NDICE

INTRODUO
As aberraes cromossmicas podem ser numricas ou estruturais e envolver um ou mais autossomos, cromossomos sexuais ou ambos. As aberraes cromossmicas numricas incluem os casos em que h aumento ou diminuio do nmero do caritipo normal da espcie humana, enquanto as aberraes cromossmicas estruturais incluem os casos em que um ou mais cromossomos apresentam alteraes de sua estrutura. Aberraes Numricas dos Cromossomos Aberraes Estruturais dos Cromossomos

DISTRBIOS DOS AUTOSSOMOS

TRISSOMIAS AUTOSSMICAS Sndrome de Down Trissomia do 18 Trissomia do 13 SNDROMES DE DELEO AUTOSSMICA Sndrome do Miado do Gato (5p-)

DISTRBIOS DOS CROMOSSOMOS SEXUAIS

As anormalidades dos cromossomos sexuais, a exemplo das anormalidades autossmicas, podem ser numricas ou estruturais e apresentar-se em todas as clulas ou na forma de mosaico. ANEUPLOIDIA DOS CROMOSSOMOS SEXUAIS Sndrome de Klinefelter (47,XXY) Sndrome 47,XYY Trissomia do X (47,XXX) Sndrome de Turner (45,X e variantes)

INTRODUO - Aberraes Numricas dos Cromossomos

As aberraes numricas dos cromossomos so classificadas em dois grandes grupos: Aneuploidias H um aumento ou diminuio de um ou mais pares de cromossomos, mas no de todos A maioria dos pacientes aneuplides apresenta trissomia (trs cromossomos em vez do par normal de cromossomo) ou, menos frequente, monossomia (apenas um representante de um cromossomo). O mecanismo cromossmico mais comum da aneuploidia a no-disjuno meitica, uma falha da separao de um par de cromossomos durante uma das duas divises meiticas. As consequncias da no-disjuno durante a meiose I e a meiose II so diferentes: Quando o erro ocorre na Meiose I, os gametas apresentam um representante de ambos os membros do par de cromossomos ou no possuem todo um cromossomo.

Quando o erro ocorre na Meiose II, os gametas anormais contm duas cpias de um cromossomo parental ( e nehuma cpia do outro) ou no possuem um cromossomo.

Muito embora as aneuploidias sejam mais frequentemente decorrentes de erros meiticos, deve-se ter sempre em mente a possibilidade delas resultarem de perda cromossmica ou de falta de disjuno das cromtides durante a primeira diviso mittica do zigoto, ou durante a segmentao de um dos blastmeros. Em outras palavras, os indivduos que manifestam aneuploidias podem ser consequncia de acontecimentos ps-zigticos. Euploidias A alterao multiplo exato do nmero haplide (n). A sobrevivncia de um indivduo totalmente euplide impossvel, e quase todos os casos de triploidia (3n) ou de tetraploidia (4n) somente foram observados em abortos espontneos. Raros foram os casos que chegaram a termo e, mesmo assim, eram de natimortos ou de morte neonatal A triploidia provavelmente resulta de falha de uma das divises da maturao no ovcito ou, geralmente, no espermatozide. Os tetraplides sempre so 92, XXXX ou 92, XXYY, resultantes em geral de uma falha da concluso de uma diviso por clivagem inicial do zigoto.

INTRODUO - Aberraes Estruturais dos Cromossomos

Durante a intrfase quando os cromossomos esto mais distendidos e metabolicamente ativos, eles so mais vulnerveis a variaes do ambiente que provocam rupturas de sua estrutura. As aberraes estruturais dos cromossomos resultam de quebra cromossmica seguida de reconstituio em uma combinao anormal. Os rearranjos estruturais so definidos como equilibrados e no-equilibrados. Rearranjos no-equilibrados Quando o conjunto cromossmico possui informaes a mais ou a menos. Os rearranjos no-balanceados envolvem: Deleo A deleo resulta em desequilbrio do cromossomo por perda de um segmento cromossmico. Uma deleo pode ser terminal ou intersticial.

As delees podem originar-se por quebra cromossmica e perda do segmento acntrico. Em alguns casos, as delees ocorrem por um crossing-over desigual entre cromossomos homlogos desalinhados ou cromtides-irms. Duplicao Em geral, a duplicao parece ser bem menos nociva que a deleo. As duplicaes podem originar-se por crossing-over desigual ou por segregao anormal da meiose num portador de uma translocao ou inverso Cromossomos em anel As delees terminais nos dois braos de um cromossomo podem dar origem a um cromossomo em anel, se as extremidades livres fraturadas se soldarem.

Os cromossomos em anel podem dividir-se normalmente durante a mitose ou meiose, mas sujeitos degenerao. Isocromossomos

So cromossomos que apresentam deficincia total de um dos braos e duplicao completa do outro.

