problemas más apremiantes que enfrentará el próximo gobierno
son la imposibilidad de los departamentos de sufragar los gastos no
POS del régimen subsidiado y el agotamiento de la cuenta de
compensación. Los gastos por recobros del no POS en el régimen
contributivo en el 2009 fueron de 1.86 billones según el FOSYGA,
mientras que el saldo en la cuenta de compensación era de sólo 1.2
billones a finales de año. Estas cifras han hecho pensar a la Comisión
de Regulación en Salud y al Ministerio de Protección Social que en caso
de continuar la dinámica actual se acabará el saldo de la cuenta en
Septiembre.
En la Sentencia T-760 la corte sostiene que “el derecho a la salud es un
derecho fundamental, ‘de manera autónoma’, cuando se puede
concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el
derecho a la salud (…)”, no obstante es limitable como se enuncia en la
misma sentencia “como el derecho fundamental a la salud es limitable y,
por lo tanto, el plan de beneficios no tiene que ser infinito sino que
puede circunscribirse a cubrir las necesidades y a las prioridades de
salud determinadas por los órganos competentes para asignar de
manera eficiente los recursos escasos disponibles”.
Según las consideraciones anteriores propongo:
1. Un plan de choque que evitará el desfinanciamiento de los
departamentos y de la cuenta de compensación mediante una
adición presupuestal que será presentada en Agosto de 2010.
2. Una reforma estructural que será presentada ante el Congreso el
7 de Agosto de 2010. Esta reforma estructural contendrá;
a. Dos pilares de aseguramiento:
i. El primero será un seguro universal financiado
mediante impuestos generales y que específicamente
se financiará por los siguientes recursos: Sistema
General de Participaciones con destino a la salud,
 impuesto específico a los licores de 300 pesos por
grado alcoholimétrico, IVA a la cerveza de 16%, una
tarifa unificada a los cigarrillos igual a la tarifa máxima
de 2011, una lotería nacional, los aportes a salud de
las cajas de compensación familiar, los recursos de
ETESA, el monto asignado hasta el momento por PARI
PASSU, los excedentes de la cuenta ECAT, y los
recursos propios asignados a salud hasta el momento
por los municipios y departamentos.
ii. El segundo pilar de aseguramiento complementario
será financiado por una cotización voluntaria igual al
11% de los ingresos salariales.
En el mediano plazo deberá establecerse un plan de transición
entre los esquemas que asegure la suficiencia de los recursos. Los
recursos enunciados pueden ser insuficientes para financiar el plan
básico de aseguramiento, en caso de que ocurra tal situación se
cargarán al presupuesto general de la nación. Los niveles de
informalidad en el país simplemente no son justos y obligan a una
reforma que considere el mercado laboral.
a. El aseguramiento básico se hará a cargo de una cuenta
nacional administrada por el FOSYGA sobre la cual el
garante es el Gobierno Nacional. El subsidio seguirá
haciéndose a la demanda y los usuarios podrán escoger
entre las Empresas Prestadoras de Salud.
b. Una vez establecidos los recursos para este sistema y
atendiendo las necesidades epidemiológicas de la población
se elaborará un plan comprensivo de beneficios para el plan
básico y el plan complementario. La CRES hará licitaciones
 internacionales abiertas para hacer actualizaciones anuales
al plan de beneficios.
c. Una vez se haya realizado la definición del POS bajo los
parámetros indicados en la recomendación anterior, se
propone la promulgación de una ley estatutaria mediante la
cual el juez constitucional se adhiera a los límites convenidos
en los planes de beneficios, con el fin de racionalizar el gasto
en el sector. El sentido de la ley sería definir el contenido
esencial del derecho a la salud estableciendo límites
razonables y servicios de salud económicamente
sostenibles.
d. Finalmente, es de suponer que la unión entre el ministerio de
trabajo y el de salud buscaba garantizar la coherencia entre
el servicio de salud con sus regímenes subsidiado y
contributivo y el marcado laboral. Sin embargo, esta
coherencia no se dio, y mientras el sistema de salud se
encaminó hacia la crisis y la quiebra, el desempleo no
rompió el 10%. Aunque es necesario hacer un análisis más
detallado, y no apresurarse a cambiar nuevamente una
institución tan importante, debe considerarse la separación
de los ministerios de salud y trabajo para garantizar la
coherencia interna en la formulación de políticas en cada uno
de estos dos sectores. La promoción en salud la hará el
Ministerio de Salud y no las EPS.
