CINTURA ESCAPULAR Anatoma, Patologas asociadas, tcnicas de imaginologa para el diagnostico Esqueleto de la cintura escapular esta constituido por

dos huesos pares, la clavcula y la escpula constituyen la cintura escapular. La cintura escapular esta dotada de mayor libertad de movimientos tales que permiten la ejecucin de otras funciones tales como tacto y presin. Se divide en tres porciones: Porcin anterior o axilar Porcin media o deltoidea Porcin posterior o escapular 1.1 CLAVICULA Hueso curvado en forma de S, que mide aproximadamente 12 a 15 cm. de longitud. Es visible y palpable en toda su extensin, Esta formado por dos caras, dos bordes y dos extremos. El extremo que articula con el esternn posee una cara articular sellar. El extremo que articula con el acromion es plano y orientado verticalmente. La escpula es el nico hueso de una extremidad que se desarrolla a partir de tejido conectivo y no de cartlago. 1.2 ESCAPULA Es el hueso plano de la cintura escapular, se ubica en la regin posterior del hombro Referencias anatmicas: Angulo supero- interno: 1 vrtebra dorsal Espina posterior : 3 vrtebra dorsal Angulo inferior : 7 vrtebra dorsal Borde interno : 5 cm. de la escpula Se diferencia dos caras: en una cara posterior y una anterior, tres bordes (medial (espinal-interno), superior (cervical), lateral (axilar-externo) y tres ngulos; superior inferior y lateral. En su parte posterior se puede distinguir la espina de la escpula que la divide en dos partes (una inferior y otra superior): la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa respectivamente. La parte externa de la espina de la escpula forma una saliente que se dirige a ventral: el acromion Posee un ngulo inferior, donde se insertarn msculos y tambin un borde medial, En su borde superior aparece una escotadura que esta recubierta por el ligamento transverso superior de la escpula. Externo a este ligamento y pegado al mismo, hacia ventral aparece otra saliente en forma de pico que recibe el nombre de apfisis coracoides. En su parte mas externa, por debajo del acromion se sita la cavidad glenoidea que articula con el humero .Entre esta cavidad glenoidea y la escpula se sita

el cuello de la escpula. Sobre la cavidad glenoidea aparece el tubrculo supraglenoideo y por debajo el tubrculo infraglenoideo En su cara ventral aparece una regin plana _ la fosa subescapular 1.3 ARTICULACIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR 1.3.1 Articulacin Esterno-Costo-Claviculares: anatmicamente una articulacin de tipo encaje recproco, pero funcionalmente trabaja como una enartrosis, Los ligamentos que componen esta articulacin son:(que le dan fijacin a la clavcula respecto a la primer costilla). Ligamento interclavicular Ligamentos esterrnoclaviculares, anterior y posterior. Ligamento costoclavicular. 1.3.2 Articulacin acromio clavicular Del tipo artrodia. Las superficies articulares son la carilla oval en el extremo acromial de la clavcula y el acromion de la escpula. Est unida por los ligamentos: Acromioclavicular. Coracoclavicular. Conoide. Trapezoide. Transverso superior e inferior de la escpula. Acromiocoracoideo. 1.3.3 La Articulacin Escapulohumeral o Glenohumeral Del tipo esferoidea Articula la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea de la escpula, es una articulacin que no coapta bien, y se luxa con mucha facilidad porque su cpsula es muy dbil. El tendn del bceps pasa por dentro de la cpsula que forma la articulacin. Las posibilidades de movimiento de esta articulacin consisten, como en toda articulacin esferoide, en movimientos en torno a muchos ejes. Los medio de unin son: 1) CAPSULA ARTICULAR : muy laxa 2) LIGAMENTOS: Lig.glenohumerales, lig. Coracohumerales y coracoglenoideo (engrosamientos de la capsula) 3) MUSCULOS PERIARTICULARES: son ligamentos activos: tendones del supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular 1.3.4 La Articulacin Suprahumeral Es una falsa. Est formada por el arco supra acromial y la cabeza del hmero; protege a la misma de traumatismos de arriba hacia abajo y viceversa. 1.3.5 La articulacin escapulo torcica es tambin falsa. 1.3.6 La articulacin costo vertebral

Es la red de nervios raqudeos que inervan el brazo, el antebrazo y la mano con movimiento y sensibilidad. Estos nervios se encuentran localizados en la regin comprendida entre el cuello y el hombro.

