III.

atencin del periodo de alumbramiento (tercer periodo del parto): Existen distintos enfoques para el manejo clnico de este periodo. A pesar de la existencia de una gran cantidad de estudios clnicos, muchos de ellos controlados, en el mundo an no hay consenso para dilucidar cul es el mejor manejo para prevenir la hemorragia, que es la complicacin ms temida en este periodo. Manejo expectante, conservador o fisiolgico: el concepto bsico y

fundamental de este manejo es el de expectacin hasta la expulsin natural de la placenta. Conocidos los fenmenos clnicos de este tiempo del parto, si transcurren normalmente, el criterio del equipo de salud ser permitir que se desarrollen espontneamente sin ninguna intervencin. Lo contrario sea, las maniobras intempestivas, producto de la impaciencia; significa la mayor contribucin para el desprendimiento parcial de los anexos, su expulsin incompleta con insuficiente retraccin uterina. Todo ello, a su vez, es origen de dos grandes complicaciones: en el alumbramiento mismo, la hemorragia, y en el puerperio, la hemorragia y la infeccin. Manejo expectante ms oxitcico preventivo: esta alternativa agrega, al manejo expectante o conservador, un oxitcico de rutina como nica intervencin. Su uso reduce: a. En el alumbramiento normal el monto de la perdida sangunea hasta unos 120 mililitros.

b. El riesgo de hemorragia. c. La necesidad de administrar oxitcicos, como teraputica, en el puerperio inmediato. Un posible inconveniente encontrado en este grupo con oxitocina profilctica de rutina es el aumento no deseado (tendencia estadsticamente no significativa) en el nmero de casos con retencin placentaria y que requirieron su resolucin por alumbramiento manual. Haciendo un balance entre las ventajas y este posible inconveniente de la oxitocina administrada profilcticamente debido al ahorro de sangre que produce, est indicada individualmente en las mujeres con riesgo aumentado de hemorragias postparto. Con rutina, puede ser considerada por aquellas instituciones que presentan en su poblacin una alta prevalencia de desnutricin y anemia materna. En estos casos se administran a la madre 10 unidades internaciones de oxitocina intramuscular en el momento de la salida de los hombres o inmediatamente despus del nacimiento. Si hay una va intravenosa instalada se puede administrar 5 a 10 unidades UI diluidas lentamente en unos minutos. La oxitocina parece tener ventajas sobre los derivados de los alcaloides del cornezuelo de centeno (ergotina). Los ensayos controlados que compararon la oxitocina 10 UI vs la oxitocina 5 UI + ergometrina 0.5 miligramos, muestran que esta ultima reduce algo mas la frecuencia de hemorragia (mayor a 500 ml) pero no tiene diferencias con la hemorragia severa (mayor a 1000 ml). El inconveniente de l ergometrina es que se asocia con un aumento de la presin arterial sistlica, ms sensacin de nauseas y vmitos.

Otro problema es que la ergometrina es ms inestable que la oxitocina, si es almacenada a la temperatura ambiente de los climas tropicales y pierde parte de su efecto uteroestimulante. El uso profilctico de prostaglandinas o de misoprostol para reducir la prdida del posalumbramiento no es efectivo. Manejo activo: se contrapone con el manejo el expectante o conservador y es prctica generalizada en Inglaterra, Australia y algunos otros pases. Consiste en practicar tres intervenciones simultneas: a. La administracin de un oxitcico en el momento de la salida de los hombros o inmediatamente despus del nacimiento. b. La traccin manual controlada del cordn umbilical seccionado o ligado precozmente (inmediato al nacimiento). c. La presin simultanea ejercida desde el abdomen sobre el fondo del tero. Esta una maniobra iatrognica negativa porque interfiere con los beneficios de la ligadura oportuna (tarda) del cordn umbilical y presenta el riesgo adicional de la rotura del cordn en un 3% de los casos. Adems siempre queda la preocupacin del extremo cuidado que hay que tener al traccionar del cordn para no provocar una inversin del tero, que es una complicacin rara pero implica un elevado de shock para la madre. Cuando los hechos se desarrollan con toda normalidad durante el periodo de reposo clnico, se debe vigilar:

