Professional Documents
Culture Documents
Grupo de trabalho:
Carla Ferreira carla.m.c.ferreira@gmail.com Braga
Fernando Pita pita.f@clix.pt Almada
Ivone Ferreira ivoneferreira@iol.pt Viana do Castelo
Miguel Rodrigues mig.rodrigues@netcabo.pt Setúbal
Vítor Tedim Cruz vtedimcruz@iol.pt Stª Maria da Feira
1
Factores de risco para Acidentes Vasculares Cerebrais
1. Introdução
1.1 Definições:
Factor de risco
Risco é a probabilidade de um evento ocorrer.1 Em epidemiologia, é habitualmente
usado para designar a probabilidade de um resultado (outcome) na sequência de uma
exposição.1 Termos como factor de risco, factor de risco modificável, indicador de risco,
determinante de doença e marcador de risco, são utilizados de forma intermutável e com
definições pouco precisas. A definição mais comum de factor de risco, constante no
Dicionário de Epidemiologia, é a seguinte:1
Na presente revisão o termo factor de risco será usado na forma mais alargada, evitando
controvérsias por vezes irresolúveis sobre os diferentes significados do termo.
2
O risco pode traduzir de forma quantitativa diferentes medidas de associação:2,3
- Risco absoluto: probabilidade de ocorrência de um evento numa população. É igual à
incidência de uma doença, ou seja, a taxa à qual os indivíduos sem uma doença
desenvolvem essa doença num determinado período de tempo, calculado como: número
de novos casos duma doença num período de tempo / população em risco de
desenvolver essa doença num período de tempo.
Diversos níveis de prevenção de doença têm sido apresentados, sendo que o “Center for
Disease Control and Prevention” recentemente propôs um esquema de classificação em
3 níveis, para a prevenção e controlo de doença coronária e vascular cerebral:6
3
- Promoção de saúde: estratégias desenhadas para uma população inteira,
independentemente do seu estado de saúde ou dos seus factores de risco. O objectivo é
prevenir o desenvolvimento de factores de risco e reduzir os níveis médios de risco da
população.
4
A mortalidade para um primeiro AVC foi de 16,9% aos 28 dias, subindo para 30,1% ao
fim de 12 meses.10
No estudo realizado no Norte de Portugal a incidência dos Acidentes Isquémicos
Transitórios (AIT) foi de 67 casos por 100.000 habitantes nas zonas rurais e 40 casos
por 100.000 habitantes nas zonas urbanas, após ajustamento para idade e sexo para a
população padrão Europeia12. No mesmo estudo, a taxa de ocorrência de AVC após AIT
foi de 12,8% aos 7 dias para o total da população estudada e de 20,6% ao fim de 4
meses.
Entre 60 a 80% dos AVC isquémicos (tabela 1) podem ser atribuídos a um número
relativamente limitado de FRV:
Na doença ateromatosa – hipertensão arterial (HTA), hipercolesterolémia,
tabagismo, estenose carotídea e diabetes mellitus (DM).
No embolismo cardíaco – fibrilhação auricular (FA) e valvulopatia.
Para todos estes factores de risco foi demonstrada uma associação forte e causal com o
AVC, são biologicamente plausíveis, consistentes entre os estudos e independentes de
outros factores.13
5
Entrando em linha de conta com a hipercolesterolémia e a estenose carotídea elevaria
para 80% a atribuição do AVC isquémico a estes nove FRV.13
6
d) Não há uma dicotomia estanque tipo “este valor não faz mal, este valor mais
uma décima é um risco”. Existe sim um contínuo de risco. Uma pequena
redução dos níveis médios de TA ou Colesterol na população, pode acarretar um
enorme ganho na diminuição de incidência do AVC e isso poderá ser feito
progressivamente com simples medidas dietéticas e de manutenção de
actividade física básica, como andar.
Referências:
1. Last JM. A dictionary of epidemiology. New York, Oxford University Press 2001.
2. Everitt B. The Cambridge dictionary of statistics in the medical sciences. Cambridge ; New York,
Cambridge University Press 1995.
3. Whisnant JP. Modeling of risk factors for ischemic stroke. The Willis Lecture. Stroke 1997;28:1840-
1844.
4. Carneiro AV. Types of clinical studies. Introduction. Rev Port Cardiol 2005;24(6):897-903.
5. Toole JF, Malinow MR et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent
recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP)
randomized controlled trial. JAMA 2004;291:565-575.
6. Mensah GA, Dietz WH et a. Prevention and control of coronary heart disease and stroke--nomenclature
for prevention approaches in public health: a statement for public health practice from the Centers for
Disease Control and Prevention. Am J Prev Med 2005;29(5 Suppl 1):152-7.