Traumatismos de cintura escapular Fractura de clavcula y escpula. Luxacin 1. FRACTURA DE CLAVICULA Es una lesin comn, frecuente en la infancia y en la adolescencia, y raras veces requiere de tratamiento quirrgico. La fractura se produce por un golpe directo en el 94 % de los casos. En ms de 2000 casos estudiados, se encontr solamente 3 pseudoartrosis en tratamiento incruento. De 14 pseudoartrosis, 10 haban quirrgicas. Siempre se han encontrado pseudoartrosis en pacientes operados. 1.1 Son producidas Se produce por cadas sobre el brazo en extensin, por cadas sobre el hombro afectado, el 94 % por golpes directos sobre la clavcula, los recin nacidos pueden quebrarse la clavcula al pasar a travs de la va de parto. 1.2 Sntomas El paciente experimenta, intenso dolor, impotencia funcional, se toma el codo con la mano contraria a la afectada, se aprecia deformacin en la zona afectada, hay un aumento de volumen, equimosis, y desaparicin de la fosa supra e infra clavicular. 1.3 Diagnostico: Si se sospecha compromiso vascular se debe realizar arteriografa Radiografa convencional AP, que incluya al humero proximal Con 15 de angulacin de inclinacin ceflica y penetracin reducida (proyeccin zanca) 1.4 Clasificacin Las fracturas pueden ser: a. Fractura simple o varios fragmentos b. Fractura del extremo interno c. Fractura del extremo externo d. Fractura de la parte media a. las fracturas simples es aquella que es incompleta, en tallo verde o en dos partes. A varios fragmentos, es aquella donde se fractura en ms de dos partes b. Las fracturas del extremo interno, es decir la parte que esta en la articulacin del esternn, es de presentacin rara, no pasa del 3% , difcil de observar por

encontrarse en una zona cartilaginosa. Muchas veces es suficiente un cabestrillo. c. Las fracturas del extremo externo, donde la clavcula se articula con el acromion, tampoco son muy frecuentes, representan solo el 9 %. Se acompaan por lo general con luxacin acromioclavicular . d. Las fracturas del tercio medio son las mas frecuentes , representan en algunas estadsticas el 93 % se su presentacin. Las partes fracturadas se desplazan; por el lado proximal por accin del esternocleidomatoideo que jala el hueso hacia arriba y el peso del miembro superior jala el otro fragmento hacia abajo, as se produce una fractura con mucha separacin y fcil de diagnosticar. 1.5 Tratamiento El tratamiento depende de la gravedad de la lesin. El tratamiento incluye ubicar las partes del hueso de nuevo en su posicin original, lo cual puede requerir anestesia y, en raras ocasiones, ciruga Mantener las partes unidas mientras se recupera el hueso Uso de soporte o cabestrillo para inmovilizar la fractura y evitar lesiones de vasos sanguneos que pasan cerca, tambin se puede incluir la ciruga de clavcula en la cual se procede reduciendo la fractura y fijndola con elementos ortopdicos. 2. FRACTURA DE ESCAPULA Son poco frecuentes. Generalmente son por violencia directa. Menos del 1% de las fracturas Esto es debido a la proteccin de la cavidad torcica por delante, la gruesa envoltura muscular por detrs y a su movilidad intrnseca que permite que se dispersen las fuerzas. Se acompaa tambin de lesiones asociadas por lo lesiones de costilla y columna, plexo braquial. La mayora de las fracturas de escpula no requiere reduccin ni tampoco alineacin y los resultados son de excelente funcionalidad..Por lo general las fracturas de escpula quedan ocultas por la superposicin de estructuras. Importante : recordar que por la escotadura supraescapular pasa el nervio y la arteria supraescapular que pueden ser lesionadas 2.1 Son Producidas Cada sobre el hombro o sobre el codo, luxacin del hombro, o se arranca el trceps de su insercin, golpe violento por detrs o por delante de la escpula, golpes intensos sobre el hombro, contraccin violenta de los msculos que inserta 2.2 Sntomas Hay dolor en la regin de la escpula, hematoma sobre la misma, impotencia funcional .Cuando se fractura adems, el cuello quirrgico del humero se produce una pseudocharretera 2.3 Diagnostico

