CRUZ ROJA ARGENTINA Filial Vicente Lpez Escuela de Enfermera

PROCESO DE PRESTACIN DE CUIDADOS: UNIDAD EMBARAZO

Carrera: Tecnicatura Superior en Enfermera 3er Ao 1er Cuatrimestre Espacio Curricular: Materno Infantil II Docentes: Sandra REYNOSO Alumno: Ftima DVOJMOC Gabriela MAMANI Florida, Julio 2010

Introduccin: La Sra. Andrea Alejandra G. de 42 aos de edad, gestante de 26 semanas, ingresa por guardia al servicio de Embarazo (cama N 19) el da 25/06/10, por presentar prdida de lquido claro por genitales externos de forma intermitente de dos semanas de evolucin constatada al examen fsico. Al examen fsico en guardia (25/06/10), presenta: - Examen microscpico de orina: clulas planas escasas, WCB: 1-2/campo, RCB: 0-1/campo; - Test de cristalizacin: +; Laboratorio: WCB: 14100/mm3 (4000-10500/mm3). - FUM (24/12/09), EG promedio: 26.1 semanas, PFE: 828 gramos - ECO: Feto nico longitudinal (LF 43mm), presentacin ceflica (AC +; CA: 217mm), MF (+), FCF (+), DU (-); Placenta previa oclusiva total con signos de acretismo (grado 0) LA: Ausente, ILA: 3.50 (oligodramnios severa) Imgenes hipoecoicas: subseroso (36 y 27mm), intramurales (34,25 y 19mm) - Examen ginecolgico: no se realiza tacto bimanual; especuloscopa: normal, lquido claro sin fetidez, conservacin de membranas sanas sin prdida por OCE. - Abdomen blando depresible e indoloro. Ingresa al servicio (21:30hs) en silla de ruedas con apsitos estriles cambiados. Se indica: - CSV y prdidas, control de curva trmica
HORA 20
45

TA (Bi) 120/70 mmHg 110/70 mmHg

FC

T Ax 36

EGRESOS Lquidos claro Escaso Catarsis + Diuresis +

22 01 05

80 l/m

36 36

4 2

360

- Higiene perineal (apsitos estriles) - Dieta general, - Reposo absoluto - Laboratorio (grupo y factor, serologa, ECG) - PAP-colposcopa, interconsulta con urologa, RMN, citoscopa - Amoxicilina-cido Clavulnico 500mg cada 8hs VO + Betametasona 12mg IM

Al da de la fecha (30/06/10) se realiza una entrevista, encontrndose el sujeto en posicin semi Fowler. Se encuentra lcida, ubicada en tiempo y espacio, en BEG, afebril y sin dolor, con buena predisposicin al dilogo. Refiere encontrarse ansiosa por las indicaciones de reposo absoluto que le impiden levantarse e ir sola al bao (rechaza el uso de chata y por indicacin mdica se la acompaa en silla de ruedas) y la estada prolongada en el servicio. Sobre la gesta actual manifiesta desconcierto ante la imposibilidad de nuevos embarazos por su edad y el uso de DIU (retirado hace 10 aos), y refiere al actual embarazo como no buscado. Se realiza los controles pertinentes (desde el 4 mes de gestacin) en la Maternidad Santa Rosa. Convive con su hija en una vivienda propia del Pdo. Vicente Lpez; no menciona su estado civil actual durante la entrevista. Indicaciones mdicas -CSV y prdidas (uso de apsitos estriles) -Curva trmica -Laboratorio -ATB terapia (Amoxicilina-cido Clavulnico 500mg cada 8h VO) -Reposo Absoluto (deambula al bao por indicacin Dra. de turno) Laboratorio -WCB: 10600/mm3 -Grupo: O Factor Rh: + -Toxoplasmosis Ac.IgM: Control de signos vitales TA: 100/60 mmHg FC: 82 l/m Ritmo: Regular FR: 12v/m Ritmo: Regular T axilar: 36 C Intensidad: Fuerte Tensin: Blanda Profundidad: Normal Amplitud: Alta Simetra: Si Carcter: Normal

