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TRAUMA
PEDIATRICO
Por : Marcos H. Rivero
Medico Residente de Primer Año
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Los niños "no son
adultos pequeños"
GENERALIDADES
La mitad de todas las muertes en niños 1 a 14 años es por
trauma
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Diferencias anatómicas,
fisiológicas de los niños
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Existen grandes diferencias anatómicas y
fisiológicas entre la población pediátrica y la
adulta esto es importante tenerlo presente en la
evaluación y manejo del los pacientes pediátricos
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En la inmovilización de la columna cervical podemos apreciar que
por la desproporción entre la cabeza del niño menor y su cara, la
posición neutra del adulto deja la columna cervical del pequeño en
posición de semiflexión, lo que se mejora con tablas espinales que
desde los hombros a caudal tengan una mayor altura de
aproximadamente 2 cm.
LENGUA
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TEJIDO LINFOIDE
Las adenoides forman parte del tejido linfático que rodea la faringe
y que, en conjunto, se denomina anillo de Waldeyer; está
constituido por tejido linfático desde la base de la lengua (amígdala
lingual), las dos amígdalas palatinas, las adenoides, hasta el tejido
linfático de la pared posterior de la faringe.
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LARINGE
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La laringe del adulto tiene forma cilíndrica y la del niño de
embudo. En menores de ocho años, esta diferencia permite la
intubación con cánulas sin globo por el sello fisiológico que
ejerce el cartílago cricoides.
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TRÁQUEA Y BRONQUIOS
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En niños, las 2 primeras imágenes, los cartílagos traqueales
son menos evidentes y la carina es ancha.
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TÓRAX ÓSEO
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DIAFRAGMA
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ESQUELETO :
Se encuentra calcificado en forma incompleta, y
es por esto que frecuentemente se ven lesiones
de órganos sin lesiones óseas.
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ABDOMEN
Las diferencias anatómicas en los niños los hace mas
vulnerables a mayores heridas abdominales con muy
poca fuerza. En los niños el abdomen empieza al nivel
del pezón. Niños con pequeñas cavidades toráxicas y
músculos abdominales subdesarrollados tienen menor
protección a órganos internos.
Los órganos como el bazo, el hígado y los riñones son
vulnerables a lesiones. Pero comparado con los adultos,
la mayoría de las lesiones al bazo y al hígado (90%)
pueden ser ayudados sin cirugía sin problema
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ABDOMEN
También, las lesiones pancreáticas y hematomas
duodenales son el resultado de traumas recibidos
a causa de accidentes de auto, manubrios de
bicicletas y asalto físico.
Debe sospechar estas lesiones si el niño se
presenta 1-3 días después con dolor de
estómago, nausea, y vomito.
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Diferencias anatómicas entre adultos y niños—Implicaciones en el manejo del
trauma pediátrico
El tamaño de cuerpo de un niño permite mayor distribución de lesiones
traumaticas, por lo que más comun multiples lesiones.
La superficie del cuerpo de un niño es mayor por lo que pierde más calor.
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Los organos internos son mas suseptibles a lesiones basandonos en la
colocacion mas anterior del higado y el bazo, que estan menos protegidos por
masa muscular y tejido subcutaneo
El riñon del niño esta menos protegido y es mas movil por lo que lo hace mas
suceptible a lesiones por desaceleración.
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15% de los pacientes pediatricos que presentan hematuria despues del
trauma, tienen una malformacion congenita oculta.