7. McAlister FA. Commentary: relative treatment effects are consistent across the spectrum of underlying
risks...usually. Int J Epidemiol 2002;31(1):76-7.
8. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention: scientific review. Jama
2002;288(11):1388-95.
9. Goncalves AF, Cardoso SM. [The prevalence of cerebrovascular stroke in Coimbra]. Acta Med Port
1997;10(8-9):543-50.
10. Correia M, Silva MR, Matos I, et al. Prospective community-based study of stroke in Northern
Portugal: incidence and case fatality in rural and urban populations. Stroke 2004;35(9):2048-53.
11. Rodrigues M, Noronha MM, Vieira-Dias M, et al. Stroke incidence and case fatality in Portugal:
POP-BASIS 2000 Study. Final results. In: 11th European Stroke Conference; 2002; Geneva; 2002. p. 47.
12. Correia M, Silva MR, Magalhaes R, Guimaraes L, Silva MC. Transient ischemic attacks in rural and
urban northern Portugal: incidence and short-term prognosis. Stroke 2006;37(1):50-5.
13. Hankey GJ. Potential New Risk Factors for Ischemic Stroke. What Is Their Potential? Stroke.
2006;37:2181-2188
14. Ariesen MJ, Claus SP, Rinkel GJE, Algra A. Risk factors for intracerebral haemorrhage in the general
population. A systematic review. Stroke 2003;34:2060-2066.
15. Feigin VL et al. Risk factors for subarachnoid hemorrhage. An updated systematic review of
epidemiological studies. Stroke 2005;36:2773-2780
16. Goldstein LB et al. AHA/ASA Guideline: Primary Prevention of Ischemic Stroke. Stroke.
2006;37:1583-1633.
17. Elkind MSV. Implications of stroke prevention trials. Neurology 2005;65:17–21
18. Harmsen P. et al. Long-Term Risk Factors for Stroke Stroke 2006;37:1663-1667
7
2. Factores de risco definitivos e não modificáveis
Idade.
Os efeitos cumulativos do envelhecimento, associados ao carácter progressivo e
aumento do número de factores de risco com a idade acrescem substancialmente o risco
de enfarte e hemorragia cerebral. Estima-se que em cada 10 anos depois dos 55 anos, o
risco de AVC duplique.1
Sexo.
Em geral os homens apresentam maior incidência de AVC do que as mulheres, para a
mesma idade. Entre os 35 e os 44 anos as mulheres têm maior incidência de AVC,
provavelmente relacionada com a gravidez e o uso de contraceptivos orais.1,2
Raça.
Existe uma maior incidência de AVC na raça negra3 e nos hispano-americanos4. São
difíceis de diferenciar factores como a maior prevalência de hipertensão, obesidade,
diabetes e diferenças no acesso aos cuidados, medicação e educação para a saúde.5
Origem geográfica.
A população portuguesa em geral apresenta uma maior incidência de AVC do que
algumas populações europeias.1,6 É possível que a diferença de incidência de AVC entre
populações não seja totalmente explicada pela prevalência de factores de risco vascular
importantes como a hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, fibrilhação auricular
e acidente isquémico transitório.7
Factores genéticos.
A existência de história familiar nos pais e irmãos está associada a um maior risco de
AVC. Isto pode acontecer pela transmissão mendeliana (único gene) de doenças
hereditárias raras ou pela transmissão de factores poligénicos como a facilidade de
8
desenvolver determinados factores de risco vascular (e.g. hipertensão, diabetes,
dislipidemia) ou a susceptibilidade aos seus efeitos.8,9
Doenças monogénicas associadas a AVC afectam sobretudo pessoas mais novas, são
raras, associam-se a um risco muito elevado de AVC e têm diagnóstico molecular.
Incluem nomeadamente o CADASIL (arteriopatia autossómica dominante com enfartes
subcorticais e leucoencefalopatia), doença de Fabry, doenças do colagénio,
neurofibromatose, drepanocitose, coagulopatias e MELAS (encefalopatia mitocondrial
com acidose láctica e episódios tipo AVC).10
Referências
1. Correia M, Silva MR, Matos I, et al. Prospective community-based study of stroke in Northern
Portugal: incidence and case fatality in rural and urban populations. Stroke 2004;35(9):2048-53.
