ABDOMEN AGUDO

El abdomen agudo ocupa un lugar importante en la prctica mdica diaria, puesto que puede ser la manifestacin de complicaciones de enfermedades preexistentes o de otras que se presentan con mnima o ninguna sintomatologa. Se define como un sndrome doloroso, habitualmente severo, de menos de una semana de evolucin y que suele presentarse con otros signos y sntomas de inflamacin peritoneal, que con frecuencia requiere manejo mdico o quirrgico de urgencia. Desde el punto de vista operativo, en el servicio de ciruga de la universidad y en el hospital se ha definido el abdomen agudo como: "todo dolor abdominal que obliga al paciente a consultar de manera urgente". El dolor abdominal agudo se debe considerar como un signo de alarma en una persona de edad, as ste sea de menor intensidad o constituya su nica manifestacin clnica. A su vez, las caractersticas en la presentacin del dolor abdominal en ancianos estn relacionadas con el fenmeno de la inmunosenescencia, los cambios fisiolgicos normales del envejecimiento, la comorbilidad y la disminucin de la reserva funcional, los cuales pueden dificultar el diagnstico e incrementar la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Sin embargo, la edad por s sola no es un factor determinante para el desarrollo de los diferentes desenlaces adversos que puedan ocurrir. En consecuencia, un anciano tiene mayor probabilidad de presentar complicaciones relacionadas con el manejo del abdomen agudo (infeccin de la herida quirrgica y sepsis), la reagudizacin de la patologa crnica (falla cardaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC] e insuficiencia renal) o por los riesgos que implican una hospitalizacin en este tipo de pacientes (cadas, delirium, declinacin funcional, incontinencia, lceras por presin, y/o reacciones adversas medicamentosas). Algunos investigadores han encontrado que los ancianos con esta patologa tienen no slo una mayor necesidad de ciruga de urgencias, ser ingresados a la unidad de cuidado intensivo y requerir ventilacin mecnica, sino tambin de una ms prolongada estancia hospitalaria, mortalidad global y quirrgica, lo cual indiscutiblemente representa un mayor costo para la atencin en salud de estas personas.

Epidemiologa en colombia
El dolor abdominal agudo es un sntoma frecuente y representa 10% de las causas de consulta en los servicios mdicos de urgencias. De los ancianos que consultan a estos servicios, 50% requieren hospitalizacin y entre 30 y 40% ciruga, en contraste con pacientes jvenes, los cuales slo aproximadamente 16% necesitarn intervencin quirrgica. Al ingreso hospitalario cerca de 40% se diagnostica de forma errnea, su mortalidad global es de 10%, la cual se eleva hasta 20% si el paciente requiere ciruga de urgencia. Lo anterior es producto de la patologa abdominal de base y de las complicaciones cardacas y pulmonares subyacentes. Adicionalmente, mientras que en los pacientes jvenes las causas ms frecuentes de dolor abdominal son la apendicitis y el dolor abdominal inespecfico, en los ancianos la mayora de las series reportan que la patologa de la va biliar, la obstruccin intestinal la diverticulitis y los defectos de pared son los principales responsables de consulta, adems de otras afecciones que son poco frecuentes en los jvenes como la patologa tumoral y la vascular.

Clasificacin de Bockus de las patologas que pueden causar abdomen agudo GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal

6) Trombosis mesentrica 7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto 8) Torsin testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrgica) GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga 1) Enfermedad acidopptica no complicada 2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria) 4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral 5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontnea (en cirrticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterrnea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestin pasiva del hgado 4) Neumona 5) Cetoacidosis diabtica 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes, prfura de Henoch-Schnlein

Fisiopatologia La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor. Existen tres tipos de dolor en relacin con el abdomen agudo: 1. Dolor visceral, producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaa de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritacin peritoneal. 2. Dolor somtico, es ms agudo y se origina en el peritoneo parietal, raz del mesenterio y diafragma. 3. Dolor referido, est en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras zonas por diversas secreciones.

La invasin bacteriana produce dos tipos de respuesta: una local de defensa propiamente antibacteriana y otra sistmica con manifestaciones hemodinmicas, metablicas y neuroendcrinas. En la figura 1 se ilustra la respuesta peritoneal: el dao celular estimula a las clulas gigantes con liberacin de sustancias vaso activas y aumento de la permeabilidad vascular; esto ocasiona entrada de fibringeno a la cavidad, que bajo la accin de la tromboplastina liberada del tejido lesionado, activa la trombina y favorece la polimerizacin de la fibrina que se deposita dentro del abdomen.

En pocas horas aparece la infiltracin por fagocitos, que engloban las bacterias; pero tambin los polmeros de fibrina. Los neutrfilos no van a retornar a la circulacin sistmica y al morir liberan enzimas como la elastasa y la colagenasa. Normalmente la alfa 1 anti-tripsina neutraliza las enzimas liberadas por los neutrofilos. Sin embargo, este mecanismo no es suficiente en la cavidad peritoneal y la elastasa y la colagenasa aumentan el dao celular. Lo anterior explica bien la rapidez y la extensin de las alteraciones peritoneales en la presencia de contaminacin. La respuesta hemodinmica es similar a la del enfermo sptico con mximo aumento del transporte de oxgeno en funcin de sus propias reservas o mediante apoyo artificial. La respuesta metablica es esencial para la supervivencia definitiva; en el inicio depende de sus reservas calricas. El apoyo metablico debe administrarse lo antes posible. La respuesta neuroendcrina: en la actualidad sabemos que una serie de mediadores inflamatorios liberados por diversos tejidos son los que estimulan la respuesta neuroendcrina. Se ha estudiado ya la accin de diversos mediadores: factor de necrosis tumoral e interleucinas. Estos estudios estn ayudndonos a entender la fisiopatologa del enfermo sptico.

