1.

Datos Generales del niño

1.1 Nombre completo:
_______________________________________________________________________
(Apellido paterno) (Apellido materno) (Nombres)
1.2 Dirección:
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
1.3 Teléfono:
_______________________________________________________________________________
(Casa) (Oficina) (Celular) (Otro)
1.4 Fecha y lugar de nacimiento:
_______________________________________________________________
1.5 Edad: _________________ (años y meses)
1.6 Nacionalidad:
___________________________________________________________________________
1.7 Número de cédula o pasaporte:
_____________________________________________________________
1.8 Correo electrónico (E – mail):
_______________________________________________________________
1.9 Sexo: Masculino Femenino
1.10 En caso de emergencia recurrir a: (nombre de la persona, dirección y teléfono)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. Esfera Familiar
2.0.1 Número de personas que viven en la casa: __________ (Si vive en la casa alguien
más además de los padres e hijos, favor de especificar:
___________________________________________________________________)
2.0.2 Número de hijos: varones: ____________ mujeres: ___________ total: __________
2.0.3 Encierre en un círculo el lugar que ocupa el niño entre sus hermanos: 1º, 2º, 3º, 4º,
5º, 6º, ____________

2.1 Datos sobre el padre

2.1.1 Nombre completo: ______________________________________________ 2.1.2 Edad:
_____________
2.1.3 Número de cédula o pasaporte:
___________________________________________________________
2.1.4 Estado civil:
Soltero Casado Divorciado Separado Viudo

Otro: _______________________________________

2.1.5 Estudió hasta (seleccione, escriba y subraye según corresponda):

No estudió Primaria incompleta (1º, 2º, 3º, 4º, 5º,
inició 6º.)
Primaria completa (obtuvo certificado). Secundaria incompleta (1º, 2º, 3º, 4º,
inició 5º.)
1
 Secundaria completa (obtuvo certificado) Carrera técnica incompleta.
Carrera técnica completa. Universidad incompleta.
Universidad completa.
Lugar e institución donde hizo sus estudios
universitarios_____________________________________________
Grado obtenido en la universidad:
______________________________________________________________
Especialización y otros estudios:
________________________________________________________________
2.1.6 Ocupación actual:
______________________________________________________________________
2.1.7 Lugar donde trabaja:
____________________________________________________________________
(Nombre de la compañía y dirección).
2.1.8 Teléfono del trabajo: _______________ Fax: _______________ E-mail:
___________________________
2.1.9 Turno en el trabajo:
Matutino Vespertino Nocturno Mixto
Favor de especificar el horario de trabajo:
_______________________________________________________
2.1.10 Su estado de salud es:
Excelente Buena Regular Mala Muy
deficiente
En caso de haber algún problema de salud, favor de especificarlo:
_____________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.1.11 ¿Qué hace en sus ratos libres?:
____________________________________________________________
2.1.12 ¿Vive con su hijo? Sí No Si contesta en forma negativa favor anotar el
motivo: __________
__________________________________________________________________________________________
2.1.13 ¿Qué es lo que más le gusta de su hijo?:
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.1.14 ¿Qué es lo que más le disgusta de su hijo?:
__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.1.15 ¿Cómo premia a su hijo cuando hace bien las cosas?
__________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.1.16 ¿Qué tipo de castigos utiliza con su hijo?
___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2
 2.2 Datos de la madre
2.2.1 Nombre completo: _________________________________________________ 2.2.2 Edad:
__________
2.2.3 Número de cédula o pasaporte:
___________________________________________________________
2.2.4 Estado civil:
Soltera Casada Divorciada Separada Viuda