1. Las facies, el pulso y la presin arterial, tratando de reconocer precozmente la palidez y la taquicardia, ndices de posible hemorragia. 2. La prdida sangunea, sin olvidar que en la evolucin de ese tiempo es normalmente de 300 ml en promedio. 3. El tamao del tero, recordando que la final de la expulsin fetal se halla a nivel del ombligo y que durante el desprendimiento se eleva y disminuye su dimetro trasverso, para descender a dos traveses de dedo por debajo cuando la placenta se encuentra en la vagina. Solo corresponde actuar cuando el tero haya descendido; como en este momento la placenta se halla en vas de expulsin, se la recibe a su salida para impedir que caiga por su propio peso con lo que se evita el tironeamiento de las membranas por la placenta misma y con ello su desgarramiento y su desprendimiento incompleto. Para prevenir esto ltimo se puede, al recibir la placenta, retorcerla sobre su eje, o sostenerla en la mano, al tiempo que se trata de elevar suavemente, desde el abdomen, el tero sobre el pubis. Terminada la expulsin se vigilara en primer lugar, la constitucin del globo de seguridad de pinar (retraccin del tero), signo de garanta para la hemostasia perfecta; en su defecto, si el tero esta blando se estimulara su contraccin por el masaje suave del fondo uterino a travs del abdomen y si esto no fuese suficiente, se deber recurrir a los oxitcicos aunque la madre haya recibido una dosis

intramuscular preventiva de 10 UI en el momento de la salida de los hombros o inmediata al nacimiento. Tambin puede no observarse salida de sangre por los genitales y sin embargo acumularse esta

dentro del tero. En este caso, la cavidad uterina destinada puede guardar 1000 ml o ms de sangre. Por ellos hay que vigilar cuidadosamente la retraccin del tero en especial en las primeras dos horas del puerperio inmediato. En las mujeres obesas un profesional inexperto puede confundir el fondo uterino con un rollo de grasa abdominal. En segundo lugar, se proceder al examen minucioso de la placenta y de las membranas para observarse su integridad. Este es un paso importante que muchas veces la rutina obsttrica olvida, sin valorar el riesgo que implica no reconocer la integridad de la placenta. Se debe observar la placenta primero por su cara fetal y luego, invirtindola, se examina su cara materna, siempre apoyndola en una superficie plana. Para ello, el hbito ensea el aspecto de la superficie placentaria normal y el de las superficies desgarradas, que indican retenciones parciales de cotiledones al revestir tanta importancia este reconocimiento, para adquirir la sensacin visual de tales defectos de integridad, es til realizar un ejercicio de simulacin ntegras. El examen de las membranas ovulares comprende la observacin de su orificio de rotura, cuyo reborde ms cercano deber tener no menos de 10 cm de longitud hasta el borde placentario, (puesto que la placenta asista normalmente por encima del tercio inferior del tero). Tratando de reconstruir la bolsa amnitica, se tendr la sensacin de la integridad de las membranas con extensin para reconocer su produciendo artifialmente desgarros en placentas

integridad en espesor debe recordarse que ambas membranas corion y amnios, pueden desprenderse artificialmente entre s: La primera, la corial, hasta el reborde placentario. La segunda, la amnitica, hasta la insercin del cordn en la placenta, as mismo durante la observacin de las membranas podr reconocerse la existencia de cotiledones aberrantes (placenta succenturiada). La duda o la seguridad de restos de placenta obligar a recurrir al tacto intrauterino y a la extraccin inmediata de las porciones no eliminadas. Luego, si aun quedara alguna duda, se recurrir al raspado con la cureta roma de pinard. En cambio, si parte de las membranas ovulares quedaron retenidas, es preferible dejarlas y esperar su expulsin espontanea durante el puerperio, no sin antes haber intentado tomar los restos de membranas que afloren a la vulva y en la vagina con una pinza de kocher larga o ensayar su extraccin retorcindolas lentamente durante la traccin. No siempre el curso del alumbramiento es absolutamente espontaneo y la expulsin de la placenta se retarda sin que ello signifique entrar en el terreno de la patologa. El tiempo de expectacin es variable. Algunos esperan una hora o ms, mientras no exista prdida de sangre importante, pero en general se admite un mximo de 30 minutos. Las directivas son distintas si la placenta se ha desprendido o no. 1. Si no est desprendida, debe excitarse la contractilidad, recurriendo al masaje uterino o a los oxitcicos si estos no