Discos de crecimientos oseos no se encuentran fusionados por lo que las
fracturas tipo Salter son comunes con la posible anormalidad de crecimiento
de la extremidad www.aspame.net
El radio cabeza-cuerpo es mayor , el cerebro esta menos mielinizado y los
huesos craneales son delgados por lo que resulta en lesiones más serias de la
cabeza
Diferencias Implicaciones
Mayor tamaño de la lengua , que puede - Causa mas comun de obstrucion de via aerea en niños
obstruir la via aerea
- Puede necesitar de mejor posicion de la cabeza y
www.aspame.net mantener la via aerea sea orofaringea o nasofaringea
EL tamaño del tejido adenoideo puede Via aerea nasofaringea es mas dificil de encontrar en
hacer mas dificil la intubacion niños <1 año de edad
nasotraqueal www.aspame.net
La Epiglotis es mas movil y con forma Es necesario usar hoja recta en los niños
de u
La Laringe es mas anterior Es mas dificil visualizar las cuerdas, es necesario
www.aspame.net colocar al paciente en angulo de 45 grados para poder
entubar
Anillo Cricoide es mas angosto Permite el uso de tubos endotraquelaes de 6 mm sin
balon
El diametro pequeño de la traquea y la Cricotirotomia con aguja para via aerea dificil versus
distancia entre los anillos hace mas cricotirotomia quirurgica por esta razon
dificil las traqueostomia
Tamaño pequeño de la traquea (4–5 Conduce al intubación del bronquio principal derecho o
cm en recien nacidos y 7–8 cm en 18- salida del tubo endotracheal www.aspame.net
meses de edad)
Las vías aéreas son mas estrechas Hay gran aumento de la resistencia (R α 1/radius])
CONDICIONES ESPECIALES DEL NIÑO
CRITICAMENTE ENFERMO
Mayor superficie corporal
Cabeza proporcionalmente más grande
Cuerpo elástico absorbe más energía
Tórax más elástico
Pared abdominal más delgada
Hígado y bazo más expuestos
Vejiga de posición intraabdominal
Tendencia a la hipotermia
Temor –ansiedad
Estado emocional de los acompañantes
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PERIODOS DE MORTALIDAD DEL
TRAUMA
PERIODO I
Primeros segundos a minutos después del
traumatismo. Representa el 40%.
Rotura de grandes vasos –rotura cardiaca
Lesión cerebral irreversible: Tronco, Médula
espinal alta.
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PERIODOS DE MORTALIDAD DEL
TRAUMA
PERIODO II
Se producen muertes potencialmente
evitables, se dan durante los primeros
minutos a horas. Representa el 50%
Hematoma subdural, epidural
Hemo-neumotórax
Ruptura de vaso, laceración hepática
Fractura de pelvis
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PERIODOS DE MORTALIDAD DEL
TRAUMA
PERIODO III
Se produce semanas después. Representa el 10%
Falla multiorgánica.
Complicaciones post operatorias.
Sepsis
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EVALUACION PRIMARIA
Se identifica situaciones que amenazan la
vida y simultáneamente se comienza su
tratamiento.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
EVALUACION PRIMARIA
El tratamiento de lesiones que ponen en peligro
la vida debe ocurrir antes de proceder con el
resto del examen físico.
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B- Respiración y ventilación
Determinar
Movimiento del tórax
Frecuencia respiratoria
Si la ventilación es necesaria utilizar máscara con
reservorio inicialmente,
Proporcionar solamente el volumen necesario para
hacer levantar el tórax ya que la ventilación en
exceso aumentar la distensión gástrica y deteriorar la
ventilación. La presión cricoidea puede ser útil para
disminuir la cantidad de aire que entra en el esófago.
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Indicaciones para intubación endotraqueal de
un paciente pediátrico con trauma
Cualquier incapacidad de ventilar por métodos de
máscara con reservorio o la necesidad del control
prolongado de la vía aérea;
Puntaje de la escala Glasgow del coma (GCS) menor
o igual a 9 para asegurar la vía aérea y para
proporcionar la ventilación controlada según lo
indicado;
Falla respiratoria por hipoxemia o hipoventilación; y
La presencia de choque descompensado resistente a la
administración inicial de fluidos.
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Los problemas asociados a la intubación
nasotraqueal incluyen dificultades inherentes
en niños, la incomodidad del paso del tubo por
el ángulo agudo de la faringe posterior, el
potencial para causar o empeorar el sangrado
dentro de la cavidad bucal, y el aumento de la
presión intracraneal con la inserción.
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Hay muchos factores limitadores que comprometen la
función ventilatoria en un niño traumatizado,
incluyendo depresión del sensorio, la obstrucción de
la vía aérea en sí misma, la restricción dolorosa del
del pulmón, y daño pulmonar directo.
Tubo endotraqueal:
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Se puede estimar el tamaño del tubo
endotraqueal con la formula ( edad +16 )/4.
