Monitor Holter (24 horas)

Direccin de esta pgina: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003877.htm

Es una mquina que registra los ritmos cardacos en forma continua y generalmente se lleva puesto por 24 a 48 horas durante la actividad normal. Ver tambin: ECG

Forma en que se realiza el examen

Los electrodos (pequeos parches conductores) se pegan al pecho y se conectan a un pequeo monitor de registro. Usted carga el monitor Holter en un bolsillo o en una bolsa pequea que se puede llevar puesta alrededor del cuello o la cintura. Mientras se lleva puesto el monitor, ste registra la actividad elctrica del corazn y el paciente debe llevar un registro diario de las actividades que realiza. Despus de 24 a 48 horas, se debe retornar el monitor al consultorio del mdico, quien observar los registros y mirar si ha habido cualquier ritmo cardaco irregular. Es muy importante que el paciente registre en forma precisa los sntomas y actividades, de tal forma que el mdico pueda compararlos con los hallazgos en el monitor Holter.

Preparacin para el examen

No hay una preparacin especial para el examen. El mdico encender el monitor de registro e indicar cmo colocar de nuevo los electrodos en caso de que se caigan o se aflojen. La persona debe comentarle al mdico si es alrgica a alguna cinta u otro adhesivo. Se recomienda baarse o tomar una ducha antes de comenzar el examen, ya que no se podr hacerlo mientras se est usando el monitor Holter.

Lo que se siente durante el examen

Este examen es indoloro; sin embargo, es posible que algunas personas deban rasurarse el vello del trax para que los electrodos se puedan pegar. El monitor de registro se tiene que mantener cerca al cuerpo, lo cual puede dificultar el sueo para algunas personas. El paciente debe continuar con sus actividades normales mientras est usando el monitor.

Razones por las que se realiza el examen

El monitor Holter se utiliza para determinar cmo responde el corazn a la actividad normal. El monitor tambin se puede utilizar:

Despus de un ataque cardaco Para diagnosticar problemas con el ritmo cardaco Al comenzar un nuevo medicamento para el corazn

Igualmente, se puede utilizar para diagnosticar:

Fibriloaleteo auricular Taquicardia auricular multifocal Palpitaciones Razones de un desmayo Frecuencia cardaca lenta (bradicardia) Taquicardia ventricular

Valores normales
Con la actividad, se presentan variaciones normales en la frecuencia cardaca. Un resultado normal es que no se presenten cambios significativos en el patrn o ritmos del corazn.

Significado de los resultados anormales

Los resultados anormales pueden incluir diversas arritmias. Los cambios pueden significar que el corazn no est recibiendo suficiente oxgeno. El monitor tambin puede detectar un bloqueo en la conduccin, una afeccin en la cual la actividad elctrica auricular est ya sea demorada o no contina hacia los ventrculos del corazn.

Cules son los riesgos

No hay riesgos asociados con el examen. Sin embargo, no se debe permitir que el monitor se humedezca.

Consideraciones especiales
Los electrodos deben estar pegados firmemente al trax para que la mquina obtenga un registro preciso de la actividad cardaca. Al estar usando el dispositivo, se deben evitar:

Mantas elctricas reas de alto voltaje Imanes Detectores de metales

Es muy importante que la persona lleve un diario de los sntomas, el cual debe incluir la fecha, hora del da, tipo y duracin de los sntomas.

Nombres alternativos
Electrocardiografa ambulatoria; Monitoreo Holter durante 24 horas
Funcionamiento del corazn humano:

El corazn posee cuatro cmaras: las aurculas derecha e izquierda y los ventrculos derecho e izquierdo. Los lados, tanto izquierdo como derecho se encuentran completamente separados entre si. Las aurculas son las cmaras superiores de la pared delgada que reciben la sangre de las venas. Los ventrculos son las cmaras inferiores. Ahora bien, la sangre desoxigenada procedente del cuerpo penetra en la aurcula derecha a travs de las venas cavas, y de ah pasa al ventrculo derecho, que la bombea a travs de la arteria pulmonar a los pulmones. La sangre oxigenada procedente del pulmn penetra en la aurcula izquierda a travs de la vena pulmonar, y se dirige al ventriculo izquierdo. Cuando las aurculas se encuentran llenas de sangre, los ventrculos se relajan, permitiendo que la sangre entre en ellos y pase a travs de las vlvulas que separan las cmaras superiores e inferiores. Las aurculas se contraen y fuerzan la penetracin del resto de la sangre en los ventrculos. A esta accin se le conoce como distole. Una mnima fraccin de segundos despus se contraen los ventrculos, empujando a la sangre para que atraviese las vlvulas semi-lunares y penetre en las arterias. El flujo retrgrado de la sangre se ve impedido por la apertura y cierre de dichas vlvulas, que producen un sonido caracterstico. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Vena Aurcula Ventrculo Aurcula Ventrculo izquierdo. cava superior. derecha. derecho. Aorta. izquierda.

