HIPOTIROIDISMO CONGENITO

Clasificación de las causas de hipotiroidismo congénito

1) esporádicas o familiares
2) bociógenas o no bociógenas

ETIOLOGÍAS

1) DISGENESIA TIROIDEA (Malformaciones congénitas)

- 90 % de los hipotiroidismos del lactante: 1 / 2.000 - 4.000
1/3 = aplasia
2/3 = tejido tiroideo rudimentario ectópico (lingual, sublingual, subhioideo)
- Sin síntomas al nacer
- T4 baja con TSH elevada
- Mec. patogénico: Ac citotóxicos y bloqueadores del crecimiento tiroideo?

2) DEFECTO EN LA SÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS:

- 1/ 30.000 - 50.000 recién nacidos
- Con bocio
- Defectos autosómicos recesivos
- Defecto del transporte de yoduros: captación en el centellograma es bajo
- Defectos de la peroxidasa tiroidea: es el más frecuente de los defectos de la síntesis de T4
- Defectos en la síntesis de tiroglobulina
- Defectos de la desyodación: pérdida urinaria de tirosinas no desyodadas

3) DEFICIT DE TSH
- 1 / 30.000 - 50.000 recién nacidos
- La causa más frecuente es el déficit de TRH
- Solamente 30% son identificados en el screening neonatal
- La mayoría tienen déficits hipofisarios o hipotalámicos múltiples.

4) ANTICUERPOS MATERNOS BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE TSH

- 1 / 50.000 recién nacidos
- A.F.: Madre con tiroiditis autoinmune. Hermanos con hipotiroidismo recidivante transitorio
- Ac maternos pasan al feto y bloquean receptores de TSH: Puede no encontrarse tejido tiroideo en
gammagrafía (como si fuera agenesia tiroidea)
- Transitorio: remite en aprox. 3 meses

5) MEDICAMENTOS:
- Radioyodo durante el embarazo
- Yoduros en exceso o fármacos antitiroideos o amiodarona durante el embarazo.
- Antisépticos yodados en el RN

6) FALTA DE RESPUESTA A LA HORMONA TIROIDEA

- Presentan resistencia a los efectos de la T4 y T3 endógena
- T4 y T3 elevados; TSH normales o altas (no acorde a niveles de T4 y T3)
MANIFESTACIONES CLINICAS:
- Niñas 2 / 1
 - Peso y talla al nacer normales. Perímetro craneano algo aumentado por mixedema del cerebro

- Duración prolongada de ictericia fisiológica

- Inactividad, falta de interés, somnolencia, “lloran poco”.

- Dificultades en alimentación, poco apetito, crisis de asfixia o atragantamiento al tomar el pecho.

- Dificultades respiratorias, apneas, por tamaño de la lengua

- Hipotermias. Piel fría y con manchas.

- Estreñimiento rebelde

- Abdomen voluminoso, hernia umbilical

- Edema de los genitales y los miembros

- Pulso lento, soplos, cardiomegalia, derrame pericárdico asintomático

- Anemia refractaria al tto. con hierro

- Retraso del desarrollo. Crecimiento escaso

A los 3 - 6 meses de edad el cuadro clínico está completo

- Extremidades cortas

- Cabeza normal o grande con fontanelas anterior y posterior muy abiertas (solo 3% de RN normales)

- Ojos muy separados con puente de nariz deprimido

- Comisuras palpebrales estrechas con párpados edematizados

- Boca abierta con lengua gruesa y ancha

- Retraso en la dentición

- Cuello corto y grueso, con depósitos de grasa supraclaviculares

- Manos anchas con dedos cortos

- Piel seca, descamante, con poca sudoración, amarillenta (carotenemia)

- Mixedema evidente en párpados, dorso de manos y genitales externos

- Cuero cabelludo engrosado, cabello áspero, frágil y escaso, de implantación más baja en la frente.

- Hipotonía muscular (puede haber pseudohipertrofia)

- Voz ronca, no aprenden a hablar

- Desarrollo sexual tardío o inexistente

DATOS DE LABORATORIO

1) Detección selectiva del hipotiroidismo en recién nacidos

A) T4 (+ TSH si la T4 es baja)
- identifica:
- hipotiroidismo primario
 - algunos hipotiroidismos hipofisarios o hipotalámicos
- hipertiroxinemia
- déficit de TBG (globulina transportadora de tiroxina) = no tienen hipotiroidismo
- no identifica:
- hipotiroidismos primarios compensados (T4 normal con TSH alta)

B) TSH
- identifica:
- hipotiroidismo primarios, incluso los compensados (T4 normal con TSH alta)
- no identifica:
- hipotiroidismo hipotafisario o hipotalámico
- hipertiroxinemia
- déficit de TBG
(Al nacer hay una liberación brusca de TSH hasta 70 uU/ml que en las primeras 24 horas desciende
rápidamente. En el hipotiroidismo primario las cifras de TSH a menudo son mayores a 100 uU/ml)

2) Retraso en el desarrollo óseo (Rx con edad ósea):

