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2. OBJETIVOS
Las cardiopatías congénitas son lesiones anatómicas de una o varias de las
cuatro cámaras cardiacas, de los tabiques que las separan o de las válvulas.
El primer objetivo de la realización de un electrocardiograma es valorar la
actividad cardíaca el segundo y no menos importante es detectar las
alteraciones diagnosticas, como Hipertrofias ventriculares, trastornos del
ritmo etc.
3. MATERIALES
Para la realización de un EKG necesitamos:
• Electrodos, que son los conductores que ponen en comunicación los
polos de un electrolito con el circuito.
3.- Deben evitarse las interferencias producidas por contracción del músculo
esquelético, para ello el paciente deberá estar en reposo, relajado, y en una
habitación en donde la temperatura sea agradable.
4.- Se han de evitar las interferencias de corriente alterna.
5.- Debe comprobarse la señal de calibración y velocidad del papel. La
calibración estándar (N) es la de 1mV=10mm. A veces, por estrategia
diagnóstica es conveniente realizar registros 2N (1mV=20mm) para reducir
ondas de gran calibre que puedan exceder los límites del propio papel de
registro. La velocidad estándar es la de 25mm/seg. Siempre que esta velocidad
se modifica para mejorar el diagnostico debe se señalado en el informe final.
3.3. Datos mínimos necesarios para poder interpretar un EKG: Los datos
los escribiremos en el mismo papel del registro son:
• Nombre y apellidos del paciente
• Sexo
• Edad
• Fecha de realización de ECG.
• Calibración
• Velocidad del papel. (si queremos analizar arritmias rápidas
calibraremos el electrocardiógrafo a 50mm/seg.
• Artefactos.
• Patología de base ( si la sabemos)
• La medicación que esta tomando el paciente.
• Si hay clínica o no en el momento de la realización.
• Si hay EKG previos (para comparar).
3.4. Realización del procedimiento:
A la hora de realizar un electrocardiograma hay que seguir los siguientes
pasos:
• Procuraremos que el bebe esté lo más relajado posible y que la
temperatura de la habitación sea agradable (el temblor muscular puede
interferir la señal eléctrica).
• Le retiraremos los objetos metálicos, como cadena... si los lleva, ya
que los metales son conductores eléctricos y el contacto con ellos puede
alterar el registro.
• Descubriremos su tórax, y lo acostaremos en la camilla en decúbito
supino, teniendo al descubierto las muñecas y tobillos, donde vamos a
colocar los electrodos, cubriéndole el tórax con una sábana o una toalla.
• Limpiaremos con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de
sus muñecas y de sus tobillos (con ello se disminuye la grasa de la piel
y se facilita la conducción eléctrica).
• Pondremos pasta conductora en la superficie del electrodo que entrará
en contacto con la piel (si no disponemos de pasta, se puede emplear
alcohol o suero fisiológico).
• Colocaremos los cuatro electrodos periféricos en muñecas y tobillos.
Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las
prominencias óseas, las superficies articulares y las zonas de vermix
abundante Si tuviera una extremidad escayolada colocaríamos el
electrodo sobre la zona de la piel más proximal al yeso.
• Conectaremos cada uno de los cables a su electrodo periférico
correspondiente (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y
el código de color de identificación).
• Descubriremos el tórax del paciente hasta aproximadamente el séptimo
espacio intercostal, limpiando con una gasa impregnada en suero
fisiológico las zonas donde vamos a colocar los electrodos torácicos
(con ello se disminuye la grasa de la piel y se facilita la conducción
eléctrica).
• Identificaremos y ordenaremos cada uno de los cables de las
derivaciones precordiales, pues ello nos facilitará su colocación
posterior (el extremo de cada cable está rotulado con las siglas y el
código de color de identificación). Nos aseguraremos de que cada cable
está conectado a un electrodo precordial, aunque también se pueden
colocar primero los electrodos en el tórax del paciente y luego conectar
los cables. Si los electrodos son adhesivos, siendo lo mas habitual en
niños tan pequeños, es más práctico situarlos primero en el tórax del
paciente y luego conectar los cables.
• Aplicaremos la pasta conductora en el electrodo y colocaremos cada
uno de ellos en el área torácica correspondiente:
o V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón.
o V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón.
o V3. En un lugar equidistante entre V2 y V4 (a mitad del camino
de la línea que une ambas derivaciones).
o V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medio
clavicular.
o V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar
anterior.
o V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar
media.