Cunto

late

el

corazn

por

minuto?

Un corazn sano puede latir de 45 a 180 veces por minuto, segn la edad. El corazn puede realizar las distintas fases del bombeo de la sangre en cuestin de un minuto y es tal su potencia, que logra bombear la sangre en un recorrido aproximado a los 160 kilmetros cada da.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS.

Estenosis Mitral La etiologa ms comn de la estenosis mitral es la enfermedad reumtica. Los casos de origen congnito son poco frecuentes y deben ser tratados en la infancia ya que su evolucin es muy mala; las otras etiologas de tipo degenerativo son an ms raras, por lo que, entre nosotros la estenosis mitral es sinnimo de enfermedad reumtica. La demostracin de una obstruccin hemodinmicamente importante producida por fusin de las comisuras mitrales a las cuales frecuentemente se agrega el engrosamiento y acortamiento de las cuerdas tendneas acompaada de signos y sntomas de congestin pulmonar y disminucin de la tolerancia al ejercicio, constituye la mejor indicacin para el tratamiento quirrgico de la estenosis mitral. Gradientes transvalvulares importantes existen cuando se ha reducido el orificio valvular a un rea igual o menor a 1,5 cm2 . En personas que realizan una vida muy activa desde el punto de vista del ejercicio fsico, pueden requerir de una intervencin sobre la vlvula mitral, incluso con reas valvulares mayores a sta; porque el aumento importante del dbito cardaco que ocurre durante el ejercicio puede provocar gradientes transvalvulares importantes en pacientes con estenosis mitral moderada. En estos pacientes la indicacin operatoria est dada principalmente por la disminucin de la tolerancia al ejercicio fsico. Cuando la estenosis mitral es confirmada por los hallazgos electrocardiogrficos, radiolgicos y ecocardiogrficos, no se requiere un estudio invasivo, a menos que se sospeche la concomitancia de enfermedad coronaria arteriosclertica. En la actualidad slo se recomienda un estudio de cinecoronariografa en los hombres mayores de 40 aos y en las mujeres mayores de 50 aos, especialmente si existe angina de pecho o antecedentes de riesgos de enfermedad coronaria. La operacin puede estar indicada en pacientes jvenes, especialmente en mujeres en edad frtil con signos fsicos de estenosis mitral cerrada an en ausencia de sntomas muy importantes. Se sabe que el embarazo se acompaa de hipervolemia, lo cual aumenta la presin de la arteria pulmonar en los pacientes con estenosis mitral significativa y con el tiempo esto puede producir lesiones vasculares pulmonares irreversibles. La presencia de embolias sistmicas o de crisis paroxsticas de fibrilacin o flutter auricular tambin constituyen una indicacin quirrgica, independiente de los sntomas. No debe olvidarse que a veces el mixoma auricular puede imitar el cuadro clnico de la estenosis mitral y producir embolias por desprendimiento de tejido tumoral.

Dada la lenta evolucin clnica de la estenosis mitral, es frecuente encontrar pacientes que relatan poca limitacin de ejercicio porque han ido reduciendo su actividad adaptndose a su enfermedad. En estos pacientes existe cardiomegalia progresiva a expensas de la aurcula izquierda y a veces tambin de la aurcula derecha por la hipertensin pulmonar. No debe esperarse en ellos hasta que se produzcan grados irreversibles de dao vascular pulmonar y la indicacin operatoria debe ser oportuna. La hipertensin pulmonar grave significa mayor riesgo y menor sobrevida a largo plazo, pero no es una contraindicacin quirrgica. Para la mayora de los pacientes con estenosis mitral la operacin de eleccin es la tcnica de comisurotoma percutnea con un baln especial introducido retrgradamente en la vlvula mitral a travs de la vena femoral. Este nuevo procedimiento ha demostrado tener buenos resultados en pacientes jvenes sin evidencias de calcificacin valvular ni trombosis auricular. Estudios prospectivos en pacientes seleccionados comparando la valvuloplasta mitral abierta con la comisurotoma percutnea con baln han demostrado resultados similares con respecto a apertura valvular, ausencia de insuficiencia mitral residual y mejora sintomtica (1,2). Esto ha significado que en la actualidad el tratamiento de la estenosis mitral va a depender del tipo de lesin valvular y del paciente. En los pacientes jvenes con estenosis mitral pura sin evidencias de calcificaciones ni trombosis auricular, la comisurotoma percutnea con baln es la tcnica de eleccin. En los pacientes con daos valvulares mas severos la tcnica la valvuloplasta abierta con circulacin extracorprea es la que obtiene mejores resultados a mediano y largo plazo (3). En nuestra experiencia con una serie de 305 pacientes sometidos a valvuloplasta mitral mediante la tcnica de corazn abierto bajo circulacin extracorprea, observamos una mortalidad operatoria del 1% y una sobrevida actuarial a 5 aos del 98% y a 10 aos del 95%, con una sobrevida libre de reintervenciones del 100% a los 5 aos y 92% a 10 aos. Utilizamos el trmino de plasta valvular dado que una vez abierta las comisuras (comisurotoma) se incinde y se disecan los elementos subvalvulares, tanto cuerdas tendneas como msculos papilares cuando stos estn comprometidos, obtendindose as un mejor resultado funcional de la vlvula. En caso de producirse o existir previamente una insuficiencia mitral leve a moderada, sta tambin puede tratarse adecuadamente con tcnicas de reparacin valvular, como las descritas por Carpentier y colaboradores (4). Cuando hay trombosis intracavitaria, hecho que ocurre con cierta frecuencia, tambin puede ser tratada eficazmente con esta tcnica con un menor riesgo de embola sistmica para el paciente. Por todas estas razones es la tcnica preferida para los pacientes con estenosis mitral grave. Insuficiencia Mitral La insuficiencia mitral pura o predominante tiene diferentes etiologas, las cuales producen lesiones diversas y cuadros clnicos muy variados. La indicacin y las tcnicas de reparacin quirrgica son dependientes del tipo de lesin anatmica y la gravedad del cuadro clnico. Insuficiencia mitral reumtica: La enfermedad reumtica produce generalmente una lesin mixta, es decir, componentes de estenosis y de regurgitacin estn presentes. Esto es

secundario a retraccin de los velos valvulares con fibrosis y acortamiento de ellos, al cual se agrega un acortamiento de las cuerdas tendneas, generalmente asociado a fusin de ellas y retraccin de los msculos papilares. Adems pueden haber diversos grados de fusin de comisuras y calcificacin de los velos valvulares. Estas lesiones presentan un amplio espectro clnico que va desde la insuficiencia cardaca crnica con disnea de esfuerzos progresiva, edema de extremidades y hepatomegalia hasta el edema pulmonar agudo. La presencia de una regurgitacin al examen fsico y su confirmacin por mtodos complementarios del laboratorio, asociados a una disminucin de la capacidad al ejercicio fsico, constituye la mejor indicacin para tratamiento quirrgico. La mejor tcnica de evaluacin de la anatoma y funcin valvular es la ecocardiografa con doppler por va transesofgica. En general las tcnicas de reparacin valvular mitral tienen resultados pocos satisfactorios cuando la etiologa es reumtica porque las lesiones anatmicas son muy acentuadas y frecuentemente calcificadas. Por lo tanto la mayora de ellas deben ser corregidas con el reemplazo valvular por una prtesis, ya sea mecnica o biolgica, segn el caso. Preferimos en general las prtesis mecnicas dada la frecuente asociacin de fibrilacin auricular crnica con aumento del tamao de la aurcula izquierda lo que obliga a usar anticoagulante en todos ellos (5,6). En pacientes de edad avanzada (mayores de 70 aos), en aquellos con cotraindicacin para tratamiento anticoagulante o en mujeres que deseen un embarazo, est indicado el reemplazo valvular mitral con prtesis biolgicas (7,8). Prolapso valvular mitral: La insuficiencia mitral que ocurre secundaria a una degeneracin mixomatosa de los velos valvulares asociada a prolapso de uno o ambos velos con dilatacin del anillo valvular, es una causa cada vez ms frecuente de insuficiencia mitral de indicacin quirrgica. La regurgitacin se produce por que existen velos valvulares redundantes que no cierran adecuadamente durante el sstole y prolapsan hacia la aurcula izquierda, dejando grados que pueden llegar a ser muy acentuados de regurgirtacin valvular. Estos mecanismos llevan a aumentar el stress sobre las cuerdas tendneas, las cuales se elongan y pueden eventualmente romperse agravando la regurgitacin ya existente. La calcificacin de los velos valvulares es poco frecuente en esta lesin. La indicacin quirrgica est dada por un compromiso importante de la funcin valvular con regurgitacin grado III IV, asociado a disminucin de la actividad fsica por sntomas de insuficiencia cardaca. Las tcnicas de reparacin valvular en esta etiologa han dado excelentes resultados y constituyen la tcnica de eleccin (4,9). La ciruga consiste en resecar el tejido valvular redundante el cual prolapsa hacia la aurcula izquierda, resutura de los velos, acortamiento de las cuerdas tendneas o resutura si stas se han desprendido y la colocacin de un anillo protsico para restaurar el dimetro normal del nulus mitral dilatado. Con estas tcnicas es posible en ms del 90% de los casos preservar la vlvula y evitar el tratamiento anticoagulante per vitam, el que slo es necesario durante los primeros dos o tres meses post-operatorios. Adems se ha demostrado que con esta tcnica se preseva mejor la funcin ventricular izquierda que cuando se realiza el recambio valvular por una prtesis.

Insuficiencia mitral isqumica: La insuficiencia valvular mitral secundaria a isquemia o infarto del miocardio tiene caractersticas bien diferentes a las anteriores. Generalmente ocurren durante la primera o segunda semana despus de un infarto y agravan el cuadro clnico agregando insuficiencia mitral aguda con edema pulmonar y dbito bajo. El pronstico de los pacientes depende en general del tamao del infarto. Una vez demostrada la regurgitacin masiva a nivel valvular mitral por desprendimiento de un msculo papilar y su prolapso a la aurcula izquierda durante el sstole requiere de una operacin de urgencia. Se observa con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada. La tcnica quirrgica consiste en el reemplazo de la vlvula mitral o su reparacin si es posible resuturar el msculo roto a la parte an sana de ste o a la pared del ventrculo izquierdo. Adems es necesario en estos casos colocar un anillo valvular para facilitar el cierre de los velos, disminuir algn grado de regurgitacin secundaria y aflojar la tensin sobre la sutura del msculo papilar. La isquemia crnica tambin puede llegar a producir disfuncin de los msculos papilares an en ausencia del infarto propiamente tal. En estos casos lo que se observa es una elongacin del msculo papilar que produce como consecuencia dificultades en el cierre durante el sstole y prolapso de parte del velo hacia la cavidad auricular. Si la insuficiencia mitral es importante puede repararse mediante el acortamiento y sutura de este msculo papilar con lo cual se restablece la funcin valvular ad integrum. Cuando la insuficiencia mitral secundaria al infarto miocrdico no es muy severa, puede evolucionar hacia insuficiencia mitral crnica. En estos casos el ideal es poder reparar las lesiones producidas por la necrosis miocrdica resuturando el msculo y las cuerdas tendneas. Endocarditis infecciosa. La endocarditis bacteriana es una causa menos comn pero importante de insuficiencia valvular mitral. En general se trata de pacientes con algn grado de fibrosis valvular en los cuales se ha desarrollado una endocarditis produciendo perforaciones de los velos y rupturas de cuerdad tendneas. En estos casos es necesario la reseccin del tejido infectado y colonizado con bacterias reparando el velo remanente colocando un anillo para reducir el tamao del nulus valvular, obteniendo restitucin de la funcin valvular en forma muy satisfactoria. Cuando existe perforacin de un velo y la endocarditis se ha curado es relativamente fcil repararla con parche de pericardio. Cuando la endocarditis infecciosa est activa con colonizacin y destruccin de todos los velos valvulares no queda ms remedio que su reseccin y reemplazo por una prtesis (10). Nuestra experiencia demuestra que este tratamiento es muy eficaz y la sobrevida a largo plazo de los pacientes es igual o mejor que los pacientes de etiologa reumtica o isqumica (11). Generalmente estos pacientes no tienen gran cardiomegalia ni insuficiencia cardaca previa. Ruptura idioptica de las cuerdas tendineas. La ruptura localizada de cuerdas tendneas ocurre generalmente en pacientes que tienen algn grado de degeneracin de los velos valvulares de tipo mixomatoso parecido al sndrome de prolapso valvular mitral, pero en un grado menor. Esta ruptura si no es muy extensa puede llevar a una insuficiencia mitral crnica difcil de distinguir de la etiologa reumtica. Cuando el paciente tiene indicacin quirrgica por insuficiencia cardaca el cirujano se encuentra con un velo parcialmente desprendido el cual es fcil de reparar mediante su reseccin y anuloplasta con anillo

