FIŞA DEŢINĂTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMĂRUL PERMISULUI DE
Numele ____________________________________
Prenumele _________________________________
CONDUCERE / DATA ELIBERĂRII

Prenumele Tata ___________________________ (se completează de Serviciul

părinţilor Mama ___________________________ Poliţiei Rutiere)
Data
Sex: M(masc.), F(fem.)___Nume anterior __________________ Categoria
obţinerii
Data naşterii: (an, luna, zi) ___________________________
Locul naşterii: judeţ (sector)___localitate ____________
ţara ____________________________________
Domiciliul: judeţ (sector)___localitate ________________
str. __________________ nr. ____ bloc. _____
scara _______ apart._______
Cod numeric personal ___________________________________
Act identitate (felul, serie, numărul) __________________
Cetăţenie ______________________________________________
Profesie ___________________ ocupaţie ___________________ Numărul permisului
Loc de muncă: organ tutelar, minister, etc ______________ anterior/data elib.

unitate ____________________________________
Telefon acasă: ___________ Telefon serviciu ____________
Menţiuni: † Poarta ochelari de corecţie
Restricţii: † Vehicul: adaptat infirmităţii † cu ambreiaj automatic

† Tractor † Tramvai † Troleibuz LOC PENTRU

TIPUL OPERAŢIUNII † Eliberare prima categorie FOTOGRAFIE

Mărimea
† Adăugare categorie
3,5 x 3,85 cm
† Preschimbare color
† Modificare † Adres㠆 Nume
† Duplicat † Pierdere-Furt
† Deteriorare
Semnătura Solicitant:

Data: _________________________

Gradul, Numele şi Prenumele lucrătorului

care a completat fişa ________________________________
Semnătura lucrător: ___________________________________

* Rubricile din chenarul îngroşat se completează prin dactilografiere de solicitant

Semnătura în chenar va fi executat cu pix sau cerneală de culoare neagră
 SANCŢIUNI APLICATE

DATA NUMĂRUL ABATEREA SANCŢIUNEA CINE A APLICAT-O

COMITERII JURNALULUI (CODUL) (DATA EXPIRĂRII) (ORGAN CONSTATATOR)

(se completează de serviciul Poliţiei Rutiere)