Otro: _______________________________________

2.2.5 Estudió hasta (seleccione, escriba y subraye según corresponda):

No estudió Primaria incompleta (1º, 2º, 3º, 4º, 5º,
inició 6º.)
Primaria completa (obtuvo certificado). Secundaria incompleta (1º, 2º, 3º, 4º,
inició 5º.)
Secundaria completa (obtuvo certificado) Carrera técnica incompleta.
Carrera técnica completa. Universidad incompleta.
Universidad completa.
Lugar e institución donde hizo sus estudios
universitarios_____________________________________________
Grado obtenido en la universidad:
______________________________________________________________
Especialización y otros estudios:
________________________________________________________________
2.2.6 Ocupación actual:
______________________________________________________________________
2.2.7 Lugar donde trabaja:
____________________________________________________________________
(Nombre de la compañía y dirección).
2.2.8 Teléfono del trabajo: _______________ Fax: _______________ E-mail:
___________________________
2.2.9 Turno en el trabajo:
Matutino Vespertino Nocturno Mixto
Favor de especificar el horario de trabajo:
_______________________________________________________
2.2.10 Su estado de salud es:
Excelente Buena Regular Mala Muy
deficiente
En caso de haber algún problema de salud, favor de especificarlo:
____________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.2.11 ¿Qué hace en sus ratos libres?:
___________________________________________________________
2.2.12 ¿Vive con su hijo? Sí No Si contesta en forma negativa favor anotar el
motivo: __________
__________________________________________________________________________________________

3
2.2.13 ¿Qué es lo que más le gusta de su hijo?:
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.2.14 ¿Qué es lo que más le disgusta de su hijo?:
__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.2.15 ¿Cómo premia a su hijo cuando hace bien las cosas?
__________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.2.16 ¿Qué tipo de castigos utiliza con su hijo?
____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2.3 Datos sobre los hermanos

(Favor de anotarlos del mayor al menor, incluyendo al niño en estudio. En caso de

haber medios hermanos, indíquelo).
Nivel
No. Nombre Edad Ocupación Estado Civil
Escolar

2.4 Datos generales sobre la familia

2.4.1 Los padres viven: Juntos Separados. Otro:
_____________________________________
2.4.2 El niño ha presenciado la muerte de algún familiar: Sí No
(En caso afirmativo, especifique como reaccionó y que edad tenía):
____________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.4.3 El hermano o hermana que mejor se lleva con el niño es:
________________________________________
¿Por qué?:
_________________________________________________________________________________
2.4.4 El hermano o hermana con quien más se pelea es:
_____________________________________________
¿Por qué?:
_________________________________________________________________________________
2.4.5 ¿Cómo se porta el niño en casa?:
___________________________________________________________

4
__________________________________________________________________________________________
2.4.6 ¿Cómo se lleva con sus vecinos?:
___________________________________________________________
2.4.7 ¿Cómo se lleva con sus demás familiares?:
____________________________________________________
2.4.8 ¿Cómo recibió el nacimiento de su nuevo
hermano?:___________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.4.9 ¿Qué tipos de premios utilizan ambos con su hijo?:
____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.4.10 ¿Qué tipos de castigos utilizan ambos con su hijo?:
____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.4.11 ¿Por qué utilizan ese tipo de premios y castigos?:
_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.4.12 ¿Qué resultados han obtenido al usar esos premios y castigos?:
__________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.4.13 ¿Qué actitud tiene la madre con respecto a su hijo(a)?

Abandono Admiración Afecto Apoyo Dependencia

Dominio Hostilidad Lo ignora Rivalidad Seducción

Otro:
Sobreprotección _______________________________________________________________
2.4.14 ¿Qué actitud tiene el padre con respecto a su hijo(a)?

Abandono Admiración Afecto Apoyo Dependencia

Dominio Hostilidad Lo ignora Rivalidad Seducción

Otro:
Sobreprotección _______________________________________________________________
2.4.15 ¿Qué actitud tiene el hijo(a) con respecto a su madre?

Admiración Afecto Dependencia Dominio Hostilidad

Respecto Rivalidad La ignora

Independencia Sobredependencia
Otro:
_________________________________________________________________________________
2.4.16 ¿Qué actitud tiene el hijo(a) con respecto a su padre?