protsico. La ruptura espontnea de un nmero importante de cuerdas tendneas puede llevar al sndrome de insufiencia mitral aguda. Los pacientes con insuficiencia mitral grave que tienen indicacin quirrgica encuentran en el tratamiento reparador o de reemplazo valvular una espectacular recuperacin de su capacidad funcional, desaparicin de los sntomas y una mejora significativa de la sobrevida a largo plazo. Enfermedad Valvular Tricuspidea La insuficiencia funcional es la lesin valvular tricuspdea ms frecuente y se asocia casi siempre a patologa valvular mitral de etiologa reumtica. Cuando existe insuficiencia tricuspdea leve por dilatacin del anillo valvular con indemnidad de los velos y cuerdas tendneas, la reparacin quirrgica de lesin mitral hace desaparecer la insuficiencia tricuspdea. Sin embargo la presencia de una insuficiencia tricuspdea funcional de grado moderado o grave requerir de una reparacin quirrgica simultnea con en el tratamiento de la lesin valvular mitral. La indicacin de tratamiento quirrgico de la regurgitacin triscuspdea est basada en el antecedente de insuficiencia cardaca congestiva con predominio de hepatomegalia e ingurgitacin yugular. La demostracin hemodinmica de hipertensin de la aurcula derecha secundaria a la hipertensin pulmonar y la demostracin ecocardiogrfica de regurgitacin a nivel valvular tricuspdeo confirman la indicacin. Durante la ciruga mitral, el cirujano debe explorar el grado de regurgitacin tricspidea evalundola digitalmente a travs de una jareta en la orejuela derecha. Cuando se comprueba dilatacin anular y regurgitacin tricuspdea moderada o grave la reparacin quirrgica es necesaria. Hoy existen dos tcnicas que han demostrado tener excelentes resultados en el tratamiento de la regurgitacin tricuspdea: la anuloplasta de Gonzlez de Vega y el anillo tricuspdeo de Carpentier. La correccin quirrgica de la insufiencia tricuspdea que se obtiene igualmente con ambas tcnicas, mejora substancialmente el resultado post operatorio precoz y alejado de la ciruga valvular mitral. Otra etiologa de insufiencia tricuspdea es la endocarditis infecciosa. El tratamiento inicial consiste en antibiticos alegidos de acuerdo al antibiograma del germen aislado en los hemocultivos. El tratamiendo mdico es exitoso en la gran mayora de los casos, pero si ste no logra dominar la infeccin, debe irse a la extirpacin quirrgica de vlvula tricuspdea. Esto ocurre con ms frecuencia en las infecciones por hongos, los cuales son muy difciles de curar con tratamiento antibitico exclusivo. Posteriormente una vez curada la infeccin est indicado el reemplazo tricuspdeo en la mayora de los casos. Si bien el paciente logra tolerar la ausencia de la vlvula tricuspdea en el perodo inicial, a largo plazo se ha demostrado que sta lleva a la aparicin de signos congestivos derechos y disminucin de la tolerancia del ejercicio fsico. Todo esto es corregido con el reemplazo de la vlvula tricuspdea. Actualmente la mayora de los cirujanos prefiere realizar el reemplazo valvular tricuspdeo con prtesis biolgica. En el lado derecho donde fisiolgicamente las gradientes

transvalvulares son pequeas, se han obtenido resultados poco satisfactorios con prtesis mecnicas que estn diseadas para funcionar adecuadamente en posicin mitral. Otra patologa importante de la vlvula tricuspdea la constituye la estenosis de origen reumtico. Si bien su incidencia es baja, su presencia debe ser pesquisada en el preoperatorio de la ciruga mitral para realizar un adecuado tratamiento de esta condicin. Puede tratarse con procedimientos de comisurotoma y luego una anuloplasta, o bien si la patologa de los velos y cuerdas tendneas es muy grave, con reemplazo de la vlvula tricspide por una prtesis. Estenosis Artica La aparicin de sntomas atribuibles a una estenosis artica, ya sea insuficiencia cardaca, angor o sncope obliga a plantear la intervencin quirrgica. El dao valvular provocado por la enfermedad reumtica en la vlvula artica consiste fundamentalmente en fibrosis, engrosamiento y fusin comisural de los velos valvulares provocando una estenosis central. En los pacientes de edad ms avanzada se agrega calcificacin valvular que agrava el cuadro. Existe tambin una forma de estenosis artica con gran predominio de calcificacin valvular la cual se observa en pacientes de ms de 65 aos. Este tipo de pacientes tienen una presentacin clnica distinta a la estenosis artica reumtica y se caracteriza por un compromiso importante del estado general producido por dbito cardaco disminuido en forma crnica. El reemplazo de la vlvula artica estenosada est indicado cuando se demuestra una gradiente transvalvular igual o superior a 50 mmHg (5). Esto ocurre generalmente cuando el rea valvular es menor a 1 cm2. No existen muchos estudios de sobrevida de pacientes con estenosis artica de indicacin quirrgica que hayan rechazado la operacin. Sin embargo, recientemente OKeefe y colaboradores siguieron a 50 pacientes demostrando una sobrevida de 55%, 37% y 25% a 1, 2 y 3 aos respectivamente (12). Esta disminucin significativa de la expectativa de vida se ve modificada substancialmente por el reemplazo valvular en el cual uno puede esperar con las tcnicas actuales una sobrevida superior al 50% a 10 aos. Durante la etapa asintomtica de la estenosis artica, es muy importante controlar al paciente peridicamente para detectar signos de crecimiento ventricular izquierdo progresivo. Cuando esto se demuestra, debe plantearse el estudio hemodinmico con miras a la operacin si se confirman gradientes significativos. En pacientes jvenes con signos de estenosis artica severa y que realizan una actividad fsica importante, la ciruga puede estar indicada para prevenir la muerte sbita an en pacientes asintomticos. Una vez decidida la intervencin quirrgica se debe elegir el tipo de prtesis que ms le conviene al paciente. En general los pacientes menores de 65 aos se les recomienda una prtesis mecnica para disminur la incidencia de reintervencin en el futuro. Pacientes con contraindicacin para tratamiento anticoagulante o en aquellos de 65 o ms aos, un reemplazo valvular por prtesis biolgica est indicado y la durabilidad de estas a 10 aos es muy satisfactoria y no requieren de tratamiento anticoagulante (7,13).