La técnica de intubación de secuencia rápida
para facilita una intubación exitosa.
Es bueno usar Atropina en edades menores de
5 años para prevenir BRADICARDIA.
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Si intubación oral es contra indicada en
pacientes con trauma laringotraqueal o con
maxilofacial severo, entonces haga
cricotiroidotomia con aguja.
Cirugía de cricotiroidotomia no es indicada en
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INTUBACIÓN DE SECUENCIA
RÁPIDA
Preoxigenar
Sulfato de atropina
0.1-0.5 mg
Sedación
Hipovolémico normovolémico
Midazolam 0.1mg/kg Midazolam 0.3 mg/kg
Etomidato 0.3 mg/kg Etomidato 0.3 mg/kg
Presión cricoidea
Parálisis
Succinilcolina <10kg: 2mg/kg
>10kg: 1mg/kg ATLS 2000
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C- Circulación y control de la
hemorragia
Monitorizar la circulación en un niño implica una combinación de factores:
pulso, del color de la piel, y del tiempo de llenado capilar.
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Los pulsos palpables son perceptibles con una
presión arterial sistólica 80 mm Hg. El tiempo
de llenado capilar normal es de menos de 2
segundos.
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El volumen sanguíneo en un niño se estima de
80ml/kg
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INDICACIONES DE ACCESO INTRAOSEO
Después de 90 segundos ó 3 intentos de buscar
acceso periférico en un niño en choque ó paro
inminente
Cuando otros métodos no son posibles ó fallan:
vía venosa central, flebotomía, venas periféricas
en cabeza o cuello.
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Grupo de Peso Presión Frecuencia diuresis
edad (kg) FC arterial respiratoria
sistolica
Preescolar 16 120 90 30 1
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D- Examen neurológico cuidadoso
Determinar la discapacidad en el paciente, es
necesaria una evaluación neurológica rápida.
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Sistema AVPU
A Alerta
V Responde al
estímulo verbal
P Responde al
estímulo doloroso
U Sin respuesta
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Escala de Glasgow modificada para pacientes
pediátricos
4 Espontánea Espontánea
1 Ninguna Ninguna
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Escala de Glasgow modificada para pacientes
pediátricos
Respuesta motora
Puntaje > 1 año < 1 año
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Escala de Glasgow modificada para pacientes
pediátricos
Respuesta verbal
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Escala de Glasgow modificada para pacientes
pediátricos
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E-Exposición y examen cuidadoso
El componente final del examen primario
implica completamente el desnudar al paciente
para determinar lesiones ocultas.
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F- Familia
En el manejo de niños, la familia podría ser agregada al
examen primario. Rápidamente informando a la familia de qué
ha sucedido y a la evaluación que está procediendo las ayudas
disminuyen la tensión de los familiares.
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Evaluación Secundaria
La evaluación secundaria nos ayuda a tratar lesiones que no se vieron
en la evaluación primaria y obtener una historia mas detallada.
A Alergias
M Medicaciones
P Historia medica
L Ultima comida
E Ambiente y eventos
Evaluación Secundaria
Anamnesis amplia (alergias – medicamentos –
patologías – alimentos -ambiente – eventos relacionados)
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TRAUMA CRANEOENCEFALICO
Un niño que no este en coma pero que tenga
diastasis de las suturas o abombamiento de la
fontanela, debe de tratarse como si tuviera una
lesión mas severa.
La elevación en la PIC es mas frecuente en el
niño que en el adulto.
Utilizar escala de calificación verbal pediátrica,
durante la evaluación de Glasgow en niños
menores de 4 años.
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CABEZA Y CARA
Evidencia de injuria externa en cráneo
Asimetría pupilar
Compromiso de pares craneales
Compromiso ocular y agudeza visual
Otorragia
Fractura de macizo facial
Buscar signos de deshidratación
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CUELLO
Edema
Dolor
Enfisema subcutáneo
Tumoraciones
Deformidad
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TORAX
Lesiones de caja torácica
Movilidad
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GENITOURINARIO
Presencia de diuresis
Meato urinario: sangrado
Compromiso renal: contusión laceración
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MUSCULOESQUELETICO
Posición – Postura
Limitación funcional
Dolor
Fracturas
Compromiso de partes blandas
Pulsos periféricos
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MUSCULOESQUELETICO
La principal preocupación es la lesión sobre el
cartílago de crecimiento.
