UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA RESTAURADORA
POSTGRADO EN REHABILITACIÓN BUCAL

FARMACOTERAPIA ODONTOLÓGICA DURANTE EL EMBARAZO, LA

LACTANCIA Y EN LA PACIENTE CON TERAPIA HORMONAL
ANTICONCEPTIVA O DE REEMPLAZO

Od. Hector F. Fernández Prato

Mérida, Febrero 2007

 INTRODUCCION

Muchas son las situaciones en la práctica odontológica que pueden

requerir el uso de medicamentos durante el embarazo.

Es por todos conocido que el uso de fármacos puede provocar efectos

adversos sobre el feto, dentro de ellos las malformaciones congénitas son las
más temidas, pero también puede producirse la muerte ovular temprana,
trastornos de la maduración, retraso del crecimiento fetal y alteraciones
neurológicas que ocasionan problemas conductuales posteriores al nacimiento.

Aunque la exposición al fármaco, muchas veces no se considera

condición suficiente para el desarrollo de algunas patologías, se impone el uso
racional de medicamentos durante el embarazo, con una valoración correcta de
la necesidad de su uso y la prescripción del más conveniente y seguro.

Es necesario considerar que los cambios fisiológicos propios de la

gestación y la lactancia pueden afectar los parámetros farmacocinéticas(*) de
los medicamentos, alterando su eficacia y su toxicidad, tanto para la madre
como para el feto. Estos cambios pueden obligar a un ajuste en la dosificación
de los medicamentos.

Los cambios fisiológicos y hormonales que se producen durante el

embarazo pueden alterar la absorción, la transferencia, la excreción y el
metabolismo de cualquier fármaco.

Por otra parte las pacientes no gestantes, que ingieren anticonceptivos

orales, merecen especial atención durante la terapia farmacológica en el ejercicio
clínico de la odontología, por el hecho que pueden producirse interacciones
farmacológicas que ponen en riesgo de embarazo a la persona, situación que si
no es tomada en cuenta, puede ser favorecida por el propio odontólogo.

Seguidamente, se describirán algunos puntos referentes a la

farmacoterapia odontológica durante el embarazo, la lactancia, y cuidados que
se deben tener en pacientes que reciben terapia hormonal anticonceptiva o de
reemplazo.
 Existen estados fisiológicos especiales que no implican un estado
patológico en la vida de la persona; sin embargo, bajo dicha condición, el
organismo reacciona temporalmente de manera distinta ante situaciones como
con su propia biología, el tratamiento médico o dental y la administración de
fármacos (Castellanos, J., Díaz, L., Zárate O, 2002).

Cambios fisiológicos durante el embarazo que influyen en la Farmacocinética

de los Fármacos

Durante el embarazo o gestación hay cambios fisiológicos en varios

sistemas orgánicos que pueden alterar las etapas por las que atraviesa el
fármaco en el organismo materno. Estas etapas son: absorción, distribución,
biotransformación y excreción renal.

Absorción

Puede verse afectada por diferentes factores:

a) Orales

.- pH de la saliva: Durante el embarazo disminuyen los valores de pH,

esto puede afectar la penetración de fármacos administrados por vía sublingual.

.- ph gástrico: en el embarazo hay un aumento del ph gástrico, debido a

una reducción de la secreción gástrica (hasta el 40%) y un aumento de la
secreción de moco (Baños, J., Albaladejo, M. 2002). Como la mayoría de los
fármacos son ácidos o bases débiles, esta variación del pH puede influir en el
grado de ionización de los mismos y por lo tanto en su absorción. La hipoacidez
puede aumentar con el consumo de antiácidos por la embarazada y esto puede
ocasionar interacciones medicamentosas.

.- Motilidad intestinal. El aumento de los niveles de progesterona puede

ser responsable de la disminución de la motilidad intestinal. Esto permite que
las drogas puedan permanecer un mayor tiempo en contacto con la superficie
de absorción, lo que provoca una mayor absorción de las drogas si éstas no
sufren un intenso efecto del primer paso como ocurre con la clorpromacina, el
propranolol, y otras (Montané, L., Fernández, E. 1995).

b) Pulmonares

Gasto cardíaco y flujo sanguíneo: Ambos están aumentados durante la

gestación y por lo tanto la llegada del medicamento a los tejidos también. La
hiperventilación provoca que exista en las embarazadas una mayor velocidad
de transporte a través de la membrana alveolar que en las no embarazadas. Esto
se debe tener en cuenta a la hora de administrar medicamentos por vía
inhalatoria, Ej. Broncodilatadores. (Montané, L., Fernández, E. 1995).

Distribución

Los factores que pueden modificarla durante el embarazo son los

siguientes:

.- Velocidad de perfusión: Determinada principalmente por el gasto

cardíaco, el cual aumenta en aproximadamente el 30 % desde la mitad del
segundo semestre del embarazo hasta el término. De esta manera la llegada del
fármaco a la placenta se ve favorecida y por lo tanto su traspaso al feto.