Insuficiencia Artica La regurgitacin valvular artica crnica produce crecimiento y dilatacin progresiva del ventrculo izquierdo, sto se acompaa de alteraciones electrocardiogrficas, radiolgicas y ecocardiogrficas fcilmente detectables en forma no invasiva. La aparicin de sntomas de insuficiencia cardaca, angina o sncope son ndices de mal pronstico y obliga a plantear la ciruga al igual que en la estenosis artica. La demostracin angiogrfica de regurgitacin masiva del medio de contraste al ventrculo izquierdo despus de la inyeccin a la aorta ascendente o mediante eco doppler color la demostracin de regurgitacin valvular masiva, confirma la necesidad de un reemplazo valvular. Tanto en pacientes con estenosis como insuficiencia valvular o doble lesin, es necesario una cinecoronariografa selectiva preoperatoria en los hombres mayores de 40 aos y en las mujeres mayores de 50. En pacientes con angina de pecho como sntomas predominante, la coronariografa debe realizarse de entrada, puesto que en estos pacientes pueden tener adems de la lesin valvular, enfermedad coronaria concomitante. Esto ocurre aproximadamente en el 5% de los pacientes en nuestra experiencia. El paciente asintomtico con signos al examen fsico de insuficiencia artica severa plantea un problema que ha sido muy discutido. Hoy da se admite que no debe esperarse a que el paciente se haga sintomtico para indicar la ciruga, ya que el dao ventricular una vez que se produce puede ser irreversible. Por este motivo se recomienda en todo paciente con insuficiencia artica masiva un control peridico para detectar los inicios de la dilatacin cardaca y someter en ese momento al paciente a la intervencin quirrgica. En otras palabras la indicacin de reemplazo valvular artico en la insuficiencia artica severa o predominante est indicada en ausencia de sntomas cuando hay dilatacin progresiva de las cavidades izquierdas (5). Las etiologas ms comunes de la insuficiencia valvular artica en nuestro medio es la enfermedad reumtica que produce retraccin de los velos valvulares y fibrosis que a veces se acompaa de insufiencia pura o de doble lesin con predominio de insuficiencia. Otra etiologa menos comn pero importante, es la secundaria a la anuloectasia artica como componente del sndrome de Marfn o en forma localizada artica sin los otros estigmas de la enfermedad. Estos pacientes tienen dilatacin muy importante del anillo y de la aorta ascendente y configurando un verdadero aneurisma por degeneracin de la capa media y dilatacin progresiva que lleva a la insuficiencia valvular artica. En estos casos la indicacin operatoria no incluye solamente el reemplazo de la vlvula, sino que tambin el reemplazo de la aorta ascendente en toda la porcin enferma. Generalmente estos pacientes recuperan un dimetro artico normal en la porcin ms distal de la aorta ascendente pudiendo reemplazarse slo la parte intrapericrdica de la aorta. En estos pacientes se reemplaza la vlvula artica con una prtesis mecnica y tubo de dacrn corrugado al cual se le suturan separadamente ambos ostia coronarios, reimplantando as las coronarias en posicin supravalvular normal. De esta manera se trata en forma completa la enfermedad y en nuestra experiencia con excelentes resultados a corto, mediano y largo plazo (14).