Se suelen identificar en RX de Trax convencional en pacientes politraumatizados. Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para evaluar de manera sistemtica el cuerpo, la espina de escpula, las apfisis (acromion, coracoides y glenoides) y las articulaciones ( escapulotorcica, glenohumeral y acromio-clavicular). 2.4 Clasificacin La fractura de escpula puede ser a) De cuerpo b) Cavidad glenoidea c) De cuello quirrgico d) De acromion e) De apfisis coracoides a) 50%.Fracturas de cuerpo escapular no requieren de reduccion, no es necesario un correcta alineacin y los resultados son de excelente funcionalidad b) 10%. Las fracturas de cavidad glenoidea pueden ser de dos formas, uno cuando las fuerzas se dirigen directamente y la otra indirectamente. Esto produce un entallamiento cuando se cae sobre el hombro o sobre el codo (directo), o cuando se luxa el hombro y se arranca un pedazo de ceja (indirecta), en este caso es por avulsin, como cuando se arranca el trceps. c) 25%.Las fracturas del cuello quirrgico se producen por un golpe violento delante o por detrs. Generalmente no es quirrgico y la lesin no es articular el tratamiento es sencillo, cabestrillo es suficiente d) 3.5%. Un Golpe intenso puede sobre el hombro puede producir fractura, puede ser en el borde mismo o en la parte continua de la espina de la escpula. Se presenta impotencia funcional con gran dolor e) 3.5%. La apfisis coracoides tambin se fractura, es muy rara, se produce por una contraccin violenta de los msculos que inserta: porcion corta del bceps, coracobraquial y pectoral menor. Estos arrancan el coracoides produciendo gran dolor al mover el hombro y sobre todo al palpar sobre la fosa de MOHRENHEIMM, lugar preciso donde se encuentra el coracoides fracturado. 2.5 Tratamiento La recuperacin de las constantes es primordial cuando se trata de un politraumatizado. La mayora de las fracturas de escpula pueden manejarse ortopdicamente con un cabestrillo que sujete el peso del brazo y lo fije el trax hasta la consolidacin (3-4 semanas). El tratamiento quirrgico rara vez est indicado. 3 LESIONES DE LA ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULA Esta articulacin la forman la clavcula y la porcin anterior del acromion. Est inclinada hacia abajo y atrs, y su congruencia se consigue con la presencia de un pequeo menisco. Su estabilidad viene dada por los ligamentos acromioclaviculares superior e