.- Volumen de distribución: El agua corporal total aumenta de 25 L al

comienzo del embarazo hasta 33 L al término de éste. El líquido extracelular se
incrementa alrededor del 25%. La distribución de drogas en un volumen
fisiológico mayor implica que la administración aguda de una dosis única
probablemente resulte en una menor concentración plasmática de la droga en
las mujeres embarazadas que en las no embarazadas.

.- Unión a proteínas plasmáticas: La mayoría de las drogas se transportan

unidas a la albúmina plasmática. Durante el embarazo la capacidad de
transporte está reducida por la disminución del contenido de proteínas
plasmáticas en aproximadamente 1gr/dl. (Montané y Fernández 1995). El valor
normal de contenido de proteínas plasmáticas es de 6 -8 gr/dl

Biotransformación

Esta depende de:

.- Flujo sanguíneo hepático: A pesar del aumento del gasto cardíaco, el

flujo sanguíneo hepático parece no alterarse durante el embarazo.

.- Grado de extracción hepática: El aumento de los niveles de

progesterona puede influir sobre el metabolismo hepático de drogas ya que ésta
funciona como un inductor del sistema microsomal hepático. Esto pudiera
disminuir las concentraciones plasmáticas de las drogas y consecuentemente
sus efectos en el organismo (Montané y Fernández 1995).

Excreción renal

Puede verse afectada por:

.- Flujo sanguíneo renal y filtrado glomerular: Ambos están aumentados.

En el primer caso el incremento alcanza del 25-50% y en el segundo (filtración
glomerular) del 30-50%. Así, drogas cuya eliminación dependa de su excreción
renal serán eliminadas más rápidamente con la consiguiente disminución de
sus concentraciones plasmáticas y terapéuticas.

.- pH de la orina: Los valores normales de la orina están entre 4,6 y 8.

Durante el embarazo el pH urinario se vuelve más alcalino por lo que existirá
una marcada excreción de medicamentos ácidos (barbitúricos, penicilinas,
sulfonamidas, etc.) y una menor excreción de los medicamentos básicos
(Montané y Fernández 1995), ya que un ácido se encuentra más ionizado o
disociado cuando está en un medio alcalino.

Factores fisicoquímicos que determinan el paso de las drogas a través de la

placenta

La llamada barrera placentaria no existe, de hecho, para los

medicamentos ya que prácticamente la totalidad de ellos la atraviesan por
mecanismo de difusión pasiva (Baños y Albaladejo 2002).

Factores Fisicoquímicos:

.- Liposolubilidad y grado de ionización: solo difunden las moléculas de

carácter lipofílico y que están en un estado no ionizado.

.- Peso molecular: sólo difunden a través de la placenta las moléculas de

bajo peso molecular. Concretamente, las moléculas con un peso molecular
inferior a 600 daltons difunden rápidamente, mientras que las mayores de 1.000
lo hacen de forma lenta y parcial (Rosales, L., Gaviria, J. 2000).

Así los fármacos liposolubles, no ionizados y de bajo peso molecular

atravesarán la placenta más rápidamente que los fármacos polares, ionizados y
de alto peso molecular. No obstante, si se administran el tiempo suficiente, la
mayoría de los fármacos alcanzarán concentraciones similares. Por tanto, lo más
práctico es considerar que el paso de los fármacos al feto es inevitable con
algunas notables excepciones como la heparina, insulina y tubocurarina) las
cuales presentan un elevado peso molecular. (Baños y Albaladejo. 2002).

.- Grado de unión a proteínas plasmáticas: cuanto mayor es el grado de

unión de un fármaco a las proteínas plasmáticas, tanto menor es su difusión
placentaria (Rosales y Gaviria. 2000).

Teratogénia Farmacológica

El término teratogenia deriva del griego téras (monstruo) y puede

definirse como cualquier defecto congénito, ya sea morfológico, bioquímico o
conductual, detectado en el momento del nacimiento o después de éste.
 La teratogenia puede ser consecuencia de la interferencia en el proceso
del desarrollo en cualquier período del embarazo, aunque es mucho más
probable durante el primer trimestre. En la actualidad se acepta que sólo cerca
de una treintena de fármacos pueden ser claramente teratógenos aunque con
distintos riesgos (Baños y Albaladejo, 2002).

Los efectos teratógenos pueden deberse a factores genéticos o

ambientales (fármacos, sustancias químicas, radiaciones, infecciones y
enfermedades de la madre), pero con frecuencia su origen es multifactorial. Se
estima que sobre el 15% de los embarazos diagnosticados terminan en aborto
espontáneo y que del 2 al 4% de los recién nacidos vivos presentan
malformaciones congénitas mayores. La incidencia de efectos teratógenos es
mayor, ya que es frecuente que el aborto espontáneo precoz pase inadvertido y
que algunas alteraciones microscópicas o funcionales no se detecten en el
momento del parto.