Admiración Afecto Dependencia Dominio Hostilidad

Respecto Rivalidad La ignora

Independencia Sobredependencia
Otro:
_________________________________________________________________________________
2.4.17 ¿Qué actitud tiene el hijo(a) con respecto a sus hermanos?

Admiración Afecto Dependencia Dominio Hostilidad

5
 Respecto Rivalidad La ignora
Independencia Sobredependencia
Otro:
_________________________________________________________________________________
2.4.18 ¿Qué actitud tiene el hijo(a) con respecto a sus hermanas?

Admiración Afecto Dependencia Dominio Hostilidad

Respecto Rivalidad La ignora

Independencia Sobredependencia
Otro:
_________________________________________________________________________________
2.4.19 ¿Qué actitud tiene el niño ante los extraños?:
________________________________________________
2.4.20 ¿Estuvo separado de sus padres? Sí No
¿En caso afirmativo indicar a que edad y cómo reaccionó?
___________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2.4.21 ¿Hay algún problema en especial que quiera señalar sobre el niño en relación con
la vida familiar?:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

3. Esfera física y hereditaria del niño

3.0.1 Estado de salud actual:

Muy
Excelente Buena Regular Deficiente
deficiente

(En caso de tener problemas, especifique):

______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3.0.2 ¿Tiene algún defecto o desventaja física que le moleste? Sí No
En caso de ser afirmativo especifique:
____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3.0.3 ¿Cuál es su tipo de sangre?
________________________________________________________________

3.1 Antropometría
3.1.1 ¿Ve bien?: Sí No Agudeza visual: Ojo derecho: __________ Ojo izquierdo:
__________
¿Necesita lentes?: Sí No ¿Usa lentes?: Sí No
3.1.2 ¿Oye bien?: Sí No Agudeza auditiva: Oído derecho: _________ Oído
izquierdo: _________
¿Necesita algún tratamiento del oído?: Sí No
¿Está en tratamiento? Sí No Especificar:
_______________________________________________

6
3.1.3 ¿Cuándo fue la última vez que se hizo examen del oído?
________________________________________
¿Y de la vista?: ____________________________ ¿Cada cuándo se los examinan?
_______________________
3.1.4 ¿Cuál es su peso?: __________Kg.
3.1.5 ¿Cuánto mide?: _______________
3.1.6 Constitución corporal:
Gruesa Mediana Delgada

3.1.7 ¿Qué mano prefiere usar?

Derecha Izquierda Ambas

3.1.8 ¿Con qué mano trabaja más?

Derecha Izquierda Ambas

3.1.9 ¿Hay alguna(s) persona(s) zurda(s) en la familia? Sí No Especifique:

___________________
_________________________________________________________________________________________
3.2 Dentición
3.2.1 ¿En qué condiciones está su dentadura?:
Muy
Excelente Buena Regular Deficiente
deficiente

3.2.2 ¿Cuántos dientes ha mudado?: _______________ ¿A qué edad comenzó a mudar?:

_______________
3.2.3 ¿Cuántas piezas tiene picadas?: ______________ ¿Y en tratamiento?: ________________
3.2.4 ¿Cuántas piezas dentales le ha curado el dentista? _______ ¿por qué?:
_____________________________
3.2.5 ¿Cada cuándo se lava los
dientes?:__________________________________________________________
3.2.6 ¿Cada cuándo le revisa el dentista la dentadura? ______________ ¿por qué?
________________________

3.3 Aseo personal

3.3.1 ¿Cada cuándo se baña?:
__________________________________________________________________
3.3.2 ¿Cada cuándo se cambia de ropa?:
_________________________________________________________
3.3.3 ¿Quién asea sus zapatos?:
_________________________________________________________________
3.3.4 ¿Cada cuándo se peina?:
_________________________________________________________________
3.3.5 ¿Cada cuándo se lava las manos?:
__________________________________________________________
3.3.6 ¿Quién lo viste?:
________________________________________________________________________