Uma hiptese plausvel a que considera a possibilidade de um cromossomo sofrer fratura exatamente junto ao centrmero, pouco antes da anfase mittica ou da meiose II. Cromossomos dicntricos So cromossomos que apresentam dois centrmeros. Os cromossomos dicntricos tendem a quebrar-se na anfase, se os dois centrmeros estiverem prximos, se um centrmero for inativado, um cromossomo dicntrico pode ser estvel. Translocao Dois cromossomos sofrem quebras e h a soldadura de um segmento cromossmico a uma regio fraturada de outro. Existem dois tipos principais: Translocaes recprocas Resultam de quebra de cromossomos no homlogos, com trocas recprocas de segmentos soltos.

Quando os cromossomos de uma translocao recproca balanceada se pareiam na meiose, forma-se uma figura quadrirradial (em forma de cruz). Na anfase os cromossomos se segregam a partir desta configurao de trs maneiras possveis:

Translocaes robertsonianas Envolve dois cromossomos acrocntricos que se fundem prximos regio do centrmero com perda dos braos curtos.

Na figura acima temos cromossomos dos gametas que podem ser produzidos por um portador de uma translocao robertsoniana, t(14q21q) Embora o portador de uma translocao robertsoniana seja fenotipicamente normal, h um risco de gametas no-balanceados e de prole no-balanceada. Rearranjos equilibrados Quando o conjunto cromossmico possui o complemento normal de informaes.Todas as informaes genticas esto presentes, mas acondicionadas de modo diferente. Inverso

Inverso a ocorrencia de duas quebras em um cromossomo unifilamentoso durante a intrfase e a soldadura em posio invertida do fragmento ao restante do cromossomo. A inverso dita paracntrica se as quebras ocorrerem em um mesmo brao cromossmico, e denominda pericntrica se o fragmento cromossmico invertido incluir o centrmero. Quando uma inverso est presente, uma ala formada durante o pareamento dos cromossomos na meiose I.

A ocorrncia de uma permuta no local de uma inverso paracntrica far com que de cada bivalente surjam dois cromossomos gamticos anormais ( um dicntrico e outro acntrico), um normal e outro com a inverso original: A ocorrncia de permuta em uma inverso pericntrica far com que um bivalente d origem a dois cromossomos anormais (ambos com uma deficincia e uma duplicao), um cromossomo normal e outro com a inverso original. Uma inverso geralmente no causa um fentipo anormal nos portadores. Sua importncia mdica para a prognie, pois h o risco de produzir gametas anormais que podem levar a uma prole no-balanceada.

Translocao Cromossomos marcadores

DISTRBIOS DOS AUTOSSOMOS - Sndrome de Down

A Sindrome de Down ou trissomia do 21, sem dvida o distrbio cromossmico mais comum e a mais comum forma de deficincia mental congnita. Geralmente pode ser diagnosticada ao nascimento ou logo depois por suas caractersticas dismrficas, que variam entre os pacientes, mas produzem um fentipo distintivo.

Os pacientes apresentam baixa estatura e o crnio apresenta braquicefalia, com o occipital achatado. O pavilho das orelhas pequeno e dismrfico. A face achatada e arredondada, os olhos mostram fendas palpebrais e exibem manchas de Brushfield ao redor da margem da ris. A boca aberta, muitas vezes mostrando a lngua sulcada e saliente.

As mos so curtas e largas, frequentemente com uma nica prega palmar transversa ("prega simiesca").

Os ps mostram um amplo espao entre o primeiro e o segundo dedos.

Que Sndrome de Down?

Voc j ouviu falar em Sndrome de Down? E em "Mongolismo"?
Sndrome de Down e "Mongolismo" so a mesma coisa. Como o termo "Mongolismo" pejorativo, e por isso inadequado, passou-se a usar Sndrome de Down ou Trissomia. Todas as pessoas esto sujeitas a ter um filho com Sndrome de Down, independente da raa ou condio scio-econmica. No Brasil, acredita-se que ocorra um caso em cada 600 nascimentos, isso quer dizer que nascem cerca de 8 mil bebs com Sndrome de Down por ano. Diferente do que muitas pessoas pensam, a Sndrome de Down no uma doena, mas sim uma alterao gentica que ocorre por ocasio da formao do beb, no incio da gravidez.

O que uma Alterao Gentica?

Todos os seres humanos so formados por clulas. Essas clulas possuem em sua parte central um conjunto de pequeninas estruturas que determinam as caractersticas de cada um, como: cor de cabelo, cor da pele, altura etc.. Essas estruturas so denominadas cromossomos.