De las malformaciones congénitas detectadas, el 20% se atribuyen a

factores genéticos, el 3-5% a aberraciones cromosómicas, el 2-3% a fármacos (ej.,
talidomida), sustancias químicas, radiaciones e infecciones (ej., rubéola), y con
el 65-70% a causas desconocidas (Armijo, J., Benítez, J. 2004).

Antecedentes Históricos

Tres acontecimientos han marcado históricamente el empleo de fármacos

en la mujer gestante. El primero fue la llamada tragedia de la talidomida, el
segundo se conoce como el caso Bendectin y el tercero se refiere al empleo de
los retinoides.

La teratogenia por talidomida fue uno de los hitos de la historia de la

farmacología clínica. Entre los años 1940 y 1950, los niños focomélicos
representaron el amargo despertar para una sociedad que creía que los
fármacos iban a ser una fuente eterna de felicidad. Durante décadas se había
aceptado la existencia de una barrera placentaria que protegía eficazmente al
feto de los agentes extraños. En los años cuarenta esta evidencia comenzó a
ponerse en duda tras el nacimiento de niños malformados de madres que
habían sufrido rubéola durante el embarazo. Conceptualmente, la talidomida
fue un acontecimiento muy importante en medicina: los niños focomélicos
demostraron que los fármacos no estaban desprovistos de toxicidad para el feto.

Bendectin era el nombre comercial de una combinación de doxilamina y

piridoxina que fue ampliamente utilizada en las décadas de 1950 y 1960 para el
tratamiento de las náuseas y los vómitos asociados con el embarazo.

El caso de la isotretinoína (retinoides) es también ejemplar. Desde hacía

tiempo se conocía que este fármaco era teratógeno en animales y su
comercialización se acompaño de la advertencia de que debía evitarse su uso
durante el embarazo.

La ingenuidad de la industria farmacéutica y de los médicos les hizo

creer que este consejo era suficiente. Sin embargo, la isotretinoína, se empleaba
básicamente en el tratamiento del acné grave, una situación clínica muy
frecuente en adolescentes, precisamente una de las poblaciones de mayor riesgo
de embarazos no previstos. En los años siguientes nacieron niños con
embriopatías por retinoides, a pesar de sus repetidas advertencias (Baños y
Albaladejo, 2002).

El número de fármacos de los que se ha demostrado un efecto teratógeno

en el ser humano es relativamente pequeño, (Baños y Albaladejo, 2002; Armijo,
J., Benítez, J. 2004), ellos son los siguientes:

.-Aminopterina: efecto teratógeno: malformaciones del SNC,

craneofaciales y cardíacas. Frecuencia: 10-75%.

.- Andrógenos: efecto teratógeno: virilización del feto femenino.

.- Gestágenos: virilización del feto femenino y feminización del

masculino.

.- Talidomida: efecto teratógeno: acortamiento de las extremidades,

defectos de oídos y de órganos internos. Frecuencia: 20%.

.- Retinoides sistémicos (isotretinoína y etretinato): efecto teratógeno:

defectos del SNC, craneofaciales y cardiovasculares. Frecuencia: 38%.

.- Dietilestilbestrol: efecto teratógeno: carcinoma vaginal y otros defectos

genitourinarios en neonatos masculinos y femeninos.

.- Warfarina: efecto teratógeno: malformaciones del SNC y defectos

esqueléticos, y síndrome de Dandy- Walter. Frecuencia: 16%.

.- Tetraciclinas: efecto teratógeno: coloración y anomalías de los dientes.

Frecuencia: 50%.

.- Alcohol: efecto teratógeno: síndrome fetal alcohólico: retraso mental,

retraso del crecimiento, ocasionalmente en ojos, boca, corazón, riñones y
gónadas. Frecuencia: 10%.

Las consecuencias de los efectos teratógenos de los fármacos dependen

de la fase de desarrollo en la que actúen sobre el feto. Las mayores
deformaciones son usualmente el resultado de exposición a fármacos durante el
periodo crítico de organogénesis (primer trimestre). La exposición a fármacos
durante el segundo y tercer trimestre usualmente afectan las funciones de los
órganos (Rieken, S., Terezhalmy, G. 2006).

En algunos países se clasifica el riesgo de teratogenicidad de los

medicamentos mediante un código de letras (Baños y Albaladejo, 2002).

La clasificación de fármacos que son utilizados en el embarazo propuesta

en la Comunidad Europea agrupa a éstos en cuatro categorías, de la A a la D.
(Gómez, J., Calleja, E. 1999).

La categoría A reúne a los fármacos que han sido probados en mujeres

embarazadas y no han producido efectos nocivos en el curso del embarazo ni en
la salud del neonato. Los fármacos de los cuales no existen suficientes datos en
humanos para evaluar su seguridad de uso durante el embarazo y en la salud
del feto y el neonato se clasifican con la letra B.

La categoría C agrupa a los medicamentos que no aumentan la

incidencia espontánea de defectos congénitos, pero tienen un riesgo potencial
de producir efectos farmacológicos que pueden alterar el curso del embarazo o
lesionar al feto o al recién nacido. Los medicamentos del grupo D producen o se
sospecha que producen defectos congénitos o defectos adversos irreversibles
(Gómez y Calleja, 1999).