2. Sacco RL et al. Stroke Incidence among White, Black, and Hispanic Residents of an Urban
Community: The Northern Manhattan Stroke Study Am. J. Epidemiol 1998;147:259 - 268
3. Giles WH et al. Determinants of black-white differences in the risk of cerebral infarction. The National
Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Follow-up Study. Arch Intern Med
1995;155:1319 - 1324
4. Sheinart KF et al. Stroke Recurrence Is More Frequent in Blacks and Hispanics. Neuroepidemiology
1998;17:188-198
5. Gillum RF. Risk Factors for Stroke in Blacks: A Critical Review. Am. J. Epidemiol 1999;150:1266 -
1274.
6. Rodrigues M, Noronha MM, Vieira-Dias M, et al. Stroke incidence and case fatality in Portugal: POP-
BASIS 2000 Study. Final results. In: 11th European Stroke Conference; 2002; Geneva; 2002. p. 47.
7. El Saed A et al. Geographic variations in stroke incidence and mortality among older populations in
four US communities. Stroke 2006;37:1975-1979
8. Goldstein LB et al. AHA/ASA Guideline: Primary Prevention of Ischemic Stroke. Stroke.
2006;37:1583-1633.
9. Hankey GJ. Potential New Risk Factors for Ischemic Stroke. What Is Their Potential? Stroke.
2006;37:2181-2188
10. Majersik, JJ et al. Single-Gene Stroke Disorders. Semin Neurol 2006; 26:33-48
9
3. Factores de risco modificáveis bem documentados
3.2 Tabagismo
10
para AVC isquémico, dobrando o risco nos fumadores relativamente aos não fumadores
e aumentando de 2 a 4 x o risco de AVC hemorrágico.3
Pode contribuir com até 12 a 14% das mortes por AVC.3
Pode potenciar, por efeito sinérgico deletério, o efeito de outros FRV para AVC, como
o uso concomitante de contraceptivos orais.3
Os mecanismos de aumento de risco incluem efeito pró-trombótico, alterações
hemodinâmicas e promoção da doença ateromatosa com estenose arterial.3,9
Estudo de observação demonstraram que o risco aumenta com o número de cigarros
fumados, diminui após a sua interrupção e é reduzido a metade dois anos após a
interrupção, independentemente do número de cigarros fumados e da idade do
fumador.10
O tabagismo passivo (exposição ambiental ao fumo de tabaco) tem uma elevada
prevalência na população em geral e aumenta também o risco de doença vascular.9 Deve
ser equacionado na avaliação global de risco do doente.
Em Portugal, o Inquérito Nacional de Saúde (INS) 1998/99 refere que a prevalência
autoreportada de tabagismo entre os indivíduos com mais de 15 anos é de 19%, sendo
de 29,3% no sexo masculino e 7,9% no sexo feminino.11
11
Estudos caso-controlo e de coorte confirmaram que DM é um FRV independente para
AVC isquémico, com um risco relativo que varia entre 1,8 e 6 e com um risco atribuível
de 5 a 27%.3
Pré diabetes, definida como glicose em jejum de 110 a 126 mg/dl, tem uma prevalência
na população de 2,8% e em múltiplos estudos o risco relativo para AVC isquémico
varia de 1,5 a 2,1. 13
A exposição crónica a concentrações elevadas de glicose, medida pela hemoglobina
A1c, pode ser um factor de risco independente para AVC isquémico em doentes com e
sem DM. 13
O risco de AVC em doentes com DM, pode ser diminuído com tratamento intensivo da
HTA e dislipidemia. O mesmo não acontece com o controlo rigoroso da glicemia,
embora este previna outras complicações.3
3.4 Dislipidémia
O colesterol total elevado e o colesterol da HDL baixo são factores de risco para AVC
isquémico em ambos os sexos, bem documentados e modificáveis.3,14 A probabilidade
dos doentes com colesterol total >240mg/dl terem um AVC isquémico é superior ao
dobro da probabilidade dos doentes com colesterol total <240mg/dl.
Estudos populacionais prévios que não encontraram associação entre o nível do
colesterol e a taxa de AVC, não separavam os doentes por tipo de AVC (isquémico
versus hemorrágico). 14
Ensaios randomizados demonstraram que o tratamento com estatinas reduz o risco de
AVC. Como exemplo, o estudo SPARCL demonstrou que a terapêutica com estatina
após AVC isquémico recente ou AIT tem uma significativa eficácia na redução de
eventos coronários (0.65 95% IC 0.49 a 0.87; P=0.003) e uma eficácia marginal mas
também significativa na redução do AVC recorrente (0.84 95% IC 0.66 a 0.94; P=0.03),
apesar de um pequeno aumento não significativo, do AVC hemorrágico.15
A prevalência da hipercolesterolemia total em Portugal é de 63.8% para um limite de
190mg/dl e 56% para um limite de 200mg/dl.17
Alguns autores sugeriram que a associação encontrada, em estudos populacionais, entre
níveis de colesterol baixo e AVC hemorrágico poderá estar na dependência de hábitos
etílicos superiores a 30 gr/semana,16 sendo a hipocolesterolémia, tal como o AVC
hemorrágico, um efeito colateral do álcool e não uma causa de AVC hemorrágico. 16
12
O papel dos triglicerídeos como factor de risco para AVC encontra-se menos bem
documentado,18 sendo a sua elevação componente da síndrome metabólica.