O nmero de cromossomos presente nas clulas de uma pessoa 46 (23 do pai e 23 da me), e estes se dispem em pares, formando 23 pares. No caso da Sndrome de Down, ocorre um erro na distribuio e, ao invs de 46, as clulas recebem 47 cromossomos. O elemento extra fica unido ao par nmero 21. Da tambm, o nome de Trissomia do 21. Ela foi identificada pela primeira vez pelo geneticista francs Jrme Lejeune em 1958. O Dr. Lejeune dedicou a sua vida pesquisa gentica visando melhorar a qualidade de vida dos portadores da Trissomia do 21. Existem 3 tipos de trissomia 21, detectadas por um exame chamado caritipo. So eles: trissomia 21 simples (ou padro): a pessoa possui 47 cromossomos em todas as clulas (ocorre em 95% dos casos de Sndrome de Down). mosaico: a alterao gentica compromete apenas parte das clulas, ou seja, algumas clulas tm 47 e outras 46 cromossomos (2% dos casos de Sndrome de Down). translocao: o cromossomo extra do par 21 fica "grudado" em outro cromossomo. Nese caso embora indivduo tenha 46 cromossomos, ele portador da Sndrome de Down (cerca de 3% dos casos de Sndrome de Down).

importante saber, que no caso da Sndrome de Down por translocao, os pais devem submeter-se a um exame gentico, pois eles podem ser portadores da translocao e tm grandes chances de ter outro filho com Sndrome de Down. Ainda no se conhece a causa dessa alterao gentica, sabe-se que no existe responsabilidade do pai ou da me para que ela ocorra. Sabe-se tambm que problemas ocorridos durante a gravidez como fortes emoes, quedas, uso de medicamentos ou drogas no so causadores da Sndrome de Down, pois esta j est presente logo na unio do espermatozide (clula do pai) com o vulo (clula da me).

Quais as caractersticas mais comuns nas pessoas com Sndrome de Down?

Os indivduos com Sndrome de Down apresentam certos traos tpicos, como: cabelo liso e fino, olhos com linha ascendente e dobras da pele nos cantos internos (semelhantes aos orientais), nariz pequeno e um pouco "achatado", rosto redondo, orelhas pequenas, baixa estatura, pescoo curto e grosso, flacidez muscular, mos pequenas com dedos curtos, prega palmar nica. A partir destas caractersticas que o mdico levanta a hiptese de que o beb tenha Sndrome de Down, e pede o exame do caritipo (estudo de cromossomos) que confirma ou no a Sndrome. A criana com Sndrome de Down tem desenvolvimento mais lento do que as outras crianas. Isto no pode ser determinado ao nascimento. Precisa de um trabalho de estimulao desde que nasce para poder desenvolver todo seu potencial.

Aspectos Clnicos da Sndrome de Down - Uma Reviso

(Palestra proferida no II Congresso Brasileiro sobre Sndrome de Down ) Por Zan Mustacchi Hospital Infantil Darcy Vargas - So Paulo/SP Vrios foram os protocolos sugeridos para o acompanhamento clnico do portador de Sndrome de Down, dentre estes, o protocolo de atendimento dos portadores de Sndrome de Down configurado pela experincia clnica em So Paulo foi definido com a unio das propostas de Braslia e So Paulo pelo Dr. Dennis Alexander Burns e Dr. Zan Mustacchi na suspeita clnica: Ecocardiograma com eletrocardiograma; Raio X de trax; TSH, T3 e T4; Ultrasson de abdomen global; Ultrasson de sistema nervoso central; Fundo de olho; B.E.R.A (Audiometria de Tronco Cerebral); Eventual Avaliao com especialistas; Iniciar estimulao precoce.