Antecedentes, manifestaciones clnicas y examen fsico

En todo paciente con posibilidad de abdomen agudo se deber hacer una cuidadosa anamnesis para determinar el inicio de los sntomas, las enfermedades concomitantes y realizar examen fsico completo que permita establecer el posible diagnstico. La obtencin de la anamnesis y la realizacin del examen fsico pueden ser obstaculizados por diferentes razones, entre otras: alteraciones cognoscitivas (demencia), sensoriales (hipoacusia) y comportamentales o del estado de conciencia (delirium) que dificultan la comunicacin y la exploracin fsica, adems de las barreras por parte del paciente debido al temor de enfermar y a perder su autonoma. En efecto, muchas enfermedades en estos pacientes tienen una presentacin y evolucin atpicas. Esto es, los signos y los sntomas del abdomen agudo suelen ser menos intensos, ms prolongados e inespecficos que los registrados en personas jvenes como diarrea, nuseas, vmitos y dolor.

Por otra parte, el personal mdico y de salud se enfrenta a algunas barreras como la estigmatizacin y la animadversin en la atencin de la poblacin anciana que no permiten realizar una historia clnica adecuada por las dificultades en la comunicacin y el tiempo que requiere su atencin en los sistemas de salud que valoran ms el nmero y la rapidez de las consultas que la profundidad diagnstica y calidad humana de las mismas. El dolor abdominal agudo en ancianos puede estar ausente o ser de menor intensidad aun en el escenario de una catstrofe abdominal; adems, se debe recordar que el anciano puede presentarse con confusin o delirium, hipotensin, hipotermia, fiebre, disnea o declinacin funcional como manifestacin inicial de su cuadro clnico. Con respecto a la importancia de los signos vitales en la valoracin diagnstica y pronstica, stos pueden estar alterados por la comorbilidad de base o por los medicamentos que consume el paciente. Por consiguiente, los ancianos con abdomen agudo de etiologa infecciosa o inflamatoria pueden no desarrollar taquicardia ni fiebre o tener tan slo una febrcula; no obstante, en un anciano con dolor abdominal concomitante con taquicardia e hipotensin se deben considerar diferentes afecciones como: gangrena intestinal, isquemia mesentrica, ruptura de aneurisma de la aorta abdominal (AAA), sepsis, sangrado gastrointestinal, pancreatitis severa, colangitis, infarto de miocardio y embolismo pulmonar. Adems, no son raros los casos de infeccin severa que se manifiestan con hipotermia. En cuanto al vmito y la diarrea, stos pueden ser la manifestacin de diversas enfermedades, de manera que el diagnstico de gastroenteritis debe ser de exclusin. Sin embargo, el vmito que precede al dolor abdominal aumenta la probabilidad de que se trate de una patologa que requiera manejo quirrgico. En lo concerniente al dolor, ste puede ser de difcil localizacin aun en presencia de peritonitis debido a disminucin en la percepcin del mismo como resultado de los cambios fisiolgicos con el envejecimiento, la disminucin en la capacidad de la homeostasis y respuesta inflamatoria, la comorbilidad y el consumo de analgsicos y corticosteroides. En efecto, los signos clsicos de peritonitis, como dolor de rebote y abdomen en tabla, pueden estar ausentes en casos tan graves como una gangrena intestinal. Sin embargo, se ha sugerido que encontrar resistencia involuntaria al palpar con suavidad la zona dolorosa y el dolor en rebote pueden ser signos ms confiables para el diagnstico.

Ayudas diagnsticas
Al igual que en la poblacin joven en el anciano no existen "exmenes de rutina"; sin embargo, por la alta prevalencia de enfermedades crnicas cardiovasculares, pulmonares y metablicas en estos pacientes como parte de su evaluacin inicial por abdomen agudo se deben incluir los siguientes exmenes: hemograma, glucemia, uroanlisis, electrolitos, nitrgeno ureico, creatinina srica, electrocardiograma y radiografa de trax. En el hemograma los leucocitos pueden estar en rango normal o con una leve desviacin hacia la izquierda. Aunque la radiografa de abdomen es anormal slo en 10% de los casos, su principal indicacin reside en el diagnstico de obstruccin intestinal; por otra parte, la radiografa de trax en posicin de pie es de ayuda en pacientes con sospecha de perforacin de vscera hueca, su utilidad costo-eficiente es escasa, aunque orienta en el diagnstico diferencial de otras condiciones. En la actualidad se prefiere la realizacin de la ecografa para el estudio del hipocondrio derecho o la tomografa axial computarizada (TAC) con contraste de abdomen para el resto de los cuadrantes, puesto que tiene mayor rendimiento diagnstico en enfermedades localizadas en estos cuadrantes. Es preciso advertir que la inclusin de ayudas diagnsticas no es rutinaria y stas slo se deben solicitar cuando despus de una historia clnica y exmenes iniciales persista la duda diagnstica.

Dentro de los procedimientos invasivos, la laparoscopia con el estudio del lquido peritoneal, en particular, es de utilidad para el diagnstico, el enfoque teraputico y la decisin de la realizacin de ciruga de urgencia.

Clasificacin del abdomen agudo

Debido al amplio espectro de posibilidades diagnsticas en los pacientes ancianos con abdomen agudo su valoracin y manejo se convierte en todo un reto para el mdico. Por esta razn y para hacer menos complicada esta tarea se clasificarn las diferentes presentaciones clnicas en cuatro sndromes de fcil reconocimiento.

Dolor abdominal inflamatorio

Apendicitis La causa ms frecuente de abdomen agudo en las personas jvenes es la apendicitis. Por el contrario, se ha encontrado que con la edad disminuye la frecuencia de esta afeccin debido a la atrofia del tejido linfoide y muscular que la envuelve, la disminucin del riego sanguneo, la infiltracin grasa de la pared y al estrechamiento de la luz; no obstante, representa 5% de todas las causas de urgencias quirrgicas abdominales en de esta poblacin, y por ello contina constituyendo un problema quirrgico en particular debido a sus complicaciones producidas por perforacin y peritonitis. De ah la necesidad de realizar el diagnstico y tratamiento en forma oportuna. La presentacin clnica puede ser insidiosa, con sntomas ms prolongados, presencia variable de fiebre, lo que influye en la obtencin de la anamnesis y la realizacin del examen fsico. En efecto, slo 20% de los ancianos con apendicitis presentan los sntomas clsicos y los signos de fiebre, anorexia, dolor en la fosa iliaca derecha y leucocitosis. Por esta razn, aproximadamente 50% de los ancianos con apendicitis al momento de la