13
3.6 Estenose Carotídea
14
O AIT indica um elevado risco de AVC, sendo o risco maior da sua ocorrência no
período próximo, 12.8% (IC 95%, 7.3 a 18.3) aos 7 dias. Ao ano 21.4% (IC 95%, 14.6 a
28.1).25 Relativamente ao AIT há vários modelos preditores de risco de AVC. Para a
população portuguesa associam-se três factores à ocorrência aos 120 dias de AVC após
AIT: Idade superior a 65 anos, episódio no território carotídeo e duração superior a 3
horas.
O risco de recorrência a curto prazo de AVC é muito alto, até 19,5% aos 90 dias e o seu
impacto é mais devastador com o dobro da mortalidade (41% versus 22%). O risco
diminui ao longo do tempo, estabilizando nos 5% por ano, após o primeiro ano.23
15
3.9 Álcool
A relação entre o consumo de álcool e o risco de AVC tem sido difícil de estabelecer
pelas diferentes definições e metodologias dos estudos, mas a relação parece não ser
linear.29
O consumo excessivo é factor de risco para todos os tipos de AVC e o consumo
moderado (definido como ≤1 bebida para mulheres e ≤2 para homens) será protector.3,30
Quando comparado com abstinência, o consumo de >6 bebidas (1 bebida = 12 g) por
dia apresentou um risco relativo de 1,64 (IC 95%, 1,39 a 1,93) e o de 1 bebida por mês a
2 bebidas por dia o de 0,68 (IC 95%, 0,47 a 0,98).30
O tipo de bebida alcoólica pode influenciar o risco, sendo este efeito protector mais
consistentemente encontrado para vinho e em menor grau para a cerveja, do que para
outras bebidas.3
A redução do consumo de excesso de álcool reduz o risco de AVC, mas não existe
nenhum estudo que demonstre o benefício de recomendar o consumo de álcool aos que
o não fazem.30
3.11 Sedentarismo.
16
95%, 0,79 a 0,95). Aqueles com muita actividade física (mais de 3h semanais de corrida,
natação, jardinagem pesada ou actividade desportiva) têm um risco relativo de 0,79 (IC
95%, 0,69 a 0,91) de ter um AVC.31,32
Frutas e vegetais. O risco de AVC pode baixar cerca de 11% por cada porção diária
adicional de frutas na dieta (RR 0,89; IC 95%, 0,85 a 0,93),31 5% por cada porção de
fruta e vegetais (RR 0,95,;IC 95%, 0,92 a 0,97) e 3% por cada porção de vegetais (RR
0,97; IC 95%, 0,92 a 1,02).31,33
17
As dietas devem ser pobres em sódio e gorduras saturadas. Os padrões dietéticos ricos
em vegetais, legumes, fruta, peixe, cereais, azeite e produtos lácteos pobres em gordura
(dieta mediterrânea) reduzem o risco de AVC.19,34,35
Dados de estudos de observação sugeriam que o uso de THS estava associado a uma
diminuição de risco de AVC. No entanto, três ensaios clínicos importantes
demonstraram que tal facto não se verifica. Na realidade pode até estar associada a
aumento de risco (1,39; IC 95%, 1,10 a 1,77).38
Referências:
1. Chobanian AV, Bakris JL, Black HR, et al. The JNC7 report on prevention, detection, evaluation and
treatment of high blood pressure. JAMA 2003;289:2560-2572
2. Goldstein LB, Adams R, Becker K.et al. Primary prevention of ischemic stroke. A statement for health
care professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation 2001;103:163-
182
3. Goldstein LB, Adams R, Alberts M.et al. Primary prevention of ischemic stroke. A guideline from the
AHA/ASASC. Stroke 2006;37:1583-1633
4. Espiga Macedo. Estudo da prevalência, tratamento e controlo da HTA em Portugal. Eurotrials, Boletim
Informativo nº 19, Dezembro 2005. www.eurotrials.com
5. Hankey GJ. Stroke: Your questions answered. Churchill Livingstone. 2002:133-156
6. Ezekowitz JA, Strauss S, Majundar SL. Stroke: strategies for primary prevention.Am Fam Physician
2003;68:2379-86
7. Andrawes WF, Bussy C, Belmin J. Prevention of cardiovascular events in elderly people. Drugs Aging
2005;22:859-876
8. Ezzati M et al. Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Risk Factors in Lopez AD et
al ed. Global Burden of Disease and Risk Factors. WHO© 2006.