Durante o primeiro ano: Colher caritipo; Investigar orgos neurosensoriais, oftalmolgos e otorrinolaringolgicos; Urina tipo I; Hemograma com plaquetas; Ca, P e fosfatase alcalina; Imunizao complementar; Rever avaliao com: Cardiologista, Neurologista, Ortopedista e Endocrinologista se necessrio. a)Atraso do desenvolvimento pr e ps natal, com peso e estatura geralmente baixos ao nascer. Em relao ao desenvolvimento ps-natal, o atraso mais evidente a partir do sexto ms de vida (Mustacchi, 1995, Selikowitz, 1990, Pueschel, 1995); b)Baixa estatura; a altura mdia dos adultos afetados de 154 cm para homens e 144 cm para mulheres, chegando a atingir estatura de 1,75 m, notando-se atualmente estaturas progressivamente maiores; c)Frouxido ligamentar; d)Hipotonia muscular: classicamente descrita na literatura, a hipotonia dos msculos esquelticos estriados no grupo Down, relacionada ao retardo no desenvolvimento motor e s hrnias umbilicais e inguinais, alm das distases dos msculos retos abdominais. O mesmo tipo de repercusso ocorre nos aparelhos que representam musculatura lisa diminui o potencial bronco-espstico, determinando a menor frequncia de asma brnquica na SD. nessa musculatura que se apoia o eptlio pseudo-estratificado cilndrico ciliado, que vibra, produzindo o movimento do muco gerado pelas clulas caliciformes. O muco tem funes de umidificao, filtro, aquecimento e defesa imunolgica. Uma provvel diminuio das vibraes ciliares pode decorrer da hipotonia da musculatura lisa, caracterizando uma alterao inter-relao do conjunto epitlio respiratrio e sua musculatura, favorecendo um acmulo de secreo, e produzindo meio adequado, por estase, para a proliferao bacteriana (Mustacchi e Rozone, 1990). H evidncias de casos de hiplopasia pulmonar, hipertenso pulmonar, com ou sem CPCg e apnia de sono; esta ltima podendo estar vinculada a um maciso-facial hiplopsico (Fisher-Brandies; 1988) incluindo estenose de coana, hipoplasia mandibular, alteraes das dimenses da cavidade oral e pseudomacroglossia com hiperplasia do sistema linfide e a hipotonia laringo-faringeana, comumente contribui para este tipo de comprometimento. Estes fatores quando associados a infeces sofrem repercusses das alteraes imunitrias (Lockitch, 1989), tais como deficincia tmica, diminuio de clulas T (Levin, 1975), disfuses de clulas "Killer", deficincia dos subclones de IgG (Avanzini, 1988), diminuio de clulas fagocticas quimioluminescentes com um comprometimento envolvendo o zinco (Locktich, 1989), baixa resposta antgenos polissacardicos (nurmi, 1982), diminuio da produo da interleucina 2 e alterao das molculas de adeso (O'Sullivan, 1994). Aspectos Especficos em Sndrome de Down: Sistema Cardaco - Em 1894 Garrod (apud Marino, 1992) fea a primeira descrio de CPCg em um cromossomo portador de Sndrome de Down. Uma em cada vinte crianas que nascem com defeito cardaco tem trissomia do cromossomo 21, comparado com 0,3 % do evento em crianas sem cromossomopatia. A mal formao cardiovascular encontra-se presente em cerca de 40% das crianas afetadas com esta sndrome. O defeito do canal atrioventricular comparece com 43%; a comunicao interventricular, com 32%, 10% tem comunicao interatrial tipo fossa oval, 6% com tetralogia de Fallot, 5% com persistncia do canal arterial, cabendo 4% a outros tipos de malformaes menos frequentes (Marino, 1992). H uma forte associao entre defeito septal ventricular e trissomia do 21, o que no observado nas outras anormalidades cromossmicas. Este fato leva especulao de que alguma importante funo, no crescimento ou na aderncia do coxim endocrdio, determinada pelos genes do cromossomo 21 (Marino, 1992, Silva, 1990). Sistema Osteoarticular - Os ngulos acetabular e ilaco apresentam-se diminudos ao exame radiolgico em pacientes portadores de Sndrome de Down. Displasia acetabular encontrada em 60% a 70% dos casos; instabilidade rtulo-femural em 12% dos casos, dos quais cerca de 50% tm manifestaes de deslocamentos gerando quadros de luxaes que tm indicao cirrgica. Em uma amostra de 16 pacientes a correo clnica com adequada evoluo ambulatoria; ocorreu em 86% dos casos (Mandez, 1988). Em 1963, Spitzer e colaboradores relataram o deslocamento anterior da 1a vrtebra cervical (atlas) sobre a 2a (xis) em portadores de aberraes cromossmicas do 21 (Spitzer apud Mustacchi e Rozzone, 1990). Sistema Endcrino-Metablico - No sistema endcrino a tireide o orgo que vem sendo alvo de melhores estudos. Willians em 1971 discutia provvel etiologia auto-imune com encontro de anticorpos especficos tireoidianos nos portadores de Sndrome de Down e em suas mes (Willians apud Mustacchi e Rozone, 1990 e Nalin, 1975). Leujene (1988) prope a correlao do metabolismo dos monocarbonos ao comprometimento mental e fenmenos vinculados a hipotireoidismo em Sndrome de Down, alm de definir alteraes de sensibilidade deste mesmo grupo ao metotrexate e atropina. (Wark, 1983, Peeters et. al.,1987, Garr et. al.,1987). A alterao da funo tireoidiana poderia estar vinculada ao desenvolvimento anmalo da glndula, resultando em infiltrado linfocitrio, inflamatrio, quadro sugestivo de atividade de desordem auto-imune correlacionado com deficincia do sistema dos linfcitos T (McCullon, Murdoch, e Jarilla, apud Mustacchi e Rozone, 1990). Em 40 casos de crianas entre 2 meses e 14 anos avaliados endocrinolgicamente, 25 apresentaram quadro laboratorial compatvel com hipotireoidismo (62,5%) (Mustacchi et. al., 1989); enquanto Friedman e colaboradores evidenciam a frequncia de disfunes tireoidianas entre 2% a 63% nos indivduos portadores de Sndrome de Down (Friedman apud Pueschel e Bier, 1992). Por existir evidncias de que o timo em Sndrome de Down tem uma involuo vinculada ao zinco Napolitano tentou correlacionar o hipotireoidismo