7
3.3.7 ¿Quién lo peina?:
_______________________________________________________________________
3.3.8 ¿Quién le pone los zapatos?:
______________________________________________________________
3.3.9 ¿Quién lo baña?:
________________________________________________________________________

3.4 Enfermedades y deficiencias

3.4.1 ¿Tiene alguna dificultad o defecto al hablar? Especifique:
_______________________________________
__________________________________________________________________________________________
3.4.2 ¿Cuándo le hicieron su último examen médico y cuál fue el resultado?:
_____________________________
__________________________________________________________________________________________
3.4.3 ¿Con cuánta frecuencia? se enferma de:
Nunc
a Observaciones:
Tos:
Catarro:
Garganta:
Diarrea:
Oídos:
Ojos:
Dolores de
estómago:
Dolores de
cabeza:
Dolores
musculares:
Calentura:

Otras (especificar):
_________________________________________________________________________
3.4.5 ¿Se le han puesto todas las vacunas con oportunidad? Sí No
3.4.6 ¿Si está en tratamiento, anotar el nombre del médico que la atiende, número
telefónico, cómo ubicarlo en caso de emergencia?
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3.4.4 ¿Qué enfermedades ha padecido? Si ha padecido enfermedades que no se
encuentran en la lista favor anotarlas en los espacios en blanco.
Abuso emocional Dependencia materna Niño agredido
Abuso físico Dependencia paterna Obesidad
Abuso verbal Desnutrición Problemas de la vista
Agresión familiar Diabetes Problemas de audición
Accidentes Drogadicción Problemas familiares
Alcoholismo Enfermedades severos
Alergias neurológicas Rubéola

8
 Anemia Fiebre reumática Sarampión
Asma Golpes en la cabeza Trastornos del desarrollo
Cardiopatías Hipertensión Trastornos de la
Convulsiones \ Epilepsia Infecciones conducta
Intoxicaciones Trastornos de
aprendizaje
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

3.5 Desarrollo prenatal y nacimiento

3.5.1 ¿Cómo fue el embarazo de la madre?:

Sin contratiempos Con contratiempos
Planificado Casual
Aceptado No aceptado
Especificar:
_______________________________________________________________________________

3.5.2 Duración del embarazo:

A término (9 meses) Prematuro Se pasó de tiempo

Especificar:
_______________________________________________________________________________

3.5.3 El nacimiento fue:

Parto normal Cesárea Con fórceps

Inducido Parto prolongado Psicoprofiláctico

Otro:
_____________________________________________________________________________________

3.5.4 El parto se llevó a cabo (especificar):

En la casa:
______________________________________________________________________________
En un hospital de gobierno:
_________________________________________________________________
En un sanatorio particular:
_________________________________________________________________
Otro:
__________________________________________________________________________________

3.5.5 El parto fue: Único Múltiple: indicar número de fetos: __________

3.5.6 Con respecto al nacimiento:

9
 Sí No Peso y talla normal
Sí No Respiró normalmente
Sí No Lo reanimaron
Sí No Estuvo en incubadora ¿Cuánto tiempo? ________________
Sí No Recibió fototerapia ¿Hasta cuándo? __________________

3.6 Primera infancia

3.6.1 Alimentación:
Pecho Con fórmula (biberón) Mixta (pecho y fórmula)

3.6.2 Sus primeros alimentos fueron:

___________________________________________________________
3.6.3 ¿A qué edad comenzó a?:
Sentarse: ____________, levantarse: ____________, caminar: ____________, decir sus primeras
palabras: ____________, decir sus primeras frases: ____________, le salieron sus primeros
dientes: ____________, destete (se le quitó el pecho): ____________, tomó biberón hasta:
____________, control de esfínteres: ____________.
3.6.4 Vacunas que se le han puesto:
Tuberculosa BGG Hepatitis B Haemophilus
influenzae
Polio Oral Difiero, Pertusis Tetánica (DPT) Sarampión – Rubeola –
Parotiditis (SRP)
Difiero Tetánica (DT)
Otras (especificar):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3.6.5 Medicamentos que más ha utilizado:
_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3.6.6 ¿Cuentan con prestaciones de servicios médicos? Sí No
Seguro Social Clínica privada Otro:
____________________________________________
3.6.8 Observaciones sobre el estado de salud del niño:
_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