• Seleccionaremos la velocidad estándar (25 mm/segundo).
• Calibraremos o pulsaremos el botón “auto”, según el modelo del
aparato.
• Seleccionaremos y registraremos las derivaciones durante al menos 6
segundos cada una de ellas (los 6 segundos proporcionan un tiempo
óptimo para detectar posibles alteraciones del ritmo y de la
conducción), observando la calidad del trazado; si la calidad no es
adecuada, repetiremos el trazado correspondiente. Al finalizar el
registro apagaremos el aparato, retiraremos los electrodos y
limpiaremos la piel del paciente.
• Recogeremos y limpiaremos el material, desconectando las clavijas,
limpiando cada electrodo con una gasa empapada en alcohol y
procurando dejar los cables de los electrodos recogidos y desenredados.
3.5. Consideraciones al procedimiento:
Las líneas verticales del cuerpo que necesitamos conocer para la colocación
de los electrodos precordiales son las siguientes:
• Línea medio clavicular o mamilar. Se traza tirando una vertical
desde el punto medio de la clavícula.
• Línea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio
donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el músculo pectoral
mayor y forma el límite anterior de la cavidad axilar.
• Línea axilar media. Es la que pasa por el centro de la cavidad axilar.
• Línea axilar posterior. Se traza en dirección vertical tomando como
punto de partida el sitio donde el músculo dorsal ancho de la espalda
forma el límite posterior de la cavidad axilar cuando el brazo se eleva.
4. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL CORAZÓN
El corazón es el músculo mas importante del cuerpo, su función principal es
bombear la sangre a los pulmones y al resto del cuerpo, es un órgano hueco
que recibe sangre de las venas y la impulsa hacia las arterias. Está irrigado por
las dos primeras ramas de la aorta, que son: la coronaria izquierda, y la
coronaria derecha. La sangre del cuerpo llega a la aurícula derecha a través de
dos grandes venas, la vena cava inferior y la vena cava superior.El corazón
tiene dos lados: izquierdo y derecho, y cada lado esta dividido en dos cámaras:
la aurícula y el ventrículo, separados entre si por las válvulas que hacen que la
sangre fluya en una sola dirección.
Desde la aurícula derecha la sangre es bombeada al ventrículo derecho;
después la sangre pasa a la arteria pulmonar y de ahí a los pulmones, donde se
oxigena y elimina el dióxido de carbono. De los pulmones, la sangre ya
oxigenada va a la aurícula izquierda, y de ahí pasa al ventrículo izquierdo,
para llegar a todo el cuerpo a través de la aorta.
La frecuencia de los latidos del corazón está controlada por
el sistema nervioso vegetativo de modo que el sistema
simpático la acelera y el parasimpático la retarda. Los
impulsos nerviosos se originan de forma rítmica en el nodo
sino auricular, localizada en la aurícula derecha junto a la
desembocadura de la vena cava superior. Existen distintas
vías internodales que conectan el nodo sino auricular con el
nódulo auriculoventricular, donde tiene lugar un retardo en la
conducción del impulso nervioso para facilitar el vaciado de
las aurículas antes de que tenga lugar la activación
ventricular. El impulso eléctrico continúa a través del haz de
His que se divide en dos ramas, que a su vez se subdividen en
las llamadas fibras de Purkinge, en el espesor de las paredes
ventriculares.
4.1. Intercambio iónico: El corazón normal posee una rica variedad celular
con propiedades anatómicas y fisiológicas bien diferenciadas.
• Células de actividad automática (eléctricas).
• Células de actividad contráctil (de trabajo).
• Tejido conectivo (de entramado).
• Vasos.
Las células de actividad automática, muestran un potencial diastólico de
reposo que al activarse estimulan y desencadenan la contracción de las células
de actividad contráctil produciéndose la fase sistólica del ciclo cardiaco, para
cuya dinámica es imprescindible un perfecto estado del tejido conectivo que le
sirve de entramado, y de un adecuado aporte de energía (substratos y oxígeno)
que le llega a través de los vasos. Las células de actividad automática tienen
mayor facilidad para la despolarización que las de actividad contráctil, por eso
aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (nódulo sinusal,
nódulo aurículo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone
en marcha el potencial de acción transmenbrana se debe a los cambios que
continuamente se están produciendo en la membrana celular. La estimulación
de una célula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana
produciendo cambios iónicos a través de la misma. El registro en el
electrocardiograma de este fenómeno se corresponde con una curva que se
llama potencial de acción transmenbrana y que consta de dos partes y cuatro
fases.
• FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de
reposo. En el interior de la célula predominan los iones K+ mientras
que el exterior está ocupado por los iones Na+. Esto genera una
diferencia de tensión a ambos lados de la membrana cuya resistencia
viene a ser de 1000 Ohm/cm2, produciéndose un acumulo de cargas
negativas en el interior y de positivas en el exterior. La curva de
corriente, instantes antes de la activación transcurre por la isoeléctrica.
Esta fase 0 recibe el nombre de despolarización. El impulso de
excitación generado a partir del centro marcapasos (nódulo sinusal) se
difunde rápidamente por todo el corazón, produciendo una caída en la
resistencia de la membrana celular desde 1000 Ohm a 100 Ohm
provocando cambios súbitos en la permeabilidad iónica de forma que el
Na+ y el Ca++ penetran en la célula mientras que el K+ inicia su salida.
El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la membrana celular
origina un potencial positivo, cuyo valor se sitúa en torno a +30 mV.
Estos intercambios rápidos de iones, se producen a través de unos
canales específicos para cada ión existentes en todas las membranas
celulares, y cuya integridad es básica para la normalidad de todo el
proceso electro-genético. Durante esta fase ningún extraestímulo será
capaz de activar un nuevo PAT (período refractario absoluto).
• FASE I: Es también conocida como fase de repolarización lenta. En
ella todavía persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a través de otro
tipo de canales de flujo más lento, mientras que el K+ sale del interior
celular.
• FASE II: Desde un punto de vista iónico se caracteriza por la salida
masiva de K+ al exterior, lo que genera un declive en el PAT de forma
paulatina, aumentando progresivamente también la permeabilidad de la
membrana para el Na+. Esta fase conocida también como "sístole
eléctrica " tiene su representación en el ECG de superficie a través del
complejo QRS.
• FASE III: Persiste en esta fase como en la II el intercambio iónico en
el mismo sentido, pero desde un punto de vista eléctrico la capa externa
celular comienza a cargarse positivamente mientras que la interna se
rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarización eléctrica se
identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un
extraestímulo potente podría provocar la aparición de un nuevo PAT
(período refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocárdico a
generar un PAT depende directamente de las concentraciones de K+, de
forma que a menor concentración (hipopotasemia) mayor
vulnerabilidad.
• FASE IV: En esta fase también conocida como de "potencial de
reposo" ó fase diastólica eléctrica, se produce la salida del Na+ y la
penetración del K+, a través de un mecanismo activo conocido como "
bomba iónica " restableciéndose el equilibrio inicial, con lo cual el
PAT alcanza su valor de reposo de -90 mV. En el ECG de superficie
este período se corresponde con el tiempo que media entre T y un
nuevo QRS. El estímulo se expande por todo el miocardio
auricular, lo que se corresponde con la primera
inscripción gráfica del ECG y que recibe en nombre de
onda P. Posteriormente dicho estímulo alcanza la
unión atrio-ventricular (AV). La unión AV está a su vez
conformada por tejido especializado para el
automatismo (nodo AV) y para la conducción (haz de
His). Desde este punto surgen dos ramas a izquierda y
derecha respectivamente, desde donde el estímulo
eléctrico se distribuye por ambos ventrículos a través del
sistema específico de Purkinje. La rama izquierda a poco
de nacer se divide en dos hemirramas, una que discurre
pegada a la pared anterior y otra sobre la pared
posterior. La rama derecha posee un trayecto mas largo
que la izquierda y además no se ramifica tan
precozmente.
Una vez que el estímulo ha alcanzado el nodo AV sufre un retraso
fisiológico entre 120 y 220 mseg (intervalo PR del ECG) para posteriormente
despolarizar ambos ventrículos a través de la red de Purkinje en un tiempo que
varía entre 60 y 100 mseg. La despolarización ventricular, denominada
comúnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripción de mayor
voltaje, que aparece tras el segmento PQ ó PR.