La Food and Drug Administration (FDA) ha elaborado un resumen de

riesgo fetal, dividiendo los fármacos en cinco categorías (Hedstrom y Martens,
1993 citados por Gómez y Calleja, 1999). Los fármacos sin riesgo fetal y con
seguridad comprobada de uso durante el embarazo se clasifican como A.

Aquellos en los que el riesgo fetal no se ha demostrado en animales o

seres humanos se clasifican como B.

Se clasifican como C cuando el riesgo fetal es desconocido en seres

humanos, y como D cuando hay evidencia de riesgo fetal, y puede ser necesario
utilizar este fármaco evaluando el riesgo/beneficio.

La quinta categoría se clasifica como X, cuando hay riesgo fetal

comprobado, por lo que su uso está contraindicado en el embarazo (Gómez y
Calleja, 1999).

Toma de Radiografías en Mujeres Embarazadas

La toma de radiografías debe realizarse con cautela, sobre todo en el

primer trimestre, periodo en el cual los órganos del feto están en plena
formación, y por tanto, son más sensibles a los daños que causan las
radiaciones, sin embargo si el empleo de rayos X es indispensable, se deben
tomar el menor número de radiografías posibles.
 Las tomas recomendadas son las panorámicas, ya que el
ortopantomógrafo concentra menor radiación por área que otros aparatos y la
radiografía proporciona gran información de los tejidos duros orales,
incluyendo los dientes. Para mayor definición se pueden emplear
interproximales o periapicales seleccionadas, protegiendo siempre a la madre
con un chaleco de plomo, en particular en el área ventral.

Es importante destacar que debe valorarse la necesidad y el verdadero

beneficio que se puede obtener al tomar radiografías bucales durante el
embarazo; sin embargo, mientras se lleven a cabo las medidas de seguridad no
existe contraindicación en su empleo durante la gestación, en particular
después del segundo trimestre (Castellanos y otros, 2002).

Principios de la Administración de Fármacos durante el Embarazo

En ausencia de enfermedad, la mujer embarazada no debería recibir

ningún fármaco, con la excepción de suplementos de hierro y de ácido fólico si
se consideran necesarios. Sin embargo, es frecuente que la gestante presente
alguna enfermedad o trastorno suficientemente intenso para precisar la
administración de medicamentos.

En esta situación el médico u odontólogo debe decidir, tras una

valoración cuidadosa del índice entre beneficio y riesgo, si el tratamiento
farmacológico está aconsejado. Una vez éste se ha decidido, debe administrarse
el fármaco más seguro que sea eficaz a la dosis más baja y durante el mínimo
tiempo posible que sea compatible con la eficacia.

Algunas recomendaciones pueden ayudar a prescribir un medicamento

con más eficacia durante el embarazo (Baños y Albaladejo, 2002), estas son:

.- Considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad fértil (de

15 a 35 años).

.- Prescribir sólo medicamentos necesarios.

.- Combatir la automedicación.

.- Desconfiar de la inocuidad de cualquier fármaco.

.- Valorar el índice de beneficio y riesgo.

.- Escoger los mejor conocidos y más seguros.

.- Evitar el uso de fármacos recién comercializados.

 .- Utilizar la menor dosis eficaz.

.- Considerar los cambios farmacocinéticas que aparecen durante el

embarazo y tras el parto.

.- Asumir que las características farmacocinéticas y farmacodinámicas del

feto no tienen por qué coincidir con el de la madre.

Fármacos que se consideran de elección en la Paciente Embarazada

a) Anestésicos locales:

No existen casos documentados de efectos adversos asociados a los

anestésicos locales durante el embarazo cuando se utilizan en dosis adecuadas
(Gómez y Verdin, 1994 citados por Gómez y Calleja, 1999). Han sido utilizados
la bupivacaína, la lidocaína y la mepivacaína.

Entre los anestésicos con enlace amida, la bupivacaína tiene el menor

nivel plasmático en la sangre fetal por su gran unión a las proteínas plasmáticas
de la sangre materna, lo que da por resultado que el hígado fetal realice un
mínimo de trabajo en metabolizar este agente. Sin embargo, la lidocaína es
probablemente el anestésico más utilizado en la mujer embarazada que requiere
tratamiento dental (Gómez y Calleja, 1999).

Según Castellanos y otros (2002), debe evitarse en la mujer embarazada o

en lactancia la prilocaína (grandes dosis) ya que pueden producir hipoxia
tanto en la madre como en el feto.

b) Analgésicos

El paracetamol o acetaminofen ha sido utilizado ampliamente durante

todas las etapas del embarazo para aliviar el dolor y disminuir la temperatura
en caso de fiebre. A dosis terapéuticas y por corto tiempo es inocuo. Aunque
este fármaco atraviesa la placenta, los conocimientos actuales sugieren que las
malformaciones congénitas de productos de madres que han consumido el
fármaco durante el embarazo no se deben al acetaminofeno. No obstante, la
administración de dosis elevadas a mujeres gestantes puede dar lugar a
alteraciones renales fetales similares a las observadas en el adulto (Gómez y
Calleja, 1999).