consulta tienen perforacin de la misma. Todo esto contribuye no slo al retraso en la realizacin del diagnstico sino tambin al incremento de la morbilidad y la mortalidad posoperatoria. El diagnstico es fundamentalmente clnico, pero cuando existen dudas la realizacin del ultrasonido o de la TAC puede ser de ayuda. Otra herramienta que ha mejorado la evaluacin de estos enfermos es la utilizacin cada vez ms frecuente de los mtodos laparoscpicos, los cuales permiten realizar el diagnstico y tratamiento en forma ms temprana . Especial atencin demandan los casos de infeccin de las vas urinarias por su alta frecuencia en ancianos y porque puede enmascarar el cuadro de apendicitis. En efecto, la apendicitis suele ser interpretada como una infeccin urinaria debido a que si el proceso inflamatorio se encuentra contiguo al urter o vejiga, ste puede producir hematuria o piuria; sta ltima puede estar presente en el uroanlisis sin que tenga significancia clnica, lo cual se conoce como bacteriuria asintomtica. Por consiguiente, un anciano que se presenta con dolor abdominal, en el cual la relacin entre la valoracin abdominal y el examen de orina son pocos consistentes, es necesario reinterrogarlo y realizar una imagen diagnstica que permita definir el plan teraputico. Es importante anotar que una forma frecuente de presentacin clnica de apendicitis en pacientes ancianos es la obstruccin intestinal como lo muestra Horattas en su publicacin, donde 45% de los pacientes mayores de 70 aos que tenan apendicitis se presentaron bajo la forma de obstruccin intestinal. Colecistitis aguda La patologa de la va biliar es la principal causa de consulta por dolor abdominal agudo y la primera indicacin de ciruga abdominal en el anciano. Es as cmo en Estados Unidos se diagnostican cada ao cerca de un milln de casos nuevos de colecistitis, de los cuales la tercera parte de los pacientes que requieren intervencin quirrgica son mayores de 70 aos. En cuanto a su incidencia, sta se incrementa de 8% en los pacientes menores de 40 aos a 50% en los mayores de 70 aos. La alta susceptibilidad a la patologa biliar que exhibe la poblacin de ancianos es ocasionada por un incremento en la sntesis de colesterol y a una disminucin en la produccin de cidos biliares debido a una actividad anormal de la 7 a-hidroxilasa, la cual promueve la conversin de colesterol a cidos biliares. Dentro de las complicaciones se ha encontrado que hasta 40% de los ancianos con enfermedad aguda tienen empiema, colecistitis gangrenosa, perforacin libre a cavidad; adems, 20% colecistitis enfisematosa que se presenta con frecuencia en pacientes diabticos y hasta 15% tienen absceso heptico o subfrnico. De pacientes con colecistitis aguda, ms de un tercio no tiene fiebre y la cuarta parte no presenta dolor abdominal. Sin embargo, cuando ste ltimo se encuentra, con frecuencia se ubica en la regin del epigastrio y en el cuadrante superior derecho, se irradia a la parte superior del dorso y habitualmente es de tipo sordo y no clico. Si bien las nuseas y los vmitos son sntomas comunes, los signos de irritacin peritoneal son raros. En la valoracin abdominal stos pueden estar ausentes, aunque que se trate de una complicacin grave. En cuanto al signo de Murphy, es de poca utilidad en ancianos, ya que tiene una sensibilidad de 48%; sin embargo, en la poblacin general es mayor de 90%. Por otro lado, la trada de Charcot, la cual consiste en dolor en el hipocondrio derecho, ictericia y fiebre est relacionada con colangitis aguda. Su asociacin con los signos de hipotensin y confusin mental se conoce como pntada de Reynold, sta es una presentacin clnica tpica en ancianos, especialmente en estadios tardos y severos de la enfermedad. La colangitis aguda supurada es una complicacin con alta mortalidad. En 10% de los casos el anciano no presenta los sntomas clsicos de fiebre, ictericia, dolor, choque y depresin del sistema nervioso central.

El procedimiento diagnstico de eleccin es la ecografa de hgado y de vas biliares, la cual tiene buena sensibilidad diagnstica para la colelitiasis, aunque resulta limitada en pacientes con inflamacin aguda, por fortuna la mayora; 90% de los casos de colecistitis es secundaria a colelitiasis. El manejo de la colecistitis aguda y de sus complicaciones se inicia con una adecuada reanimacin, analgesia, antibiticos y valoracin por ciruga. Respecto al manejo analgsico para el dolor biliar, se pueden utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y opioides, aunque se prefieren los ltimos dado que son ms seguros por sus escasos efectos adversos sobre el tracto gastrointestinal, rin y su gran efecto analgsico. Por otra parte, 40% de los casos de abdomen agudo en mayores de 55 aos requiere manejo quirrgico de urgencia, el cual es debido a colecistitis aguda; a su vez, la mortalidad asociada con este procedimiento oscila entre 4 y 12%. Diverticulitis La frecuencia de la enfermedad diverticular del colon se incrementa con la edad como resultado de la inactividad fsica y los hbitos alimenticios de occidente, en especial por la disminucin en la ingesta de fibra como tambin por los cambios en la morfologa intestinal producidos durante el envejecimiento, en particular en la cantidad y estructura de la elastina y el colgeno de la muscularis propia del colon, especficamente en los sitios donde las venas y las arterias atraviesan la pared del intestino. No se conoce con exactitud la prevalencia de divertculos en la poblacin general, pero se calcula su presencia en 29% en ancianos entre 60 a 79 aos y se incrementa a 42% en mayores de 80 aos. A pesar de la alta frecuencia de diverticulosis en la poblacin de ancianos, aproximadamente slo 20% de los pacientes desarrollarn diverticulitis o algunas de sus complicaciones, entre las cuales se tienen: absceso periclico, peritonitis difusa, obstruccin, fstula, perforacin o sangrado, las cuales se ubican en el colon descendente y sigmoides en 85% de los casos. Generalmente el dolor se inicia en el hipogastrio y despus se localiza en la fosa ilaca izquierda; sin embargo, en los ancianos ocasionalmente la diverticulitis puede ser atpica de modo que los signos clsicos de dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre, leucocitosis, nuseas y vmitos con distensin abdominal pueden estar ausentes. En algunos casos se encuentra una masa fija y sensible a la palpacin en el cuadrante inferior izquierdo, la cual constituye un signo til para el diagnstico. Por otra parte, la presencia de dolor abdominal difuso a la palpacin orienta hacia una perforacin de vscera. Otras manifestaciones son: alteracin en el hbito intestinal (ms frecuentemente diarrea), sangre en materia fecal y sntomas urinarios como disuria, polaquiuria y urgencia urinaria debido a que el segmento comprometido de colon puede estar adyacente a la vejiga urinaria. Con respecto a los hallazgos radiolgicos, stos incluyen la presencia de aire libre en la cavidad abdominal, patrn de ileus y efecto de masa en el cuadrante inferior izquierdo, as como obstruccin intestinal parcial o completa. Cuando la TAC se realiza con medio de contraste oral e intravenoso tiene una sensibilidad de 69 a 95% y especificidad de 75 a 100%; adems, ayuda no slo en el diagnstico sino tambin en la identificacin de complicaciones. En ocasiones se observa engrosamiento de la pared del colon y aumento de la densidad en la grasa pericolnica, los cuales son sugestivos de la presencia de absceso. Como se mencion anteriormente, la mayora de los pacientes con diverticulosis permanecen asintomticos y slo entre 10 a 25% progresan a diverticulitis, y de stos, slo 15% presentan complicaciones significativas y slo entre 10 a 20% de las hospitalizaciones van a requerir ciruga. Aproximadamente 75% de los pacientes hospitalizados responden al tratamiento mdico.