Fracturas
debilidad, parestesias,
reflejos anormales,
lesión medular
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Mientras que la mayoría de las lesiones a la espina
cervical en adultos ocurren en la espina cervical
baja (C5-7), en los niños ocurren en la espina
cervical alta (C1-2), a causa de sus cabezas
relativamente grandes.
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Heridas al cordón espinal sin anormalidad radiológica
(SCIWORA).
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REEVALUACIONY MONITOREO
CONTINUOS
Signos vitales
Diuresis horaria
Monitoreo cardiaco
Oximetría
Gases sanguíneos
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CUIDADOS DEFINITIVOS
Se inician luego que se ha completado el
manejo de las condiciones que
comprometen la vida
Exámenes de laboratorio
Transporte del paciente
Aplicar la ESCALA DE TRAUMA
PEDIÁTRICO
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ESCALA DEL TRAUMA
PEDIATRICO (P.T.S.)
Predice severidad inicial del daño
Potencial mortalidad
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Trauma Score Pediátrico
+2 +1 -1
Escolar Niño/adolescente >
Edad Preescolar 11 – 20 Kg Lactante < 10 Kg
20 Kg
Controlada por tubo
Asistida, necesidad de cánula endotraqueal, mascarilla
Vía aérea Normal
oro o nasofaríngea laringea,
cricotiroidotomía
51-90 mm Hg
>90 mm Hg <50 mm Hg
Tensión arterial PULSO
PULSO PRESENTE EN SIN PULSO
sistólica CAROTIDEO/FEMORALPAL
LA MUÑECA PERCEPTIBLE
PABLE
No aparentes y sin Fractura cerrada en cualquier Fractura abierta o
Fracturas
sospechas de ellas parte múltiples fracturas
Pérdida de tejido
Sin lesiones Contusión, abrasión, laceración
Cutáneos herida con arma de fuego
Visibles < 7cm sin afectar la fascia
o arma blanca
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ESCALA DEL TRAUMA
PEDIATRICO (P.T.S.)
INTERPRETACION
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NIÑO MALTRATADO
Sospechar cuando:
No hay relación entre historia y lesión.
A pasado mucho tiempo entre la lesión y la
búsqueda de atención medica.
Historia de trauma de repetición.
Los padres cumplen inadecuadamente las
indicaciones medicas.
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NIÑO MALTRATADO
La historia de la lesión es discordante entre los padres.
Hemorragia retiniana.
Trauma en genitales.
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Cinta Breslow
La Cinta Breslow ayuda
rápidamente para
calcular la dosis del
medicamento necesario
basado en el tamaño del
niño durante trauma
pediátrico.
El color de la cinta se
coordina con el color de
la grafica.
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Formulas y constantes biológicas
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Formulas y constantes biológicas
Diuresis: 30 -50 cc/kg/día
Oliguria: < 1cc/kg/día
Perdidas insensibles
< 10 kg: 20 – 30 cc/kg/día
> 10 kg: 600cc/m2
Superficie corporal : peso x 4 + 7/ peso + 90
Líquidos de mantenimiento de 24 horas:
Primeros 10 kilos: 100 cc/kg
11 -20 Kg: 50 cc por cada kg
> 20 kg: 20 cc por cada kg
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BIBLIOGRAFÍA
1- Tintinalli, Judith :Tratado de Medicina de Urgencias Sexta
Edición 2004, McGraw Hill; American College of Emergency
Physicians; volumen II , paginas 1843-1854
2- Programa Avanzado de Apoyo Vital para Médicos , Manual del
curso ; Séptima Edición , Capitulo 10 Trauma Pediatrico.
3- Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical
Practice, 6th ed. 2006 Mosby, Inc. Capitulo 36 – Trauma
Pediatrico. Richard M. Cantor
4- Behrman, Kliegman, Jenson ; Nelson: Tratado de Pediatría , 16
a. edición ; Volumen I ; Capítulo 57-58
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