La información del uso de la aspirina durante el embarazo es

controvertida. Varios estudios reportan que no hay un aumento en la incidencia
de malformaciones congénitas por el uso de los salicilatos durante el embarazo,
mientras que otros reportes han asociado a la aspirina con la incidencia de
fisuras bucales y otros defectos. Han sido asociadas al uso de la aspirina:
muerte intrauterina, retardo del crecimiento e hipertensión pulmonar. El
mecanismo propuesto para explicar estos hallazgos esta relacionado con el
mecanismo de acción de la aspirina y sus congéneres: la inhibición de la síntesis
de prostaglandinas (Gómez y Calleja, 1999).

El uso de AINES (p.ej ibuprofeno) ha producido en investigaciones

retraso del parto, y cierre prematuro del conducto arterioso e hipertensión
pulmonar en el feto, por lo que su uso debe evitarse en la paciente embarazada
o en la lactancia (Castellanos y otros, 2002).

c) Ansiolíticos

El uso de benzodiazepinas durante el embarazo debería ser evitado, al

menos en tratamientos crónicos, debido a las dudas acerca de su potencial
teratógeno, depresión respiratoria, atonía muscular e incluso un síndrome de
abstinencia neonatal. Su empleo como inductor de anestesia en operaciones
cesáreas, puede provocar depresión del sistema nervioso central fetal (Rosales y
Gaviria, 2000).

Con la administración de diazepam, se han descrito casos aislados de

labio leporino, fisura del paladar, cardiopatías, estenosis pilórica, y
malformaciones en las extremidades (Rosales y Gaviria, 2000).

d) Antibióticos

Según la FDA actualmente no hay antibióticos de categoría A (seguros);

la mayor parte entra en las categorías B y C. Los fármacos de la categoría B
(amoxicilina, ampicilina, oxacilina, cefadroxilo, cefalexina, clindamicina,
eritromicina) se creen relativamente seguros durante el embarazo y de ser
posible debe escogerse un antibiótico de esta categoría (Gómez y Calleja, 1999).

Las penicilinas son los antimicrobianos que se han usado durante más
tiempo en mujeres embarazadas sin que se haya podido demostrar correlación
positiva con anomalías congénitas, aunque no se disponen de estudios bien
controlados para considerarlas absolutamente seguras. Un riesgo reconocido de
su uso es la reacción de hipersensibilidad (Calleja, E., Gómez, J., García, A.
2002).

En infecciones leves y moderadas es de elección la amoxicilina, la cual

tiene mejores propiedades farmacocinéticas, su absorción no es interferida por
los alimentos, posee un excelente efecto posantibiótico (Calleja y otros, 2002).

En la familia de las cefalosporinas existen de primera a tercera

generación y todas se consideran fármacos de categoría B. En general son bien
toleradas por las embarazadas. No hay informes de defectos al nacimiento
producidos por una cefalosporina. Algunos estudios han demostrado
infertilidad en animales expuestos en etapas tempranas de la vida a las
cefalosporinas que contienen una porción metiltetratiazol; sin embargo, este
efecto no se ha demostrado en seres humanos (Manson y col. 1987 citados por
Gómez y Calleja, 1999). Son cefalosporinas con metiltetratiazol: cefoperazona,
cefotetán, moxolactam y cefamandol.

Calleja y otros, (2002) manifiestan que tanto las penicilinas como las
cefalosporinas son secretadas por la leche materna en cantidades
insignificantes, por lo que también pueden usarse durante la lactancia.

Durante muchos años la eritromicina fue considerada la elección cuando

el paciente es alérgico a la penicilina, en la actualidad debido a que los
anaerobios asociados a las infecciones dentoalveolares son resistentes, ya no se
recomienda este antibiótico.

La azitromicina y la claritromicina son macrólidos de nueva generación

con mejores características farmacocinéticas que la eritromicina, mejor actividad
contra anaerobios y mucha menor irritación gástrica. La claritromicina ha
probado ser eficaz en el tratamiento de algunas infecciones odontogénicas
(Calleja y otros, 2002).

La clindamicina es considerada un fármaco perteneciente a la categoría B

de la FDA. Es un derivado clorado de la lincomicina, que por su actividad
bacteriostática y su eficacia clínica, se le considera una opción adecuada para
los pacientes alérgicos a la penicilina (Calleja y otros, 2002).

El metronidazol es prohibido durante el primer trimestre del embarazo

debido a su potencial mutágeno y carcinogenético. Aunque no hay datos que
soporten la hipótesis de que la exposición en humanos esté asociado con el
cáncer, ni el riesgo teratógeno (Calleja y otros, 2002).