Todas las fases que componen la estimulación cardíaca global, están
marcadas por unos tiempos de inscripción y unas características morfológicas
que serán decisivas en el análisis electrocardiográfico. Para mantener íntegro
el sistema de automatismo y conducción, los vasos coronarios aportan una rica
irrigación a todos los elementos. La coronaria derecha es la responsable de la
irrigación del nódulo sinusal en un 70% de los casos, y en un 90% de casos de
la irrigación del nodo AV, el fascículo de His y de la casi totalidad de la rama
derecha. La rama izquierda irriga en un 30% y un 10% el NS y el nodo AV
respectivamente y la rama izquierda de conducción. La isquemia miocárdica
es la principal responsable de la mayoría de los trastornos
electrocardiográficos que afectan al sistema automático y de conducción del
corazón
2) monopolares de miembros:
Exploran igualmente la actividad eléctrica en el plano frontal, desde cada
miembro por separado en relación a un electrodo indiferente de voltaje igual a
0, construido entre las otras tres derivaciones no exploradas.
De acuerdo a la ley de Einthoven:
• D2 = D1 + D3.
• aVR + aVl + aVF = 0
• aVR: Potencial del brazo derecho (Right)
• aVL: Potencial del brazo izquierdo (Left)
• aVF: Potencial de la pierna izquierda (Foot)
3) unipolares torácicas:
Son también llamadas precordiales; exploran la actividad eléctrica en el plano
horizontal, y son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocación
del electrodo explorador:
En algunas ocasiones, estas 12 clásicas derivaciones pueden ser
incrementadas a V7, V8, y V9, a través del 5º espacio intercostal izquierdo, ó
por otras 3 que discurren por el hemitórax derecho, denominadas V3R, V4R y
V5R. Son útiles para detectar infarto de miocardio de localización dorsal
(izquierdas) ó para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades
derechas (derechas).
Además, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas
por Nehb para la exploración precordial bipolar, o las derivaciones esofágicas,
que acercan los potenciales de la pared ventricular posterior y de la aurícula
izquierda, y las derivaciones intracavitarias o intracardíacas, cuya utilidad
primordial radica en el examen directo de los potenciales generados en el
sistema de excito-conducción. Convencionalmente se ha determinado que los
colores de los electrodos electrocardiográficos se correspondan con un
miembro específico, y así: Amarillo: Brazo izquierdo.Rojo: Brazo
derecho.Verde: Pierna izquierda. Negro: Pierna derecha.
Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo,
amarillo, verde, marrón, negro y violeta.
6. VECTORES
La activación del corazón comienza en la AD (aurícula derecha) y se dirige
hacia abajo hacia el nódulo AV. Se genera así el primer vector (P) que da
origen a la onda P de activación auricular.
Hay un retardo al pasar por el haz de His que representa el espacio plano
(isoélectrico) entre la P y el QRS. Entonces comienza la activación del
tabique ventricular que se hace de izquierda a derecha.Se genera así la primera
parte del QRS (onda Q).A continuación se activa el ventrículo izquierdo y un
poco después el derecho ambos generan la onda R que representa al VI o
ventrículo dominante en el adulto; algunos fisiólogos creen que existe un
vector posterior que representa la activación terminal o de la base del corazón
(onda S).
Dependiendo de la derivación, la dirección de las ondas
varia, pues en realidad miramos el mismo fenómeno desde
distintos puntos de observación (derivaciones).
6.1. Vectores en plano frontal y plano horizontal:
La onda T representa la repolarización del ventrículo izquierdo y tiene la
misma dirección que el vector de despolarización del VI.De ahí que si el QRS
es positivo también debe serlo la onda T.
6.2. Teoría del dipolo:
La secuencia ininterrumpida de las 4 fases del PAT, genera unas diferencias
de potencial entre el espacio extracelular y el intracelular produciendo la
característica curva monofásica. Sin embargo, al producirse esta
despolarización celular en un frente de onda progresivo como si de una oleada
se tratara, las diferencias eléctricas que se generan entre sectores miocárdicos
activados y los que están por activar, provoca la aparición de un vector de
despolarización común, como consecuencia del dipolo creado, es decir; existe
un vector con dos polos (positivo en cabeza y negativo en cola) que discurre a
través de las vías comunes de despolarización a través del medio conductor
que no es otro que el miocardio. El gran vector del miocardio es la resultante
de los millones de vectores instantáneos que cada fibra miocárdica genera.
7. LECTURA E INTERPRETACIÓN DE UN
ELECTROCARDIOGRAMA:
1. Análisis del ritmo
2. Cálculo de la frecuencia cardiaca
3. Calculo del segmento PR, intervalo QT,
4. Cálculo del eje eléctrico del QRS en el plano frontal
5. Análisis de la morfología de cada una de las ondas.
1-Análisis del ritmo.