3.7 Nutrición

3.7.1 ¿Cuál es su actitud antes de comer?:

______________________________________________________
3.7.2 ¿Qué alimentos le gustan más?:
__________________________________________________________
10
3.7.3 ¿Qué alimentos le disgustan?:
____________________________________________________________
3.7.4 ¿Qué golosinas prefiere?
________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3.7.5 ¿Considera que su hijo está bien nutrido? Sí No No sé
¿Por qué?:
________________________________________________________________________________

3.8 Descanso

3.8.1 ¿A qué horas se acuesta?: ____________ ¿Le cuesta trabajo irse a dormir? Sí
No
¿Por qué?:
________________________________________________________________________________
3.8.2 ¿A qué horas se levanta?: ____________ ¿Le cuesta trabajo levantarse? Sí
No
¿Por qué?:
________________________________________________________________________________
3.8.3 ¿Duerme bien toda la noche? Sí No
¿Por qué?:
________________________________________________________________________________
3.8.4 ¿En dónde duerme el niño?
En una cama solo,
En una cama con su hermano(a)
En una cama con otra persona (especificar):
____________________________________________
Solo en su habitación
En una habitación con su hermano(a)
En una habitación con varias personas (especificar):
______________________________________
Toda la familia duerme en la misma habitación,
Duerme con su padre,
Duerme con su madre,
Duerme con ambos padres, otro (especificar):
___________________________________________
3.8.5 Algún otro comentario u observación que desee hacer sobre esta sección:
_________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

3.9 Factores hereditarios

11
(Por favor especifique si algún miembro de la familia o familiar cercano ha presentado o
presenta lo siguiente):
3.9.1 Alcoholismo (grado, manifestaciones, etc.):
___________________________________________________
3.9.2 Abuso de drogas, calmantes, café, etc.):
______________________________________________________
3.9.3 Cigarrillo, pipa, puro (con qué frecuencia fuma):
______________________________________________
3.9.4 Debilidad mental, lento aprendizaje:
________________________________________________________
3.9.5 Convulsiones, desmayos, temblores:
________________________________________________________
3.9.6 Sífilis (formas):
_________________________________________________________________________
3.9.7 Suicidio (forma, motivo):
_________________________________________________________________
3.9.8 Casos de demencia (forma, duración, internado):
______________________________________________
3.9.9 Trastornos en la alimentación (compulsión, obesidad, anorexia, bulimia, etc.):
_______________________
__________________________________________________________________________________________
3.9.10 Trastornos de audición y/o lenguaje (tartamudez, sordomudez, etc.):
_____________________________
__________________________________________________________________________________________
3.9.11 Ceguera y otros trastornos de la vista:
______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3.9.12 Alteraciones en cuerpo (parálisis, cojera, incoordinación, etc.):
___________________________________
__________________________________________________________________________________________
3.9.13 Enfermedades cardíacas y/o alteraciones en la circulación sanguínea:
_____________________________
__________________________________________________________________________________________
3.9.14 Cáncer:
______________________________________________________________________________
3.9.15 Alguna enfermedad terminal:
_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
3.9.16 Otras anomalías:
______________________________________________________________________

4. Esfera escolar

12
 4.1 Antecedentes escolares

4.1.1 ¿Asistió a guardería? Sí No ¿cuál?:

______________________________________________
¿Cuánto tiempo?: ________________ ¿le gustó?: Sí No
4.1.2 ¿Asistió al jardín de niños? Sí No ¿cuál?
_____________________________________________
¿Cuánto tiempo?: _________________ ¿le gustó?: Sí No
4.1.3 ¿Cursó preescolar? sí no ¿cuál?:
___________________________________________________
¿Cuánto tiempo?:__________________ ¿le gustó?: Sí No
4.1.4 ¿Ha cambiado de escuela?: Sí No ¿por qué?:
_______________________________________
4.1.5 ¿Ha repetido algún año?: Sí No ¿por qué?:
________________________________________
4.1.6 ¿Recibe ayuda de un maestro particular?: Sí No ¿por qué?:
__________________________
__________________________________________________________________________________________
4.1.7 ¿Recibe cursos particulares (Inglés, natación, computación…?: Sí No
¿Cuáles? ___________
_________________________________________________________________________________________
4.1.8 ¿Entró el niño a primer año sabiendo leer y escribir? Sí No Estaba
aprendiendo
¿Qué tan fácil o difícil se le hizo?:
_______________________________________________________________
4.1.9 ¿Cuánto tiempo se tarda en llegar a la escuela?:
_______________________________________________
4.1.10 ¿A qué hora llega a su casa después de la escuela?:
____________________________________________
4.1.11 ¿Cómo se transporta para ir a la escuela?:
Autobús escolar Vehículo familiar Se va a pie Transporte
público
Otro:
_____________________________________________________________________________________
4.1.12 ¿Se va solo a la escuela o alguien lo acompaña?:
______________________________________________
__________________________________________________________________________________________

4.2 Comportamiento escolar

4.2.1 ¿Cómo han sido sus calificaciones escolares?:

Excelentes Muy Buenas Buenas Regulares Deficientes

4.2.2 ¿Qué dificultades ha tenido en la escuela, con sus estudios, con sus maestros y/o
con sus compañeros?:
13
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4.2.3 ¿Cómo se porta en la escuela?:
____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4.2.4 ¿Cómo se lleva con sus compañeros?:
_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4.2.5 ¿Qué materias le parecen más fáciles?:
______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4.2.6 ¿Qué materias le parecen más difíciles?:
_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4.2.7 ¿Qué actitud tiene ante su profesor(a)?:
______________________________________________________
4.2.8 ¿Qué actitud tiene ante la escuela?:
________________________________________________________
4.2.9 ¿Qué tal lee?:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4.2.10 ¿Qué tal escribe?:
______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4.2.11 ¿Cómo está en matemáticas?:
____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4.2.12 ¿Le gusta dibujar? sí no ¿por qué?:
______________________________________________
4.2.13 ¿Qué es lo que más le gusta de la escuela?:
__________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4.2.14 ¿Qué es lo que más le disgusta de la escuela?:
________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

5. Esfera económica

5.1. Ingreso mensual del núcleo familiar:(indicar la cantidad aproximada).

Menos de ¢100 000

Entre ¢ 100 000 y ¢ 150 000

14
 Entre ¢ 150 000 y ¢ 200 000
Entre ¢ 200 000 y ¢ 250 000
Entre ¢ 250 000 y ¢ 300 000
Más de ¢ 300 000

5.2. Vivienda:

propia
Casa:
alquilada

propia
Condominio:
alquilada

propia
Departamento: alquilada
Otro
(especifique):

5.3 Servicios públicos:

Alumbrado Agua Luz

Otros:
_________________________________________________________________________________

5.4 Descripción del hogar (seleccione los que se ajustan a su realidad):

Sala Comedor Desayunador Cocina

Estudio Biblioteca Patio Jardín
Terraza Sala tv Recámaras
Cuarto de
Cochera Baños
lavado

5.5 Aparatos eléctricos (subraye y ponga la cantidad):

Refrigerador Aspiradora Plancha

Lavadora (ropa) Tostador Cámara (foto)
Cámara
Secadora (ropa) Batidora
(vídeo)