deficincia de zinco que foi encontrada na populao com Sndrome de Down por Milunsky, Hackley e Astet (Napolitano apud Pueschel e Bier, 1992) e esta hiptese pode ter um embasamento devido normalizao do eixo hipofisrio-tireoidiano se restabelecer com complementao de zinco nesta populao de Sndrome de Down com hipotireoidismo. Outras manifestaes endocrinolgicas esto vinculadas a manifestaes do comprometimento da glndula pituitria apresentando alterao da secreo do hormnio de crescimento, deficincia adrenal em cerca de 50%, alteraes vinculadas aos hormnios gonadais em 27% com criptorquidia e por apresentarem um eixo pituitrio-gonadal aparentemente normal, muito provavelmente devem ter suas funes gonadais preservadas. As mulheres apresentam ciclo menstrual regular, variando entre 22 e 33 dias com perodo menstrual por volta de 4 dias, havendo vrias referncias de fertilidade (Pueschel e Bier, 1992). As evidncias e manifestaes de "diabetes mellitus"tipo 1, doena de Graves, doena celaca, falncia adrenal, hipoparatireoidismo, hepatite crnica ativa, tireioidite de Hashimoto, tireoidite linfoctica crnica, lopecia areata"e vitiligo convergem na fundamentao do componente auto-imune significativo na relao do gene HLA e de Sndrome de Down, gene esse que est localizado no brao curto do cromossomo 6 (Mustacchi e Rozone, 1990). Hbitos nutricionais definidos por erros dietticos so o principal fator do desnvolvimento da obesidade nesta populao (Chad et. al., 1990). A concentrao do coleterol foi significantemente baixa e a da Beta-lipoprotena sifnificantemente alta na populao com Sndrome de Down, achado este associado a alto risco de arteriosclerose prematura, que estranhamente no so evidenciados em Sndrome de Down (Dorner et. al., 1984). Provavelmente a falta deste comprometimento possa ser explicado a estes pacientes faleceremm antes de que se possa detectar a arteriosclerose. Zamorano et. al. (1991) descrevem "locus"na regio 21q11 - qter que codifica informao para receptores de lipoprotenas de baixa densidade provavelmente atuando como controlador do metabolismo lipdico. Estudos "ps-mortem" enfatizam a ausncia de ateromas e menor incidncia de arteriosclerose em pacientes com Sndrome de Down em relao a populao normal (Pueschel e Bier, 1992). O encontro de baixa concentrao de selnio em pacientes portadores de Sndrome de Down (Neve et. al., 1983) foi descrito como relacionado a alteraes da atividade glutationeperoxidase eritrocitria podendo existir um vnculo com as propriedades nutricionais e antioxidantes eventualmente relacionados ao envelhecimento prematuro e quadros especficos de demncia, motivo pelo qual Annern (1989) sugere suplementao de selnio nesses indivduos. Alm disso, Storm (1990) descreve hipercarotenemia, correlacionada com proteo agresso oxidativa as clulas em Sndrome de Down. Os indivduos portadores de Sndrome de Down habitualmente j apresentam uma deficincia ponderoestatural prnatal uqe continua at por volta dos 5 anos (Cronk, 1978), permanecendo no 2o DP com relao aos noportadores de Sndrome de Down. Por apresentarem a massa corporal pequena e crescimento menos do que as crianas "normais", os pacientes de Sndrome de Down requerem menos calorias e nutrientes para o seu metabolismo energtico, ocorrendo obesidade em adolescentes quando consomem similar quantidade energtica que uma criana "normal" na mesma faixa etria (Held e Mahan, 1978). A velocidade de ganho ponderal deficiente entre 6o e 18o ms de idade, resutando em desnveis de 22% da expectativa da populao "normal". O ganho estatural melhorado aps correo cirrgica da eventual cardiopatia, e com adequada orientao e nutrio (Hamill et. al., 1979). Sistema Hematolgico - Os portadores de Sndrome de Down podem apresentar qualquer tipo de comprometimento dos componentes hematopoiticos, no entanto, quatro so as anormalidades mais especficas deste grupo. A primeira delas a mielo-displasia transitria na infncia (Weinberg e Weinstein apud Lubin, 1992). A segunda a macrocitose e eritroctica (Akin apud Lubin, 1992 e Easthman e Jancar apud Lubin, 1992). A terceira o aumento da suscetibilidade leucemia (Kalwinsky et. al., Mitelman et. al.; Robinson et. al. Apud Lubin, 1992). A quarta o aumento da suscetibilidade leucemia megacarioctica aguda (Suda e Zipuskky apud Lubin, 1992). A policitemia ocorre com relativa frequncia principalmente pela cardiopatia ou por problemas respiratrios acarretando hipoxemia quando o estmulo da eritropoiese estabelecido (Miller et. al., 1983). comum o encontro de macrocitose que acontece em cerca de 65% dos portadores de Sndrome de Down, quando deve ser feito o diagnstico diferencial com: doena heptica crnica, hipotireoidismo, deficincia de cido flico, deficincia de vitamina B12, anemias hemolticas, displasias medulares, toxidade por anticonvulsivantes e hiperhidratao celular (Roizen e Amarose, Wachtel e Pueschel apud Lubin, 1992). Podem ocorrer transformaes malignas em clulas progenitoras plaquetrias (megacariocticas) sendo que a trombocitopenia pode ser encontrada nos recm-nascidos com Sndrome de Down devendo ser diferenciada da mesma situao em CPCg ou coagulao intravascular disseminada, e necessariamente excluda a possibilidade de mielo displasia ou leucemia congnita. (Pochedly e Ente apud Lubin, 1992). A situao oposta, definida como trombocitose, frequentemente associada uma desordem transitria mieloproliferativa (Miller apud Lubin, 1992). As anormalidades'dos glanulcitos se caracterizam pela evidente suscetibilidade a agentes infecciosos virais e bacterianos que decrescem com a idade e aparentemente est envolvida com efeitos de fagocitose e atividade bactericida (melmann apud Lubin, 1992). Umas das principais enzimas conversoras intraeritrocitria a SOD1, que tem sua concentrao intra-eritrocitria aumentada em 50% em portadores de Sndrome de Down em relao aos eritrcitos de indivduos normais (Crosti et. al. Apud Lubin, 1992, McCord e Fridovich 1969, e Pantelakis et. al., 1970). O excesso da atividade SOD1 tem sido implicado como um dos principais fatores da alterao bactericida dos granulcitos em Sndrome de Down (Annern e Bjorksten apud Lubin, 1992). A SOD1 uma enzima que tem um importante papel na resposta da ingesto bacteriana pelos granulcitos. Seria de se esperar que o excesso de produo da SOD1 fosse beneficiente, no entanto, o excesso da atividade da superoxidodesmutase decresce a concentrao intracelular do nion superxido e esse desequilbrio pode influir com fatores de defesa intracelular determinados patgenos (Scott et. al. Apud Lubin, 1992). Estudos avaliando a funo granulictica em pessoas com Sndrome de Down revelaram algumas similaridades com a funo granulocticas de Doena Granulomatosa