fueron administrados inmediatamente durante el nacimiento (de 5 a10 UI de oxitocina intramusculares) si no producen el efecto deseado, se considera al alumbramiento como

patolgico. 2. Si est desprendida del tero y no se expulsa, puede quedar alojada en la vagina aun atnica por la expulsin fetal reciente. En este caos puede recurrirse a la presin fndica, a las tracciones controladas del cordn o a ambas a la vez. La

presin fndica (no debe confundirse con la expresin de cred) significa abarcar el tero de su fondo con la mano a travs de la pared abdominal para presionarlo hasta la pelvis y empujar con l la placenta por el canal hacia el exterior. Las tracciones por el cordn se realizan tironeando el mismo primero hacia abajo, luego hacia delante y por fin hacia arriba. Si estas se realizan deben ser muy suaves porque corren peligro de desgarrarse. La combinacin de ambos

procedimientos (expresin y traccin desde el cordn) ofrece menor riesgo del desgarro del cordn. Solamente se aconseja realizar estas maniobras si se tiene la seguridad del desprendimiento de acuerdo con los signos antes mencionados. Cuidados al final de parto y del alumbramiento (segundo y tercer periodo del parto) Al trmino del periodo placentario y antes de dar por finalizada la atencin del parto, corresponde an cumplir ciertas directivas:

1) Se vigilarn el pulso, la atencin arterial, la prdida sangunea y las condiciones de seguridad del tero. 2) Se inyectar un oxitcico si se comprueba relajacin del tero (10unidades de oxitocina o derivados ergotnicos, estos ltimos solo en madres normotensas). 3) Se proceder al lavado de los genitales externos, cerrando los labios de la vulva para impedir la entrada de agua hacia los genitales profundos. 4) Se observar la existencia de desgarros perineales, los que se procedern a suturar (as como si se hubiera ejecutado una episiotoma). 5) La madre permanecer junto con su nio en la sala de la observacin en previsin de cualquier irregularidad. No se deber abandonar a la parturienta hasta transcurrido un plazo de dos horas. Esta estricta directiva tiene como finalidad la vigilancia del tero, el que se palpa con suavidad a travs de la pared abdominal repetidamente para controlar el mantenimiento de la retraccin. Si ello no ocurriera y el tero se relajara, con reaparicin de una prdida sangunea mayor que la que la experiencia ensea como normal, se recurrir al masaje exterior tantas veces como fuere necesario, procedimiento tan simple como efectivo, o a repetir los oxitcicos por va intramuscular o endovenosa, segn la urgencia del caso. 6) Posteriormente la madre y el nio sern alojados conjuntamente hasta su alta. Prcticas y procedimientos para la asistencia del parto y del puerperio normales (con bajo riesgo).

Este listado se basa en las mejores evidencias cientficas disponibles agrupadas en categoras segn su eficacia y utilidad o su posible ineficacia o dao. a) Practicas beneficiosas en el parto normal. Evaluacin del riesgo perinatal y reevaluacin en cada etapa del proceso. Plan individual sobre el lugar y el personal que atender el parto informando y respetando la eleccin de la mujer en lo que se refiere a la privacidad, presencia de otras personas, etc. Mtodos no invasivos y no farmacolgicos para aliviar el dolor como relajacin y masajes. Apoyo emocional y fsico dado por un acompaante. Vigilancia intermitente de las contracciones uterinas por palpacin abdominal y de la frecuencia cardiaca fetal por auscultacin con estetoscopio obsttrico o deteccin con un simple equipo electrnico manual (tipo doppler). Vigilancia de la evolucin del parto por medio del partograma con curva de alerta. Libertad de movimiento durante el trabajo de parto, evitando la posicin supina durante el periodo expulsivo. Ingesta moderada de lquidos. Uso de materiales estriles para el parto incluyendo guantes. Ligadura tarda (oportuna) del cordn umbilical. Corte limpio y estril del cordn umbilical. Examen de la placenta y de las membranas ovulares.