Consenso Nacional por la Salud – Columna en El Tiempo (18 de
abril, 2010)

Con la Emergencia Social, el Gobierno intentó una reforma parcial,

regresiva y fiscalista del sistema de salud, que fue rechazada por todos
los sectores. Su caída en la Corte Constitucional es un hecho positivo,
que abre el espacio para plantear una reforma de fondo de la Ley 100,
que ataque las causas estructurales de la crisis de la salud y que sea el
resultado de un gran consenso nacional.
Aunque hemos perdido varios meses de discusión, invito a todos los
sectores políticos, académicos y técnicos y a los actores del sector a
que, sin distingos de partido, les demos a los colombianos el sistema de
salud que se merecen. En ese propósito ha estado trabajando el Partido
Liberal, que recogió las impresiones y sugerencias de todos los actores
del sector en el Gran Foro Nacional por la Salud que hicimos a
mediados de febrero.
Obró bien la Corte al haber tumbado una reforma hecha a las carreras,
como lo había advertido el liberalismo, y demostró que legislar a puerta
cerrada es mal negocio. Ahora debemos buscar que los colombianos
sean atendidos como pacientes, no como clientes, a los que solo se les
receta Ibuprofeno como paliativo para todas las dolencias.
El objetivo de la reforma debe ser mejorar las condiciones de salud de la
población colombiana, que se han deteriorado en los últimos años a
pesar del aumento de la cobertura del seguro. Esto requiere acciones de
salud pública y de promoción y prevención para disminuir los
indicadores de enfermedad y los factores de riesgo. No basta con
solucionar los problemas financieros del aseguramiento, que solo sirve
para mejorar el acceso a servicios de salud de la población enferma.
No se trata solo de curar a los enfermos. Sobre todo hay que prevenir y
atacar las causas de las enfermedades. Por ejemplo, hay que corregir la
caída de la cobertura de la vacunación, hay que mejorar los cuidados en
el embarazo y para los recién nacidos, hay que diseñar estrategias que
disminuyan los factores de riesgo que aumentan las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias.
Se requiere una verdadera política de salud pública. Y a eso se
compromete el Partido Liberal. La reforma que propongo incluye como
elemento esencial el fortalecimiento institucional del sector salud. La
fusión de los Ministerios de Salud y de Trabajo fue un fracaso. Es
necesario volver a crear el Ministerio de Salud y fortalecer entidades
como el Instituto Nacional de Salud y el Invima. La Superintendencia de
Salud debe dejar de ser un fortín clientelista para pagar favores
políticos. Debe dotársela de recursos y personal calificado para que
cuente con un sistema de información completo y eficiente sobre las
condiciones de salud y enfermedad de la población, y con los datos
administrativos y financieros del sistema para que pueda ejercer una
adecuada y estricta vigilancia y control.
En el sistema de aseguramiento se debe redefinir el Plan de Beneficios,
teniendo en cuenta las principales causas de morbi-mortalidad en el país
y los recursos disponibles para atender estas patologías. Es necesario
tomar decisiones éticas y políticas, pero con base en estudios serios.
La Ley 100 es insostenible, pues tiene un problema estructural: el
creciente número de afiliados al régimen subsidiado, que ya llegan a 24
millones, mientras que cada vez es menor el porcentaje de aportantes al
régimen contributivo, que hoy son menos del 40 por ciento, cuando el
equilibrio financiero suponía que debían ser el 70. La solución a este
problema excede el ámbito de la salud porque implica cambiar el modelo
de crecimiento sin empleo, que han generado las políticas económicas
de Uribe. Requiere también reducir la informalidad del trabajo, inducida
por las políticas asistencialistas del Gobierno, que incentivan a millones
de personas a estar en el Sisbén y no hacer los aportes a salud de un
trabajador formal.
El Partido Liberal los invita a un Consenso Nacional por la Salud que no
da espera, para dejar atrás el modelo imperante, en el que las empresas
del sector se pelean los usuarios, pero buscan la forma de no atender a
los enfermos. En una Colombia justa, todos tenemos derecho a la salud.