GUA DE RECOLECCIN DE DATOS

MATERNIDAD SANTA ROSA UNIDAD DE EMBARAZO

Lugar, Fecha y Momento de la recopilacin de datos: Embarazo, 30/06/10 Datos personales: -Nombre y apellido del sujeto de cuidado: Andrea Alejandra G. -Edad: 42 aos -Motivo de internacin: Ruptura Previa de Membranas -Antecedentes personales: G1A0P1C1, Fumadora (4 cigarrillos/da) -Antecedentes familiares: madre (HTA) -Primera impresin: sujeto afebril, BEG, CSV normales con prdida de lquido por va vaginal -Diagnstico mdico: oligoamnios severo con PPOT con signos de acretismo
VALORACIN A. NECESIDADES PSICOSOCIALES Y CULTURALES 1. AMOR Y AMISTAD:

Estado civil: soltera Vive sola: No Grupo de convivencia: Madre, Hija, Nieto Personas con las que ms se relaciona o recibe ayuda: Hija Tiene amigos: Si Expresa: alegra en relacin con la amistad
2. PERTENENCIA Y SOCIALIZACIN:

Rol en la familia nuclear: Hija, Madre, y Abuela Pertenece a un grupo social: No Extraa: Casa y trabajo Desea relacionarse con otros usuarios internados: Si (buena predisposicin al dilogo) 3. RESPETO DE VALORES CULTURALES
4. PROTECCIN Y SEGURIDAD PERSONAL

Recibe visitas: Si

Expresa sentirse con la internacin: ansiosa y preocupada por la larga estada

Nacionalidad: Argentina

Siente: preocupacin por el feto y su posterior cuidado Siente que su enfermedad es incurable: No

Expresa dudas por las intervenciones durante la estada (no le preocupa por su edad y el deseo de no tener mas hijos la histerectoma prevista) y resolucin del embarazo. 5. COMUNICACIN: Expresin verbal
6. CONOCIMIENTO Y APRENDIZAJE

Escolarizacin: Primaria Completa Posee conocimientos sobre su enfermedad y siente curiosidad por saber sobre su enfermedad Acepta lo que se le expresa (aunque rechaza el uso de chata)
7. RECREACIN

Expresa deseo de realizar actividades manuales, leer y escuchar msica.

8. AUESTIMA Y AUTOREALIZACIN

Se siente realizada: como persona, en su rol familiar como madre y abuela 9. MANIFESTACIN DE CREENCIAS Tiene creencias religiosa: Si (catlica)
B. NECIDADES ECONMICAS Y MEDIOAMBIENTALES 1. ECONMICA

Actualmente no trabaja (auxiliar de cocina)

2. MEDIOAMBIENTALES

a. Residencial: Barrio; vivienda de material Posee instalacin sanitaria, red cloacal, red de agua corriente, red elctrica b. Internacin:Refiere un ambiente cmodo Refiere: sanitario grupal C. NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
1. AUTOCUIDADO: Factores que favorecen el autocuidado: Higiene corporal adecuada

Factores que obstaculizan el autocuidado: tabaquismo

2. CONDUCTAS GENERADORAS DE SALUD

Asiste a la consulta mdica: en caso de enfermedad y controles No utiliza prcticas de la medicina folk, ni asiste a un/a curandero/a Mantiene conductas higinicas: Si, higiene completa (todos los das)
3. COBERTURA SOCIAL DE SALUD

No posee Centro cercano Maternidad Santa Rosa,

4. ACCESIBILIDAD AL SISTEMA DE SALUD

no tiene dificultad de accesibilidad a otros centros de salud

D. NECESIDADES BIOLGICAS 1. OXIGENACIN: Respiracin: FR: 12v/m Ritmo: Regular Profundidad: Normal

Simetra: Si Carcter: Normal Pulso radial: FC: 82 l/m Ritmo: Regular Intensidad: Fuerte Tensin: Blanda Amplitud: Alta
2. NUTRICIONALES