Prevencin de la hipotermia al nacer. Evaluacin del recin nacido. Prevencin de la oftalmia gonoccica con nitrato de plata o tetraciclina.

Prevencin de la hemorragia neonatal con vitamina K. Contacto precoz madre e hijo. Apoyo para el inicio precoz de la lactancia dentro de la primera hora del nacimiento.

Administracin profilctica de oxitocina en el alumbramiento en mujeres de riesgo de hemorragia posparto en especial las anmicas.

b) Practicas perjudiciales o ineficaces en el parto normal: Enema de rutina. Rasurado de rutina del vello vulvoperineal. Canalizacin preventiva de una vena e infusin por esa va. Exmenes por va vaginal frecuentes y por ms de una persona. Examen rectal. Uso de rayos X, en este caso para pelvimetra obsttrica. Amniotoma precoz de rutina. Monitorizacin electrnica continua materno fetal de rutina. Analgsicos y anestesia peridural u otra como prctica comn de rutina.

Administracin de oxitocina en cualquier momento anterior al nacimiento cuando no se dispone de facilidades quirrgicas.

Posicin horizontal permanente en decbito dorsal durante el periodo de dilatacin (primera etapa).

Posicin supina de tipo ginecolgica o de litotoma en el periodo expulsivo (segundo periodo).

Incitar a la madre a realizar esfuerzos de pujo antes de completar la dilatacin cervical.

Masaje y distencin del perin durante el periodo expulsivo. Presin sobre fondo uterino durante el periodo expulsivo (maniobra de kristeller o similar).

Practica liberal de la episiotoma. Ligadura precoz del cordn umbilical como rutina. Revisin de la cavidad uterina como rutina. Decisin liberal de una cesrea intraparto y sin segunda opinin. Mantenimiento artificial del aire frio en la sala de partos.

c) Practicas beneficiosas en el puerperio normal: Contacto precoz madre e hijo y puesta a pecho en la primera hora del nacimiento. Asesorar e informar a los padres de manera conjunta sobre ventajas de la lactancia natural a demanda y eleccin de contraceptivos durante este periodo (MELA, DIU, progestgenos luego de 6 semanas en mujeres lactando). Suprimir la lactancia en madres portadoras de VIH. Evitar al recin nacido el contacto con personas con herpes.

Alojamiento conjunto madre e hijo. Inmunizaciones. BCG Y Hepatitis B al nacer. Posicin del nio en la cuna en decbito dorsal o lateral. Apoyo psicosocial a la pareja. Evaluacin diaria de la salud de la madre y el nio durante la primera semana (diuresis materna, perin, mamas, nutricin general, evolucin de la lactancia y condiciones neonatales).

Alta no antes de las 48 horas. Control conjunto madre e hijo, 1 a la semana.

Instruir a la madre sobre signos de alarma y autocuidados. Control de hemoglobina a la madre en la primera y sexta semana.

d) practicas perjudiciales o ineficaces en el puerperio normal: administracin de ergometrina de rutina. Alojamiento madre e hijo separado. Interferir la lactancia exclusiva con suplementacin de agua, suero o frmulas artificiales. Limitar el tiempo de succin o restringir la frecuencia de la mamada en periodos arbitrarios. Prescripcin de anticonceptivos hormonales a mujeres lactando en las primeras seis semanas y prescripcin de anticonceptivos hormonales combinados entre las 6 semanas y los 6 meses posparto. Brindar asesoramiento separado sobre lactancia natural y sobre contracepcin.