Computadora Microondas
Minicomponente
Máquina de
Lavavajillas Cine en casa
escribir
Teléfono
Máquina de coser Televisor
Celular
Grabadora Licuadora

6. Esfera sociocultural

6.1 ¿Qué periódicos leen?:

_____________________________________________________________________
6.2 ¿Qué revistas leen?:
_______________________________________________________________________

15
6.3 ¿Qué tipo de libros leen?:
__________________________________________________________________
6.4 ¿A qué tipo de actividades culturales asisten?:
__________________________________________________
6.5 ¿A qué tipo de club o asociación pertenecen?:
__________________________________________________
6.6 ¿Qué tipo de amigos tiene su hijo?:
___________________________________________________________
6.7 ¿Cuántos amigos tiene su hijo?:
______________________________________________________________
6.8 ¿Cómo se lleva su hijo con los demás niños?:
________________________________________________
6.9 ¿Cómo se lleva su hijo con los vecinos?:
____________________________________________________
6.10 ¿Cómo se lleva su hijo con otros familiares que no habitan en la casa?:
__________________________
6.11 ¿Qué religión practican?
________________________________________________________________

7. Esfera recreativa

7.1 ¿A qué juega su hijo?:

__________________________________________________________________
7.2 ¿Cuáles actividades recreativas hacen en familia?:
____________________________________________
7.3 ¿A qué juega el padre con el niño?:
________________________________________________________
7.4 ¿A qué juega la madre con el niño?:
_______________________________________________________
7.5 ¿A qué juega el niño con sus hermanos?:
___________________________________________________
7.6 ¿A que juega el niño con sus amigos y/o vecinos?:
____________________________________________
7.7 ¿El niño juega solo o acompañado? (especifique):
____________________________________________
7.8 ¿Dónde juega el niño? Casa Parque Club Calle
Casa de un familiar
Otro (especifique):
_________________________________________________________________________
7.9 ¿Qué hace el niño durante sus vacaciones?:
_________________________________________________
7.10 ¿Qué lugares visitan durante las vacaciones?:
______________________________________________
16
7.11 ¿Qué lugares conoce el niño?:
___________________________________________________________
7.13 Si el niño ha salido fuera del país, ¿qué lugares ha visitado?:
___________________________________
7.14 ¿Qué hacen los fines de semana?:
_______________________________________________________
7.15 ¿Qué hace el niño en las tardes?:
________________________________________________________
7.16 ¿Cuáles son los juguetes favoritos del niño?:
_______________________________________________
7.17 ¿Hay algún entretenimiento especial que realice el niño (especifique)?:
___________________________
_________________________________________________________________________________________
7.18 ¿Qué programas de radio escuchan?:
_____________________________________________________
7.19 ¿Cuánto tiempo escuchan el radio?:
______________________________________________________
7. 20 ¿Con qué frecuencia escuchan música y de qué tipo?:
________________________________________
7. 21 ¿Qué tipo de música le gusta al niño?:
____________________________________________________
7. 22 ¿Quién es su cantante favorito?:
_________________________________________________________
7. 23 ¿Quién le cuenta cuentos al niño?:
_______________________________________________________
7. 24 ¿Qué tipo de cuentos le gustan?: _______________________________ ¿Lee cuentos? Si
No
7. 25 ¿Qué programas de televisión ven en
familia?:______________________________________________
7. 26 ¿Qué programas de televisión ve el niño solo?:
_____________________________________________
7. 27 ¿Cuáles son los programas favoritos del niño?:
_____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
7. 29 ¿Qué otros comentarios puede anotar sobre las diversiones de su hijo y su familia?:
_________________________________________________________________________________________
8. ¿Qué utilidad encontró al responder este cuestionario?:
__________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
9. Por favor anote quién o quiénes contestaron el cuestionario y por qué:
Padre Madre Padre y madre Padres e hijo Otro(s):
_________________

17
¿Por qué?: _______________________________________________________________________________
Firma de la persona que llena la encuesta: ________________________________________

18