http://files.dcp2.org/pdf/GBD/GBD04.pdf , pág 248 acedido em 6/9/2006
9. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic
stroke or transient ischemic attack: a statement from the AHA/ASASC. Stroke 2006;37(2):577-617.
10. Hofman A, Mayeux R. Investigating Neurological Disease: Epidemiology for clinical neurology.
Cambridge University Press 2001 pág. 140
11. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Inquérito Nacional de Saúde
1998/99. Lisboa: INSA; 2001.
12. Home P et al. International Diabetes Federation: Clinical Guidelines Task Force. www.idf.org
acedido em 6/9/2006
13. Kissela B, Air E. Diabetes: Impact on Stroke risk and post-stroke recovery. Sem Neurol 2006;26:100-
107
14. Flemming KD, MD, Brown RD, Secondary Prevention Strategies in Ischemic Stroke. Mayo Clin Proc.
2004;79:1330-1340
15. The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators.
NEJM 2006;355:549-59.
16. Song SY et al. Blood pressure, haemorrhagic stroke, and ischaemic stroke: the Korean national
prospective occupational cohort study. BMJ;328:324-325
17. Costa J et al. Incidência e Prevalência da Hipercolesterolémia Em Portugal. Rev Port Cardiol
2003;22:683-702
18. Tanne D, Choudhury SR, Okayama A, et al. Blood lipids and first-ever ischemic stroke/transient
ischemic attack in the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Registry: high triglycerides constitute an
independent risk factor. Circulation. 2001;2892–2897.
18
19. Leys et al. Recommendations for Stroke Management: Prevention. Cerebrovasc Dis 2004;17(s.2):15-
29
20. Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum. Atrial Fibrillation: Harrison’s Principles of Internal Medicine ;
16th Edition : pag.1345
21. Ferro JM. Brain embolism: Answers to practical questions. J. Neurol 2003;250: 139-147
22. Straus SE, Majumdar SR, McAlister FA. New evidence for stroke prevention: scientific review. Jama
2002;288(11):1388-95.
23. Sanossian N, Ovbiagle B. Multimodality Stroke Prevention. The Neurologist 2006;12:14-31
24. Vickrey BG et al. Occurrence of secondary ischemic events among persons with atherosclerotic
vascular disease. Stroke 2002;33:901-906
25. Correia M. et al. Transient Ischemic Attacks in Rural and Urban Northern Portugal: Incidence and
Short-Term Prognosis. Stroke. 2006;37:50-55
26. Stuart MJ, Nagel RL. Sickle-cell disease. Lancet 2004;364: 1343-60
27. Switzer JA, Hess DC, et al. Pathophysiology and treatment of stroke in sickle-cell disease: present
and future. Lancet Neurol 2006;5:501-12
28. Adams R.J, McKie VC, et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell
anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. NEJM 1998;339:5-11
29. Goldstein LB. Is there a causal relationship between the amount of alcohol consumption and stroke
risk? Stroke 2006;37:1-2
30. Elkind MS, Sciarra R, Boden-Albala B. Moderate alcohol consumption reduces risk of ischemic
stroke. The NOMAS. Stroke 2006;37:13-192
31. Hankey, GJ. Potential new risk factors for ischemic stroke: what is their potential? Stroke 2006;37(8):
2181-8.
32. Wendel-Vos GCW et al. Physical activity and stroke. A meta-analysis of observational data. Int J
Epidemiol 2004;33:787–98
33. Dauchet L, Amouyel P, Dallongeville J. Fruit and vegetable consumption and risk of stroke: a meta-
analysis of cohort studies Neurology 2005;65:1193–1197
34. Ding EL, Mozaffarian D. Optimal Dietary Habits for the Prevention of Stroke. Sem in Neurology,
2006;26:11-23
35. Chen Z, , Li Y, Zhao LC, Zhou BF, Yang J, Wang ZW, Guo M, Wu YF. A study on the association
between tea consumption and stroke. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2004;25(8):666-70.