Las tetraciclinas están contraindicadas, ya que pueden ser hepatotóxicas

para la madre y teratógenas para el feto, pueden producir pigmentación de los
dientes y trastornar la odontogénesis y el desarrollo óseo (Calleja y otros, 2002).

Prevalencia de la Enfermedad Bucal en Pacientes Embarazadas

Gingivitis del embarazo: la complicación bucal más común en la mujer

embarazada es generalmente inflamación gingival. La gingivitis del embarazo
afecta del 25% al 100% a las pacientes embarazadas y típicamente ocurre
durante el segundo al octavo mes de embarazo.

Frecuentemente se afecta la encía marginal anterior y la papila

interdental, se manifiesta principalmente por edema, perdida del puntillado,
color rojo intenso y tendencia al sangrado. Menos frecuente, se puede notar,
pérdida de unión y aumento del sondaje. Los cambios inflamatorios aparecen
en respuesta a la pobre higiene bucal relacionada a la acumulación de placa
exacerbada por el aumento de estrógeno, progesterona, y síntesis de
prostaglandina. Estos agentes bioactivos alteran la vascularidad gingival,
afectando desfavorablemente la función inmunitaria mediada por células,
inhibiendo la síntesis de colágeno y modificando la flora microbiana
subgingival (Rieken, S., Terezhalmy, G. 2006).

Epulis (granuloma gravidarum): tumores en el embarazo son notados en

un 9.6% de las pacientes embarazadas, y son clínicamente similares a los
granulomas piógenos. Ellos aparecen más frecuentemente durante el segundo
trimestre. Estas lesiones de crecimiento rápido se presentan típicamente en el
área anterior del maxilar. Después del parto, muchas de estas lesiones remiten,
pero el tejido blando en el área afectada amerita revisión (Rieken y Terezhalmy,
2006).

Movilidad dental: ocasionalmente se observa movilidad dental,

resultante de cambios inflamatorios en la encía, cambios minerales en la lamina
dura, y disturbios en el ligamento periodontal (Rieken y Terezhalmy, 2006).

Caries dental: la impresión clínica de la actividad creciente de caries se

puede relacionar con un período extendido de negligencia bucal en conjunto
con los cambios dietéticos tales como un aumento en la frecuencia y cantidad de
alimento que contienen carbohidratos.

Otro factor contribuyente puede ser la desmineralización secundaria al

vomito asociado a náuseas matutinas.

En adición, un investigador encontró en su estudio que cerca del 44% de

las pacientes embarazadas experimentan xerostomía persistente atribuida a los
cambios hormonales (Rieken y Terezhalmy, 2006).

Importancia de la excreción de drogas a través de la leche materna

Un alto porcentaje de madres dan de mamar a sus hijos en los primeros

meses de vida. Esta lactancia natural aporta un beneficio afectivo, nutritivo e
inmunitario. La mayor parte de los fármacos administrados a la madre, pueden
pasar, en mayor o menor proporción, a la leche y, a través de ella, al lactante
(Armijo y Benítez, 2004).

Baños y Albaladejo, (2002), manifiestan que como principio debe

asumirse que los fármacos administrados a la madre pasarán al niño a través de
la leche. La proporción en que ello ocurra y las consecuencias para el lactante
son muy variables y dependen de factores de la madre y del lactante.

Durante la lactancia deben evitarse fármacos que son eliminados por la

leche, por los efectos nocivos que pudiera tener sobre el niño, sin embargo se
calcula que sólo se excreta por leche materna entre el 1 y 2% de la dosis de
medicamentos empleados `por la madre (Castellanos y otros, 2002).

Factores que influyen en la excreción de drogas a través de la leche materna

Factores de la madre:

a) Concentración materna:

Hay fármacos cuyos niveles disminuyen durante el embarazo, por lo que

es posible que se hayan aumentado sus dosis; si estas dosis no se reducen tras el
parto puede haber concentraciones maternas excesivas (Armijo y Benítez, 2004).

b) Paso a la leche materna:

La relación entre las concentraciones del fármaco en la leche materna y

en el plasma se conoce como razón leche/plasma (Baños y Albaladejo, 2002).

La concentración alta o la persistencia del medicamento en el plasma

aumentan su paso hacia la leche. Si la concentración es baja, es posible se
produzca "difusión retrógrada" a partir de la glándula mamaria, lo que
disminuye de manera considerable, la concentración de fármacos en la leche.

El paso a la leche materna se produce principalmente por difusión

pasiva, siendo ésta mayor cuanto mayor sea su liposolubilidad y menor su
grado de ionización y unión a proteínas plasmáticas. Como la leche es
ligeramente más ácida que el plasma, los fármacos ácidos tendrán
concentraciones menores, los neutros similares, y los básicos más altas en la
leche que en el plasma.