Por otra parte, las indicaciones para ciruga son dos o ms episodios previos de diverticulitis manejados de manera conservadora, perforacin, obstruccin, fstula y alta sospecha de neoplasia.

lcera pptica
La incidencia de lcera pptica se incrementa con la edad, en especial las duodenales puesto que hay una mayor prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori y uso de AINES, en particular cido acetilsaliclico (ASA), el cual se emplea para la prevencin primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular, afeccin que tiene alta frecuencia en la poblacin geritrica. En cuanto a la prevalencia, se calcula que es de 5 a 10% y dentro de esta, el mismo porcentaje sufre perforacin. Con respecto a la frecuencia de ubicacin, en primer lugar se encuentran las duodenales con 60%, luego las antrales con 20% y finalmente las gstricas con 20%. El nmero de lceras ppticas perforadas (UPP) ha permanecido relativamente constante a travs del tiempo a pesar de los actuales tratamientos mdicos, aunque la cifra de mujeres con UPP se ha incrementado a expensas de la poblacin anciana. Es as como el porcentaje de mujeres con esta enfermedad es de 38% entre los 75 a 84 aos y aumenta hasta 62% en las mayores de 84 aos, principalmente con lceras gstricas perforadas. A su vez, las complicaciones y mortalidad son mayores en el grupo de ancianos, aun cuando parece tener ms importancia las enfermedades asociadas que la sola edad del paciente. Otros factores asociados con la perforacin de una lcera son la isquemia local, la vasculitis, la infeccin y la reaccin fibroblstica. De igual manera, la mayor parte de los casos de perforacin se produce hacia la cavidad libre, pero tambin se pueden presentar hacia rganos vecinos como hgado o pncreas. Los sntomas clsicos de la enfermedad pueden no aparecer o ser inespecficos. En cuanto a las manifestaciones clnicas de la lcera pptica en el anciano con frecuencia stas son agudas y en ms de 50% son debidas a complicaciones como hemorragia, perforacin y obstruccin. El dolor puede ser de instalacin gradual pero en los ancianos con UPP, sin antecedentes de enfermedad acidopptica, la perforacin suele ser su primera manifestacin. En lo referente al examen fsico, a la percusin puede encontrarse prdida de la matidez heptica (se conoce como signo de Jaubert) y a la palpacin el abdomen aparece blando aun en presencia de perforacin. La radiografa simple de trax de pie es de ayuda diagnstica, ya que permite identificar aire en el espacio subdiafragmtico (neumoperitoneo), el cual se encuentra en 70% de los pacientes. En caso de imposibilidad para la realizacin de radiografa de pie se puede tomar una radiografa en decbito lateral izquierdo. De la misma forma como ocurre en las otras patologas del abdomen agudo, el riesgo de muerte est relacionado con la funcionalidad previa del paciente, las enfermedades asociadas y el retraso en el diagnstico y tratamiento. El manejo de estos pacientes incluye: colocacin de sonda nasogstrica, correccin quirrgica y administracin de antibiticos que cubran en particular Escherichia coli y Bacteroides fragilis. Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda es otra afeccin que en la mayora de los casos requiere manejo mdico y puede confundirse con apendicitis o colecistitis aguda. Los factores de riesgo para esta enfermedad en el anciano son mltiples, pero casi siempre es secundaria a clculos en las vas biliares; no obstante, el alcoholismo y las complicaciones durante el perodo posoperatorio son otras causas que la pueden ocasionar. Por otro lado, la alta morbilidad es debida a fallas y retraso en el diagnstico y tratamiento y como resultado se produce alta mortalidad, de aproximadamente 19%, en los mayores de 70 aos. Con respecto a la sintomatologa, el tpico dolor del epigstrico vara en intensidad en el anciano, mientras que las nuseas, los vmitos, la fiebre baja y la deshidratacin no se diferencian del joven.