Piezas dentarias completas Dieta general (no astringente) Peso actual: 64 Kg

3. ELIMINACIN

Apetito: Conservado

Talla: 1.60 cm Fecha de ltima deposicin: 29/06/10 Fecha de ltima deposicin: 30/06/10

Intestinal: Hbito defecatorio: Si Control de esfnteres: S Urinaria: Hbito miccional: Si Control de esfnteres: S

4. INTEGRIDAD CUTNEA, HIGIENE Y REGULACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Mantiene integridad de piel y mucosas

T Axilar: 36

Dispone de muda de ropa y elementos para la higiene Puede realizar la higiene por si misma (dificultada por la silla de ruedas)
5. SENSOPERCEPCIN

Estado de conciencia: Alerta Memoria: Ambas

Reflejos oculares, respuesta verbal y motora: + Agudeza auditiva: derecha/izquierda

6. ACTIVIDAD, REPOSO Y SUEO

Ojos normales, pupilas reactivas y reflejos corneales

Reposo absoluto (solo acompaada al bao y en silla de ruedas) Posicin que adopta en la cama: decbito izquierdo/ derecho Patrn de sueo: 8 horas

Plan de atencin de Enfermera en el Nivel Primario

Datos Fundamentacin Cuidados de Prevencin Primaria

Desconocimiento de criterios o factores que predisponen al embarazo: Disminucin del autocuidado por la falta de - Uso de DIU (extrado en 2000) conocimientos: en el uso de anticonceptivos y - imposibilidad de nuevos embarazos por la estado actual de salud (falta de controles). edad

Proporcionar la informacin necesaria con respecto al actual estado de salud para aclarar dudas e inquietudes. Ensear al sujeto sobre los usos correctos y acciones de los ACO. Fomentar el uso de anticonceptivos de barrera para la prevencin de ETS y VIH. Ensear sobre los beneficios del abandono del hbito tabquico (las alteraciones se revierten transcurrido uno o dos aos desde el abandono de hbito). Alentar al sujeto en el abandono del hbito tabquico (gradual). Planificar una gua, segn la motivacin de la sujeto, y realizar un seguimiento durante los controles clnicos regulares.

Hbito tabquico (4 cigarrillos/da)

El tabaquismo favorece la formacin de placas aterognicas con aumento de riesgo de oclusiones vasculares e IAM. Se relaciona con neoplasias pulmonares, de vas respiratorias altas/bajas y de vas digestivas altas/bajas. Aumenta el riesgo de neumopatas. Produce alteracin de la funcin pulmonar y progresa proporcionalmente a la intensidad y duracin del hbito. El fumar se socia con complicaciones maternas del embarazo (rotura previa de membranas y desprendimiento de placenta previa, y riesgo de aborto espontneo).

Plan de Atencin de Enfermera en el Nivel Secundario

Problemas reales (PR) y potenciales (PP) PR: Alteracin de lquidos y electrolitos PP: -Amenaza de parto pretrmino -metrorragia -Infeccin materna (corioamnionitis) Riesgo de infeccin relacionado con exposicin de membranas ovulares al canal endocervical manifestado por prdida de I lquido amnitico por va vaginal

Datos Lquido claro por genitales externos: -Test de cristalizacin: +; -Examen con especulo: lquido claro de forma espontnea, conservacin de membranas sin prdidas por OCE -ECO: LA: ausente; PPOT con acretismo en miotoma -EG promedio: 26.1 semanas, PFE: 828 gramos -WCB: 14100/mm3 FC: 80 l/m FR: 12 v/m TA: 120/70 mmHg

Fundamentacin

Prioridad

Diagnstico

Intervenciones de enfermera

Vigilar signos vitales maternos para

La prdida de lquido amnitico (LA) por genitales externos en gestantes es secundario a la ruptura de membranas ovulares antes de que inicie dinmica de parto. Se constata prdida de LA por: -evidencia espontnea de flujo al examen con especulo; -cristalizacin (en helecho) que indica presencia de LA -ECO confirma oligoamnios descartar infeccin: - control de curva trmica - toma de muestra sangunea para recuento de laboratorio - control de prdidas con apsitos estriles - higiene perineal