Crnica (CUrnute et. al. Apud Lubin, 1992). Incluindo baixos nveis de nion superxido comprometendo a ingesto bacteriana. Desta forma pode ser desenvolvido maior potencial de infeces por "Staphylococcus aureaus"e "Candida albicans". Assim como a SOD1, a atividade da glutationa prroxidase tambm est significantemente elevada nesta populao, bem como nos pacientes com doena de Alzheimer (Annern et. al., 1986). Como ambas as enzimas eritrocitrias esto intimamente envolvidas com radicais superxidos e perxidos de hidrognio, sua alterao pode gerar danos e envelhecimento celular alm de doenas degenerativas (Warner, 1994, Wisniewski et. al., 1985). Estas alteraes so relacionadas a significativa elevao dos processos de consumo de oxignio vinculados a Sndrome de Down e doena de Alzheimer (DA) (Percy et al., 1990); alm da elevao da peroxidao lipdica descrita em crebros de fetos portadores de trissomia do cromossomo 21 (similar ao caracterizado no modelo animal de camundongo com trissomia do 16) (Annern et. al., 1987). Sistema Neurolgico - Apesar de se saber que o peso da massa enceflica de protadores de Sndrome de Down ao nascimento `t praticamente normal, durante a infncia ele somente atinge 3/4 do seu peso esperado (Schapiro et. al., 1989), indicando plasticidade ou velocidade de maturao neuronal reduzida e limitadas. observada tambm uma configurao caracterizada por lobos frontais pequenos, lobos occipitais encurtados, reduo secundria dos sulcos e cerebelo pequeno (Benda, 1971 e Crome, 1966 apud Florez, 1992). Tanto o desnvolvimento neuronal como o dos dentritos chegam a atingir uma importante reduo quanto ao nmero e quanto ao volume, o que aparentemente sugere uma parada da plasticidade deste sistema com degenerao e progressiva formao de placas senis. O principal componente destas placas proticas um aminocido peptdeo amiloidognico Beta/A4. Este elemento derivado da protena precursora beta amilide (APP) encontrada na Doena de Alzheimer (Neve et al., 1990); porm com a atividade normal dos marcadores enzimticos colinrgicos, acetilcolinatransferase e acetilcolinesterase, que so neuro-transmissores sinpticos (Pearlson et. al., 1990). Com o progredir da idade ocorrem alteraes especficas com decrscimo dos marcadores colinrgicos e nor-adrenrgicos que so vistos tanto em Sndrome de Down como na doena de Alzheimer (Yates et. al., 1983, Sacks et. al., 1989). Uma vez que os neurnios colinrgicos da parte anterior da base do crebro parecem estar ligados ao aprendizado e memria, sua degenerao pode ter um papel na perda da memria da doena de Alzheimer, esta ltima ocorrendo de 15% a 51% da populao com Sndrome de Down (Franceschi, 1990); tambm encontrada no modelo animal da trissomia do cromossomo 21 humano que expresso pela trissomia do cromossomo 16 do camundongo MMU16 (Holtzman et. al., 1991). A patognese do comprometimento intelectual na Sndrome de Down foi relacionada com o metabolismo de monocarbonos, efeitos bioqumicos da hiperdosagem da SOD1, da CBS, S100 betaproteina, fosfofrutokinase (PFKL), disfunes tireoidianas com elevao de TSH e reduo de rT3 (T3 reverso), e sntese de purinas, no sistema nervoso central (Lejeune, 1991). Cerca de 8,1% dos portadores de Sndrome de Down apresentam distrbios convulsivos, dos quais 41% se manifestam antes do 1o ano de idade com quadros de espasmos infantis tnico-clnicos alm de mioclnicos (Pueschel et. al., 1991). Tangye e outros (1979) observaram eletroencefalograma (EEG) normal em Sndrome de Down, mesmo na populao com manifestaes eplticas (nestes ltimos 72% apresentavam anormalidade de EEG com expresses de distrbios corticais difusas). Aparentemente os quadros epilticos so mais comuns nos portadores de Sndrome de down com CPCg. Sistema Otorrinolaringolgico - As obstrues de vias areas superiores so progressivamente reconhecidas nas crianas portadoras de Sndrome de Down, e isto ocorre devido s principais bases anatomofisiolgicas dos desvios fenotpicos do trato respiratrio alto e baixo. A predisposio hipoventilao est necessariamente vinculada hipotonia e relacionada com, por exemplo, rinorrias crnicas (de carcter infeccioso ou alrgico) e desenvolvimento anmalo do macio crnio-facial, acarretando obstrues do oronasofaringe (Rey e Birman, 1990). Cerca de 50% dos portadores de Sndrome de Down apresentam este tipo de obstruo de vias areas superiores. Em 90% dos deles, esta se associa hipoxemia gerando desconfortoe incordenao dos movimentos respiratrios, podendo ocorrer completa obstruo alta, requerendo ento intervenes (Southall, 1987). Vrias podem ser as causas vinculadas s sndromes hipxicas nos portadores de Sndrome de Down. Alm das CPCg, que podem ser severas, temos a desproporo do rinofaringe aliada frequente hipertrofia do sistema linfide, mais o aumento das adenides e das amgdalas como causa de situaes produtoras de distrbios e apnias do sono (Philips et. al., 1988, Wajnsztejn et. al., 1993). A deficincia auditiva tem sido negligenciada pelos clnicos, principalmente em se tratando deste comprometimento na populao de lactentes, com diagnstico assessrio de deficincias com comprometimento intelectual por fatores genticos tais como Sndrome de Down (Balkany, 1979). As otites mdias recidivantes so sem dvida nenhuma a maior causa da hipoacusia, evidentemente associada maior frequncia de anormalidades anatomofisiolgicas dos orgos do sistema otorrinolaringolgico encontrados na Sndrome de Down. Estas anomalias compreeendem pavilho auricular e conduto auditivo externo menores do que o normal, malformao dos ossculos do ouvido mdio, encurtamento das espirais cocleares, desordens vestibulares, diferenas nos receptores neurosensoriais otolgicos evidenciadas aps estimulaes do VIII par craniano por reduzida e incompleta mielinizao dessas estruturas (Folsom, 1983, Widen, 1987). Pacientes portadores de Sndrome de Down apresentam alteraes a nvel sensorial auditivo, quando investigados audiolgicamente atravs de "Audiometria de respostas eltricas evocadas de Tronco Cerebral"(B.E.R.A., "brainstem evocked response audiometry"). O "Bera"consiste na pesquisa dos potenciais auditivos evocados nos diversos da via auditiva ao longo do Tronco Cerebral. So estes potenciais que, evidenciados em ondas registradas, apresentam latncias aumentadas em Sndrome de Down. Consequentemente pela perda neurosensorial, ocorre potencialmente uma dificuldade de linguagem, que obviamente j sofre limites pelas alteraes dismorfogenticas do macio facial da Sndrome de down, e especialmente pelo intrnseco comprometimento intelectual prprio da Sndrome