36. Ding EL et al. Chocolate and Prevention of Cardiovascular Disease: A Systematic Review. Nutrition
& Metabolism 2006, 3:2 (1-12)
37. Franco OH et al. The Polymeal: a more natural, safer, and probably tastier (than the Polypill) strategy
to reduce cardiovascular disease by more than 75%. BMJ 2004;329:1447-1450
38. Brass L. Hormone replacemente therapy and stroke. Stroke 2004;35:2644 – 2647
19
4. Factores de risco potencialmente modificáveis menos bem documentados
20
4.3 Gravidez
21
sugestivo de apneia de sono) foi encontrado um risco relativo associado a AVC de 3.07
(IC 95%, 1,65 a 6,08).11 Estudos com registo poligráfico de sono dão-nos um risco
relativo de AVC de 1,58 (IC 95%, 1,02 a 2,46).12
Os mecanismos subjacentes ao aumento de risco de AVC são multifactoriais, incluíndo
HTA, alteração da hemodinâmica cerebral com compromisso da autoregulação,
embolismo paradoxal via foramen ovale permeável (FOP), arritmias cardíacas,
hipercoagulabilidade e aterogénese.2,9
4.6 Enxaqueca
22
motivo pelo qual existe plausibilidade biológica para o incluir como factor de risco
vascular.15
Não existe um valor que sirva de ponto de corte para definir o aumento sérico de
homocisteína. Os estudos observacionais utilizam definições operacionais, comparando
quartis ou outros percentis. O ensaio clínico randomizado VISP utilizou como ponte de
corte o último quartil da população Norte Americana com AVC, sendo esse valor 9,5
µmol/L para os homens e 8,5 µmol/L para as mulheres.16
Em 6 estudos prospectivos que estudaram a relação entre homocisteína sérica total e
AVC isquémico, 3 mostraram associações significativas (estimativas de risco de 1,8, 2,5
e 4,7), enquanto outros 3 não mostraram esta associação.15 Para mais, estudos de
associação genética que analisaram o genótipo da enzima MTHFR demonstraram que o
genótipo TT produz um aumento dos níveis séricos de homocisteína e um maior risco
de AVC (OR=1,26; IC 95%, 1,14 a 1,40) que o genótipo CC.17
A redução moderada dos níveis de homocisteína sérica total em indivíduos com
hiperhomocisteinémia e AVC isquémico recente não diminuiu, no entanto, o risco de
eventos vasculares em geral e de AVC isquémico em particular.16
Recentemente tem sido estudada a razão Apo B/Apo A1, considerando que a apo B
reflecte as lipoproteinas aterogénicas e a ApoA1 reflecte a HDL.
A concentração plasmática de Apo B foi recentemente referida como o melhor preditor
lipídico de doença coronária e em 286 doentes com AIT, previamente avaliados e
23
seguidos durante 10 anos, a elevação da razão Apo B/ Apo A1 foi um factor de risco de
AVC subsequente.17
Para além da doença de células falciformes (ver 3.8), cabem nesta categoria a
alteração do volume celular total, as alterações da coagulação, e as alterações da
fibrinólise. Está calculado que corresponda a cerca de 1% do total das causas de AVC
em registos populacionais e hospitalares e a cerca de 2 a 6% dos AVCs com menos de
50 anos.19
Alterações da coagulação
Dos principais estados de hipercoagulabilidade (ou trombofilia) congénitos ou
adquiridos, apenas a presença de anticorpos anti-fosfolípidos parece ter relação com
trombose na vertente arterial.2 A prevalência de anticorpos anticardiolipina é até 19,7%
24
no homem e até 17,6% na mulher.21 O risco relativo de AVC não é significativo no
homem e é significativo na mulher (RR=1,9; IC 95% 1,1 a 3,5), resultando num risco
atribuível na população feminina de 14%.2
Quanto às restantes causas principais de hipercoagulabilidade, nomeadamente factor V
de Leiden, mutação 20210 da protrombina, deficiências de proteína C, proteína S, ou
antitrombina III, não parece haver evidência de associação com AVC isquémico por
trombose na vertente arterial, mas sim com trombose venosa.