- Al nacer: 60% tienen ausencia de epífisis femorales distales que normalmente ya existen al nacer
=> carencia relativa de hormona tiroidea intrauterina.
- Si no se tratan:
- aumenta la disparidad entre edad ósea y cronológica
- epífisis tienen múltiples focos de osificación: disgenesia epifisaria

3) Otras alteraciones radiológicas:

- Deformidad en “pico de loro” de vértebras D12, L1 o L2.
- Rx cráneo:
- fontanelas grandes con suturas amplias, con huesos entre las suturas (wormianos)
- silla turca grande y redonda (puede haber erosión y adelgazamiento)
- retraso en la formación y erupción de los dientes
- Rx Tx: cardiomegalia y derrame pericárdico

4) Centellograma tiroideo con 125-I (este estudio no debe demorar el inicio del tto.)
- tiroides ectópico => disgenesia tiroidea => tratamiento con T4 durante toda la vida
- si no hay tejido tiroideo:
- ¿aplasia de la tiroides?
- ¿hipotiroidismo transitorio por Ac maternos bloqueadores de los receptores de TSH?

5) ECG: bajo voltaje => mala función del VI y derrame pericárdico

3. PRONOSTICO: si los recién nacidos no se tratan se convierten en enanos mentalmente retrasados

4. TRATAMIENTO:
- L-tiroxina sódica v/o:
RN: 10 - 15 ug/kg/día (50 ug/24 horas)
Niños: 4 ug/kg/día
Adultos: 2 ug/kg/día
- En los que presentaron un centellograma sin captación de 125-I:
- a los 3 años, suspender T4 3-4 semanas para descartar hipotiroidismo transitorio.
HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO:

ETIOLOGÍAS.

1) TIROIDITIS LINFOCITARIA (DE HASHIMOTO, AUTOINMUNE)

- Es la causa más frecuente de enf. tiroidea en niños y adolescentes y de hipotiroidismo adquirido

- Incidencia puede alcanzar al 1% de los niños en edad escolar

 - Etiología:
- Enf. autoinmune específica de órgano con infiltración linfocitaria del tiroides
- Ac. anti-peroxidas tiroidea (ex-Ac anti-microsomales): estimulan células NK
- HLA asociados: HLA-DR4 y HLA-DR5

- Manifestaciones clínicas:
- Niñas: 4 -7 / 1 (más frecuente en escolares y adolescentes)
- Bocio
- La mayoría son eutiroideos
- En los hipotiroideos:
- Retraso del crecimiento (disminución de la velocidad de crecimiento)
- alteraciones mixedematosas de la piel
- estreñimiento
- intolerancia al frío
- somnolencia
- pubertad precoz
- Asociación con:
- presentación familiar
- enf. de Graves
- 10% de enf. poliglandular autoinmune tipo I
(hipoparatiroidismo + Addison + candidiasis mucocutánea)
- enf. poliglandular autoinmune tipo II o sindrome de Schmidt
(Addison + Diabetes mellitus + Tiroiditis)

- Datos de laboratorio
- Dosificación de hormonas tiroideas
- Centellograma con distribución irregular y dispersa
- Auto-anticuerpos:
- Ac anti-peroxidasa tiroidea (la mayoría)
- Ac anti-tiroglobulina (50%)
- Edad ósea muy retrasada

OTRAS CAUSAS DE TIROIDITIS:

- Rara en tuberculosis, sarcoidosis, parotiditis, enf. por arañazo de gato

- Tiroiditis supurativa aguda (anaerobios)

- Tiroiditis subaguda no supurativa (enf. de de-Quervain): viral?

2) IATROGENICO:

a) POR MEDICAMENTOS: propiltiouracilo, metimazol, yoduros, litio, amiodarona

b) POST-RESECCIÓN QUIRÚRGICA
- Tiroidectomía subtotal para tratar hipertiroidismo o cáncer de tiroides
- Extirpación de tiroides ectópico que puede simular un quiste del conducto tirogloso

c) RADIOTERAPIA:
- Radioyodo
- Irradiación como parte de neoplasia (Hodgkin) o pre-trasplante de M.O.
3) Enf. sistémicas
- Cistinosis nefropática (depósito intralisosómico de cistina en los tejidos)
- Infiltración histiocística en Histiocitosis de CL

BOCIO

1. BOCIO CONGENITO:

- suele ser esporádico

- Causas:
- fármacos antitiroideos o yoduros administrados durante el embarazo
- lactantes con hipertiroidismo hijos de madres con enf. de Graves
- defecto en la síntesis de hormonas tiroideas
- bocio endémico por carencia de yodo

2) BOCIO ENDEMICO Y CRETINISMO

- Déficit dietético de yodo

- Cretinismo endémico: 2 sindromes:

- S. Neurológico: (por déficit de yodo e hipotiroxinemia durante el embarazo)

- retraso mental
- sordomudez
- trastornos de la marcha
- signos extrapiramidales: clonus
- con bocio
- eutiroideos, con desarrollo puberal y de la talla normal

- S. Mixedematoso (¿patogenia?)
- retraso mental
- sordomudez
- alteraciones neurológicas
- sin bocio
- hipotiroideos (T4 baja y TSH alta)
- con retraso del crecimiento y del desarrollo sexual
- mixedema