Sistema Gastrointestinal - As anomalias do trato digestivo da Sndrome de Down tm uma ocorrncia importante. Cerca de 3% a 7,5% apresentam atresia duodenal que em 65% dos casos se associa obstruo jejunal ou ileal, podendo ocorrer tambm atresias digestivas altas com ou sem fstulas tranqueoesofagianas, Doena de Hirshprung (aganglionose em 2% de Sndrome de Down), nus imperfurado, estenose de piloro, pncreas anular, diafragma intraduodenal, vcios de rotao e colecistolitase (Mustacchi e Rozone, 1990). Quanto ao tratamento, deve ser inciado a partir da primeira suspeita diagnstica, e claro que esteja reservado esse tratamento ao Fonoaudilogo e ao Fisioterapeuta, que devero incentivar prematuramente a amamentao ao seio materno, desde que no haja contra indicao anatomofisiolgica e ou clnica. O estmulo da amamentao far eclodir os primeiros sinais da aceitao do beb como membro de sua nova famlia, e oprotunizar o contato precoce, portanto prematuro, de sua me com a realidade versus os estigmas e os preconceitos scio-culturais perante a Sndrome de Down. A me reconhecer em seu beb inicialmente, um ser humano, uma criana como qualquer outra, que necessitar de alguns cuidados diferenciados para sua melhor qualidade de vida. O trabalho fonoaudilogico deve ser intensivado com o objetivo de tentar reduzir incoordenaes do sistema fonodeglutatrio, visto que os portadores de Sndrome de Down tem um alinhamento nivelado entre a base do crnio e o cu da boca (palato), o que favorece o ato de inspirar, pode ocorrer concomitantemente deglutio, havendo maiores riscos de sndromes aspirativos. Grande e maior marco do atraso de desenvolvimento na Sndrome de Down caracterizado pela sua linguagem tardia, ocorrendo entre 2 e 7 anos de idade; acredita-se que este seja o ponto crucial da angstia familiar aps ter percebido e se convencido de que os bebs com Sndrome de Down so capazes de andar, correr, brincar e "falar".