En cuanto a la realizacin de exmenes de laboratorio, la medicin de la amilasa y la lipasa sigue siendo til para el diagnstico, ya que ambas pruebas tienen sensibilidad y especificidad similares; sin embargo, ligeras elevaciones de la amilasa pueden ser indicativas de otras patologas ms severas como isquemia mesentrica o perforacin intestinal. Otros exmenes como el tripsingeno y la isoamilasa pancretica tambin se usan para el diagnstico clnico. Respecto a la radiografa simple de abdomen, en sta se puede observar un asa dilatada en el cuadrante superior izquierdo conocida como asa centinela. Por otra parte, la TAC de abdomen est indicada en algunas situaciones clnicas con sospecha de pancreatitis aguda; a su vez la realizacin de este paraclnico puede identificar otros diagnsticos alternos que demandan manejo quirrgico en pacientes con leve o ninguna elevacin de las enzimas pancreticas. Perforacin intestinal A pesar de que la perforacin intestinal puede presentarse en cualquier grupo de edad, en los ancianos es ms frecuente y letal. En efecto, su mortalidad en la poblacin general es de 10% en contraste con la poblacin geritrica que se incrementa en 30%. Uno de los factores asociados con una mayor mortalidad es el retraso en el diagnstico, as una demora de doce horas en la realizacin del diagnstico puede aumentar la mortalidad al doble y despus de pasadas 24 horas en ocho veces. Dentro de las causas de perforacin intestinal ms frecuentes estn la perforacin de lceras gstricas y duodenales, de divertculos colnicos y neoplasias. Por otro lado, el cuadro clnico se caracteriza en su inicio por dolor abdominal agudo y severo, como tambin por taquicardia y taquipnea; posteriormente el paciente puede presentar hipotensin y fiebre. Sin embargo, el cuadro clnico en ancianos puede ser poco especfico y manifestarse con confusin, inquietud motora, distensin abdominal o una cada, y en efecto los pacientes con demencia pueden no desarrollar sntomas ni presentar hallazgos llamativos al examen fsico. En consecuencia, estos pacientes tienen una mayor probabilidad de ser diagnosticados en forma tarda y de morir. En cuanto al diagnstico, ste se basa en la presencia de aire en la cavidad peritoneal por medio de los estudios imaginolgicos. La radiografa de trax en posicin de pie permite identificar aproximadamente 70% de los casos de neumoperitoneo. Sin embargo, este porcentaje depende de la ubicacin de la perforacin, puesto que es mayor para las perforaciones proximales (gastroduodenales=69%), que para las distales (intestino grueso=37%).

Dolor abdominal obstructivo

La obstruccin intestinal es una de las causas ms frecuentes de dolor abdominal en ancianos; su frecuencia oscila entre 12 a 25% y ocupa el segundo puesto en orden de frecuencia despus de la enfermedad de la va biliar como indicacin para ciruga abdominal de urgencia. El dolor abdominal obstructivo se produce por mltiples causas que dependen del sitio de origen de la obstruccin y se divide en: obstruccin de origen parietal, luminal o por compresin extrnseca. Dentro de las lesiones que comprometen la pared intestinal estn: los divertculos, el cncer y las colitis isqumicas, entre otras. En las afecciones que ocluyen el lumen intestinal se tienen: los fecalomas y los bezoares, y en la obstruccin por compresin extrnseca se encuentran: los vlvulos, las bridas, las invaginaciones y las hernias. En los pacientes ancianos las causas ms frecuentes de este sndrome son: las hernias de la pared abdominal, las adherencias o bridas en el caso de la oclusin del intestino delgado y el cncer de colon en las del intestino grueso. En cuanto a las hernias de la pared abdominal, stas son frecuentes en esta edad como resultado de los cambios

del envejecimiento en la composicin del colgeno y elastina que llevan a prdida del tono muscular, y por otro lado, debido a la presencia de condiciones que aumentan la presin intraabdominal como los cuadros de obstruccin urinaria, estreimiento y de tos por EPOC. Respecto a su deteccin en estos pacientes es importante puesto que tienen alta probabilidad de desarrollar estrangulacin e infarto intestinal. Las bridas son la primera causa de obstruccin intestinal en el paciente joven, aunque en los ancianos son desplazadas por las hernias; le sigue en orden de frecuencia los tumores de colon. Por otra parte, la obstruccin del intestino delgado en el anciano se puede manifestar con dolor, vmitos y distensin abdominal. Sin embargo, en la obstruccin intestinal en general pueden estar ausentes los vmitos y la distensin abdominal, y al examen fsico el dolor a la palpacin y el incremento del peristaltismo. No obstante, ante la presencia de defensa abdominal y de irritacin peritoneal se debe descartar una posible perforacin o gangrena intestinal. Otra causa de dolor abdominal obstructivo es el vlvulo localizado principalmente en el colon. Su frecuencia vara con base en las diferentes zonas geogrficas y aunque su verdadera etiologa es motivo de investigacin; se sabe que factores como la inactividad fsica, el uso de medicamentos sedantes, el agrandamiento asintomtico con dilatacin e hipertrofia de la pared y la elongacin del segmento afectado son factores que intervienen en su gnesis. En cuanto a su localizacin, se afectan ms el ciego y el sigmoide, en 75% de los casos, dado que el mesenterio en estos segmentos puede estar redundante y alargado; esto propicia que el intestino rote sobre s mismo. Los sntomas pueden ser de presentacin gradual e incluyen dolor tipo clico, estreimiento y vmitos. En efecto, el dolor localizado, la sensibilidad dolorosa y una masa mal definida a la palpacin sugieren la posibilidad de la enfermedad. En el caso del vlvulo del sigmoides, ste puede resolverse durante la fase aguda con una colonoscopia si no existe compromiso vascular. Por otro lado, el leo biliar tiene una frecuencia hasta de 23% en este grupo poblacional. Su diagnstico puede hacerse por la visualizacin del clculo en la radiografa simple del abdomen, aunque la presencia de gas en el rbol biliar es un signo importante para el diagnstico de esta afeccin, dado que la neumobilia acompaa con frecuencia a las fstulas enterobiliares; sin embargo, la colangitis causada por bacterias productoras de gas es otra causa que podra explicar la presencia de aire en las vas biliares. Respecto al examen fsico, ste debe realizarse en forma completa en todo paciente, en especial en aquellos con antecedentes de estreimiento, cicatriz de laparotoma, dolor abdominal tipo clico y vmitos. Adems, es importante hacer una inspeccin de las regiones inguinales o crurales para descartar la presencia de hernias, como tambin buscar cicatrices quirrgicas que pueden orientar hacia la posibilidad de adherencias o bridas. A la palpacin puede encontrarse dolor, defensa abdominal o masa tumoral. El timpanismo abdominal aumentado y las caractersticas de los ruidos hidroareos pueden orientar en qu etapa evolutiva est la obstruccin. El examen inicial para los pacientes con sospecha de obstruccin intestinal es una radiografa simple de abdomen, aunque este estudio imaginolgico en la obstruccin intestinal baja es de poca utilidad porque su sensibilidad llega slo al 49%; sin embargo, la serie de abdomen que incluye las tres proyecciones: de pie, acostado y lateral ofrece mayor informacin, permitiendo observar la distensin de asas y la presencia de los niveles hidroareos, aunque estos ltimos en las fases iniciales de la patologa pueden estar ausentes. En lo que respecta a la realizacin de la TAC abdominal, esta prueba diagnstica es superior a la anterior porque tiene una sensibilidad entre 82 a 100% y especificidad de 70 a 94%; adems, sus ventajas permiten determinar la localizacin y etiologa de la obstruccin, mostrar la presencia de hernias que no se encuentran al examen fsico y al mismo tiempo detectar causas de obstruccin intestinal poco frecuentes como la apendicitis aguda. La realizacin de estudios de laboratorio como el hemograma, los electrolitos y los gases arteriales son de ayuda puesto que permiten conocer el estado hidroelectroltico y cido-base del anciano.