Otra etiologa de insufiencia valvular artica es la endocarditis infecciosa. Esta se puede presentar en vlvulas sanas o con estigmas de lesiones reumticas o arteriosclerticas de tipo degenerativo. Cuando la endocarditis valvular est activa y produce un dao valvular por perforacin de los velos debe indicarse la ciruga antes de la descompensacin hemodinmica del paciente para mejorar as su pronstico. No se requiere esperar muchos das para tratamiento antibitico ya que se ha demostrado que una vez extirpado el foco infeccioso la endocarditis cura con el reemplazo de la vlvula. En nuestra experiencia estos pacientes tienen excelentes resultados una vez tratados adecuadamente con antibiticos durante un tiempo, que no debe ser inferior a los 3 meses de post operatorio. La eleccin de prtesis biolgica o mecnica depende fundamentalmente de la edad del paciente y de las contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante definitivo (10,11). Resultados de la Cirugia Valvular Los resultados inmediatos de la ciruga en los paciente con valvulopatas adquiridas, muestran que la mortalidad operatoria includa hasta el primer mes de evolucin, es muy baja para los pacientes sometidos a valvuloplasta por estenosis mitral. En ellos la mortalidad operatoria es de alrededor del 1% y la morbilidad postoperatoria es escasa y en general se reduce a la aparicin o reaparicin de fibrilacin auricular que puede ser tratada en forma farmacolgica con amiodarona, digital o mediante cardioversin electrica segn el caso. Los reemplazos valvulares, tienen una mortalidad ms elevada porque corresponden a pacientes con una historia ms prolongada de insufiencia cardaca y daos ms severos tanto en el territorio cardaco por disfuncin del ventrculo izquierdo como en el territorio pulmonar por la congestin que lleva a la hipertensin pulmonar y a la fibrosis. Para el reemplazo valvular mitral y artico la mortalidad operatoria flucta segn el tipo de pacientes entre un 5% y 10% en las distintas series publicadas. Cuando es necesario reemplazar la vlvula mitral y artica simultneamente o la mitral y la tricuspde, el riesgo el operatorio se eleva al 10-15% (5-8). En nuestra experiencia ms reciente con progresos en la tcnica quirrgica y en la proteccin del miocardio y con indicaciones cardiolgicas ms oportunas la mortalidad operatoria ha disminuido para el reemplazo univalvular alrededor del 2 a 3% y para el doble reemplazo valvular esta es entre un 5-10% en pacientes seleccionados. La mortalidad operatoria depende entonces del grado de disfuncin del ventrculo izquierdo, de la patologa agregada del paciente como por ejemplo hipertensin pulmonar grave, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o heptica y la asociacin con enfermedad coronaria arteriosclertica. La mortalidad es mayor mientras ms grave es la disfuncin del ventrculo izquierdo y en general, el grado de cardiomegala se asocia a este fenmeno. Las complicaciones posoperatorias inmediatas mas comunes son el sndrome de dbito bajo, los trastornos hemorrgicos y las complicaciones pulmonares que se asocian a ventilacin mecnica prolongada. Tambin puede producirse insuficiencia renal con tendencia a la oliguria y a veces la necesidad de ultrafiltracin o dilisis en pacientes muy averiados. Dentro de las complicaciones infecciosas ms comunes est la pulmonar y la infeccin de la herida operatoria. El sndrome de dbito bajo se debe a falla ventricular izquierda en pacientes con fraccin de eyeccin baja preoperatoria (<30%) o por mala