El ritmo normal del corazón es ritmo sinusal, el anormal se conoce como no
sinusal, ritmo ectópico ó arritmia.
Para ser considerado sinusal debe tener:
• Siempre debe haber ondas P, cuya polaridad es siempre negativa en
aVR y positiva en el resto de las derivaciones.
• Cada onda P debe ir seguida de un complejo QRS.
• El intervalo RR debe ser constante
• El intervalo PR es de valor constante igual ó mayor a 0.12segundos.
• La frecuencia cardiaca debe estar entre los 60 y l00 l/m.
El ritmo no sinusal:
• La ausencia de ondas P indica un ritmo " no sinusal" (anomalías en la
formación del impulso), que se ve en: a).Bloqueo sino auricular b).
Ritmo de la Unión c). Ritmo Idioventricular d). Fibrilación auricular.
• Ondas P múltiples (por complejo QRS) se ven en:
o a).Fluter auricular.
o b). Fibrilación auricular
o c). Taquicardia auricular con bloqueo
o d). Bloqueo de 2º ó 3º grado.
• Cambios en la forma de la P son indicación de "marcapasos auricular
migratorio".
• Eje de P anormal, puede ser debido a:
o a). Marcapasos auricular ectópico (ritmo auricular)
o b). Situs inversus
o c). Activación retrógrada desde el nodo AV (ritmo de la unión).
• Un eje de P > a + 90º puede indicar inversión auricular o
derivaciones de los brazos mal colocadas. Un eje de P <
0º puede ser debido a un ritmo nodal con conducción
retrógrada o a un marcapasos auricular ectópico bajo
(ritmo del "seno coronario").
• Es importante también valorar si el ritmo cardíaco es
Regular o Irregular, es decir si la distancia R-R
permanece constante (regular) o existen variaciones
significativas (arritmia)
• La arritmia más frecuentemente observada es la
"arritmia respiratoria" en la que observaremos un
enlentecimiento de la frecuencia cardíaca durante la
respiración sin variar la morfología ni el eje de la onda P
ni del QRS.
2- Calculo de la frecuencia cardiaca.
Hay diferentes métodos.
El papel del EKG corre convencionalmente a una velocidad de 25mm/s, lo
que quiere decir que en cada segundo hay cinco cuadros grandes de ½
centímetro y que en 1 minuto hay 300 cuadros grandes. Para calcular la FC se
busca la onda R que se encuentre sobre una línea gruesa de la cuadricula y a
partir de ahí se cuenta el número de cuadros grandes que hay hasta la siguiente
onda R. Por simple regla de 3, si en un minuto hay 300 cuadros, entre dos RR
habrá los cuadros calculados, por lo que se divide 300 entre el número de
cuadros que hay en un intervalo RR y así se tendrá la frecuencia cardiaca.
Pero puede que la distancia que hay en un intervalo RR no tenga un número
exacto de cuadros grandes, por lo que cada cuadrado de milímetro lo
contaremos como décimas de 0.2 en 0.2 de manera que en un cuadrado grande
es la unidad.
La frecuencia cardíaca varía con la edad, situación en el
momento de obtener el ECG (despierto, durmiendo, llorando),
así como otros factores físicos como la fiebre. Al nacer es de
130 lpm aproximadamente, aumenta durante el 1º mes de
vida hasta 160 lpm. A partir de aquí va disminuyendo con la
edad, siendo de unos 100 lpm a los 5 años y de unos 80 lpm a
los 10 años. Las frecuencias cardíacas normales según la
edad son las siguientes: RN: 110-150 lpm. 2 años: 85-125
lpm. 4 años: 75-115 lpm. 6 años: 65-100 lpm. >6 años: 60-
100 lpm.
Hablaremos de Taquicardia cuando la frecuencia cardíaca
supera los límites de la normalidad para esa edad y puede
deberse a cualquiera de las siguientes situaciones:
Taquicardia sinusal, Taquicardia supraventricular (auricular,
nodal / unión AV o por reentrada), Taquicardia ventricular,
Fibrilación auricular, Fluter auricular.
Hablaremos de Bradicardia cuando la frecuencia cardíaca
es menor del límite inferior de la normalidad para esa edad y
puede deberse a: Bradicardia sinusal, Ritmo nodal, Bloqueo
auriculoventricular de 2º grado, Bloqueo AV de 3º grado
(completo).