Catstrofe vascular abdominal

La isquemia mesentrica aguda es una patologa compleja que se asocia con una mortalidad superior al 80% en ancianos, puede ocurrir en cualquier sitio del tubo digestivo y afecta la arteria mesentrica superior en 90% o la inferior en 10% de los casos. Est compuesta por: embolismo arterial (50%), trombosis arterial (15%), isquemia mesentrica no oclusiva (20%) y trombosis venosa (15%). En cuanto al sistema arterial que irriga las estructuras abdominales, est compuesto por la arteria celaca, la mesentrica superior y la mesentrica inferior, las cuales tienen una extensa red de circulacin colateral; por consiguiente, se requiere de una estenosis mayor de 60% de dos de las tres arterias principales para desarrollar isquemia mesentrica. La isquemia mesentrica aguda produce cuadro clnico de dolor abdominal agudo, vmitos, diarrea, distensin con poca defensa, disminucin del peristaltismo y choque. Al inicio de la enfermedad, lo ms significativo es la disociacin entre la severidad del dolor abdominal y los escasos o inexistente signos a la palpacin abdominal; por consiguiente, la presencia de la anterior sintomatologa en un anciano debe hacer sospechar infarto intestinal. La distensin abdominal y los signos de irritacin peritoneal aparecen de forma tarda y son el presagio de una catstrofe abdominal: gangrena y/o peritonitis. Puede haber leucocitosis marcada, lo cual apoya el diagnstico. La radiografa del abdomen no est indicada, es de poca utilidad, puede mostrar ausencia de gas en el intestino delgado, engrosamiento de la pared, separacin de las asas del intestino, dilatacin del intestino delgado y grueso hasta la mitad del colon transverso, y como signo tardo, una imagen de aire en la pared intestinal o en el sistema porta. En cuanto al embolismo de la arteria mesentrica superior, ste generalmente es de origen cardiognico (fibrilacin auricular, trombo mural debido a infarto de miocardio reciente o compromiso valvular) y se presenta con la trada de antecedente de enfermedad cardaca, dolor abdominal agudo y sntomas gastrointestinales como diarrea o vmitos. Por otro lado, la isquemia mesentrica no oclusiva ocurre como consecuencia de bajo gasto cardaco, en especial en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos que han presentado pancreatitis, hipovolemia, choque cardiognico o sptico; tambin se puede presentar en pacientes con obstruccin mecnica, trauma posterior a dilisis o debido al uso de medicamentos que disminuyen el flujo sanguneo esplcnico como la digital y los agentes vasoconstrictores. La trombosis mesentrica es desencadenada por aterosclerosis, en cuyo caso es frecuente el antecedente de enfermedad cardiovascular, dolor abdominal crnico posprandial (angina mesentrica), en asocio con otros sntomas gastrointestinales como distensin abdominal y prdida de peso. Por otra parte, la trombosis mesentrica de origen venoso se debe sospechar en presencia de dolor abdominal agudo progresivo y examen fsico inespecfico en un paciente con episodios trombticos previos y de coagulopata. Para el estudio de esta patologa la arteriografa contina siendo la prueba diagnstica de eleccin, como procedimiento diagnstico sensible y especfico. Adems, permite no slo identificar el sitio y tipo de la oclusin sino tambin evaluar la circulacin esplcnica y orientar al cirujano en la planeacin de la revascularizacin. La diseccin y ruptura del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es otra enfermedad vascular catastrfica producto de la aterosclerosis, casi exclusiva de hombres ancianos, con una razn hombre-mujer de 8:1, prevalencia entre 5 a 10% y alta mortalidad entre 77 y 88%, la cual es debida principalmente al elevado error diagnstico. Dentro de sus factores de riesgo se tienen: antecedente de un familiar en primer grado con aneurisma, hipertensin arterial y enfermedad arterial coronaria y/o perifrica.