No entanto, os estados de hipercoagulabilidade parecem ser mais frequentes em doentes
com AVC e Foramen Ovale Patente (FOP), comparado com doentes com AVC sem
FOP. Este facto sugere um risco aumentado de AVC quando ambas as condições estão
presentes em comparação com cada uma delas isolada,2 assumindo-se que a
hipercoagulabilidade predispõe ao embolismo paradoxal através do FOP.22
Em doentes com AVC ou AIT e uma causa de trombofilia hereditária identificada, deve
ser feita uma avaliação para determinar a presença de trombose venosa profunda com
embolismo paradoxal e devem ser investigadas de forma completa hipóteses alternativas
para a etiologia do evento isquémico arterial.23
Alterações da fibrinólise
A disfibrinogenémia é a única alteração da fibrinólise que se considera como tendo uma
relação provável com AVC isquémico. A deficiência de plasminogénio, a deficiência do
activador do plasminogénio, a deficiência de factor XII e a deficiência de pré-calicraína
são consideradas como de relação duvidosa com AVC isquémico.19
Quanto aos níveis séricos de fibrinogénio, uma análise combinada de 3 estudos
prospectivos demonstrou que níveis acima da mediana aumentam ligeiramente o risco
relativo de AVC isquémico (HR=1,21; IC 95%, 1,01 a 1,44, após ajuste para variáveis
confundidoras). Esse aumento de risco é mais forte para os AVC não lacunares. A
associação entre níveis crescentes de fibrinogénio e AVC isquémico é linear.24
25
4.10 Cardiopatias de risco incerto e embolismo aórtico
Para além da fibrilhação auricular, outras doenças cardíacas ou do arco aórtico podem
ser causas de embolia cerebral.
As cardiopatias embolígenas podem ser estratificadas como sendo de elevado risco ou
de risco baixo ou incerto:25
26
É o caso da ocorrência de: 25
alteração inicial da consciência
défice neurológico súbito de intensidade máxima no início
defeito de campo visual
inatenção ou extinção
afasia
regressão rápida dos sintomas.
outras características ainda são a identificação por exames de imagem de:
lesões isquémicas sequenciais ou simultâneas em diferentes territórios
ocorrência de transformação hemorrágica
assim como demonstração por ultrassonografia ou angiografia de:
oclusão da carótida por trombo móvel
recanalização precoce de um vaso intracraniano ocluído
microembolismo em ambas as artérias cerebrais médias.
Algumas das cardiopatias embolígenas de risco incerto são alvo de polémica. É o caso
do foramen ovale patente (FOP), presente em cerca de um terço de todos os indivíduos e
que pode ser encontrado em até 40% dos doentes com AVC isquémico abaixo dos 55
anos de idade.26 Numa metanálise de estudos caso controlo, foi demonstrado que o FOP
é cerca de 3 vezes mais frequente em AVCs criptogénicos do que no controlos (OR=
2,95; IC 95%, 2,01 a 4,33), ainda que este resultado demonstre apenas associação
estatística e não necessariamente causalidade.27
Apesar desta frequência aumentada, o risco anual de recorrência de AVC após 4 anos
para doentes com AVC criptogénico e FOP é igual à taxa dos doentes com AVC
criptogénico sem FOP (1% para ambos os casos, todos os doentes medicados com
aspirina 300 mg/dia).28 No entanto, a associação de FOP com aneurisma do septo
auricular parece predispor a um risco acrescido de AVC isquémico em indivíduos com
menos de 55 anos, uma vez que o risco anual de recorrência de AVC isquémico é de
4%.28 Por fim, para aceitar que o FOP é causa de AVC, tem que se admitir a
possibilidade de embolismo paradoxal. Para tal, é necessário não encontrar outra fonte
de embolismo arterial ou cardíaca, demonstrar shunt direito-esquerdo, demonstrar
trombose venosa profunda ou embolia pulmonar e documentar episódio de manobra de
Valsalva imediatamente antes do AVC.25
Quanto ao arco aórtico, estudos quer de autópsia quer com ecocardiograma
transesofágico mostraram que uma placa de ateroma com protusão no lúmen >4-5 mm é
27
3 a 9 vezes mais comum em doentes com AVC, que em indivíduos saudáveis. O risco
relativo de AVC recorrente e outros eventos isquémicos associado a placa >4-5 mm está
entre 1,6 e 4,3.25
Marcadores de inflamação.
Um valor de leucócitos no quartil mais elevado está associado a AVC isquémico
recorrente (RR 1,42; IC 95%, 1,25 a 1,63). A contagem de monócitos pode estar
associada a maior risco de formação de placas carotídeas. A proteína C reactiva de
elevada sensibilidade está associada a maior risco de AVC isquémico e AIT (RR 1,25;
IC 95%, 1,0 a 1,54).17
Infecções e arteriosclerose.