La concentración de la leche depende también de la unión del fármaco a

las proteínas y los lípidos de la leche. La concentración total de proteínas y la
concentración de albúmina es más baja, por lo que los fármacos que se unen de
forma importante a esta proteína alcanzarán concentraciones más bajas en la
leche que en el plasma. Por el contrario, la concentración de proteínas de las
proteínas especificas de la leche (caseína, lactalbúmina, y lactoglobulina) es
particularmente alta en el calostro de los primeros días, disminuyendo
rápidamente en 2 semanas, por lo que los fármacos que se unan a estas
proteínas alcanzarán concentraciones más altas en ese período (Armijo y
Benítez, 2004).
 Factores del lactante:

a) Acceso al lactante:

La cantidad de fármaco que accede al neonato depende del volumen de

leche que se segrega y que se ingiere, y de la biodisponibilidad del fármaco por
vía oral del lactante (Armijo y Benítez, 2004).

b) Características farmacocinéticas del lactante:

La mayoría de los fármacos alcanzan concentraciones en la leche

notablemente inferiores a las del plasma de la madre y el porcentaje de la dosis
materna que recibe el neonato suele ser inferior al 2%. No obstante, la
inmadurez del recién nacido en sus primeras etapas de vida determina que la
excreción renal o metabólica de los fármacos esté muy reducida, por lo que
puede producirse una acumulación mayor que en la madre y alcanzar niveles
tóxicos (Armijo y Benítez, 2004).

c) Toxicidad especifica:

Hay que tener en cuenta la toxicidad del fármaco, ya que cuando su

índice terapéutico es pequeño, bastan concentraciones relativamente bajas para
provocar toxicidad (Armijo y Benítez, 2004).

Fármacos que se consideran de elección durante la Lactancia

Normas generales para la prescripción de fármacos en la mujer que

amamanta (http://www.sitiomedico.com.uy/artnac/2002/06/32.htm):

• Indicar sólo lo absolutamente necesario.

• Restringir aún más la prescripción en las primeras semanas de

lactancia.

• Informar sobre los peligros de la automedicación.

• Elegir drogas que no pasen o lo hagan escasamente a la leche materna.

• Administración tópica o inhalatoria de preferencia.

• Dar el pecho cuando se supone que la concentración de la droga es más

baja.
• Administrar el medicamento precisamente antes que el niño comience
su período de sueño más largo.
 • Sustituir alguna lactada por suplemento en los períodos de mayor
concentración de la droga.

• Sustitución transitoria de la lactancia en casos de tratamientos cortos.

• Siempre vigilar al lactante para despistar posibles efectos adversos.

Cuando la medicación de la madre es necesaria Armijo y Benítez (2004),

describen que pueden plantearse tres situaciones:

1. Pacientes tratadas crónicamente con una medicación eficaz que van a

iniciar la lactancia: debe plantearse si hay otra medicación de igual eficacia,
pero con menor riesgo para el niño, y si no es así, debe valorarse si el riesgo es
menor que el beneficio de la lactancia.

2. Paciente en las que se va a iniciar un tratamiento durante la lactancia: a

igualdad de eficacia se debe elegir el tratamiento mas seguro para el niño. Si no
lo hay y es un tratamiento de corta duración, debe plantearse la interrupción de
la lactancia durante este periodo, y si es de larga duración, hay que interrumpir
la lactancia.

3. Aparición de un cuadro de toxicidad en el lactante atribuible a la

medicación tomada por la madre: debe plantearse si hay otra medicación
igualmente eficaz con menor riesgo para el niño y si no la hay, debe
interrumpirse la lactancia.

En general, pueden considerarse fármacos seguros aquellos que se

administran por vía oral o tópica y no se absorben, los que se absorben, y no
pasan a la leche o lo hacen en cantidades mínimas, y los que se absorben, pero
cuya amplia utilización no se ha acompañado con efectos indeseables (Baños y
Albaladejo, 2002).

Fármacos que pueden usarse durante la Lactancia

Anestésicos Locales:

.- Lidocaína.
.- Bupivacaina (Armijo y Benítez, 2004).

Analgésicos:

.- Paracetamol.
.- Ibuprofeno.
.- Flurbiprofeno.
.- Ketorolaco.
 .- Diclofenac (Baños y Albaladejo, 2002; Armijo y Benítez 2004).

Ansiolíticos:

.- Benzodiazepinas: pero en tratamientos cortos (Armijo y Benítez 2004).

Antibióticos:

.- Penicilinas.
.- Cefalosporinas.
.- Aminoglucósidos.
.- Macrólidos (Baños y Albaladejo, 2002).

Consideraciones de la farmacoterapia odontológica en pacientes que reciben

terapia hormonal anticonceptiva

El uso de anticonceptivos orales no representa un trastorno o alteración

que limite el ejercicio clínico de la odontología en las pacientes que los reciben;
sin embargo, merece un apartado especial por el hecho que pueden producirse
interacciones farmacológicas que ponen en riesgo de embarazo a la persona,
situación que si no es tomada en cuenta, puede ser favorecida por el propio
odontólogo.