Vigilar signos fetales para descartar

compromiso variable): - administracin de betametasona 12mg IM fetal (taquicardia basal

Administracin de ATB prescriptos:

-Amoxicilina + cido Clavulnico 500mg cada 8 horas -vigilar la aparicin de efectos secundaVn: 4000-10500/mm . Normocardia (Vn: 80-100 l/m) Eupnea (Vn: 12-20 v/m) Tensin normal (Vn: 105-140 / 6090 mmHg)
3

rios: hipersensibilidad, erupciones.

Controlar el reposo absoluto:

- colaborar con la sujeto en la adopcin de posiciones cmodas en cama; - indicar el reposo absoluto a la sujeto e informar a la familia sobre la importancia de la indicacin

La implantacin anmala en el ECO: -PPOT con acretismo - miotoma anterior -miomas -EG promedio: 26.1 sem. segmento inferior uterino es causa de hemorragias del segundo PP: - metrorragia -amenaza de parto pretrmino Riesgo de hemorragia relacionada con insercin placentaria anmala manifestado por ecoimagen Rechaza el uso de chata en cama. Uso de silla de ruedas para trasladarse al bao. Diuresis: + espontnea Catarsis: El reposo absoluto implica evitar hemorragia por implantacin II anmala de la placenta, dinmica uterina prematura, procidencia de cordn, disposicin distcica fetal y traumatismo fetal. Adems permite realizar el control sobre la higiene perineal. oclusiva total de OCI con acretismo y reposo relativo. trimestre de gestacin. Los miomas y cirugas cesreas son factores que predisponen la insercin de la placenta en el miometrio: aumenta la falta de desprendimiento y hemorragia durante el alumbramiento. PR: Alteracin de la actividad

Vigilar signos vitales maternos y fetales

en funcin de signos de compromiso fetal y parto inminente.

Controlar balance hidroelectroltico en

24 horas: -ingreso de lquidos por va oral, -prdidas de lquidos: diuresis (1-2 l/da) y catarsis (200 ml/da); considerar sudacin insensible (600 ml/da).

Controlar temperatura corporal (prdida

acuosa de 200ml/da por grado centgrado de elevacin de la temperatura)

Controlar las prdidas (LA y hemticas

por va vaginal): cantidad y calidad, calidad de hemorragia (roja, discontinua, abundante, indolora y recidivante)

Controlar el reposo absoluto:

- colaborar con la sujeto en la adopcin de posiciones cmodas en cama; - indicar el reposo absoluto a la sujeto e informar a la familia sobre la importancia de la indicacin - Alentar a la sujeto sobre el uso de la chata y eventual reposo absoluto.

 Explicar al sujeto sobre la evolucin

Refiere desconcierto por la histerectoma y el tiempo de internacin prolongado y preocupacin por el beb prematuro No menciona la actual relacin con su pareja La internacin prolongada genera ansiedad a causa del nuevo estado de salud y su resolucin quirrgica. PP: -sensacin de impotencia -cambios de nimo -depresin III Ansiedad relacionada con tratamiento prolongado y resolucin quirrgica probable. PR: alteracin de la necesidad de amor y amistad del embarazo y la importancia de su cooperacin enfermera. en los cuidados de

Esclarecer dudas sobre el tratamiento y

reforzar los conocimientos previos: disminuir la ansiedad y tranquilizar a la sujeto sobre la intervencin quirrgica.

Brindar elementos de distraccin

(revistas, msica).

Reforzar el vnculo enfermero-sujeto y

alentar a la madre a hablar sobre sus preocupaciones, dudas y/o temores.

Permitir un ambiente tranquilo a la

familia y a las visitas para que cooperen y apoyen a la sujeto durante la estada.