inferior, y a distancia, por los ligamentos coracoclaviculares: conoides y trapezoides. Su lesin es frecuente. 3.1 Se produce por : El mecanismo directo es el mas frecuente: un golpe sobre el acromion, producindose una traccin de los ligamentos acromioclaviculares, y cuando fracasan una traccin de los ligamentos conoides y trapezoides. Es frecuente en deportes de contacto. El mecanismo indirecto es menos frecuente: cada sobre el codo y el brazo en abduccin trasmitindose la fuerza en el eje humeral, la cabeza humeral golpea contra el acromion y desplaza la escpula hacia arriba en relacin a la clavcula. Lesiones traumticas Varan desde un mnimo esguince hasta el fracaso completo de todos los ligamentos con luxacin. Se distinguen 3 grados: Tipo I.- Rotura parcial de los ligamentos acromioclaviculares, mantenindose la congruencia articular. Tipo II.- Rotura completa de ligamentos acromioclaviculares, con distensin o desgarro parcial de los ligamentos coracoclaviculares. La articulacin se subluxa. Tipo III.- Rotura completa de los ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares producindose una luxacin completa. La lesin del menisco es frecuente en muchos casos y puede ser motivo de irreductibilidad de la luxacin o de secuelas dolorosas. Sntomas En las lesiones de tipo I, hay solo dolor difuso en la masa muscular del deltoides y se conserva la movilidad, lo que hace pensar en una contusin banal. Sin embargo, la palpacin cuidadosa detecta un dolor a punta de dedo en la articulacin acromioclavicular. La movilidad del hombro est conservada y es apenas dolorosa.. En las de tipo II hay dolor intenso localizado en la articulacin y la movilidad del hombro est limitada por el dolor. Al tratarse de una subluxacin no hay deformidad, tan solo en individuos delgados, se detecta una ligera prominencia externa de la clavcula. Diagnostico Para Tipo 1: El estudio radiogrfico es negativo. Su diagnstico es fundamentalmente clnico Para tipo 2 : La radiografa simple esttica no muestra la subluxacin, para verla es necesaria la radiografa dinmica, en proyeccin anteroposterior comparativa de ambos hombros, sujetando un peso de 5 Kgrs en cada miembro. En las de tipo III el dolor es tambien intenso y la movilidad del hombro est prcticamente bloqueada por el dolor y se observa una prominencia del extremo distal de la clavcula, que cede con la presin desde arriba (signo de la tecla). La radiografa simple anteroposterior pone en evidencia la situacin de luxacin articular.

Tratamiento Las lesiones de tipo I no se afecta a la estabilidad articular y es suficiente el reposo del miembro superior sobre un cabestrillo, como medida antilgica, durante un par de semanas. En el tipo II es necesaria la reduccin de la subluxacin mediante el vendaje de Robert Jones o similar, al igual que las fracturas del extremo externo de clavcula (Fig. 6). La inmovilizacin se mantiene 3 semanas. En la mayor parte de las lesiones de tipo III este vendaje no es suficiente para conseguir y mantener la reduccin. Son las lesiones susceptibles de un tratamiento quirrgico destinado a extirpar el menisco roto, reparar los ligamentos coracoacromiales, conoides y trapezoides. Para garantizar la cicatrizacin de los ligamentos se fija temporalmente la articulacin acromioclavicular con agujas de Kirschner percutnea que se retirar, entre 4 y 6 semanas, o bien se coloca una lazada de material de sutura o un tornillo desde clavcula al acromion . La buena tolerancia de las lesiones de la luxacin acromioclavicular (sin dolor y movilidad completa) no hace necesario el tratamiento quirrgico en todos los casos. En pacientes jvenes con actividad deportiva, o en trabajadores que utilizan el hombro con 6 frecuencia, se prefiere el tratamiento quirrgico. En el resto se prefiere el tratamiento conservador, y la ciruga se reserva para las secuelas dolorosas.En las lesiones inveteradas dolorosas tipos II y III se recurre a la extirpacin extremo externo de la clavcula. En las de tipo III, adems es necesario fijar la clavcula, bien con una transposicin de la insercin coracoidea del ligamento coracoacromial a la clavcula, o bien llevando la insercin del tendn del bceps de la coracoides a la clavcula. LUXACION ESTERNOCLAVICULAR La articulacin esternoclavicular es extremadamente estable, por lo que se requieren grandes fuerzas traumticas para producirse la luxacin. Es poco frecuente y propias de los accidentes viales La articulacin de la clavcula, con el manubrio esternal es incongruente y requiere la interposicin de un menisco. Interviene en el movimiento de la bscula escapular, permitiendo un desplazamiento del extremo distal de la clavcula 10 cm hacia arriba, 3 cm hacia abajo 10 cm hacia delante y 3 cm hacia atrs. Su estabilidad depende de tres refuerzos ligamentosos: esternoclavicular, fascculos costoclaviculares y fibras interclaviculares. La forma ms frecuente es la anterior o preesternal, a la que corresponde la mayora de los casos. Casi excepcional es la forma posterior o retroesternal. Mecanismos traumticos Las luxaciones preesternales se producen por mecanismo indirecto, un golpe recibido en el mun del hombro, desplazando la extremidad externa de la clavcula hacia atrs. La luxacin retroesternal se produce por un mecanismo indirecto inverso a la luxacin preesternal por golpe es posterolateral. Clnica y diagnstico En ambos tipos de luxacin, aparece dolor y tumefaccin en la articulacin, que se acenta al levantar el brazo. Luxacin preesternal:Si la lesin es reciente se observa la prominencia, por delante del esternn, del extremo medial de la clavcula, que cede con la presin digital (signo de la Tecla), es una luxacin reductible pero muy inestable. Transcurridas algunas hora, la tumefaccin