En cuanto a su ubicacin, la aorta distal es el lugar ms frecuente; aproximadamente 98% de los AAA son infrarrenales en su origen y con frecuencia comprometen las arterias ilacas comunes en su trayecto proximal. Los signos clnicos del AAA pueden estar ausentes; cerca de 75% de los pacientes se encuentran asintomticos cuando son diagnosticados por primera vez, y de ah que la mayora se detectan al realizar en forma rutinaria palpacin y auscultacin abdominal durante el examen fsico o en un estudio imaginolgico. En efecto, un anciano que presente dolor lumbar durante la palpacin abdominal se le debe descartar AAA; a su vez la inminencia de ruptura puede estar precedida de cuadro sincopal o de dolor en la regin abdominal de los flancos o lumbar. Por otro lado, su forma de presentacin clsica que incluye la trada de hipotensin, dolor lumbar y masa abdominal pulstil slo se observa en el 50% de los pacientes. El dolor en la diseccin de la aorta descendente es de localizacin dorsal y abdominal o desciende con extensin a testculo, siguiendo el curso de la lesin; es severo en intensidad pero puede disminuir o desaparecer en poco tiempo. Por otra parte, la ecografa abdominal es el estudio diagnstico de eleccin en un paciente con sospecha de ruptura de AAA y hemodinmicamente inestable, dado que sta tiene una sensibilidad de 100% para su deteccin; por el contrario, en el paciente hemodinmicamente estable el estudio indicado es la TAC de abdomen: sta ofrece un mejor detalle anatmico y permite al cirujano planear de mejor forma la intervencin quirrgica. Respecto al tamao del AAA se sabe que los pacientes con aneurismas mayores de 5,5 cm de dimetro tienen alto riesgo de ruptura; por lo tanto, la ciruga o la correccin endovascular se debe realizar a menos que exista alguna contraindicacin. En pacientes con dimetros entre 5 y 5,5 cm hay dos opciones de manejo: 1. Ciruga o correccin endovascular en particular si es mujer, tiene antecedente familiar de AAA o se demuestra crecimiento rpido del aneurisma; 2. Realizar seguimiento ecogrfico cada tres a seis meses. Esta ltima opcin tambin aplica para los pacientes con aneurismas de menos de 5 cm de dimetro.

Dolor abdominal no especfico o condiciones mdicas

Son muchas las causas de ancianos con abdomen agudo originadas por patologa extraabdominal. Esta patologa se debe considerar en pacientes sin taquicardia, afebriles, con abdomen blando a la palpacin y sin signos peritoneales. En cuanto a las afecciones que lo ocasionan, una de las ms frecuentes es la insuficiencia cardaca con congestin heptica, la cual produce un intenso dolor en el hipocondrio derecho y puede simular diversas enfermedades de origen abdominal como colecistitis aguda, pancreatitis y lcera pptica. De la misma forma, no slo la pericarditis y la endocarditis pueden producir dolor abdominal sino tambin infarto agudo del miocardio, en particular los de cara inferior, puesto que puede aparecer con dolor en la regin epigstrica y por lo tanto ser atpico en su presentacin. Por otro lado, es importante recordar que algunas patologas causales de abdomen agudo en el anciano como pancreatitis, lcera pptica perforada, colecistitis y apendicitis aguda pueden generar cambios electrocardiogrficos menores en el segmento ST y anormalidades de la onda T, que pueden simular un evento coronario agudo. Por otra parte, un anciano con dolor abdominal y disnea obliga a descartar enfermedades ubicadas en la regin torcica como neumona e infarto pulmonar, en especial, que comprometan los lbulos inferiores, neumotrax, embolismo pulmonar y falla cardaca. En cuanto a los ancianos con diabetes mellitus y neuropata que presentan abdomen agudo la sintomatologa puede ser muy poco florida. Sin embargo, la cetoacidosis diabtica y la pancreatitis aguda pueden acompaarse de leo intestinal y dolor abdominal.

Otras causas de dolor abdominal en el anciano son: parasitismo intestinal, tuberculosis, les, insuficiencia suprarrenal, porfiria, hipercalcemia, infecciones del tracto urinario, litiasis renal, hiperlipidemia y enfermedad de Parkinson. De igual manera, algunas alteraciones y enfermedades de la pared abdominal, pueden ser causa de dolor abdominal agudo en el anciano, como abscesos, hematomas, herpes zoster y neuralgias por compresin. Por otro lado, ante el acentuado incremento de enfermedad crnica discapacitante y degenerativa que presenta el grupo de ancianos es frecuente encontrar alto consumo de medicamentos y que algunos de stos estn asociados con la presencia de dolor abdominal como los AINES, los cuales se utilizan en el manejo sintomtico de la osteoatrosis y que ocasionan dolor abdominal debido a la gastritis; otros frmacos implicados son las fenotiacinas, los antidepresivos, la furosemida y los hipoglucemiantes orales. Al mismo tiempo, el anciano puede estar recibiendo otras sustancias que alteran la presentacin clnica de la enfermedad. Ejemplo de esto son los bbloqueadores que disminuyen la capacidad de producir taquicardia, la cual es una respuesta fisiolgica que se encuentra frecuentemente en casos de dolor, anemia, fiebre o sepsis; de igual manera, el consumo de esteroides puede enmascarar la enfermedad o producir otras patologas, puesto que bloquean la respuesta normal a la infeccin y en consecuencia disminuyen los signos peritoneales y sntomas que se encuentran de forma habitual al examen fsico. Adems, estos medicamentos se han asociado tambin con el desarrollo de lcera pptica e incrementar la posibilidad de perforacin de la vscera. Es importante tener presente que en 10% de los ancianos dados de alta con diagnstico de dolor abdominal de etiologa inespecfica se les diagnostica cncer de la cavidad abdominal al ao de seguimiento.

Enfoque diagnstico
Lo primero que debe establecer el mdico que atiende a un anciano con abdomen agudo es el estado hemodinmico; si el paciente al ingreso est en choque hemodinmico y adicionalmente presenta palidez mucocutnea se debe sospechar AAA o sangrado del tracto gastrointestinal; si est en choque y consulta por dolor abdominal de inicio sbito e intenso pero sin signos claros de irritacin peritoneal, se debe considerar como posibilidad diagnstica infarto agudo de miocardio o iquemia mesentrica. A su vez, si se encuentra con choque hemodinmico, con dolor abdominal de ms de 24 horas de evolucin y signos de irritacin peritoneal hay que sospechar una perforacin de vscera hueca como lcera pptica, diverticulitis o apendicitis perforadas. En los pacientes hemodinmicamente estables con dolor localizado en el cuadrante superior derecho, como primera posibilidad se debe tener presente patologa de la va biliar y, por lo tanto, solicitar ecografa de hgado y vas biliares. Cuando el dolor se localiza en el cuadrante inferior izquierdo como primera posibilidad se sospechar una diverticulitis y el estudio imaginolgico a solicitar es una TAC abdominal. Si el dolor abdominal se asocia con distensin abdominal y ausencia de deposiciones se debe sospechar obstruccin intestinal; en esta situacin es preciso evaluar la presencia de cicatrices, hernias inguinales o masas abdominales. Debido a la alta frecuencia de cncer de recto e impactacin fecal como causas de obstruccin intestinal, siempre se debe realizar un tacto rectal.