proteccin miocardica intra-operatoria. Las complicaciones hemorrgicas se observan en pacientes con insuficiencia heptica crnica, paciente que estaban con anticoagulantes o problemas de adherencias en casos de reintenvenciones. La necesidad de reoperar un paciente por hemorragia flucta entre el 2-4% segn diferentes series quirrgicas. La evolucin alejada de los pacientes sometidos a ciruga por valvulopatas adquiridas muestran una desaparicin de los sntomas y signos de insuficiencia cardaca con muy buena capacidad funcional para la mayora de los casos, tanto de valvuloplasta como de reemplazo valvular. El resultado a largo plazo (10 - 20 aos de seguimiento), de la valvuloplasta mitral es excelente. La gran mayora de los pacientes quedan en capacidad funcional I o II y la incidencia de complicaciones como la endocarditis infecciosa y la embola sistmica son muy poco frecuentes. La necesidad de reoperacin por reestenosis es tambin baja, alrededor de 10% despus de los primeros diez aos. En estos pacientes a veces es posible realizar una segunda valvuloplasta, pero en la mayora de ellos es necesario el reemplazo valvular protsico (5,6,13). Las complicaciones tardas del recambio valvular dependen principalmente del estado funcional del ventrculo izquierdo y del tipo de prtesis utilizado. La insufiencia cardaca que reaparece despus de los 10 aos de postoperatorio y que es progresiva, se observa en paciente con cardiomegalia importante pre operatoria y disminucin de la funcin contractil del ventrculo izquierdo. Una evolucin poco favorable se observa tambin en los pacientes con hipertensin pulmonar grave o con enfermedades asociadas importantes, como la insufiencia respiratoria crnica. Las prtesis mecnicas, si bien tienen muy buenos resultados hemodinmicos, tienen una incidencia de tromboembolismo que flucta alrededor del 3% por ao/paciente para el reemplazo valvular mitral y del 1% para el reemplazo valvular artico. Adems debe agregarse el riesgo de hemorragia por tratamiento anticoagulante ya que ste es indispensable en estas prtesis. Cuando el recambio valvular se ha hecho con una prtesis biolgica, la incidencia de tromboembolismo flucta alrededor del 2% por ao/paciente para el reemplazo valvular mitral y alrededor del 1% para el reemplazo valvular artico. Pero, en la mayora de los casos, especialmente pacientes con ritmo sinusal, no se requiere de tratamiento anticoagulante de por vida. Slo se recomienda tratamiento anticoagulante durante las primeras 4 a 6 semanas de posoperatorio en el reemplazo valvular mitral. Para el reemplazo valvular artico no es necesario el tratamiento anticoagulante en ninguna etapa, lo cual tiene una ventaja evidente comparado con la prtesis mecnica ya que desaparecen las complicaciones hemorrgicas con estos pacientes. Hoy existen numerosas series de pacientes con seguimiento a 10 aos despus de la ciruga valvular. En estos trabajos se demuestra una sobrevida de alrededor del 60-70% en la mayora de los casos , tanto con prtesis mecnica como con prtesis biolgica (8). Durante los primeros diez aos despus de la operacin, la calidad de vida de los pacientes con reemplazo valvular con prtesis biolgica es mejor que en los pacientes con reemplazo de prtesis mecnica. Esto se debe a la baja incidencia de tromboembolismo de la prtesis biolgica en ausencia de tratamiento anticoagulante, por lo que estn libres de hemorragias y de la necesidad de control mensual de la protrombina. Sin embargo, pasado este plazo de

diez aos, la incidencia de reoperaciones por disfuncin de prtesis ( rotura o calcificacin) es creciente en los pacientes con prtesis biolgica. En cambio, la necesidad de reoperacin de los pacientes con prtesis mecnica es significativamente menor, por lo cual este tipo de prtesis tiene ventajas a largo plazo en pacientes menores de 70 aos de edad. Otras complicaciones del reemplazo valvular en el seguimiento a largo plazo es de endocarditis infecciosa. Su incidencia es baja, alrededor del 1% anual y no se ha demostrado diferencias entre prtesis mecnica y biolgica. Si es muy importante la profilaxis, lo cual debe hacerse en todo paciente con una prtesis valvular antes de procedimientos que puedan producir bacteremia como por ejemplo tratamientos dentales o endoscopas (13). Nuestra experiencia con 400 pacientes sometidos a reemplazo valvular con prtesis de pericardio bovino (Ionescu-Shiley) demostr excelentes resultados clnicos, con baja incidencia de complicaciones derivada de la operacin. La mortalidad operatoria fue a 5,7% incluyendo a 200 casos de reemplazo valvular mitral, 145 reemplazos articos y 55 doble reemplazo valvular. En el seguimiento alejado observamos una sobrevida de 68% a los 10 aos y de 55% a 15 aos. Con respecto a la incidencia de reoperacin por falla protsica se vio que un 65% de los casos estuvo libre de esa complicacin en 10 aos; pero solo un 32% a los 15 aos. Esto hizo que se abandonar el uso de esta prtesis y actualmente se prefieren las prtesis biolgicas de cerdo tratadas con glutardehdo o los homo injertos criopreservados. En vista de la mayor incidencia de falla protsica en las de tipo biolgico actualmente las indicaciones de reemplazo valvular con bioprtesis, estn restringidas a pacientes que requieren el reemplazo de una vlvula y que tienen contraindicaciones absolutas o relativas para el tratamiento anticoagulante (discrasias sanguneas, deseos de un embarazo, ruralidad extrema). Tambin son de eleccin en los pacientes mayores de 70 aos, en los cuales se espera una sobrevida no mayor de 10 aos y que presentan mayores complicaciones con los anticoagulantes que los pacientes ms jovenes. En el reemplazo de la vlvula tricspide las prtesis biologicas muestran mejores resultados que las mecnicas. Cuando un paciente requiere el reemplazo de dos o ms vlvulas cardacas no debieran utilizarse prtesis biolgicas, por que la incidencia de reoperacin en estos pacientes es ms elevada y de mayor riesgo quirrgico por la necesidad de cambiar ambas prtesis. Con las tcnicas actuales de proteccin miocrdica, que han significado una disminucin importante de la morbimortalidad perioperatoria y la mejora en la calidad de las prtesis, es posible que en la prxima dcada los resultados de la ciruga de reemplazo valvular sean an mejores que los actuales.