Encontram-se associados a AVC isquémico – doença periodôntica (OR 2,11; IC 95%,
1,3 a 3,42), infecção por Clamidia pneumonia (OR 4,51; IC 95%, 1,44 a 14,06),
infecção respiratória aguda < 3 dias (RR 3,19; IC 95%, 2,81 a 3,62), Helicobacter pylori,
HIV, herpes e citomegalovirus. Provavelmente através de mecanismos de activação
inflamatória que favorecem a criação e activação de placas ateroscleróticas e com
possível risco cumulativo entre eles.2,31
28
Referências:
1. Kahn,R, Buse J, Ferrannini E, et al. The metabolic syndrome : time for a critical appraisal. Joint
statement from the American Diabetes Association and The European Association for the Study of
Diabetes. Diabetologia 2005; 48:1684-1699
2. Goldstein LB, Adams R, Alberts M.et al. Primary prevention of ischemic stroke. A guideline from the
AHA/ASASC. Stroke 2006;37:1583-1633
3. Lawlor, DA, Davey Smith G, Ebrahim S. Does the International Diabetes Federation definition of the
metabolic syndrome predict CHD any more stronger than older definitions? Findings from the Brithis
Women’s Heart and Health Study. Diabetologia 2006;49:41-48
4. Benson RT. Journal of Watch Neurology 2006;8:42
5. Bushnell C. Oestrogen and stroke in women: assessment of risk. Lancet Neurol 2005;4:743-51
6. James AH, Bushnell CD, Jamison MG,. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and
puerperium. Obstet Gynecol 2005;106:509-16
7. Neiman J. Haapaniemi HM, Hillbom M. Neurological complications of drug abuse: pathophysiological
complications. European Journal of Neurology 2000;7:596-606
8. Enevoldson TP. Recreational drugs and their neurological consequences. JNPP 2004;75:9-15
9. Yaggi H, Mohsenin V. Obstructive sleep apnoea and stroke. Lancet Neurol 2004; 3: 333–42
10. Atalaia A., Paiva T. Hipertensão arterial e síndromo de apneia do sono. Revista da FML
1999;4(S1):23-28
11. Davies DP et al. Snoring, daytime sleepiness and stroke: a case-control study of first-ever stroke. J
Sleep Res. 2003;12:313–318
12. Shahar E. et al. Sleepdisordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the
Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 19–25
13. Bousser MG et al. Relation between migraine and stroke. Lancet Neurol 2005;4:533–42
14. Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine:
systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005
15. Kelly PJ, Kistler JP et al. Inflammation, homocysteine, and vitamin B6 status after ischemic stroke.
Stroke 2004; 35:12-5
16. Toole JF, Malinow MR, et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent
recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP)
randomized controlled trial. JAMA 2004;291:565-75
17. Hankey GJ. Potential new risk factors for ischemic stroke: what is their potential? Stroke
2006;37:2181-8
18. Sanossian N, Ovbiagle B. Multimodality Stroke Prevention. The Neurologist 2006;12:14-31
19. Hart RG, Kanter MC. Hematologic disorders and ischemic stroke. A selective review. Stroke
1990;21:1111-21
20. Gruppo Italiano Studio Policitemia. Polycythemia vera: the natural history of 1213 patients followed
for 20 years. Gruppo Italiano Studio Policitemia. Ann Intern Med 1995;123:656-64
21. Janardhan V, Wolf PA et al. Anticardiolipin antibodies and risk of ischemic stroke and transient
ischemic attack: the Framingham cohort and offspring study. Stroke 2004;35:736-41.
22. Wu LA, Malouf JF, et al. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: current understanding and
management options. Arch Intern Med 2004;164: 950-6.
23. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic
stroke or transient ischemic attack: a statement from the AHA/ASASC. Stroke 2006;37:577-617.
24. Rothwell, Howard et al. Fibrinogen concentration and risk of ischemic stroke and acute coronary
events in 5113 patients with transient ischemic attack and minor ischemic stroke. Stroke 2004;35:2300-5.
25. Ferro, JM Cardioembolic stroke: an update. Lancet Neurol 2003;2:177-88.
26. Ferro JM. Brain embolism: Answers to practical questions. J. Neurol 2003;250: 139-147
27. Overell, JR, Bone I, et al. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta-analysis of case-control
studies. Neurology 2000;55:1172-9.
28. Amarenco, P. Cryptogenic stroke, aortic arch atheroma, patent foramen ovale, and the risk of stroke.
Cerebrovasc Dis 2005;20(S2): 68-74.
29. Rubinstein SM et al. A Systematic Review of the Risk Factors for Cervical Artery Dissection. Stroke
2005;36:1575-80
30. Majersik, JJ et al. Single-Gene Stroke Disorders. Semin Neurol 2006; 26:33-48
31. Elkind MS, Cole JW. Do common infections cause stroke? Semin Neurol. 2006 Feb;26:88-99
29