supraclavicular impide apreciar la lesin, tanto a la inspeccin como a la palpacin. La radiografa anteroposterior mostrar una superposicin del extremo clavicular sobre el esternn, adems de un desplazamiento inferior. La imagen radiogrfica es siempre difcil de interpretar, recomendndose la TAC. Debido a las dificultades diagnsticas pasadas las primeras horas y que son lesiones propias de politraumatizados, casi un 50% de los casos son diagnosticados en fase de lesin inveterada. 7 La luxacin inveterada se manifiesta por tumoracin del extremo clavicular luxado, reductible a la presin. En ms del 50% de los casos son indoloras, en el resto producen dolores localizados en los ltimos grados de la antepulsin y abduccin del hombro. Luxacin retroesternal: La deformidad inicial es un hundimiento de la silueta de la porcin interna de la clavcula. En pocas horas la deformidad queda cubierta por la tumefaccin. Cuando el desplazamiento es severo puede existir una compresin de los grandes vasos y esfago, apareciendo una ingurgitacin del miembro superior si la compresin es venosa, pulsos disminuidos si la compresin es arterial, o disfagia si la compresin es esofgica. La radiografa anteroposterior muestra un desplazamiento superior del extremo clavicular con superposicin con la imagen del esternn. Las dificultades diagnsticas son las mismas que en la luxacin preesternal. La TAC nos dar mejor informacin de la lesin. Tratamiento Cuando la luxacin es completa, la reduccin puede conseguirse por traccin en abduccin y manipulacin directa sobre la clavcula, inmovilizado luego con un vendaje en 8 para la luxacin retroesternal, o un dispositivo de abduccin y antepulsin para la luxacin preesternal. A veces no es posible la reduccin o es una reduccin inestable por interposicin del menisco. En estos casos, tericamente la mejor solucin es fijar provisionalmente con agujas de Kirschner percutneas y reparar los ligamentos, para retirar la aguja para cuando se haya completa su cicatrizacin; sin embargo, las complicaciones por migracin de las agujas son temibles, prefirindose tratarlas inicialmente como lesin inveterada, o dejarlas evolucionar y plantear el tratamiento si la lesin produce molestias. La luxacin inveterada puede tratarse con reconstruccin anatmica y estabilizacin con cualquiera de las plastias descritas; si la luxacin es antigua los resultados son siempre pobres y es habitual la recidiva o la persistencia de las molestias. Mejores resultados da, en estos casos, la reseccin del extremo proximal de la clavcula, que elimina la tumoracin y los dolores y no provoca ningn dficit funcional.