DISTRBIOS DOS AUTOSSOMOS - Trissomia do 18

A maioria dos pacientes apresentam com a trissomia do cromossomo 18 apresenta trissomia regular sem mosaicismo, isto , caritipo 47, XX ou XY, +18. Entre os restantes, cerca de metade constituda por casos de mosaicismo e outro tanto por situaes mais complexas, como aneuploidias duplas, translocaes.

As manifestaes da trissomia do 18 sempre incluem retardamento mental e atraso do crescimento e, s vezes malformaes graves no corao. O crnio excessivamente alongado na regio occipital. O pavilho das orelhas dismrfico, com poucos sulcos. A boca pequena. O pescoo curto. H uma grande distncia intermamilar. Os genitais externos so anmalos. O dedo indicador maior do que os outros e flexionado sobre o dedo mdio. Os ps tm as plantas arqueadas. As unhas costumam ser hipoplsticas.

DISTRBIOS DOS AUTOSSOMOS - Trissomia do 13

A trissomia do 13 clinicamente grave e letal em quase todos os casos que sobrevivem at 6 meses de idade. O cromossomo extra provm de no-disjuno da meiose I materna e cerca de 20% dos casos resultam de uma translocao no-balanceada.

O fentipo inclui malformaes graves do sistema nervoso central como arrinencefalia. Um retardamento mental acentuado est presente. Em geral h defeitos cardacos congnitos e defeitos urigenitais. Com frequncia encontram-se fendas labial e palatina, anormalidades oculares, polidactilia, punhos cerrados e as plantas arqueadas.

DISTRBIOS DOS AUTOSSOMOS - Sndrome do Miado do Gato (5p-)

H uma deleo do brao curto do cromossomo 5. Tal sndrome recebeu esse nome em virtude do choro tpico dos pacientes afetados, o qual lembra o miado de gatos. Outras caractersticas so hipotonia muscular, microcefalia, pavilho das orelhas dismrficos, pregas epicntricas, malformaes dos membros.

DISTRBIOS DOS CROMOSSOMOS SEXUAIS - Sndrome de Klinefelter (47, XXY)

A Sndrome caracteriza-se pela presena do caritipo 47, XXY ou em mosaicos.

Os pacientes so altos e magros, com membros inferiores relativamente longos. Aps a puberdade os sinais de hipogonadismo se tornam bvios. Os testculos permanecem pequenos e os caracteres sexuais secundrios continuam subdesenvolvidos.

DISTRBIOS DOS CROMOSSOMOS SEXUAIS - Sndrome 47, XYY

um dos caritipos mais frequentemente observados. Despertou grande interesse aps observar-se que a proporo era bem maior entre os detentos de uma priso de segurana mxima, sobretudo entre os mais altos, do que na populao em geral.

DISTRBIOS DOS CROMOSSOMOS SEXUAIS - Trissomia do X (47, XXX)

As mulheres com trissomia do X no so fenotipicamente anormais. Nas clulas 47, XXX, dois dos cromossomos X so inativados e de replicao tardia. Quase todos os casos resultam de erros na meiose materna.

Algumas mulheres com trissomia do X so identificadas em clnicas de infertilidade e outras em instiuies para retardados mentais, mas provavelmente muitas permanecem sem diagnstico.

DISTRBIOS DOS CROMOSSOMOS SEXUAIS - Sndrome deTurner (45, X e variantes)

As meninas com esta Sndrome so identificadas ao nascimento ou antes da puberdade por suas caractersticas fenotpicas distintivas. A constituio cromossmica mais frequente 45,X sem um segundo cromossomo sexual, X ou Y.

As anormalidades envolvem baixa estatura, disgenesia gonadal, pescoo alado, trax largo com mamilos amplamente espaados e uma frequncia elevada de anomalias renais e cardiovasculares.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA