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UTERINA
ANORMAL
(HUA)
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA).
DEFINICIÓN
Denominación general que abarca todos los sangrados uterinos que no siguen un patrón menstrual
típico, sin especificar la etiología. En la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo C, la definimos como todo
sangrado menstrual excesivo en cantidad o duración, así como también para señalar aquellas
hemorragias irregulares que no tienen carácter cíclico.
La evaluación de una paciente que consulta por hemorragia genital, se inicia identificando su proce-
dencia (vulva, vagina, cérvix o cuerpo uterino), y descartando un origen extra genital (origen digestivo
o urinario), y posteriormente se procede siempre a descartar causas relacionadas con el embarazo y
sus complicaciones.
Terminología.
El ciclo menstrual normal oscila entre los 28 +/- 7 días, y la menstruación tiene una duración de 4 +/-
2 días. La pérdida sanguínea por ciclo es aproximadamente de 60 +/- 20 ml; pérdidas mayores de 80
ml son anormales, conducen a la anemia y requieren un manejo adecuado.
El endometrio secretor posee actividad fibrinolítica que produce licuefacción de la menstruación,
fenómeno que no ocurre con las demás patologías por lo cual la hemorragia se presenta con coágulos.
Las Orgánicas, generalmente son cíclicas y ovulatorias, serán Genitales o Locales cuando su etiología
es originada por una patología anatómica ubicada en algún nivel del tracto genital femenino, o bien
pueden ser secundarias a patologías orgánicas Sistémicas, extragenitales.
Ciclo Ovulatorio
Ciclo Anovulatorio
1- Trastornos Hematológicos-
La Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) y la Enfermedad de von Willebrand (EvW) son causas
hematológicas comunes en la mujer. La EvW es el resultado de la deficiencia del factor de vWF, que
es una proteína necesaria para la adhesión plaquetaria en el sitio de la lesión en el lecho vascular y
para la preservación del factor VIII de la coagulación. La prevalencia es del 1,3%. El 70% de las mujeres
con EvWsufren de menorragias y la mitad de dismenorreas.
3- Trastornos metabólicos:
Ocurren como consecuencia de la alteración en la conjugación de los Es. Pueden producir un efecto
similar a las alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-ovárico.
Cirrosis Hepática, se altera tanto la conjugación de los Es por disminución de las proteínas
transportadoras, como su metabolismo; además hay hipoprotrombinemia e hipofibrinogenemia.
Neuropatías Producen alteración en la excreción de los Es y causan frecuentemente amenorrea u
oligomenorrea.
Cardiopatías severas Producen anoxia tisular y alteran la esteroidogénesis.
Obesidad El tejido graso y en especial la grasa abdominal visceral altera el metabolismo de los
esteroides circulantes, principalmente de los andrógenos (As), a los cuales fija; los Es son liberados en
forma persistente, desaparece su pico preovulatorio y ocurre anovulación.
4-. Iatrogénica.
La mujer mientras cumple su ciclo vital es expuesta a medicaciones hormonales que frecuentemente
se asocian con sangrado en cantidad y duración variable. Es necesario que el médico se familiarice con
estos medicamentos, sus esquemas, su farmacocinética, las complicaciones y las interacciones que se
generan con su administración.
Deprivación de estrógenos: Es el mecanismo del manchado preovulatorio con la caída del pico
de los estrógenos, o al suspenderlos.
Trans-estrogénica: Éstos sin oposición de progesterona, causan hiperplasia endometrial.
Cuando se elevan, bajan las gonadotrofinas y ellos mismos caen, fallando la proliferación
endometrial con presencia de ulceraciones y hemorragia.
Deprivación de progesterona: Cuando hay mal funcionamiento del cuerpo lúteo.
Trans progestacional: Ocurre en tratamientos con concentraciones de progesterona
superiores a las de estrógenos.
La HUD se divide atendiendo su etiología en: anovulatoria y ovulatoria. En la práctica clínica - para el
manejo del sangrado - se estudian atendiendo el mecanismo que desencadena el mismo.
El sangrado ocurre por caída del pico de los estrógenos, o al suspenderlos. En el primer caso la caída
es resultado de la atrofia folícular sin llegar a la maduración completa. Se produce necrosis y
descamación irregular del endometrio. Se manifiesta con polimenorreas y metrorragias que alternan
con oligo y amenorreas, principalmente en adolescentes y en la premenopausia.
En las patologías anovulatorias asociadas a cuadros clínicos de oligo y amenorrea ocurre proliferación
excesiva del endometrio secundaria a la acción persistente de E2; estos niveles eventualmente son
insuficientes para mantener esta proliferación y se hacen insuficientes, lo cual produce isquemia y
necrosis distal, y se manifiesta con hemorragia severa debido a que las arterias rectas no presentan
vasoconstricción fisiológica. Además aparecen coágulos porque no existen las sustancias fibrinolíticas,
que aparecen en el endometrio secretor. La hemorragia suele ser moderada a severa y persiste por
más de 8 días, mientras se regenera el endometrio.
o Cuerpo Lúteo Insuficiente – Deprivación de Progesterona: En este caso el cuerpo lúteo tiene
una vida corta, menor a 9 días (fase lútea corta). La progesterona (P4) es <10 ng/mL. Ello se
debe a:
Niveles bajos de FSH durante la fase folicular y alteraciones en la relación FSH/LH en la fase
proliferativa.
Disminución de receptores hormonales en el folículo primordial necesarios para provocar
una maduración folicular adecuada.
Incremento bajo en el pico de la LH, necesario para el desarrollo inicial del cuerpo lúteo.
Secreción baja de LH durante la fase secretoria del ciclo.
Por ello ocurre un trastorno en la maduración endometrial que se manifiesta por disociación
entre el desarrollo del estroma y de las glándulas, presencia de áreas con diferentes períodos
de crecimiento. Hay además déficit en la síntesis de prostaglandina F2 y aumento en la
producción de prostaciclina, potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria,
fenómeno que agrava la hemorragia.
Se produce descamación del endometrio en forma irregular o por parches, que origina una
menstruación prolongada y abundante de difícil tratamiento hormonal. En caso de
fertilización del óvulo, se presentan trastornos en el transporte o en la anidación, lo que
origina infertilidad o aborto recurrente del 1º trimestre. Se ha dicho que algunos embarazos
extrauterinos sin enfermedad tubaria asociada, pueden explicarse de esta manera.
3. ALTERACIONES ENDOCRINAS SECUNDARIAS ASOCIADAS A LA HUA.
DIAGNÓSTICO
Siempre tener en cuenta la edad y la prevalencia de factores y afecciones relacionadas con el ciclo
vital femenino. Realizar una evaluación sistemática para detectar la causa y poder hacer el
tratamiento correspondiente; El diagnóstico se hace por exclusión al descartar toda patología
orgánica y sistémica y utilizar todas las medidas complementarias.
Examen Físico: La correcta inspección quizás deje notar que la hemorragia no sea uterina, sino
vaginal, uretral, o de la vulva; o bien, por lesiones del cuello uterino. El tacto pélvico bimanual
revela anormalidades uterinas y pélvicas. Recomendación C
En la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo, se utiliza la cureta de Novack, para realizar las
biopsias endometriales de manera ambulatoria. Los metaanálisis evidencian que la biopsia
endometrial tiene una sensibilidad del 99,6% y una especificidad del 91% para detectar cáncer
endometrial, y un 81% y 98% para hiperplasia respectivamente. Recomendación B.
Legrado uterino terapéutico y diagnóstico: Necesario para detener sangrados copiosos y/o en
caso de inestabilidad hemodinámica o con valor de hematocrito menor de 30.
Si bien obtiene suficiente muestra para estudio, sus valores predictivos no difieren con los
reportados en la muestra simple. Se cuestiona su valor diagnóstico para lesiones
intracavitarias, pues puede dejar sin diagnosticar pólipos y miomas submucosos hasta en un
40% de las veces. Recomendación C.
Determinaciones Hormonales: Pueden ser necesarias para precisar el diagnóstico. Las más
utilizadas son: FSH, LH, Prl, S-DHEA, TSH, T3 y T4. Progesterona.
Histeroscopia: Permite tomar la muestra endometrial bajo visión directa y también permite el
tratamiento inmediato de patologías benignas. Con ella se diagnostican patologías como
miomas submucosos e intramurales, pólipos, hiperplasia endometrial, cáncer localizado, etc.
Se reporta una sensibilidad de 97% a 98% y una especificidad de 93% a 100% para el
diagnóstico de cáncer endometrial e hiperplasia. Recomendación A.
Se deben tener muy claros tanto los aspectos fisiológicos del ciclo menstrual, como la fisiopatología de
la anovulación. El enfoque clínico general estará dirigido desde su inicio fundamentalmente a
descartar la existencia de una patología orgánica, en este orden:
1. Embarazo y sus alteraciones.
2. Trastornos anatómicos del cuerpo uterino. (Miometriales y Endometriales)
3. Afecciones del Tracto genital inferior.
4. Causas Iatrogénicas.
5. Alteraciones del Sistema Hematológico.
6. Patologías generales asociadas.
Así las cosas, el manejo de aquellas mujeres con HUA orgánica serán manejadas atendiendo la
patología de base (para lo cual debe remitirse el lector al Protocolo específico), pues en esta sección
nos ocuparemos en el manejo de las pacientes a quienes habiéndosele descartado una patología
orgánica, se les realiza el diagnóstico de HUD.
En la ESE Clínica Maternidad Rafael Calco, recomendamos el siguiente –insistimos que de manera
previa se han realizado todos los estudios que han descartado afección orgánica y/o embarazo – con el
manejo siguiente recomendado para las HUD se debe controlar el sangrado en las siguientes 24 horas,
en caso contrario debe sospecharse patología orgánica y proceder en consecuencia.
El propósito es como primero: controlar el sangrado (Paso 1), como segundo mantener el endometrio
por un tiempo suficiente en el que se pueda garantizar su descamación ulterior de manera homogénea
y regular (Paso 2) y tercero restablecer el ciclo menstrual normal (Paso 3).
A. Manejo Convencional.
1- Hemorragia Severa y Aguda (con inestabilidad hemodinámica)
1.1. Paso 1:
o Hospitalizar.
o Transfusión si la Hb es <7,5 g/dL.
o Realizar Legrado uterino instrumental terapéutico y diagnóstico.
El LUI es el procedimiento de elección a seguir en todos estos casos, ya que logra de
manera efectiva controlar el sangrado, establece el diagnóstico histopatológico y no
se presentan recidivas posteriores a su realización en el 50% de los casos. Debe existir
una razón muy justificable, para no realizarlo.
1.2. Paso 2 y Paso 3.
Se cuenta con el diagnóstico histopatológico. Se tendrá en cuenta la edad y el deseo
de la paciente para una gestación.
Mujeres sin deseo de embarazo o Adolescentes:
Se recomiendan los anticonceptivos orales combinados. Además de ser útiles para
regular los ciclos, frenan el crecimiento endometrial hasta producir hipomenorrea a los
6 meses de uso. Los que contienen 50 μg de Etinilestradiol han mostrado evidencias en
reducción del 52% a 68% de la menorragia y los de 30 μg, una reducción del 43% en
relación con placebo. En adolescentes se utilizan los de microdosis, aunque
ocasionalmente ocurren manchados uterinos; si persisten por más de dos ciclos, se
dan tabletas con más estrógenos, si el manchado es en la primera fase del ciclo y con
más progestágenos, si es en la segunda fase. Recomendación A si es funcional y C si
hematológica.
Si se requiere de mayor eficacia, a los 3 meses se puede agregar ácido mefenámico o
tranexámico y si a los 6 meses no cede la menorragia, se cambia de manejo.
En pacientes en las cuales por particularidades del caso, no sea posible realizar el LUI:
1.3. Paso 1.
o Hospitalizar.
o Transfusión si la Hb es <7,5 g/dL.
o Aplicar Es conjugados equinos IV 25 mg cada 4 horas, hasta detener la hemorragia. Si
no se consiguen, aplicar IM la combinación de 10 mg de benzoato de E2)
o Mantenimiento: Etinilestradiol: (el número de píldoras dependerá de la presentación
prescrita): 0,1 mg/día por 10 a 15 días.
o Alternativo: Es conjugados equinos entre 2,5 y 5,0 mg/día por 15 días, asociados los
últimos 5 días a Medroxiprogesterona 10mg/día.
o Si no se consiguen, aplicar IM la combinación de 10 mg de benzoato de E2 con 250 mg
de hidroxiP4.
Los Estrógenos en altas dosis se utilizan para tratamiento urgente que no requiera o se
contraindica el LUI, si la hemorragia ha sido prolongada, si se obtiene escasa cantidad
de tejido al realizar la biopsia y si la paciente estaba en tratamiento con progestágenos
y continúa sangrando. Promueven una rápida proliferación endometrial para recubrir
áreas desprovistas de epitelio, incrementan el fibrinógeno y favorecen la agregación
plaquetaria.
2. Hemorragia Moderada:
2.1. Paso 1.
o Manejo Ambulatorio.
o Es conjugados equinos entre 2,5 y 5,0 mg/día por 21 días, asociados los últimos 10
días a Medroxiprogesterona 10mg/día.
2.2.Paso 2 y Paso 3.
Igual que lo descrito en 1.2.
3. Hemorragia Leve:
3.1. Paso 1.
o Manejo Ambulatorio.
o Es conjugados equinos entre 0.6 y 1.2 mg/día por 21 días, asociados los últimos 10
días a Medroxiprogesterona 10mg/día.
o Alternativo: Valerianato de estradiol 1 mg/día por 21 días, asociados los últimos 10
días a Medroxiprogesterona 10mg/día.
3.2. Paso 2 y Paso 3:
Igual que lo descrito en 1.2.
En los primeros 4 a 6 meses de aplicado utilizar AINES -ibuprofeno 400 mg, 2v/d por 4
días, iniciando el primer día menstrual. Si hay dolor a la palpación uterina: Doxiciclina
100 mg 2 v/d durante 10 días. Si persiste el dolor y la hemorragia, considerar la
posibilidad de su extracción.
4.5. Hemorragia asociada con el empleo del DIU activo Mirena: Se liberan 20 ug/día
de levonorgestrel (LNG-IUS), durante 5 años. Las medicaciones alternativas cuando el
sangrado es escaso son efectivas. Siempre tranquilizar a la usuaria advirtiedole el
carácter temporal de esta molestia. Si es persistente o moderada prescribir
estrógenos solos o combinados.
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