Tratamiento
El tratamiento del abdomen agudo en el anciano se convierte en un reto para el mdico debido a las caractersticas particulares en este tipo de pacientes: su manifestacin insidiosa, escasos sntomas y signos, y los datos poco especficos obtenidos a travs de los paraclnicos bsicos (hemograma, bioqumica y radiografas simples de abdomen). En cuanto a la valoracin por un cirujano, sta depende de la impresin diagnstica y de la estabilidad clnica del paciente; los pacientes inestables con sospecha de emergencia quirrgica intraabdominal como peritonitis difusa, isquemia mesentrica, ruptura de AAA, perforacin de vscera, hernia incarcerada y vlvulo requieren valoracin urgente por ciruga. Por el contrario, en los pacientes estables con enfermedad menos severa, se puede diferir

dicha valoracin posterior a la realizacin de los diferentes examenes paraclnicos bsicos; sin embargo, por las dificultades diagnsticas y teraputicas presentes en los pacientes ancianos con dolor abdominal, la evaluacin temprana realizada por el cirujano es un elemento clave para el manejo de estos pacientes. El tratamiento inicial que se debe seguir en un anciano con dolor abdominal agudo incluye: control de signos vitales, oximetra de pulso, monitora electrocardiogrfica, acceso intravenoso y oxgeno con base en su condicin clnica. Al mismo tiempo, en la mayora de los casos se debe suspender la va oral y no utilizar analgsicos dado que pueden enmascarar an ms el cuadro clnico, puesto que de por s los cambios con el envejecimiento, la comorbilidad y los medicamentos son factores que dificultan la realizacin de un diagnstico precoz y una conducta teraputica adecuada. En cuanto al uso de antibiticos stos se encuentran indicados en diferentes patologas de origen intraabdominal, entre otras: la apendicitis, colecistitis, diverticulitis, perforacin de vscera y pancreatitis severa con el propsito de cubrir no slo patgenos gramnegativos sino tambin anaerobios. Se utilizan cefalosporinas de segunda generacin para pacientes que no estn txicos mientras que aquellos severamente enfermos requieren de un cubrimiento de amplio espectro con una cefalosporina de tercera o cuarta generacin ms metronidazol. Se considera que aproximadamente un tercio de los ancianos que consultan por dolor abdominal agudo van a requerir un procedimiento quirrgico de urgencia; por lo tanto, su evaluacin durante el perodo preoperatorio es necesario que sea realizada por un equipo interdisciplinario, en el que estn presentes geriatras, cirujanos y anestesilogos con el objetivo de optimizar el funcionamiento cardiovascular y pulmonar, de modo que se pueda garantizar una intervencin quirrgica y un perodo posoperatorio acorde con las necesidades de cada paciente. As se podran mejorar los resultados con disminucin de las complicaciones y de la mortalidad .

RESUMEN GLOBAL El Dolor abdominal agudo es una de las ms frecuentes consultas quirrgicas de Urgencias de los Hospitales generales y el estudio del Dolor abdominal Agudo es la base del diagnstico del Abdomen Agudo . La certeza diagnstica al ingreso por manifestaciones clnicas solo se alcanza en la mitad de los pacientes porque los sntomas y los signos son compartidos por todas las patologas comprometidas en el Sndrome llamado Abdomen Agudo . Existen de acuerdo a las etiologas posibles diversos grados de dificultad diagnstica que van de lo muy fcil a lo muy difcil, en una tercera parte de los pacientes con dolor abdominal agudo no se logra comprobar diagnstico El Sndrome del Abdomen Agudo , posee un amplio espectro como Enfermedad porque abarca mltiples etiologas y esto plantea grandes dificultades para orientar diagnstico e identificar rpidamente la causa del dolor. La convergencia de estas mltiples patologas hace que se comprometan mltiples especialidades mdicas como el Mdico General, el Cirujano, el Gineco-Obstetra, el Urlogo, el Geriatra, el Intensivista, el Cardilogo, el Internista y otros. Esta parcelacin del conocimiento mdico hace an ms complejo el enfoque del paciente con Abdomen Agudo. Las respuestas ms urgentes que debe resolver el mdico ante un paciente con dolor abdominal son: 1. Requiere el paciente hospitalizacin?: Solo de 3 de cada 10 pacientes que consultan por dolor abdominal agudo requieren hospitalizacin 2. Requiere el paciente tratamiento quirrgico inmediato? 3. Cul es el Diagnstico y Cul es el tratamiento ms conveniente?.

La Gua clnica sobre Abdomen Agudo solo pretende servir de orientacin en el enfoque Diagnstico y Teraputico del paciente con Abdomen Agudo sin pretender limitar la capacidad del mdico para actuar. Dada la importancia del establecimiento del diagnstico etiolgico en el Abdomen Agudo, basado en la elaboracin de una Historia Clnica completa, incluimos la Gua Semiolgica , obtenida de la exploracin de conceptos de Expertos, recopilados de la literatura explorada. Las Clasificaciones de Abdomen Agudo aceptadas en la Gua, son las ms sencillas y corresponden a los objetivos propuestos, estn bsicamente orientadas a establecer Grupos de pacientes por Estado del compromiso y por prioridades y a establecer Etiologas por Mecanismos de produccin . Las Patologas tenidas en cuenta en la presente gua, no corresponden al total de las etiologas de complejo sindromtico que conforma el cuadro de Abdomen Agudo , solo representan Modelos , por tal motivo solo se incluyen las patologas que se observan con mayor frecuencia y en ningn se pretende desarrollar una gua completa de todas y cada una de las patologas revisadas.