Los anticonceptivos orales interaccionan con diversos medicamentos,

como son antibióticos, benzodiacepinas, antihistamínicos y antiácidos, algunos
de ellos, de uso común en la consulta dental, como son los antimicrobianos. De
la pérdida de la eficacia de estos fármacos pueden presentarse embarazos no
deseados, por lo que el odontólogo debe advertirle a la paciente sobre la
necesidad de implementar algún otro método anticoncepción cuando le sea
prescrito un esquema de antibióticos o de ansiolíticos.

Son varios los mecanismos por medio de los cuales puede disminuirse la
eficacia de la píldora anticonceptiva:

.- El empleo de antibióticos como ampicilina, amoxicilina, cefalexina,

eritrosina, metronidazol, sulfonamidas o tetraciclinas pueden alterar la flora
bacteriana intestinal. Al alterarse la flora intestinal, no se reabsorbe la fracción
hormonal que llega al intestino junto con la bilis, disminuyendo la
concentración de estrógenos plasmáticos.

.- Fármacos como la rifampicina, antihistamínicos, carbamacepina,

fenitoína o benzodiacepina inducen la producción de enzimas microsomales
hepáticas, que favorecen un rápido metabolismo de los compuestos
hormonales, disminuyendo la eficacia de los mismos y poniendo en riesgos de
embarazo a la paciente que los consume.
 .- Otro mecanismo de acción de interacción farmacológica es la
competencia por la unión a proteínas transportadoras en el plasma,
desplazando de ellas a los anticonceptivos (Castellanos y otros, 2002).
 CONCLUSIONES

.- El empleo de fármacos durante el embarazo plantea dos tipos de

problemas fundamentalmente: por una parte, los medicamentos pueden
alcanzar al feto y originar en él efectos indeseables. Cuando el fármaco es
administrado durante el periodo inicial del embarazo pueden producirse
malformaciones, mientras que en el último trimestre, o poco antes del parto,
pueden ocasionar alteraciones que comprometan al neonato. Por otro lado, la
farmacocinética de algunas sustancias puede modificarse durante el embarazo
y en consecuencia, las dosis necesarias para un correcto tratamiento cambian
según evoluciona la gestación.

.- La mayor parte de los fármacos presenta excreción en la leche cuando

éstos son administrados a la madre; sin embargo, su presencia en la leche
materna no constituye una contraindicación para su utilización. Esto sólo debe
plantearse en aquellos casos en los que el fármaco utilizado presenta toxicidad
sobre el lactante y es excretado en la leche a concentraciones suficientes para
producir la ingestión, por parte del niño, de una dosis importante. Los factores
que condicionan el paso del fármaco a la leche materna son múltiples y, en su
mayor parte, no controlables. En general, la actitud ideal cuando es necesaria la
administración de un fármaco con efectos tóxicos evidentes sobre el lactante, es
la valoración individualizada de los riesgos y beneficios y, si es necesario,
suspender la lactancia natural.

.- Los anticonceptivos orales interaccionan con diversos medicamentos

de uso común en la consulta odontológica, lo que trae como consecuencia la
disminución en la eficacia de la píldora anticonceptiva. De la pérdida de la
eficacia de estos fármacos pueden presentarse embarazos no deseados, por lo
que el odontólogo debe advertirle a la paciente sobre la necesidad de
implementar algún otro método anticoncepción cuando le sea prescrito un
esquema de antibióticos o de ansiolíticos propensos a la interacción

(*) Farmacocinéticas: Estudio de la absorción, distribución, transformación y eliminación de

un medicamento en un organismo.
 LISTA DE REFERENCIAS

Armijo, J., Benítez, J. (2004). Farmacología Humana. 4ta Edición. Masson.

Barcelona España.

Baños Joseph, Albaladejo Magí (2002). Principios de Farmacología Clínica.

Masson. Barcelona-España.

Castellanos José, Díaz Laura, Zárate Oscar (2002). Medicina en Odontología.

Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. 2da Edición, Editorial el
Manual Moderno. México

Calleja Elsa, Gómez, José, García Ana (2002). Utilización de antibióticos en las
infecciones odontogénicas en la mujer embarazada. Revista de la Sociedad
Dental Mexicana. Vol. LIX, Nº 3, pp. 94 – 99.

Gómez José, Calleja Elsa (1999). Manejo Farmacológico de la paciente embarazada en

la práctica odontológica. Revista de la Asociación Dental Mexicana. Vol. LVI, Nº
4, pp. 158 – 162.

Montane Jaime, Lázara Karelia y Fernández-Vallin Cárdenas, Eulalia (1995)

Alteraciones farmacocinéticas durante el embarazo. Rev Cubana Invest Bioméd,
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Rieken Susan, Terezhalmy Geza (2006). The pregnant and breast-feeding patient.
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Rosales Lilia, Gaviria Jorge (2000). Manual de Medicamentos en el Embarazo.

Editado por el consejo de Estudios de Post-Grado de la Universidad de los
Andes. Edigrafica. Mérida.

http://www.sitiomedico.com.uy/artnac/2002/06/32.htm